Cancer de la prostate et hyperplasie bénigne de la prostate §
E.Fortier
Serviced'urologie,CHUd'Angers,4,rueLarrey,49100Angers,France
CANCER DE PROSTATE – RAPPORTDESTABLES
RONDESETPOUROUCONTRE
& Placede lachirurgiedu
cancerde prostateen2017 Basrisque(R.Mallet)
Lachirurgiedemeureunexcellenttrai- tement du cancer de prostate à faible risque avec des survies spécifiques à 10 ans supérieures à 99 % (séries du MSKCC et Houston). Néanmoins, l'histoirenaturelleducancerdeprostate àbasrisqueresteconfineràuneévolu- tion intraprostatique comme le confir- ment de nombreuses séries dans lesquelles la prostactectomie totale comparéeàlasurveillanceactivenefait pasmieux en termesde survieou de surviespécifique(Tosoian,JClinOncol 2015,étudePIVOT,étudePROTEC-T).
Et si un bénéfice sur la survie était démontré pour la chirurgie,c'était uni- quement concernant les groupes à risque intermédiaire ou élevé. Les alternatives seront apportées par les thérapiesfocalesencoursd'évaluation (photothérapie dynamique Tookad, Azzouzi et al., Lancet Oncol 2017 et HIFU, Rischmann et al., Eur Urol 2016) et la meilleure sélection des patientsàsurveillerdefaçonactive.
Risqueintermédiaire (M.Thoulouzan)
Lestumeursdeprostatederisqueinter- médiairerecouvrentdesentitéshétéro- gènes en termesde potentiel évolutif.
Ainsi, il a été proposé par plusieurs auteursunesous-classificationdesris- ques intermédiaires en « favorable » (critères de d'Amico et score de Gleason3+4 et<50 % de cancer parbiopsie)eten«défavorable»(tous les autres). La chirurgie est un
traitementàproposerdanscetteindica- tionassociéeàuncurageganglionnaire ilio-obturateur étendu, systématique danslesrisquesintermédiairesdéfavo- rables (classification de Zumsteg, nomogramme de Gandaglia). Nous savonsquelerisquedemargespositi- ves est prédictif de la récidive biochi- mique (Corcoran et al., BJUI 2012) et cerisquedemargesaugmenteencas dedélaisupérieurouégalà9moisentre lediagnosticetlachirurgie.Lerisquede récidivebiochimiqueestégalementaug- mentésicedélaiestsupérieurà9mois.
Enfin,lesconséquencesfonctionnelles urinaireetsexuelledelachirurgieseront comparables à long terme (15 ansde suivi) en comparaison d'avec la radio- thérapie(Resnicketal.,NEJM2013)et en comparaison d'avec la surveillance activeentermesdequalitédevie(essai Protec-T).
Hautrisque(F.Rozet)
Lesrésultatsdelaprostatectomietotale sontbonsdanscettecatégorieavecune survie spécifique supérieure à 90 % à 10ans (Joniauetal.,EurUrol2015).
L'étudedephase3S9921introduisantle concept de traitement adjuvant de type suppression androgéniqueWchimiothé- rapiedanslecancerlocaliséàhautrisque nouspermettraitdefaireunparallèleavec letraitement multimodaldelaradio-hor- monothérapie dans cette indication. La place dela chirurgiechez le patienten évolution locale ou oligométastatique sembleavoirunintérêtcommelemontre lapersistancedetumeurrésiduellesurles pièces d'anatomocytopathologie après traitement systémique seul (Tzelepi etal., JCO 2011). L'étudehistoriquede laMayoClinicdeGhavamianetal.(JUrol 1999) obtenaitde meilleursrésultatsde survie dans le groupe prostatectomie +orchidectomieque dans le groupede castration chirurgicale seule. Chez le patientmétastatique,onpeutciterl'étude ancillairedelacohorteSEERrétrospec- tive qui rapporte une survie supérieure chez les patients qui ont été traités
localement. Des études sont en cours pourmieuxdéfinirlaplacedelachirurgie danscessituationsderécidivelocaleou depatientmétastatique.
& Cancerlocaliséde la
prostate:gestiondes patientsà faiblerisque évolutif
Placedesnouveauxbiomarqueurs (O.Cussenot)
Chacunaujourd'huis'accordesurlefait qu'ilexisteuneinsuffisancedesclassi- fications anatomocliniques (d'Amico, CapraouEpstein)pourstratifierl'agres- sivitédestumeursdeprostate.L'étude Protect-Td'Hamdy etal. (NEJM 2016) démontrebien celaavec20%depro- gression chez les patients suivis par surveillance active pour une tumeur localiséedelaprostatesansdifférence demortalitéà10ansdesuiviencompa- raisond'aveclesautrestraitements(chi- rurgie ou radiothérapie). Les tests de corrélationontdémontréquelevolume delatumeurindexetladensitéduPSA (PSAd)étaientlesparamètres lesplus prédictifs d'un score de Gleason>6.
Les nouveaux marqueurs sanguins d'agressivitétumoraletelsquelescore Phiou4Kscorenefontpasmieuxquele PSAd.Lesnouveauxmarqueursurinai- res obtiennent le même résultat (PCA3 et T2ERG score). La génétique moléculaire explique en partie le fait que le score de Gleason n'explique pasàluiseullesaltérationsgénomiques destumeurs:unepistepourunmeilleur classementdestumeurs?Destestsont été commercialisés afin d'étudier ces signaturesmoléculairessurlesbiopsies commeletestProlaris(leplusancien).
L'IRM multiparamétrique permettrait d'intégrercesinformationssurlevolume (reflet des marqueurs sanguins) et le scoredeGleason(séquenceADC,reflet desmarqueursurinaires)enyassociant desmarqueurstissulairespronostiques refletdestumeurs àrisqueévolutif car
§SpécialAFU2017–111eCongrèsdel'Association françaised'urologie:l'essentielducongrès.
Adressee-mail:edouard.fortier@gmail.com E.Fortier
https://doi.org/10.1016/j.fpurol.2018.05.007
ayantune histoiremoléculaire particu- lièredontl'explorationpourraitêtrefaite par les biopsies ciblées. Une piste de stratification pharmacologique est en cours d'évaluation consistant en une hormonothérapiecourte permettant de réaliser une sélection des tumeurs
«résistantes»àcetraitementcartou- joursmisesenévidencesurlecontrôle par biopsie et ainsi poser l'indication d'un traitement radical (Cussenot etal.,WorldJUrol2014).
Surveillanceactiveversustraite- mentradical(G.Ploussard)
Aujourd'huilasurveillanceactiveafaitla preuvedesasûretéoncologique dans les cancersde prostatede basrisque dansdesétudesàhautniveaudepre- uve (étude Protec-T, étude PIVOT, cohorte de Klotz, J Clin Oncol 2015).
Celle-ci permet, en plus du bénéfice fonctionnel,deretarderlerecoursàun traitement radical en cas de récidive localsansêtrepéjorativesurlepronos- tic oncologique (Philippou et al. et Tosoain etal., EurUrol 2015) ni fonc- tionnel.Iln'yapasdepertedechance pourlepatientàêtresurveillé!Laques- tion des critères de sélection des patientsestcrucialecaraujourd'huiper- siste un taux de reclassement fixe de 25%à chaquere-biopsie (Berglund,J Urol2008).L'EAUrecommandeaujour- d'hui de suivre les critères du Johns- Hopkins Hospital (Gleason 6, PSA<10, 2 BP positives maximum, envahissement tumoral des biop- sies<50%).LeCCAFUn'apasédicté de critères consensuels au regard de certaines sériescommecelle de Klotz (JClinOncol2015)quisurveilletoutes lestumeursdescoreGleason6.L'amé- lioration de la sélection se fera sur le recours et le développement de l'IRM multiparamétriques pré-biopsies, des biopsiescibléesetdesnouveauxmar- queurs géniques. À terme, ces évolu- tionspourrontpermettreunallégement delasurveillancequiseramoinsanxio- gènepourlepatient,sourced'unemeil- leureobservancedupatient.
Placedel'imagerie(R.Renard- Penna)
Laplacedel'IRMdansl'évaluationetle suividespatientsensurveillanceactive trouvesajustificationdanslefaitqu'elle permetde«rattraper»lasous-estima- tionduvolumeetdugradetumoraltrou- vés sur les biopsies. Ainsi l'IRM en association avec la classification de d'Amicopermetunemeilleuredéfinition descancersdeprostateàbasrisqueet
à très bas risque évolutif (Reisaeter etal.,EurRadiol2017)etestextrême- mentbiencorréléeauxdonnéesd'ana- tomocytopathologie des pièces de prostatectomie totale (Turkbey et al., Radiology 2013). Sa valeur prédictive négative (entre 80–100 %) permet de nepaslaisseréchapperuncancersigni- ficatif.Les différentes étudesmontrent aujourd'huiquec'estl'associationentre les biopsies randomisées et ciblées grâceàl'IRMquipermetlemeilleurren- dementdiagnostique. LesuiviparIRM des patients en surveillance active répondàdesrèglesstrictes:utilisation de la classification PI-RADS, même centre avec même radiologue inter- prète,évaluationdelatailledelalésion en utilisant le plus grand diamètre comme paramètre de suivi (Moore et al., Eur Radiol 2017). Des études doiventdéfinirlafréquencedecettesur- veillance radiologique,des critèresqui conduirontàunenouvellebiopsieainsi quedesnouveauxmarqueursàutiliser surcesbiopsiesciblées.
& Lesrencontres AFU/SFRO:
cancerde laprostate: récidiveganglionnaireet traitement local
Rationnel(R.Mathieu)
La gestion thérapeutique d'une réci- dive ganglionnaire après prostatecto- mie totale connaît aujourd'hui une évolutiondueaufaitdesondiagnostic facilitéparles nouveauxtraceurs uti- lisésenTEP-TDM (cholineetPSMA) et due au fait que la réalisation du curage dans le même temps que la prostatectomie est insuffisant dans les séries (30 % des patientsà haut risqueet50%des patientsderisque intermédiairen'ontpasdecuragegan- glionnaire, Gandaglia et al., EJSO 2014).Ainsi, pourrions-nousconsidé- rer que la récidive ganglionnaire ne nécessiteraitpasuntraitementsysté- mique par une hormonothérapie (=stademétastatiquehormonodépen- dant) mais bien un traitement local (=stade de la rechute biochimique).
Les études fondamentales sont en faveur de ce dernier en démontrant que le profil transcriptomique des métastasesganglionnairesesttrèsdif- férentdeceluidesmétastasesosseu- ses. En clinique, l'étude de Giovacchinietal.(JNM2014)montre unecourbedesurvie despatientsen récidive ganglionnaire à la TEP-TDM se rapprochant de celle des patients
sans récidive.L'objectifdutraitement local serait de retarder l'introduction d'unehormonothérapieetdeseseffets secondaires, tout en contrôlant de manièresatisfaisantelamaladie.
Curage(L.Salomon)
Le curageganglionnaire derattrapage s'il veut être curatif doit être bilatéral, étendu,nonlimitéauxdonnéesdel'ima- geriecar il existeune sous-estimation del'étenduedelarécidiveganglionnaire parles TEP-TDMquelsque soientles traceurs utilisés. Les études sont de faibleniveaudepreuve, rétrospectives etunicentriquessansbrascontrôlecor- respondant à 12 études incluant 480 patients. La morbidité du curage demeurefaibleaveclalymphorréepost- opératoire comme complication princi- pale (15 %). Les études montrent un intérêtàtraiterlespatientsquiont une récidivetardiveaprès 2 anssansréci- dive biochimique, pour des nadirs du PSA<4ng/mL avec des tumeurs de scoredeGleason7etpourdesréci- dives ganglionnaires pelviennes ; l'ensembledecesélémentsfaisantpen- ser à une récidive locale et non pas métastatiqued'emblée. Lecurageper- met d'obtenirune absencederécidive biochimiquedans40%descasunique- ment. Laquestion du traitement après curage reste débattue en cas de réponse biologique incomplète. Des protocolessontencours(STOMP:chi- rurgie contre radiothérapie contre sur- veillance ; TOREN : chirurgie contre surveillance ; étude de phase II du CCAFU-CURATTRAP).
Radiothérapiestéréotaxique (J.-E.Bibault)
Elles'entend pourlespatientsenréci- dive biochimique, oligométastatique (2 adénopathies et4cm) avec uneTEP-cholinepositive.Elleestpos- sible enterritoire irradiéounon irradié avec un protocole de 6Gy toutes les 48 heures en 6 séances. Les études évaluant ce traitement sont peu nom- breuses mais rapportent un contrôle local satisfaisant (entre 80 et 100 %) sanseffetindésirabledelaradiothérapie majeure(0%grade3 et<15%grade 2).Deuxessaissontencourssousdes phases II randomisées : ORIOLE et STOMP. Les résultats préliminaires semblent montrer un avantage à la radiothérapie stéréotaxique contre la surveillancesurlasurviesansprogres- sion (ORIOLE : 67 % contre 29 %, p=0,049 et STOMP : HR=0,53, p=0,03).
& CRPC:stratégie
thérapeutique2017.Quel bilanàquellefréquence? Médecinepersonnalisée: mytheouréalité?
Stratégieen2017(P.Mongiat-Artus) Mêmesiaujourd'huilestraitementspos- sibles du cancer de prostate résistant à la castrationrestentsansobjectif de guérison des patients (le bénéfice en survieestinférieurà1%),ilsdemeurent essentiels afin de préserver au maxi- mum la qualité de vie. Ce traitement nes'envisagequ'enprésencedemétas- tases.Larègleestdepouvoirintroduire un traitementrapidement afin dedimi- nuerlasurvenuedescomplicationsdes métastases.Lechoixdelamoléculeest dictéparle«bénéficecliniqueglobal» enétantadaptéàlasituationcliniqueet auxantécédentsdu patient;très sou- ventâgé.Iln'existepasaujourd'huide facteur prédictif de réponse thérapeu- tiquevalidépermettantdechoisirentre docétaxel,acétated'abiratérone,enza- lutamideoucarbazitaxel.Larègleestde pouvoirtesterunnombredelignesthé- rapeutiquesmaximales«afindedonner sa chance au patient ». Une fois un choix de molécule effectuée, il est nécessaire de maintenir ce traitement au moins 3 mois afin d'évaluer une réponse ou une absence de réponse thérapeutique.L'introductiondecestrai- tementsnécessitedeprévenirenpara- llèleles complicationsdes métastases osseusesetdelasarcopénieainsique d'organiser des soins de support per- mettant deprendreenchargelestoxi- cités de ces traitements chez des patientsâgésoùlatoxiciténeurocogni- tivepeutêtremarquée.
Laprescriptiondesnouvelleshor- monothérapies(NHT)(P.Beuzeboc) Larecherchedesantécédentscardiovas- culaires (nécessaire avant l'instauration d'une hormonothérapie) et d'épilepsie estparticulièrementimportante(enzaluta- mide).Lesparamètrescliniquesorientant le choix dutraitement sont sous-tendus parleséchellesECOG-Performancesta- tusetlequestionnaireG8(étudeONCO- DAGE)permettantd'évaluerlesfragilités des patients âgés et posant l'indication d'uneévaluationoncogériatriquesi14.
LesimageriesparTEP-TDMnesontpas unpréalableàleurprescription.Lebilan biologique avant l'introduction repose surlePSA,latestostéronémietotale, la NFS-plaquettes,uneévaluationdesfonc- tions rénale et hépatique ainsi que le
dosage des PALet LDH permettantde suivreuneréponse«osseuse»auxtrai- tements. Lasurveillance dubilan hépa- tiquesera rapprochéetous les15jours durantles3premiersmoisdetraitement afin de détecter une toxicité pouvant mener à l'interruption du traitement (si les transaminases sont supérieures à 3 fois lanormale).L'évaluationsefaità3moiset demeure clinico-bio-radiologique. La recherchededouleurs,d'uneprogression cliniquedelamaladieetlarégressionde ciblesàl'imagerieensontlesprincipaux critères d'efficacité. Le retentissement neurocognitif doit être surveillé (essai Cog-PRO).
Médecinepersonnalisée:mytheou réalité?(J.Loriot)
L'hypothèsesoutenantlamédecinede précisionestl'identificationpossibledes cibles génomiquesdu cancer dontest atteint le patient permettant alors de désigner des cibles thérapeutiques de précision adaptées à l'échelle indivi- duelle. Mêmesil'hétérogénéitéinterin- dividuelle des tumeurs semble extrêmement variable ; des analyses transcriptomiques réalisées par Robin- sonetal.(Cell2015)sur 150mCRPC ont permis demettre enévidencedes voiesdesignalisationpréférentiellement mutées:cellesmettantenjeulerécep- teur aux androgènes dans 71 % des cas,lesatteintesdessystèmesderépa- ration de l'ADN dans 23 % des cas, l'atteintedelavoiePTEN/PI3Ketenfin lesanomaliesdelarégulationducycle cellulaire (notammentlaperte defonc- tiondeRB,antioncogène).Desétudes sont en cours avec des traitements ciblantcesdifférentsniveauxderégula- tion.Laplaceéventuelledesnouvelles immunothérapies pourrait être démon- tréeparle faitquePD-L1aété trouvé comme étant fortement exprimé dans les cancers de prostate agressifs. La difficulté d'un traitement personnalisé des patients est expliquée par le fait d'uneévolutionaucoursdutempsdes anomaliesgénomiquescaractérisantla tumeurprimitivedecellescaractérisant les métastases. Les pistes diagnosti- ques de ces anomalies génomiques s'imaginent grâce au prélèvement des métastasesetdel'analysedel'ADNcir- culant et descellules tumorales circu- lantes(CTCs).Desessaissontencours tentantd'adapterlestraitementspropo- sés aux anomalies génomiques déce- lées par séquençage de nouvelle génération (NGS) dans l'étude MOS- CATO-trialetviadesbiopsiesrépétées
de la tumeur et deson analyse multi- modale en génétique moléculaire, en anatomocytopathologie et desoninté- grationdans desmodèlesanimaux de xénogreffes(étudeMATCH-R Prostate trial).
CANCERDEPROSTATE– RAPPORTDESPRINCIPAUX RÉSUMÉS
& Épidémiologie
Le dépistage du cancer de prostate (CaP)encasdefacteurderisquefami- lialestactuellementrecommandéparle CCAFUàpartirde45ans.Callerotetal.
ontétudiédefaçonprospectivelesfac- teursderisquedeCaPauseindecette population dans un programme de dépistagemulticentriquesur8ans,chez 660apparentésaupremierdegré,âgés de40–70ans.IlsrapportentuneVPPde 93%pourlesbiopsiesdeprostate(BP) en cas de PSA>2,5ng/mL. L'âge de diagnostic était plus précoce (<65ans)encasdefacteurderisque familial comparéà la population géné- rale(CO-83).L'autrepopulationàrisque accru de CaP était la population afro- caribéenneenFrance.Brureauetal.ont démontré que le polymorphisme fonc- tionnel rs1056836 de CYP1B1 (gène codant pour une enzyme impliquée dans le métabolisme desœstrogènes) étaitassociéàunrisqueaccruderéci- dive biologique dans une population ayantété opérée d'une prostatectomie radicalequecesoitàl'étathomozygote qu'à l'état hétérozygote (OR : 1,48, p=0,037 et OR : 1,41, p=0,029) (CO-81).Lamêmeéquipeamisenévi- dence que, dans cette population àrisque,leshommesayantunnombre decopiesplusélevéesdesgènes des glutathion S-transférase M1 et T1avaientunrisqueaccruderécidive biologique avec une relation de dose géniqueconcernantGSTT1(CO-82).
RosediteModestineetal.ontexaminé lesindicationsdesprostatectomiesradi- calesaucoursdes10dernièresannées dans leur centre. Entre mars 2007 et mars2017, ilsont constatéun âgede recours à la chirurgie plus avancé (65 ansW6 ans contre 62W6 ans, p=10S3),chez despatientsavec plus de comorbidités cardiovasculaire et métabolique(11 % contre6 % et2 % respectivement), et pour plus de tumeurs à risque élevé selon d'Amico (24 %contre10%)(CO-86).Salomon et al. confirment cette modification du
profil destumeurs sur une période de 25ans,avecdavantagedetumeursde risqueintermédiaireethautrisqueselon d'Amico (30,2 % versus 16,7 % et 49,6%versus18,2%respectivement).
LescoredeGleasonn'étaitpasmodifié durantcettepériode.Lestadepatholo- gique évoluait vers des stades plus étendusavec moinsdepT2.Lasurvie sansrécidivebiologiqueà5ansétaiten netteaméliorationentre2010et2015: 63,9 % contre 85,2 % respectivement (p=10S3)(CO-80).
& Dépistageetfacteurs
pronostiques
Larecherche de biomarqueurs complé- mentairesduPSAamenéàs'intéresser à l'impact de l'hypogonadisme biochi- miquesurl'émergenceetlaprogression duCaP localisé.Neuzilletetal.ontrap- portédansuneétudemulticentriquepros- pectivesur 1125 patients, la corrélation entre l'histologieduCaP et lestaux de testostéronémie totale (TT) et biodispo- nible(BT).Ilsdémontrentqu'unediminu- tionde la BT (<0,8ng/mL) définie une populationàrisquedeCaPagressifavec prédominance du grade 4 duscore de GleasonetunstadepT3a.Lapropor- tiondesCaPagressifschezleseugona- diques était d'un tiers alors qu'elle représentaitla moitiédesCaP chez les patientshypogonadiques.Iln'yavaitpas de lien entre cet hypogonadisme et la présence d'un syndrome métabolique (CO-11).L'étudeANDROCANrapportée parNeuzilletetal.confirmaitcettedonnée chez1343patientsrecrutésdans4cen- tresfrançais.LetauxdeTTnedifféraitpas entre les groupes de score de Gleason7 (3+4) et celui7 (4+3).
EnrevancheletauxdeBT(p=0,01)etla fractionlibredelatestostéronémietotale (p=0,008)étaient significativementinfé- rieursdanslegroupedeGleason7(4 +3) avec untaux deSHBG plusélevé (p=0,05).Parailleurs,iln'étaitpasretro- uvé de différence de concentration de l'estradiol (p=0,2) (CO-16). Le dosage du PCA3 urinaire après une première sériedeBPnégativesaétéétudiédans unesérieprospectivede516patientspar Lesourdetal.Ilsontmontréquel'intégra- tiondecescorePCA3permettaitd'avoir untauxélevédeBPpositivesà 1anet d'éviter46,5%deBPà1anet94%de BPà5ans(CO-17).
Depuismaintenantplusieursannées,la réalisationd'uneIRMprostatiqueetpel- vienneestprogressivement passéedu biland'extensionduCaPàceluidubilan diagnostique,àlarecherchedelésions
cibles orientantlesfuturesBP.L'étude MRI-FIRSTrapportéeparRouvièreetal.
a évalué l'apport de l'IRM de prostate avant une première série de BP : 225patientsont étéinclus demanière prospective dans 16 centres partici- pants.UneIRMmultiparamétriqueétait réalisée,suivied'unepremièresériede biopsies systématisées puisdes biop- siesciblées(BPC)parunopérateurdif- férent.LaVPNdel'IRMétaitde88,9%– 95,6 %. Les BPC ont rattrapé les BP chez6,7%–8,4%des225patientsalors quelesBP avaientpermisdedétecter 1,3–6,7%deCaPchezles225patients (CO-56).Portalezetal.ontquantàeux étudiélerôledel'IRMdanslaprédiction d'unCaPdescoredeGleason7chez 125patientsenSA.LesBPCaprèsIRM deprostateontpermisàellesseulesde requalilfier en Gleason 7 20 % des patients.L'associationBP+BPCaper- mis de requalifier plus de 50 % des patients. Lesparamètres IRM les plus prédictifs d'un Gleason 7 étaient un score PI-RADS4, une valeur d'ADC<1 et une visibilité à b élevé (CO-58).
Borrellyetal. ontétudié laplacedela TEP-TDM à la 18-fluorocholine (18- FCH)encasderécidivebiologiquechez 36patientsatteintsd'unCaP.Ils'agissait d'uneétuderétrospective.Lesdossiers étaient discutés au cours de 2 RCP consécutives:l'uneavecIRMpelvienne seuleet l'autreavecIRM etTEP-TDM àla18-FCH.Lastratégiethérapeutique étaitmodifiéedans45%descas.Vingt- septpourcentdelésionssupplémentai- resétaientmisenévidenceet56%des patientsétaientéligiblesàuntraitement ciblécontre16%initialement.Unehor- monothérapieaétéévitéechez37,5% despatients(CO-64).Diamandetal.ont étudiélaplacedelaTEP-TDMau68Ga- PMSA dans la même situation de manièrerétrospectivechez402patients en récidive biologique en fonction du taux de PSA total, de son temps de doublement (PSAtd) et de sa vélocité (PSAvél). En analyse multivariée, le PSA (OR : 1,4 ; IC95 % [1,1–1,9] ; p=0,01) et le PSAvél (OR : 2,4 ; IC95 % [1,7–3,6] ; p<0,001) étaient lesseulsfacteursprédictifsdepositivité chez les 227 patients à TEP-TDM au
68Ga-PMSA positivesdont 170 étaient oligométastatiques (3 foyers) (CO- 63).
& Traitements radicaux
ConcernantlaSA,Goujonetal.ontétu- dié l'évolution des critères d'inclusion
des patientsdans la SA durant 5 ans dans 2 centres. Cent quatre-vingt patientsont été inclus ilsétaient âgés demoinsde75ansetavaientunCaPde faiblerisque (Gleason 6, PSA<15ng/
mL, cT2). La surveillance sans traite- ment (SST) était de 71 % à 2 ans et de52%à5ans.Lesfacteursprédictifs significatifs de conversion étaient :
>3 biopsies positives (HR : 2,29), la bilatéralité (HR : 2,3) et une absence de visibilité tumorale à l'IRM (HR : 0,49)(CO-22).
Rouxet al.ontrecherché desfacteurs prédictifspouvantmeneràl'instauration d'untraitementadjuvantd'embléeaprès prostatectomie radicale avec marges positives (R+) sur une cohorte rétro- spective de 1830 patients afro-cari- béens sur 15 ans. Le statut R+ était retrouvé chez 447 patients après pro- statectomie radicale. Le score de Gleason7 (4+3) sur la pièce avait une meilleure valeur prédictive que le stadepathologiquepT2oupT3pourla survenue d'une récidive biologique (p<0,01). Marcq et al. ont étudié le risquederécidivebiologiqueaprèspro- statectomie radicale robot-assistée (PRR) avec marges positives sur 9 ans(CO-198).Desmarges positives étendues (>3mm) étaient associées àunrisqueaccruderécidivebiologique (RR : 4,97 ; IC95 % [2,68–9,21] ; p<10S3)indépendammentdelalocali- sation des marges, du stade pT, du risqueded'Amicoetdustatutganglion- naire(CO-93).
LaréalisationdelaPRRenambulatoire a été étudiée prospectivement par Dumonceau et al. sur une période d'1 an. Trente-quatre PRR transpérito- néalesontétéréaliséesavecunproto- cole de récupération rapide après chirurgie(RRAC)enambulatoire.Trente etunpatientsontpusortirlesoirmême avecpour1patientuneré-admissionen urgence le soir même pour hématurie caillotante et sonde vésicale bouchée.
L'analyse médico-économique est en cours(CO-89).
& Thérapiesfocales
Concernantlathérapiefocaleparultra- sons HIFU,l'étude IDITOP-3s'intéres- saitàévaluerlafaisabilitéetlesrésultats préliminaires du traitement focal et/ou multifocal par HIFU avec le dispositif Focal OneTM. Trente patients ont été inclus. La moitié d'entre eux étaient atteints d'un CaP de faible risque et l'autremoitiéd'unCaPderisque inter- médiaire.Cinquantepourcentonteuun
traitement multifocal. À 6 et 12 mois, 50%despatientsavaientdesBPnéga- tives,7 patientsavaientdesBPpositi- vesducôté traité (dont4 avec cancer cliniquement significatif) et 8 patients avaient des BP positives controlatéra- les. Le PSA total médian était de 2,2ng/mL (0,5–5,2) après traitement (CO-196).
Pierrardetal.ontétudiélafaisabilitéet les résultats oncologiques et fonction- nelsd'uneprostatectomieradicaleaprès thérapiefocaleparphotothérapiedyna- mique au WST11. Quarante-deux patientsontétéopérésdans14centres européensentre2008et2017.Iln'était pasretrouvédemorbiditépériopératoire significative.LePSAtotalétaitindétec- tableàunanpour88%despatients; 64%despatientsétaientcomplètement continentset 64 %pouvaient avoirun rapportsexuelavecuntraitementappro- prié(CO-95).
& Cancerdela prostate
métastatique
DelaTailleetal.ontétudiéleprofildes patients métastatiques hormono-sensi- blesenFrancepourl'année2016.Neuf centquatre-vingt-quatrecasontétérap- portéspar98médecins(44urologueset 54oncologues).Cinqcentquarante-neuf patients (56 %) ont été diagnostiqués àunstademétastatique.Ilétaitretrouvé uneélévationduPSAoudessymptômes (douleur ou événements osseux) chez 77% et50 %des patientsrespective- ment.Quatre-vingt-quinzepourcentdes patients étaient métastatiques osseux, 77%étaientclassés«hautvolumetumo- ral»et54%étaientdescancersde«haut risque».Touslespatientsavaientreçu unagoniste delaLHRHdont17%en association avec du docétaxel. L'urolo- gue était responsable de la prise en chargedans70%descas(CO-87).
HYPERPLASIEBÉNIGNEDELA PROSTATE(HBP)–RAPPORT DESTABLES RONDESETPOUR OUCONTRE
& Préservationdeséjaculations
etchirurgiedel'obstruction sous-vésicale
Physiopathologie:éjaculationrétro- gradepost-chirurgiedel'hyperpla- siebénignedelaprostate,mythe ouréalité?(B.Lukacs)
L'explication classique de l'éjaculation rétrograde post-chirurgie de l'HBP est l'ouverture du col vésical au cours de
l'interventionempêchantalorslestockage del'éjaculatauniveaudel'urèthreprosta- tiquequivadanslavessie.Cettethéorie est remise en cause depuis plus de 20ansetnotammentparlesAllemands quieffectuentdescystectomiestrans-pro- statiquesetneconstatentpaschezleurs patients de troubles éjaculatoires post- opératoires.D'autresthéoriesmettenten jeuleverumontanumetpourDorschneril s'agit d'un véritable muscle éjaculateur dontlerôleestd'amenerparsacontrac- tionlescanauxéjaculateursdansl'axede l'urèthreréalisantainsiunclapet.Enfinla théorie plus récente, supportée par les examensdefibroscopieuréthro-vésicale per-mictionnelle permettent de penser quec'estl'ensembledel'apexprostatique quiparticipeàcettefonctionéjaculatoire ensecontractantaumomentdel'éjacula- tion.Ainsi,ilfaudraitnetraiterquel'obs- taclesous-vésical,possiblepourenviron 70%despatients.
Techniquedepréservationdeséja- culations:lesdonnéesdelalittéra- ture(S.Lebdai)
L'éjaculation rétrograde ou l'anéjacula- tion(la différenceest impossibleà faire dans les études) concernent environ entre60%et70%des patientsaprès une chirurgiededésobstruction prosta- tiquequellequesoitlatechniqueutilisée.
Seule l'incision cervicoprostatique fait mentircettestatistiqueavecuntauxde maintiendeséjaculationsantégradesde 73 %. Fort de cette constatation, des techniques modifiées se sont dévelop- pées afin d'essayer de préserver ces éjaculations. Sielles nesont pas codi- fiées,leurpointcommunestlapréserva- tiondutissuprostatiquejusqu'à1cmen amontduverumontanum.Concernantla RTUP modifiée, on peut citer Alloussi etal.(JEndourol2014)quiontrespecté le lobemédianjusqu'à1cmau-dessus duverumontanumetlestissusparacol- liculaires.Leslobeslatérauxétaientrésé- qués entièrement. Le taux de préservation des éjaculations était de 91%etlesrésultatsfonctionnelsurinai- res étaient comparables à ceux d'une RTUPclassique.Cetauxmontaitmême jusqu'à96%danslaphotovaporisation au laser Greenlight modifiée pour Leo- nardietal.(2009).L'ensembledesdon- néesdelalittératureretrouvecetauxde 90 % d'éjaculation postopératoire avec chirurgie de désobstruction prostatique partechniquemodifiéemaisils'agituni- quement de données intéressant la RTUPetlaPVPetsansdonnéeàmoyen etlongterme.
Solutionsalternatives?Lestechni- quesémergentes:Urolift,Rezum system,embolisationdeprostate (A.Chevrot)
Ils'agitdetechniquesmini-invasivesper- mettant une amélioration des troubles fonctionnelsurinairesmaisquidemeurent moins performantes que lestechniques ablatives. Elles sont à réserver aux patientsinopérables,auxpatientsjeunes souhaitantconserver unesexualité,àla gênemodéréeetauxpatientsintolérants autraitementmédical.L'embolisationdes artères prostatiques est une procédure relativement longue (2–3 heures) de radiologie interventionnelle nécessitant unamplificateurdebrillancedont lebut estl'embolisationdesartèresàdestination delaprostatepardesmicroparticulesnon résorbables.Silesrésultatsfonctionnels sont bons (amélioration de l'IPSS de 14,8pointsetaméliorationdudébitmax de6,6mL/sà2ans),l'impactsurlasexua- lité n'estpasneutreavec unscore IIEF réduitde5,73pointsà2ans.Lesméca- nismes précis de ce retentissement sexuel ne sont pas connus (Kuang et al.,Cardiovasc Intervent Radiol).Les implantsprostatiquesUrolift®sontplacés lors d'une cystoscopie sous anesthésie localeenambulatoiredemanièreàélargir lalumièreurétrale.Lesrésultatsfonction- nels sont relativement bons sur l'IPSS (amélioration de 7,8 points à 5 ans) et modestessurledébitmax(amélioration de3,2mL/sà5ans).Letauxderetraite- mentchirurgicalà5ansétaitde13,6%.
La fonction érectile et les éjaculations n'étaientpasmodifiéescommeentémoi- gnent lesscoresIIEF5etMSHQ-EJqui étaientstablesà5ans(Roehrbornetal.).
Le Rezum® consiste à l'injection de vapeur d'eaudansl'adénomelorsd'une cystoscopieavec uneffetdenécroseet de diminution duvolume de l'adénome dans les2 mois suivantsl'injection.Les résultats fonctionnels et l'absence d'impactsurlafonctionérectileetéjacu- latoiresontcomparablesàcelledel'Uro- lift® (diminution de l'IPSS de 11 points à 3ans, augmentationdudébitmaxde 3,5points à3 ans,taux deretraitement chirurgicalde4 %etmédical de4,4% à3ans)(Roehrbornetal.,Urology).
& L'énucléationprostatique:
oui,maisparquelle technique?
Chirurgieouverte(A.Descazeaud) Ils'agitdelatechniquehistorique,l'adé- nomectomieparvoiehautedécritepar Freyeren1900,toujoursrecommandée
parlessociétéssavantes(AFU,EAUet AUA) pour les adénomes de volu- me80mL.Sixmilleinterventionssont toujours réalisées en France, la voie transvésicale en représentant les deux-tiers.C'estunetechniqueefficace qui diminue l'IPSS entre 12,5–
23,3pointset augmenteledébitmaxi- mal entre16,5 et20,2mL/s. Malgréle faitqu'elledemeureunetechniqueasso- ciéeàdessaignementsperopératoires plusimportantsetàdesdélaisd'hospi- talisation etde portdesonde vésicale pluslongsque lesautres techniques; elle reste une technique à la courbe d'apprentissagepluslisseet avecune incontinence urinaire postopératoire quasi-nulle ; en comparaison d'avec l'énucléationendoscopique HoLEP. La voie trans-capsulaire (Millin) et le cer- clage du col selon Denis permettent unediminutiondu saignementperopé- ratoire et une diminution de la durée d'hospitalisation.
Robotique,laparoscopie(E.Barret) Lesvoiesd'abordpossiblessontprépé- ritonéaleoutranspéritonéale,trans-cap- sulaire ou transvésicale. L'indication demeure pour l'HBP de volu- me>80mL. Outre les bénéfices connus de la laparoscopie, l'améliora- tionsignificativedessymptômescomme enchirurgieouverte,laduréeopératoire estmoindrequ'enénucléationendosco- piquenotammentpourlesadénomesde grandvolume(niveaudepreuve2)etla possibilitédetraiterdefaçonconcomi- tantedescalculsoudiverticulesdeves- sie. Les inconvénients sont la courbe d'apprentissagelongue (maîtrise dela suture)etlecoûtdelatechniquesiadé- nomectomie robot-assistée. Les résul- tats fonctionnels de l'énucléation prostatiquelaparoscopiquesontcompa- rablesàlavoieouverte(à6mois:IPSS entre0–8;débitmaxentre16–35mL/s) etsontaux decomplicationsestentre 10et15%(grade1et2majoritairement) (Pokornyetal.,EurUrol2015).Latech- nique d'énucléation prostatique robot- assistéen'a pasmontré de supériorité en termes de résultats fonctionnels (Pavan et al.,Urology 2016).Enfin, la diffusion de la technique sera limitée dueaufaitdudéveloppementdestech- niquesendoscopiques.
Holmium(M.Fourmarier)
L'énucléationprostatique aulaserHol- mium (=HoLEP) est certainement la technique endoscopique d'énucléation pour laquelle nous avons le recul le grand. La technique princeps a été
décrite en 1998 par Gilling et al. et a étémodifiéepourallerverslatechnique en«mono-bloc»oùlelaserreproduitle doigtduchirurgienenvoieouverte.Ce reculde20ansapermisadenombreu- sesétudes(23randomiséescontrôlées) deniveaudepreuve1d'établirlapossi- bilité deréalisationde la techniqueen ambulatoire, avec des saignements et des douleurs postopératoires peu importantsoùla fibrelaserreproduitla chirurgieouvertesanslimitedevolume etsansdégâtscollatéraux.Cettetech- nique est associée à une courbe d'apprentissage nécessitant 25– 30 patients. L'inconvénient principal estl'éjaculation rétrograde quasi-cons- tante(76%cas).L'incontinenceurinaire transitoireexistepour15%despatients maisestrésolutiveà3mois.Letauxde réinterventionà 5ansestnul. Lorsque l'HoLEP est comparée avec d'autres techniques endoscopiques d'énucléa- tion prostatique, c'est l'HoLEP qui est associéeauplusgrandvolumeréséqué, aux meilleurs résultats fonctionnels et au saignement moins important (dans leslimitesdesconditionsderéalisation decesétudes).
Greenlight(G.Fournier)
L'énucléation prostatique au laser GreenlightaétédéveloppéeparGomez Sancha en empruntant la technique opératoireà l'HoLEP.Deuxtechniques existent le GreenLEP (énucléation mécanique)et la vapo-énucléation. Le rationnel du développement de l'énu- cléationGreenlightreposesurletemps longdelaphotovaporisationdesadéno- mes de grand volume qui concernent 20–25%despatients(50cm3/hdepho- tovaporisationsoit3hpourphotovapo- riserun adénomede150cm3...).Les inconvénientsdecettetechniquesontla fragilitéetlecoûtdelafibre(700euros) et l'apprentissage difficile (comme l'HoLEP).Iln'existepasd'étudedehaut niveaudepreuvecomparantl'énucléa- tionprostatiqueparlaserGreenlightaux autrestechniquesendoscopiques.
Plasma(P.Rischmann)
L'énucléation prostatique à l'énergie électrique bipolaire suppose la même technique d'énucléation lobe par lobe suivi d'une résection ou morcellation que les autres techniques endoscopi- ques.Elle repose sur unmatériel per- mettantdepasserdel'énucléationàla résection (en changeant l'anse de résectionparleboutonovaledevapo- risationetvice-versa).Leboutonovale permet de disséquer le plan
d'énucléation,desectionner,devapori- seretdecoaguler.Lerisqueprincipalde latechniqueestceluid'hypothermiedû au volume important d'irrigation de sérum salé qui doit donc être chauffé sur unecolonneexterne. Lesrésultats fonctionnelssontcomparablesparrap- port aux autres techniques. L'inconti- nence urinaire transitoire estd'environ 20 % en postopératoire et de 5 % à 3 mois. La courbe d'apprentissage estrelativementplateavecunenéces- sitéd'environ20patientstraités.Enfin, plusieursétudesont montréune supé- rioritédelavaporisationbipolairecontre l'adénomectomievoiehautesur lesai- gnementetladuréed'hospitalisation.
HYPERPLASIEBÉNIGNEDELA PROSTATE(HBP)–RAPPORT DESPRINCIPAUXRÉSUMÉS
& Techniqueschirurgicales
La prise en charge périopératoire de l'HBP chez lespatients sousantiagré- gantsplaquettaires(AAP)et/ouanticoa- gulants (ATC) est un défi important à relever,notammentavec le dévelop- pement desprises encharge ambula- toire.Pradereetal.ontétudiélerisque de complications hémorragiques post- opératoires prospectives chez 64 patients sous ATC opérés d'une HBPparphotophaporisationprostatique (PVP)aulaserGreenlightTMdans2cen- tres. Cinquante-neuf pour cent des patients avaient été relayés de leur ATCparHBPMet41%avaientconser- vé leur ATC. Aucune différence de complicationsglobalesentreles2grou- pes n'a été retrouvée (p=0,45), ni concernantlescomplicationsmajeures (p=0,79),hémorragiques(p=0,46)ou le taux de caillotage intravésical (p=0,79). Les résultats fonctionnels étaient similaires (CO-108). Dans la même série de 185 patients opérés par PVP, Pradere et al. ont étudié la survenue de complications postopéra- toiresenfonctiondelaprosedetraite- ment AAP ou ATC. Il y avait significativement plusdecomplications majeureset hémorragiques encas de maintienduclopidogrelcomparéàl'as-
pirine (p=0,03,
p=0,04 respectivement). Il n'y avait pas de différence entre les groupes aspirineetATC(CO-109).
La prise en charge ambulatoire de 261patientsopérésparénucléationpro- statiqueaulaserholmium(HoLEP)aété étudiéeparCormatetal.dansuneétude
observationnelle monocentrique pros- pectivependantunepériode de3 ans.
Centtrenteetunpatientsontétéprisen charge en ambulatoire (50,2 %) et le taux de conversion en hospitalisation conventionnelle était de 16,8 %. Iln'y avait pas d'augmentation du taux de complicationpostopératoire(CO-204).
Limiterlesconséquencesfonctionnelles des traitements chirurgicaux reste un défiopératoiremajeurdanslapriseen charge d'une pathologie fonctionnelle.
Peyronnetetal.ont étudiélesfacteurs prédictifsdel'incontinenceurinaire(IU) après énucléation endoscopique au laserGreenlight (GreenLEP)dans une sérieinternationaleincluant416patients pendant 5 ans. À 1 mois, 17 % des patientsavaientuneIU.Larééducation pelvipérinéalepermettaitunretourà la continenceà3moisdans48%descas contre 4,8 % des patients qui n'en avaient pas eu (p<0,001). Seul le volumeprostatiqueétaitle facteurpré- dictifd'IUsignificatifenanalysemultiva- riée(OR=26,4;p=0,009)(CO-110).
Concernantlapréservationdeséjacula- tionsantérogradesaprèsPVPaulaser Greenlight,Doizietal.rapportaientune étude monocentrique prospective incluant 65 patients pendant 3 ans.
L'éjaculation antérograde était préser- vée dans 90,7 % des cas entre 1 et 3moisetmaintenueà24–36mois.Sept
patients chez qui les éjaculations avaientétépréservées,ontdûêtreréo- pérés(10,8%)dufaitdelarécidivedela symptomatologie urinaire (CO-113).
Dans une série prospective de 1140patients,Huetetal.ontdémontré que la fonctionérectile était améliorée à3 (IIEF-5à 16,8W7,3 ;p<0,001)et à 12 mois (IIEF-5 à 17,3W7,6 ; p<0,001) chez les patients opérés par GreenLEP(p=0,005)alorsqu'elle était dégradée après PVP au laser Greenlight(p=0,035)(CO-114).
& Évaluationdel'apprentissage
L'émergencedetechniquesopératoires nouvelles nous impose d'en évaluer l'apprentissagechezleschirurgiensen début d'expérience. Pradere et al. ont comparé les résultats fonctionnels et les complications de l'énucléationpro- statique laser (EEP) par HoLEP ou GreenLEP en début de la courbe d'apprentissageàcelledel'adénomec- tomie voie haute (AVH). Il y avait 62patientsdanslegroupe EEPcontre 56patientsdanslegroupe AVH.Siles résultats fonctionnels étaient similaires dansles2 groupes,letauxdecompli- cations était inférieur dans le groupe EEP(24 %contre46%,p=0,02).En revanche,lesvolumesprostatiquestrai- tés étaient supérieurs par AVH (139g contre102g,p<0,001)avecunedurée
opératoire plus courte (76min contre 108min,p<0,001)(CO-201).
Patard et al. ont étudié la courbe d'apprentissageetlesrésultatsfonction- nelsdel'EEPplasmachez100patients opéréspar unseulchirurgienet suivis prospectivementdurant2ans.L'effica- cité opératoire semblait augmenter à partir de 40 patients opérés (0,62W0,04cm3/minà20interventions réalisées contre 0,80W0,06cm3/min ; p=0,0076).À3mois,lesrésultatsfonc- tionnelsétaientsimilairespourl'IPSSet deQmaxmalgréuneexpérienceaccrue duchirurgien(CO-203).
Gerbaud et al. ont étudié le risque de retraitement chirurgical pour la persis- tance de SBAU ou une complication opératoireprécoceàcourttermeaprès PVP au laser Greenlight chez 777patientsavecunsuivide12mois.
Lespatientsontététraitésdans3insti- tutions.Trente-deuxpatients(4,1%)ont dûêtreréopérésdansl'annéesuivantla PVPdont21patientspourdescompli- cationsopératoires(sténoseurétraleou sténosedu coldela vessie). L'âge,la durée d'émission/durée opératoire, l'énergie délivrée/volume prostatique étaient les facteurs associés aux ré- interventions à court terme (OR : 0,92 – p<10S3 ; OR : 0,10 – p=0,024 ; OR :0,66 – p<10S3,res- pectivement)(CO-207).
