Hyperplasie bénigne de la prostate, cancer de la prostate §
S.Lebdai
Serviced'urologie,CHUd'Angers,4,rueLarrey,49100Angers,France
CANCERDELAPROSTATE
& Dépistageetdiagnosticdu
cancerde laprostate
Johnston et al. ont évalué un pro- grammededépistagesélectifducancer delaprostate(CaP)associantl'antécé- dentfamilial deCaPdepremier degré audosagedu PSA.Se basant sur les 82000hommesinclusdansl'étudePro- tecT,ilsontidentifié4319hommesavec unantécédentfamilial deCaP dupre- mierdegré,et parmi eux571 avec un PSA3ng/mL.Deux cent trente-qua- treCaPontainsiétédiagnostiqués.Ceci correspondaitàunespécificitéde92% etune valeurprédictive positive(VVP) de41%.Néanmoins,lasensibilitédece dépistage sélectif était seulement de 8,4 %, ce qui signifie que pour l'ensemble des patients inclus dans l'étude, cette méthode de dépistage auraitmanqué91,6%descancerscli- niquementsignificatifsdétectablesavec unPSA3ng/mL(abstract234).
Bonnaletal.ontétudiélafaisabilitéetla performancediagnostiquedesbiopsies cibléestri-modalesassociantunefusion d'images de TEP à la choline, d'IRM multiparamétrique et d'échographie transrectale3D.Ilsontinclusprospecti- vement 31 patients avec un PSA>10ng/mL ou un antécédent de biopsiesnégatives.Lestaux dedétec- tiondecancerpourlesbiopsiessysté- matisées,lesbiopsiesguidéesparTEP etlesbiopsiesguidéesparIRMétaient de42%,50%et65%respectivement.
Lasensibilitéétaitde55%,72%,94% et100%pourrespectivement:lesbiop- siessystématisées,la TEP,l'IRMmp et l'associationTEP/IRMmp.Lesrésultats del'IRMmp étaientmeilleurs queceux de la TEP, néanmoins une approche complémentaire des deux examens
permettrait d'améliorer leurs résultats respectifs. Ilserait néanmoins intéres- santd'effectueruneétudesimilairemais en utilisant le PSMA comme traceur (vidéo49).
Rouvière et al. ont communiqué les résultats préliminaires de l'étude MRI- FIRST. Cette étude prospective multi- centrique avait pour but de comparer lesbiopsiessystématiséesauxbiopsies ciblées basées sur l'IRMmp chez des patients naïfs. Sur les 159 premiers patients,ilsontmontréqu'associerdes biopsiescibléesauxbiopsiessystémati- séespermettaitd'augmenterladétection de cancers cliniquement significatifs entre 6,7 et 8,4 % (selon les critères utilisés).Parcontre,omettrelesbiopsies systématiséesentraînaitunediminution entre1,3et6,7%dutauxdedétection (abstract499).Dell'Oglioetal.ontinclus lescorePIRADSv.2dansl'ERSPCrisk calculator (ERSPC-RC) et l'ont évalué chez 214 patients. La présence d'une lésionPIRADS4étaitunfacteurpré- dictifindépendantdebiopsiespositives pourlesmodèlesERSPC-RC2à4(OR 3–4,6,p<0,01). L'inclusionde l'âgeet des résultats d'IRMmp à l'ERSPC- RC4luiconféraitlaprécisionlapluséle- vée(C-index77,3%)(abstract241).Ces résultats sont renforcés par ceux de Radtkeetal.,quionteuunedémarche similaire:l'AUCpourleurmodèlemodifié étaitde0,82cequiétaitsignificativement meilleur que les modèles initiaux (ERSPC-RC3:0,79,p=0,004;RC4: 0,68,p<0,001)(abstract498).
& Cancer deprostatede bas
risque
Verbeeketal.ontréinterprétélesdon- néesdel'étudeProtecTenyappliquant les critères décrits dans le protocole PRIAS au groupe non traité afin de sélectionner rétrospectivement les patients qui ont eu une surveillance active(SA)(n=233).Ceciacependant eupoureffetsderendrelescaractéris- tiquesde départs différentesentre les
3groupes.Néanmoins,lesrésultatsres- taient superposablesà ceuxdel'étude ProtecT avecuneabsencededifférence significative pour la survie spécifique.
Parailleurs,ilsneretrouvaientplusde différence quant à la survenue de métastases(abstract804).
& Traitementdescancersde
prostatedehautrisque Furrer etal. ont rapporté une sériede 316 patientstraités par prostatectomie radicale (PR) pourun cancer de haut risque(pT3a,PSA>20ng/mLouGlea- son8–10).Laconservationdesbande- lettesnerveuses étaitsignificativement associéeà demeilleursrésultatsfonc- tionnels(érections etcontinence) sans pourautantcompromettreles résultats oncologiques ou favoriser la survenue de complications. En analyse multiva- riée,lapréservationnerveuseétaitsigni- ficativementassociéeà uneprobabilité 6à10foissupérieuredefonctionérec- tile conservée à 6, 12 et 24 mois (p<0,0001, p=0,01 etp=0,001, res- pectivement). Il n'y avait pas de diffé- rence significative pour les taux de margespositivesouderécidivesentre les patientsayanteu ounon une pré- servation des bandelettes nerveuses (abstract17).Jindaletal.ontcomparé laPRetlaradiothérapieexterne(RTE) associéeàl'hormonothérapie(HT)pour letraitementdescancersdeprostatede haut risque sur une cohorte de 87 875 patients. La PRétait associée à une mortalitéplusbasseque l'asso- ciation RT+HT (HR 0,52 ; IC 95 %, 0,47–0,57 ; p<0,001). Ce résultat se confirmait quel que soit l'âge, ou les modalités de l'association RT+HT (HT néo-adjuvante, adjuvante, irradia- tion>75,6Gy)(abstract25).
& Cancerdeprostate
métastatique
Dell'Oglioetal.ontinclus1312patients N+traitéparPRetcurageganglionnaire.
Tous les patients ont eu un traitement
§SpécialEAU2017 –32econgrèsdel'Association européenned'urologie:l'essentielducongrès.
Adressee-mail:souhil.lebdai@gmail.com S.Lebdai
ProgrèsenUrologie–FMC2017;27:F40–F42
Compte-rendu de congrès
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http://dx.doi.org/10.1016/j.fpurol.2017.04.003
adjuvant. Ces patients ont été classés selon la classification d'Abdollah et al.
(JCO 2014). Le suivi moyen était de 82mois.Lamortalitéétaitplussouvent liéeà descausesautresquelecancer pourlespatientsdetrèsbasrisqueoude basrisque(respectivement12,6et8,3% vs2,5et7,6%pourlamortalitéliéeau cancer).Pourlesautresgroupespronos- tiques, la mortalité liéeau cancerétait plusfréquemmentretrouvée.Ilsontrefait lamêmeanalysemaisensefocalisant sur lespatientsayantune récidivebio- logique:lamortalitéliéeaucancerétait laplusfréquentedanstouslesgroupes exceptésles trèsbas risques(abstract 56).Heidenreichetal.ontrapportéune sérieprospectivede114patientsatteints d'uncancerdeprostatemétastatiqueet traités par PR avec curage pelvien.
Soixante-dix pour cent deces patients ontététraitésparuneHTnéo-adjuvante de6mois.Lesuivimoyenétaitde5ans.
Lasurviemoyennesansrécidiveétaitde 72mois.Lacontinenceétaitde68%etle taux d'incontinence sévère était de 14%;65%despatientsn'ontpaspré- senté de complications chirurgicales mais13%ontprésentéunecomplication classée Clavien Dindo IIIb/IV. Les patientsayantunfaiblevolumemétasta- tiqueavaientleplusfaibletauxderéci- diveetdecomplications(abstract29).
Helgstrandetal.ontrapportéunesérie de 1892patients chez qui a été diag- nostiquéuncancerdeprostatemétas- tatique.Ils ontmontréqu'entre1995et 2011, le taux de mortalité spécifique à 5 ans avaitdiminué de17 %.Cette diminutionpassaità47%aprèsajuste- ment sur l'âge, le PSA et le score de Gleason.Cecisuggèreuneamélioration delaqualitédelapriseenchargedeces patients(abstract48).
Dansuneétudesemi-écologique,Stat- tinetal.ontanalyséunepopulationde 9856patientsquiontététraités,soitpar unagonistedelaGnRH,soitparorchi- dectomiebilatérale.Ilsobservaientune diminution du risque cardiovasculaire durantlapremièreannéeenfaveurde l'agoniste(RR:0,84;IC95%:0,76– 0,92). Cependant, il n'y avait plus de différenceentreles2groupesaprès la premièreannéeetdurantles10ansde suivi(abstract60).
Denouvellesciblesthérapeutiquesont été évoquéesdans destravauxprécli- niques avec les selective androgen receptordegraders(SARD)pourletrai- tementdescancersdelaprostaterésis- tants à l'enzalutamide. Les SARD interagissent avec AF-1 (domaine
d'activation durécepteur auxandrogè- nes)etagissentcommedesantagonis- tes en favorisant leur dégradation (Getzenberg R, abstract 746). Borg- mannetal.ontmenéuneétudeprécli- nique évaluant l'ODM-201 : un nouvel inhibiteurdurécepteurauxandrogènes.
Ils ont observé une efficacité sur une lignéecellulaire de cancer deprostate résistante à l'enzalutamide (MR49F).
Cesrésultats ont puêtre obtenus à la foisinvitroetinvivo(abstract747).Liu et al. ont montré que le variant 7 du récepteurauxandrogènes(AR-V7)pou- vaitêtrecibléparleniclosamideencas derésistanceàl'abiratéroneetàl'enza- lutamide.Ilsontainsiobtenuunelevée delarésistanceàl'abiratéroneouàl'en- zalutamideenlesassociantauniclosa- mide;cesdonnéesontétéobtenuessur modèleinvitroetinvivo(abstract748).
Concernantlesuivi,Heideggeretal.ont rapportédansunesérieprospectivede 56patientsen secondeligned'hormo- nothérapie que 15 % de ces patients avaitprésentéuneprogressionradiolo- giquealorsquelePSAétaitrestéstable.
Cespatientsavaienteudurantleursuivi une TDM thoraco-abdomino-pelvienne et une scintigraphie osseuse tous les 3 mois (abstract 58). Dans une étude multicentrique prospective, Fossati et al. ont comparé les résultats des TEP utilisant le 11C-choline versus le 68Ga-PSMApourladétectiondesréci- dives ganglionnaires des cancers de prostate. Pour ce faire, ils ont inclus 266 patients devant subir un curage ganglionnaireetontconfrontélesrésul- tatsdel'imagerieàceuxdel'histologie.
Chez les patients présentant un seul foyer positif à la TEP, il n'y avait pas dedifférencesignificativedanslesrésul- tats histologiques entre les deux tra- ceurs (11C-choline : 12% vs PSMA : 14 %, p=0,4). Ces résultats ont été obtenusavecuntauxdePSAsignifica- tivementplusbasdanslegroupePSMA (11C-choline : 2,2ng/mL vs PSMA : 1,5ng/mL, p=0,011). Par ailleurs, les deuxexamensontsous-estimélenom- bredeganglionspositifschez47%des patients pour la 11C-choline et chez 32% des patients pour le PSMA, p=0,013. Ces résultats suggèrent la nécessitéderéaliseruncurageextensif chaquefoisqu'uncurageestindiquéet cequelsquesoientlestraceursutilisés (abstract869).
& Innovations
Porpigliaetal.ontrapportélesrésultats d'une étude évaluant l'utilisation de
membranes dechitosanenapplication sur les bandelettes vasculo-nerveuses enfindeprostatectomieradicalerobot- assistée. Ce dispositif a pour but de favoriser la régénération neuronale.
Quarante-sept patients ont reçu cette membrane et ont été comparés à un groupetémoin.Iln'yavaitaucunediffé- rencequantàlasurvenuedecomplica- tions. Ils ont par ailleurs observé une meilleure récupération de la fonction érectileencasd'utilisation delamem- brane(62%vs38%derécupérationde la fonctionérectileà 3mois,p=0,04).
Cependant, il ne s'agissait pas d'une étuderandomiséeetl'effectifétaitréduit.
Shanmugabavanetal.ontrapportéles résultatsd'uneétudedephase2aéva- luant l'injection intra-prostatique de PRX302 par voie transpérinéale dans le but de réaliser un traitement focal de cancer de prostate. Cette protéine n'est activée uniquementpar la forme enzymatiquement active du PSA. La fusiond'imageaétéutiliséepourcibler le cancer.Lesrésultats decetteétude préliminaire appellent la réalisation d'une étude multicentrique (abstract 758).
HYPERPLASIE BÉNIGNEDE PROSTATE(HBP)
& Traitementmédicamenteuxet
mesureshygiéno-diététiques DeNunzioetal.ontrapportédansune sérieprospectivede492patients,quele syndromemétabolique(SdM)etletaba- gisme doublaient le risque denycturie chezlespatientsatteintsd'HBPenana- lyse multivariée, indépendamment de l'âge et du volume prostatique (SdM: OR=2,509, IC 95 % : 1,571–4,007, p=0,001 ;tabagisme :OR=1,861,IC 95 % :1,088–3,185 ;p=0,023). Ceci soulignel'intérêtdesmesureshygiéno- diététiquesdanslapriseenchargedes symptômes du bas appareil urinaire (SBAU)liésàl'HBP(abstract398).
Lee etal.ont étudié lestroubles dela contractilitédescellulesmusculaireslis- sesprostatiquessurdespiècesdepro- statectomies. Ils ont montré que les contractionsmyogéniquesétaientsigni- ficativement augmentées chez les patientsprésentantune HBP.Lesilde- nafiletlatamsulosinepermettaienttout deux deréduirecescontractions myo- géniques.Ilsontaussimontréunecor- rélationpositiveentrelasensibilitéàla tamsulosine et l'âge (R2=0,36, p<0,05)ainsiquelevolumeprostatique Hyperplasiebénignedelaprostate,cancerdelaprostate
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(R2=0,406,p<0,01).L'efficacitédusil- denafil était négativement corrélée à l'âge (R2=0,45, p<0,05) (abstract 106).
Une méta-analyse de Pattanaik et al.
(abstract532)a repris lesrésultats de 11 essais cliniques randomisés (4386 patients) comparant le tadalafil en prise quotidienne au placebo pour lapriseenchargedeSBAUliésàl'HBP.
Pour une dose de 5mg/jour, la diffé- rencemoyenneduscoreIPSSétaitde –1,88[–2,33,–1,42]entreles2groupes.
Letraitementétaitplusefficaceencas dedysfonctionérectilepréalableà l'ini- tiation du traitement (différence moyenne du score IPSS=–3,03 [–4,82,–1,21]vs–2,10[–3,39,–0,81]).
Iln'yavaitpasd'améliorationdelaqua- litéde vie chez lespatients sansdys- fonctionérectilepréalable.
Un essai clinique randomisé multicen- triquesur64patientsmenéparMatsu- kawaetal.acomparélescombinaisons silodosine 8mg/j+fesoterodine 4 mg/j versus silodosine 8 mg/j+mirabegron 50 mg/j pour le traitement de l'HBP compliquée d'hyperactivité détruso- rienne. Les deux combinaisons ont montré une efficacité satisfaisante, néanmoins,la combinaison silodosine +fesoterodineétaientplusefficacepour soulagerlessymptômesdelaphasede remplissage ainsi que l'hyperactivité détrusorienne (OAB Symptom Score
4,1 vs 5, p=0,04 ; efficacité 67 %vs 33%,p=0,04)(abstract544).
L'étudeEUROPAestuneétudeobser- vationnellesurl'utilisationduVesomniTM (combinaisonde6mgdesolifenacineet 0,4mgtamsulosine)chez292patients.
IlestrapportéuneaméliorationduOAB- q Symptom Bother Score de –16,8 [–22,0, –11,6] à 18 semaines. Aucun cas de rétention aiguë d'urine n'a été rapporté(Reesetal.,abstract538).
& Traitementchirurgical
Kranzbühleretal.ontrapportéunesérie prospective de 75 patients traités par vaporisation bipolaire au plasma avec unsuivide5 ans.Ils ontretrouvéune stabilitédesrésultatsfonctionnelsainsi que dela réductionduvolumeprosta- tiquesurles5ansdesuivi.Cependant, 12 % despatients ont développéune sténoseducolayantnécessitéuneré- intervention.Iln'yaeuaucuneré-inter- vention pour récidive de l'adénome (abstract186). Netschet al.ont mené une étude randomisée comparant la vapo-énucléation au thulium versus l'HolEP. Ils ont inclus 94 patients. Les résultats fonctionnels à 6 mois étaient équivalentsentreles2techniques(abs- tract296).Peyronnetetal.ontétudiéles courbes d'apprentissageduGreenLEP etdel'HoLEPdefaçonprospectiveàtra- versles100premierscasdedeuxchi- rurgiens.Unplateauétait atteintaprès
30caspourles2techniquesetilsn'ont pas retrouvé de différences significati- ves dans les résultats fonctionnels à court terme (abstract 188). Pastore etal.ontrapportéuneétudeprospective randomiséede379patientscomparant la résection monopolaire et bipolaire avec un suivi de 36 mois. Il n'y avait aucunedifférencesignificativederésul- tats fonctionnels entre les 2 groupes (abstract299).Ghobrialetal.ontmené une étude prospective randomisée comparantPVPetPKVPsurunesérie de120patientsayantdesprostatesde 30 à 80 cc. Lesrésultats fonctionnels à1annemontraientpasdedifférence significative. Néanmoins, le coût de la PVPétaitsupérieur(abstract182).Une étude randomisée en simple aveugle sur197patientsacomparélesystème Rezum®etunesimulationdutraitement surdesprostatesde30à80cc.Ilsont obtenuuneaméliorationdeplusde50% du scoreIPSSà 12 mois(p<0,0001) danslegroupetraité.Ledébitmaximum était amélioré de 6,2mL/s à 12 mois (p<0,0001). La présence d'un lobe médian n'influait pas sur les résultats.
Iln'yaeuaucuneconséquencesur la fonction érectile et éjaculatoire (Gupta etal.,abstract301).
Déclarationdeliensd'intérêts Boursesd'étude:Astellas,IPSEN.
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