Hypertrophie bénigne de prostate, cancer de prostate §
R.Mathieua,b
aServiced'urologie,hôpitalPontchaillou,CHUdeRennes,2,rueHenri-Le-Guillou, 35000Rennes,France
bDepartmentofUrology,MedicalUniversityVienna,GeneralHospital,Vienne, Autriche
Hypertrophie bénigne de la prostate
Priseenchargediagnostique Deux communications orales ont rap- portél'intérêtdemodèlesprédictifsdans lapriseenchargedepatientssouffrant desymptômesdubasappareilurinaire (SBAU). Un nomogramme permettant de déterminer l'existence d'une hypo- contractilité détrusorienne parmi les hommessouffrantdeSBAUetd'obstruc- tionsousvésicale(OSV)aétéprésenté (abstract 543). Dans cette étude pros- pective monocentrique, 822patients avecdes SBAU évocateursd'hypertro- phie bénigne de prostate (HBP) ont été inclus. L'index d'obstruction sous vésical et la mesure de la force de contraction détrusorienne maximale («Watt-factor») ont été évalués pour chaque patient. Sur le nomogramme proposé, des valeurs en dessous du 25e percentile indiqueraient une hypo- contractilité détrusorienne. Lors du congrès EAU 2014, un nomogramme avaitété proposéafinde prédirel'obs- truction sous vésicale d'origine prosta- tiquechezdespatientsavecdesSBAU etuneaugmentationduvolumeprosta- tique,à partirdu débitmaximumet du volume de la zone transitionnelle. Ce nomogrammeafaitl'objetd'unevalida- tion externe bicentrique ayant inclus 449patients(abstract546).L'obstruction d'origineprostatiqueétaitdéfinieparun grade de Schaeffer3. L'aire sous la courbe ROC était de 0,76, confirmant l'intérêtprédictifdecetoutil.
Priseenchargethérapeutique Les effets «prostatiques» d'un traite- ment anticholinergique pour des patients avec HBP et hyperactivité détrusorienne ont été analysés dans une étude monocentrique randomisée (abstract686).Unpremiergroupeareçu Tamsulosine(n=20)etunsecondTam- sulosine+Solifenacine(n=20).L'index d'OSV était significativement diminué dans les deux groupes (p=0,036et p=0,018,respectivement).Silevolume prostatiqueaugmentaitenmoyennede 12% dans le groupe Tamsulosine en monothérapie,ildiminuaitde9%dans le groupe recevant le solifenacine (p=0,0001).Lasurfacevasculairedimi- nuaitdanslegrouperecevantlesolife- nacine( 10%)alorsqu'elleaugmentait dans le groupe Tamsulosine seul (+40%) (p=0,0001). Le solifenacine enplusdesoneffetsurlemuscledétru- sorpourraitêtreresponsableauniveau de la prostate de modification de son volumeetdesavascularisation.
Lesrésultatsdel'étude«Protox»,étude française multicentrique randomisé ayantcomparél'injectionprostatiquede toxinebotuliquedetypeA(Botox®)àun traitement médical optimal chez des patientsavecdesSBAUvraisemblable- mentenrapportavecuneHBP,ontété présentés (abstract 685). Il s'agissait d'une étude de non-infériorité ayant inclus 127patients. Dans le groupe toxinebotulique,3patientssur4ontpu stopperleurtraitementmédical entrele 1eretle4emoisaprèslesinjections.Le scoreIPSSmoyenà4mois(critèreprin- cipal)n'étaitpas significativementdiffé- rent entre ce groupe de patients et le groupedepatientsavectraitementmédi- caloptimal(12,06,7et11,86,9,res- pectivement).Lescoredequalitédevie IPSSétaitde3,1vs3,8(p=0,05)etle Qmax de 12,9vs 12,2mL/s (p=ns), respectivement.
Les résultats d'une étude ayant comparé embolisation artérielle pro- statiqueetadénomectomievoiehaute ontétéprésentés(abstract570).Dans cetteétude,40patientsontététraités paradénomectomieet80paremboli- sation.Letauxdecomplicationspost- opératoires, la durée d'hospitalisation etdesondagevésicalétaientplusimpor- tantdanslegroupe«adénomectomie».
Cependant, à 1an, les résultats fonc- tionnels en termes de score IPSS et dequalitédevieétaientsignificativement inférieurs après embolisation. En ana- lyse multivariée, l'embolisation était associée à la persistance de SBAU après 1an (IPSS8) et à un débit maximum postopératoire15mL/s (p<0,05).
Les résultats actualisés de l'étude Goliath ont été présentés.Cette étude randomisée multicentrique de non- infériorité a comparéla photovaporisa- tionaulaserGreenlight®180W(GL)àla résection transurétrale de prostate (RTUP)(abstract572).Deuxcentqua- tre-vingt-onze patients ont été inclus.
Cettenouvelleanalyseà2ansdesuivi aconfirmélemaintiendesrésultatspré- cédemment publiés. Ainsi, le score IPSS était de 6,9dans le groupe GL et5,9dansle groupeRTUP.LeQmax était de 20,6dans le groupe GL et 21,9dansle groupeRTUP.Letauxde patients sans complication était de 83,6% dans le groupe GL et 78,9% danslegroupe RTUP(différences non significatives). Cette étude confirme doncquelesrésultatsà2ansobtenus avec le laser Greenlight 180W sont comparables à ceux obtenus avec la RTUP.
Cancerde laprostate
Douzeséancesdecommunicationsora- les étaientconsacrées cetteannée au cancerdelaprostate.
Correspondance: R.Mathieu,
Serviced'urologie,hôpitalPontchaillou,2, rueHenri-Le-Guillou,35000Rennes.
Adressee-mail:
romain.MATHIEU@chu-rennes.fr
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http://dx.doi.org/10.1016/j.fpurol.2015.04.005
Dépistageetdiagnostic
Lors de la dernière actualisation de l'ERSPC,laréductionrelativedelamor- talitéliéaucancerdeprostatedans le groupe«dépistage»estrestéestable, suggérantunnombreéquivalentd'évè- nementsdanscegroupeetcelui«sans dépistage».Àpartirdesdonnéesdela cohorte «Rotterdam» de l'ERSPC, Robool et al. ont analysé les raisons pouvant expliquer ces résultats (abs- tract 25). Dans cette cohorte, entre 2010et 2012, l'augmentation du nom- bre de décèslié à la maladieétait en effet comparable dans les 2groupes.
Dans le groupe «dépistage», l'absenced'améliorationdelaréduction relativedelamortalitéspécifique entre 2010et2012étaitrapportéeàundépis- tage débuté trop tardivement et à un défaut de compliance du patient au rythmededépistageproposé.
Lesperformances prédictivesde deux calculateursderisque,ERSPCetPCPT 2.0, ont été comparées (abstract 22).
Ces calculateurs, utilisés pour prédire le résultat des biopsies prostatiques, ont été évalués à partir des données de 1795patients. Les aires sous la courbe ROC du calculateur de risque ERSPC étaient supérieures à celles observéesavecceluiduPCPT2.0pour prédirelediagnosticdecancerdepro- state,etplusparticulièrementdecancer deprostatesignificatif(AUCde0,73et 0,68,respectivement).
L'intérêtd'uneantibioprophylaxieciblée avantlaréalisationdebiopsieséchogui- déesdeprostateaétéévaluédansune étude ayant inclus 300patients (abs- tract122).Unrecueildescomplications infectieusesaétéréaliséaprèsbiopsies prostatiquesdansungroupedepatients ayantreçuuneantibioprophylaxieciblée après écouvillonnage rectal (recueil prospectif) et dans un groupe de patientsayantreçuuneantibioprohyla- xie standard par ciprofloxacine sans écouvillonnagepréalable(recueilrétro- spectif). Une ou plusieurs bactéries résistantes aux fluoroquinolones ont été identifiéessur 15,9%desécouvil- lonnagesréalisés.Letauxdecomplica- tionsinfectieusesétaitsignificativement plusfaibledanslegroupedespatients ayantréaliséunécouvillonnageetreçu uneantibiothérapiecibléesinécessaire comparée à celui ayantreçuune anti- biothérapie standard sans écouvillon- nage (0,7vs 16,8%, respectivement).
Ainsi,lenombredepatientdevantréa- liser un écouvillonage afin d'éviter un évènementinfectieuxétaitde6.
Plusieurs communications ont rappelé l'intérêtdel'utilisationdel'IRMmultipa- ramétriquedanslapriseenchargediag- nostique du cancer de prostate (abstracts 212, 214, 760, 762). Ainsi Nakamura et al. ont évalué le risque dene pasdiagnostiquerun cancerde prostate significatif avec une IRM ou 12biopsies échoguidées de prostate dans une population de 331patients ayantunPSA10ng/mLetuntoucher rectal normal (abstract 765). Vingt-six biopsies prostatiques (12transrectales et14transpérinéales)précédéesd'une IRM étaient réalisées pour chaque patient.Uncancerdeprostatesignifica- tif était défini par un score de Glea- son>3+4ou une longueur tumorale sur les biopsies>5mm. Le risque de nepasdiagnostiqueruncancerdepro- statesignificatifensebasantexclusive- ment sur les 12biopsies transrectales oul'IRMétaitde3,4%(7/204)et2,9% (6/204), respectivement (p=0,76).
Numaoetal.ontévaluélenombreopti- maldebiopsiescibléesàréaliserencas delésionsuspecteàl'IRMafind'obtenir desrésultatséquivalents à14biopsies systématiques standards. Les taux de détectiond'uncancerdeprostateavec 14biopsies standards, et 1, 2, 3ou 4biopsies ciblées étaient respective- ment de93, 68, 76, 82et 85%.Pour les cancerssignificatifs (définispar un stadecliniqueT2b,unscoredeGlea- son>3+4ou une longueur tumorale sur lesbiopsies>5mm),ilsétaientde 95,80,86,93et93%,respectivement.
Les auteurs recommandaient ainsi la réalisation de quatre biopsies ciblées encasdelésionàl'IRM.
Priseenchargethérapeutiquedes cancersdeprostatelocalisés L'intérêtdel'imagerieIRMdansl'évalua- tionetlesuividepatientsensurveillance active a lui aussiété discuté.Petrides et al. ont rapporté l'évolution radiolo- giquede275patientsdont118(43%) avaientunelésionvisiblelorsdel'inclu- sion dans le protocole de surveillance active (abstract 820). Parmi ces patients, 32% ont présenté une pro- gression radiologique durant le suivi, contre19%danslegroupedepatients sans lésionIRMà l'inclusion (RR1,7; IC95%:1,11–2,6).
De nombreuses études ont évalué le bénéficepotentieldela chirurgierobo- tiquecomparéeàlachirurgieouverteet laparoscopique.Ils'agissaitmajoritaire- ment d'étudesrétrospectives pour les- quelles les conclusions doivent être
interprétéesavecprécautionetquisou- lignent une nouvelle fois la nécessité d'hypothétiques études comparatives prospectives.Suardietal.ontcomparé le taux de marges positives dans une populationdeprèsde7000patientstrai- tésparprostatectomieradicaleouverte (n=4995) et robot-assistée (n=1936) (abstract186).Comparéeàlachirurgie ouverte, la chirurgie robotique était associéeàuntauxplusfaibledemarges positives dans le groupe des patients avec un cancer de prostate à faible risque (11,5vs 15,2%, p=0,01), à risqueintermédiaire(18,9vs23,3%, p=0,01) et à haut risque (19,5% vs 29,6%,p<0,001). Lorsque l'étude se limitait aux patients opérés par deux chirurgiensexpérimentéspourlesdeux techniques (>200procédures), cette différence significative n'étaitobservée quedanslegroupedespatientsàhaut risque (19,3vs 26,7%, p=0,04). En analyse multivariée intégrantles grou- pesàrisque,laréalisationounond'une préservation nerveuse, le volume pro- statiqueettumoral,laréalisationd'une chirurgierobotiqueétaitunfacteurpré- dictifindépendantdemargesnégatives.
Une autre étude rétrospective a pré- sentélesrésultatsoncologiquesetfonc- tionnels de 1370prostatectomies radicales laparoscopiques ou roboti- ques réalisées par 2chirurgiens dans un même centre. Une fois la courbe d'apprentissageréaliséepourlesdeux techniques,lesauteursrapportaientun bénéficepourla chirurgierobotiqueen termes de retour à la continence pré- coce, de taux de marges positives àl'apexetpourlestumeurspT2.
Lesrésultatsdecurageslimitésetéten- dusaucoursdeprostatectomiesradica- les pour des tumeurs de risque intermédiaires et de haut risque ont étécomparésdansuneétudemonocen- trique,prospectiveetrandomisée.Deux cent seize patients ont été inclus. Le curageganglionnaireétenduétaitasso- ciéàuneaugmentationsignificativede la duréed'hospitalisation(+26,8h),de laduréeopératoire(+68,8min),dusai- gnement peropératoire (+304mL).
Cependant,iln'yavaitpasdedifférence significativeentreles2groupesenter- mes de complications postopératoires.
Lescuragesétendusetlimitéscompor- taientenmoyenne18,8et3,5ganglions avec un taux de ganglions métastati- ques de 10,7% et 4,4%, respective- ment.Aucunganglionmétastatiquen'a été identifié pour les tumeurs pT2ou Gleason=7. Pour les tumeurs pT3/
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4ouGleason>7,lescuragesganglion- nairesétendusetlimitésontmisenévi- denceunenvahissementganglionnaire dans 44,44% et 19,6% des cas (p=0,036), respectivement. Avec un suivi moyen de 14,4mois, il n'existait pas de différence concernant le taux de récidive biologique entre les deux groupes. Un suivi plus long est donc nécessairepourconcluresurlerôlethé- rapeutiqueéventueld'uncurageétendu.
Priseenchargedelarécidive Deux études ont évalué l'intérêt d'un curageganglionnairederattrapagepour despatientsensituationderécidivebio- logique après prostatectomie radicale ou radiothérapie prostatique avec au TEP/Cholineunesuspicionderécidive ganglionnaire.Jilgetal.ontrapportéune réponsebiologiquecomplètepour44% des patients opérés. Avec un suivi moyende40,6mois,les patientsavec uneréponsecomplèteontprésentéune récidive avec un délai moyen de 27,1mois contre 8,6mois pour les patientsavec uneréponse incomplète.
Suardiet al.ontrapporté desrésultats similairesavecuntauxderéponsebio- logique complète pour 43% des patientsopérés.Pourlespatientsavec une récidive biologique complète, le tauxdesurviesansrécidivebiologique à 5ans était de 48,8%. Dans cette étude,lesfacteursderisquederécidive précoceaprèscurageganglionnairede rattrapage étaient un PSA>4ng/mL
lorsducurageetuneradiothérapieadju- vante à la prostatectomie radicale.
Enfin,lesrésultatsd'uneétudemulticen- triqueayantanalysélesrésultatsd'une radiothérapie stéréotaxique pour des patientsavec une récidiveoligométas- tatique (3métastases) ont été pré- sentés.Centvingt-sixpatientsavecau total 173métastases ont été inclus.
Parmi ces patients, 50% ont reçu un traitement anti-androgénique adjuvant à la radiothérapie des sites métastati- ques pour une durée médiane de 2mois.Lamédianedesurviesanspro- gression après traitement des sites métastatiquesétaitde21mois.
Priseenchargedescancersde prostaterésistantàlacastration Tombaletal.ont présentéuneactuali- sationdesrésultatsdesurvieglobalede l'étudePrevail, étudedephase IIIran- domiséecomparantl'enzalutamideàun placebopourdespatientschimio-naïfs avecuncancerdeprostaterésistantàla castrationmétastatique(mCRPC).Avec unsuivimédiande31mois,cetteactua- lisation a confirmé les données des résultats intermédiaires en faveur du bras enzalutamide avec désormais une différence de survie globale de 4mois entre les 2groupes (HR 0,77, p=0,0002). L'augmentation du délai moyen de recours à la chimiothérapie étaitde17moisparrapportauplacebo (HR0,349,p<0,0001).Lesrésultatsde l'étude Terrain ont également été
présentés.CetteétudedephaseIIran- domisée a comparé l'enzalutamide au bicatulamide pour des patients avec mCRPCchimio-naïfs.Comparéaubras bicalutamide, une augmentation de 10mois de la survie sans progression a été observée dansle bras enzaluta- mide. Le taux de réponse biologique danslesbrasbicalutamideetenzaluta- mideétaitrespectivementde21et82%.
Deuxanalysespost-hocdel'étudeCOU- AA-302,étudedephaseIIIrandomisée ayant comparé l'acétate d'abiratérone (AA) etprednisone à prednisoneseule pour despatients chimio-naïfsavecun mCRPC, ont été présentées. Murders etal.ontprésentélesrésultatsdel'étude aprèsajustementducrossover(patients traités initialement par prednisone puis ayantreçuAA)(abstract556).Laréduc- tion du risque de mortalité pour les patientsayantfinalementreçul'AAétait de 26% (HR [IC95%]: 0,74 [0,60– 0,88];p<0,0001). Dans une seconde étude,les résultats d'untraitement par taxanescommetraitementdepremière lignepourlespatientsprogressantsous AA ont été présentés (abstract 668).
L'activitéanti-tumoraledestaxanesdans cettesituationétaitjugéesatisfaisantepar lesauteurs puisquele délai médiande progression biologique sous docétaxel oucabazitaxelétaitde7,6mois.
§SpécialEAU2015–30eCongrès del'Association européenned'urologie:l'essentielducongrès.
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