Hypertrophie bénigne de prostate, cancer de prostate §
R.Mathieu
Serviced'urologie,hôpitalPontchaillou,CHUdeRennes,2,rueHenri-Le-Guillou, 35000Rennes,France
CANCERDELAPROSTATE
Cancerlocalisédelaprostate: épidémiologieetmarqueurs
Deuxétudesréaliséesàpartirderegis- tres des cancers en région Midi-Pyré- nées ont permis d'évaluer l'impact de l'âgeetdesco-morbiditésdanslediag- nosticetlapriseenchargeducancerde prostate. Ainsi, le score de Charlson, ajustésur l'âge danslapopulationdes patientsayanteuundiagnosticdecancer deprostate,aétécomparé àceluides patients diagnostiqués d'un cancer du côlon(O-072).Ilétaitainsiobservéque lespatients,diagnostiqués d'uncancer de prostate à partir d'un dépistage dit individualisé,avaientmoinsdeco-morbi- ditésquelespatientsdiagnostiquésd'un cancerducôlonetissusd'undépistage demasse.Àpartirde cesdonnées,le tauxdesurtraitement,définiparuntrai- tement réalisé pour des patients avec une espérance de vie théorique
<10ans,étaitestiméà12%.Àl'inverse, letauxdesoustraitement(surveillance proposée pour des patients avec une espérance de vie >10ans et des tumeurs à risque évolutif intermédiaire etélevé)étaitde23,6%(O-073).L'étude duprofilde4501patientsayanteuune première série de biopsie de prostate dans un centre français sur 13ans (2002–2014)révèlequeletauxdedétec- tion augmente depuis 2012alors que l'âge moyen n'évolue pas. Depuis 2010,letauxdecancerdeprostatediag- nostiquésavecunstadecliniqueT2c, untauxdePSA10ng/mL,ouunscore deGleason7augmentesignificative- ment(P-013).Lorsd'unesessiondédiée auxmarqueurs,l'intérêtduPCA3etdu ProstateHealthIndex(PHI)danslaprise en charge moderne du cancer de
prostateaétésouligné.Ainsi,dansune cohortede64patientsinitialementinclus dansunprotocoledesurveillanceactive, PHIétaitunfacteurprédictifindépendant dereclassificationencancerdeprostate agressif à 12mois(O-009). Aprèsune IRMavecunscorePiRads3,unscore PCA3>35permettraitquantàluidene pasnégligerlaprésencedecancerde prostate Gleason7et orienter ces patientsverslaréalisationdebiopsies malgrélesrésultatsd'imagerie(O-010).
Cemêmescorepermettraitparailleurs d'améliorerlaprédictiondel'unifocalité ou de l'unilatéralité d'une lésion (O-013).
Cancerlocalisédelaprostate: biopsiesetIRM
Deux communications ont confirmé l'intérêt de l'IRM de diffusion (P-014, P-015).Ainsi,lamesuredel'ADCamé- liorelaperformanceduscorePIRADSet serait un marqueurprédictif de cancer deprostateagressifplusperformantque le score de Gleason biopsique ou la densité de PSA. De nombreuses communications se sont intéressées à la placedes biopsiesciblées. Parmi elles, une étude française prospective multicentriqueaévaluélanon-infériorité de3biopsiescibléesparfusiond'image IRM-échographie par rapport à 10– 12biopsies systématisées. Dans cette cohorte de 108patients, les biopsies systématisées et ciblées ont détecté un cancer de prostate chez 66 (61,1%) et 61patients (56,5%), res- pectivement. Ils'agissait decancercli- niquementsignificatif pour26(24,1%) et 30 (27,8%) patients. Ainsi, la non- infériorité des biopsies ciblées n'a été démontrée que pour la détection des cancerscliniquementsignificatifs.
Cancerlocalisédelaprostate: thérapiefocale
Les résultats oncologiques de l'étude AFUsurletraitementdesadénocarcino- mes prostatiqueslimités à unlobe par
hémiablation HIFU ont été rapportés (P-026). Cette étude multicentrique (10centres) a inclus110patients.Ces patients avaient en moyenne2,1biop- siespositivesavecunadénocarcinome prostatique Gleason 6 (n=74) ou 7 (n=26).À1andel'intervention,parmi les101patientsayanteudesbiopsiesde contrôle, 14patients avaient des biop- sies positives dans le lobe traité et 19dans le lobe controlatéral, avec un taux global de cancer significatif (>3mm et/ou score de Gleason>7) de 5et 7%,respectivement. À 2ans, 89% des patients n'avaient pas reçu detraitementradical.
Cancerlocalisédelaprostate: traitementchirurgical
Lesrésultatsdel'étudeprospectivemul- ticentrique «Propenlap», évaluant la non-inférioritéde lachirurgie mini-inva- sive(laparoscopierobot-assistéeounon) par rapportà la voie rétropubienne en termes de résultats carcinologiques et fonctionnels,ontétéprésentés.Sixcent douzepatients avecuncancerdepro- statedestadecliniqueT1cetuntauxde PSA<20ng/mLontétéinclus.Lesrésul- tats de 586patients ont été analysés, 240opérés par voie rétropubienne, 346par voie laparoscopique dont 110avecassistance robotique.Aucune différence n'était rapportée entermes deduréeopératoire,depertessangui- nes, de transfusion, de complication médico-chirurgicale, et de durée de sondage ou d'hospitalisation (O- 0143).Concernantlesdonnéesanato- mopathologiques évaluées par relec- ture centralisée, les scores de Gleasonet le tauxde marges étaient similaires.Lecritèredejugementprin- cipal était la survie sans progression définie parlasurvenue d'unerécidive biologique (PSA>0,2ng/mL) ou la nécessitéd'un traitementcomplémen- tairedanslestroisanssuivantlachirur- gie. Sur ce critère, aucunedifférence n'étaitobservéeetlavoiemini-invasive
R.Mathieu
Adressee-mail:romain.mathieu@chu-rennes.fr
§SpécialAFU2015–109econgrèsdel'Association françaised'urologie:l'essentielducongrès.
ProgrèsenUrologie–FMC2016;26:F20–F22
Compte rendu de congrès
F20
http://dx.doi.org/10.1016/j.fpurol.2016.01.004
étaitdoncconsidéréecommenon-infé- rieureàlavoierétropubiennesurleplan carcinologique.Surleplanfonctionnel, la continence évaluée par auto-ques- tionnairesétaitmeilleureaprèsprosta- tectomie par voie rétropubienne (O- 144).Ladysfonctionérectileetlaqualité devieétaientquantàellesidentiques quellequesoitlavoied'abordutilisée.
Parmicespatients,315patientsontété inclusdansuneétudeéconomiqueesti- mant les coûts de l'intervention par
«microcosting» età pluslongterme, les coûts liés au séjour initial et aux réhospitalisationsdurant lapériodede suivi de trois ans à partir de l'étude nationaledescoûts(O-044).Lescoûts moyens de l'intervention pour la voie rétropubienne et laparoscopique étaientde7648set7775s,respecti- vement.Encasd'assistancerobotique, ce coût augmentait à 8396s. Afin d'obtenir des coûts similaires à ceux observés pour la laparoscopie stan- dard,la chirurgierobot-assistée devait êtreassociéeàuneduréed'hospitalisa- tiondedeuxoutroisjoursetàunnom- breannuelde200à250interventions.
Unnouveloutildeclassificationdescan- cersdeprostatederisqueintermédiairea été proposé(O-038).Danscetteétude rétrospective bicentrique, 845patients avec un cancer de prostate de risque intermédiairetraités par prostatectomie radicaleétaientstratifiésenfonctionde facteurs de risque pré-opératoires (PSA10et<20,plusde50%debiop- siesenvahies, unscorede Gleason4 +3,etunstadecT2b).Lespatientsavec unscoredeGleason3+4,unnombrede biopsiespositives<50%,etunseulou pasdefacteurderisqueappartenaientau groupefavorable,lesautresaugroupe défavorable. Avec un suivi médian de 48mois,lespatientsdugroupefavorable avaientune survie sans récidive biolo- gique nettement supérieure à celle observée chez les patients du groupe défavorable (91,8% vs 74,5%, p<0,001). Enfin, plusieurs études ont évalué différents marqueurs pronosti- quesderécidivebiologiqueaprèsprosta- tectomie radicale. Sur le plan moléculaire, Caveolin-1a été identifié commefacteurpronostiqueindépendant (O-043).Cependant,sonintérêtparrap- port aux facteurs prédictifs standards semble limité. L'intérêt pronostique de différentsmarqueursdela signalisation calcique a été rapporté (P-036). Dans unecohorte de112patients traitéspar prostatectomieradicale,lasurexpression de TRPV 4, 5et 6 (protéines de la
signalisationcalcique)étaitassociéeen analysemultivariéeàunediminutiondu risquederécidivesystémique.
Canceravancédelaprostate Dans l'étude observationelle nationale
«devenir»,891patientsontété suivis avecundélaiminimalde24moisaprès l'instaurationd'unanaloguedelaLHRH ettoutemodificationdutraitementhor- monal a été recueillie. L'indication du traitement hormonal était une récidive biologique(21,4%),untraitementadju- vant à la radiothérapie (31,6%), une maladie métastatique (24,2%) et une tumeurlocalementavancéesanstraite- mentlocal associé (21,4%).Au cours des deux ans de suivi, 44% des patientsonteuunemodificationdeleur traitement.Cettemodificationétaitprin- cipalement liée à une récidive biolo- gique (58,2%). Elle était le résultat d'une demande du patient ou d'une mauvaisetolérancedans39%descas.
HYPERTROPHIEBÉNIGNEDE LAPROSTATE
Cetteannée,deuxdestroisséancesde communications orales dédiées à l'hy- pertrophie bénigne de prostate (HBP) étaient consacrées à l'évaluation des résultats des traitements chirurgicaux parlaser.L'uned'entreelless'estintér- esséeplusparticulièrementàlapriseen charge des volumineuses prostates.
Deux communications ont notamment présenté les résultats de l'énucléation prostatique au laser greenlight 120W (GreenLEP) (O-016, O-024). Dans ces deux études, le GreenLEP était comparéàlaphotovaporisationprosta- tique (PVP). Aucune différence signifi- cative n'était observée entre les 2groupes entermesd'IPSS à3mois.
DanslegroupeGreenLEP,leQmaxà3 mois était plusimportant etle taux de PSA (évaluéà 6semainesou 3mois) étaitplusfaiblequeceuxobservésdans legroupedespatientsopérésparPVP, suggérantuntraitementpluscompletde l'adénome.Misraï etal. ont cependant rapporté une augmentation transitoire maissignificativedutauxd'incontinence urinaired'effortà6semaineset3mois aprèsGreenLEP.Dansuneétudeayant comparéunePVPstandardàunePVP commençant par délimiter le plan de l'adénomectomie (PVP dite anato- mique),desrésultatssimilaires ont été rapportésentermesd'augmentationdu taux d'incontinence urinaire dans le
groupe dit anatomique (O-017). Lors d'une séance dédiée aux nouvelles techniquesetàlapriseenchargeambu- latoire dans l'HBP, la faisabilité d'une résection transurétrale de prostate monopolaire (RTUPm) en ambulatoire a été présentée (P-062). Dans cette étude, 73patients ont été traités par RTUP dansuncentresur une période de 18mois. Cinquante-quatrepatients (71%)ontétéprisenchargeenambu- latoire.Quatrepatients(7%)ontfinale- mentdûêtrehospitaliséspourunenuit aumoins(2pourcaillotage,2pourver- tiges). Aucun patient n'a été transfusé en postopératoire mais deux patients ontfaitunerétentionaiguëd'urinepour caillotageàj2etj4.Letauxdepatients satisfaits ou très satisfaits par cette priseenchargeétaitde77%.Lesrésul- tats de l'étude «Protox», étude fran- çaise multicentrique randomisé ayant comparél'injectionprostatiquedetoxine botuliquedetype A(Botox®)à untrai- tement médical optimal chez des patientsavecdesSBAUenrapportavec une HBP, ont été présentés (P-067).
Dans cette étude de non-infériorité ayant inclus 125patients, 73,3% des patients ayantreçu la toxinebotulique ont pustopper leur traitement médical entre le 1eret le 4e mois après l'inter- vention.À 12mois, 50%despatients n'avaientpasreprisdetraitementmédi- cal. À 4mois, le score IPSS moyen n'était pas significativement différent entre les 2groupes. Les résultats d'uneétudeayantévaluél'embolisation artérielle prostatique pour 21patients sondés à demeureavec contre-indica- tionschirurgicalesontétéprésentés(P- 068). Trois patients n'ont reçu qu'une embolisation unilatérale et trois autres n'ontpuêtreembolisés.Aprèsundélai moyende4,3semaines,15patientsont finalementpuêtresevrésdeleursonde vésicale. Parallèlement, une séance plénièreaétéconsacréeàl'embolisation artérielleprostatiquedansletraitement del'obstructionsousvésicaleparHBP.
Cetteséanceapermisdeprésenterles étudesdisponiblesetleurniveaudepre- uvequiresteencorelimitépourlamajo- rité d'entreelles.Ainsisil'embolisation estunetechniqueavecunefaiblemor- bidité dans des mains expérimentées, les indicationsetles résultatsdecette techniquerestentàdéfinir.Unecollabo- ration entre urologues et radiologues interventionnels est primordiale afin d'évaluercettetechniquedanslecadre d'essais cliniques.Lecomité destrou- blesmictionnelsdel'hommedel'AFUet
Hypertrophiebénignedeprostate,cancerdeprostate
Compte rendu de congrès
F21
laSociétéfrançaise deradiologiesou- haitentainsiproposerdanslecadred'un PHRC un essai randomisé comparant lesrésultatsdel'embolisation artérielle prostatiqueàceuxd'untraitementmédi- camenteuxstandarddel'HBP.Enfinles comités des troubles mictionnels de l'hommeetdeneuro-urologiedel'AFU proposaient cette année un forum communsurlanycturie.Ilaéténotam- ment rappelé l'intérêt de réaliser un
calendrier mictionnel pour les patients avecune obstruction sousvésicale en rapport avec une HBP se plaignant d'une nycturie. Ce calendrier permet notamment de ne pas méconnaître une polyurie nocturnenécessitant une priseenchargespécifique.
Remerciements
À Marie-Aimée Perrouin-Verbe et Mathieu Roumiguiépourleuraidedanslasélection
descommunicationsoralesprésentéesdans cetarticle.
Déclarationdeliensd'intérêts
Conseil(Astellas,Ipsen,Takeda);congrès: intervenant(Sanofi,Astellas,Janssen-Cilag); congrès:auditeur(Astellas,Ipsen,Janssen- Cilag,Takeda).
R.Mathieu
Compte rendu de congrès
F22
