Hypertrophie bénigne de prostate, cancer de prostate §
R.Mathieu
Serviced'urologie,hôpitalPontchaillou,CHUdeRennes,2,rueHenri-Le-Guillou, 35000Rennes,France
Cette année encore, le congrès de l'Association européenne a faitla part belleaucancerdeprostateetàl'hyper- trophie bénigne de prostate avec de nombreux posters et communications orales,envoiciunesélection! CANCERDELAPROSTATE
Épidémiologie,facteursderisqueet diagnostic
UneétudederegistreréaliséeauDane- mark révèle l'influence potentielle d'un traitement par statines sur la survie depatientsatteintsd'uncancerdepro- state (abstract 877). Un total de 31000patientsavecuncancerdepro- stateontétésuivisde2003à2012.Les patientsayantreçuuntraitementparsta- tinesavant le diagnostic decancer de prostate avaient plus de comorbidités cardio-vasculairesetrecevaientplusfré- quemmentuntraitementanti-agreggant ou anti-hypertenseur. La prescription d'untraitementparhormonothérapieétait moinsfréquentechezlespatientssous statines.Cependant,lerisquedemorta- litéspécifiqueetglobalechezlespatients traitésparstatineétaitdiminuéde17% et 15%,respectivement. Restedésor- mais à comprendre pourquoi une telle associationestobservée.
De nombreuses études ont suggéré uneassociationentreobésitéetcancer deprostatedemauvaispronostic.Rou- miguiéetal.ontétudiésurmodèlescel- lulaires différents couples récepteurs prostatiques–chimiokinesadipocytaires participantpotentiellementàlacommuni- cationentrecellules tumorales prostati- quesetgraissepériprostatique(abstract 136).Parmiles6couplesétudiés,l'inhibi- tionducoupleCCR3(récepteur)–CCL7 (ligand)étaitassociéeàune diminution
descapacitésdemigrationdescellules prostatiques. Une sécrétion de CCL7 danslagraissepériprostatiqueainsiqu'un passage intraprostatique de CCL7ont étéconfirméssurmodèlemurinetchez l'homme.Uneaugmentationdelasécré- tiondeCCL7danslagraissedessouris obèses a également été observée. Ce couplepourraitdoncavoirunrôlemajeur dansl'agressivité etla progression des cancersdeprostateobservéeschezles patientsobèses.
Le test STHLM3combine 6biomar- queurs,plusde200marqueursgénéti- quesetdifférentsparamètrescliniques (âge,antécédentsfamiliauxetdonnées desprécédentes biopsies).Untotalde 56282patientsâgésde50–69ansont été inclus dans une étude menée de 2012à 2016en Suède (abstract 86).
Dans cette étude, l'utilisation du test STHML3permettait de détecter plus de cancer de prostate de score de Gleason7.Ainsi,comparéàuneatti- tudeclassiquereposantuntauxdePSA total>3et à sensibilité égale pour le diagnostic de cancer de prostate de Gleason 7ou plus, le test STHML3 diminuerait le nombre de biopsies de 32% et réduirait de 44% le nombre debiopsiesnégatives.
Imagerie
Initialementcantonnéeaubiland'exten- sion de la maladie prostatique, l'IRM prend désormais une place grandis- santedanslapriseenchargediagnos- tiquedu cancerde prostate.Simmons etal.ontévaluélesperformancesdiag- nostiques de l'IRM multiparamétrique pourladétectionoul'exclusiond'uncan- cerdeprostatecliniquementsignificatif (abstract498). Dans cette étudepros- pective ayant inclus 330patients, un cancerdeprostatecliniquementsignifi- catif était défini par un score de Gleason4+3et/ou une longueur maximaledetumeursur labiopsie6 mmàpartirdebiopsiestranspérinéales.
Dans cette étude, 41% des patients
avaientune tumeurcliniquementsigni- ficative.Encasdelésionssuspectesde tumeur significative définies par un scoredeLikert3àl'imagerie,lasen- sibilitédel'IRMétaitde97,1%,laspé- cificité de 21,9%, la valeur prédictive positive de 46,7% et enfin la valeur prédictivenégativede91,4%.Porpiglia etal. ontrandomisé 122patientsavec une suspicion de cancer de prostate sansantécédentdebiopsieprostatique en 2groupes (abstract499). UneIRM pré-biopsique était seulement réalisée dans le premier groupe (bras A). En casdelésionPIRADS>3,iln'étaitpro- poséquedesbiopsiescibléesàl'aide- d'unlogicieldefusionetdanslesautres cas (IRM négative ou lésion PIRADS3), un protocole standard avec 12biopsies était proposé. Dans ledeuxièmebras(brasB),lespatients avaient une prise en charge standard par 12biopsies échoguidéestransrec- talessans IRMpré-biopsique. Uncan- cerdeprostateétaitplusfréquemment diagnostiquédanslebrasA(50,5%vs 29,3%, p=0,0036). Comparé aux patientsavecuneIRMnormaleourece- vant d'emblée une série de biopsies standards,lespatientsavecunelésion visualiséesurl'IRMjustifiantdebiopsies cibléesavaientunpourcentaged'enva- hissement des biopsies significative- mentplus important (1,8% vs 15,4% vs37,1%,p=0,0001).Enl'absencede lésionsurl'IRM,uncancerdeprostate n'étaitretrouvéquedans20%descas et correspondait alors à un cancer de prostateGleason6.
Surveillanceactive
Lesrésultatsàlongtermedelasurveil- lanceactive(SA)danslecancerdepro- state ont fait l'objet de plusieurs publications ces derniers mois. Lors dececongrès,Finellietal.ontrapporté les résultats de la SA de568patients suivisauminimum5ans(abstract951).
Chezcespatients,lescritèrespourpro- poserune SAétaientunPSA10ng/
R.Mathieu
Adressee-mail:romain.mathieu@chu-rennes.fr
§SpécialEAU2016–31econgrès del'Association européenned'urologie:l'essentielducongrès.
ProgrèsenUrologie–FMC2016;26:F46–F48
Compte rendu de congrès
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http://dx.doi.org/10.1016/j.fpurol.2016.04.002
mL, unstade cliniquecT2, unscore deGleason6,unnombredebiopsies positives3,aucunenvahissementde plusde50%surlesbiopsiesetunâge- 75ans. À 5ans, 32% des patients n'étaient plus en surveillance active.
Durant le suivi,en cas deprogression tumorale justifiant théoriquement le recours à untraitement curatif, 35,3% despatientsdécidaientderesterenSA lorsquecetteprogressionétaitenrapport avecuneaugmentationduvolumetumo- ralcontre21,8%encasdeprogression du grade tumoral. Le taux de patients décidant de rester en SA malgré une progression a augmenté au cours du temps (1991–1999: 34,3%, 2000– 2004:46,1%,2005–2009:59%),alors quesurlesmêmespériodes letauxde patients optant pour un traitement en l'absence de progression a diminué (17,6%,7,8%,6,5%,respectivement).
L'institutMontsourisacomparélesrésul- tatsd'uneprostatectomieradicaleréali- sée chez des patients initialement éligiblesàunesurveillanceactive(abs- tract 950). Les patients ayant justifié d'uneprostatectomie radicaleimmédia- tement après le diagnostic ont été comparésàceuxayantétéopérésplus tardivement (plus de 6mois après le diagnosticmaistoujourséligiblesàune SA) ouréalisés encasdeprogression lorsd'uneSA.Lespatientsopérésaprès progressionavaientdescritères anato- mopathologiquesetunesurviesansréci- divebiologiqueplusdéfavorablesqueles autres patients. Cette étude souligne donc l'intérêt d'identifier les patients àrisquedeprogressionafindediscuter aveceuxd'embléeuntraitementcuratif ou une thérapie focale. L'IRM pourrait aider à l'identification de ces patients.
Sanguedolceetal.ontanalysélesdon- nées de malades initialement pris en charge en SA mais ayant justifié d'un traitementcuratifdanslesuivi(abstract 830).Ainsi,danscettesérieavecunsuivi médian de 30mois, 66/150patients étaient«sortis»desurveillanceactive.
Ainsi, une lésion de plus de 1cm sur l'IRMinitialeouunelésionclassée4ou 5selon la classification PIRADS sur cettemêmeIRMétaientdesfacteurspré- dictifsd'abandondelaSAdurantlesuivi.
L'intérêt de la TEP au PSMA (68Ga- PSMA) dansle biland'extension afait l'objet d'une attentionparticulière cette année. Parmi les abstracts présentés, une étude a évalué les performances delaTEPauPSMApourlediagnostic demétastasesganglionnairespourdes patientsavecuncancerdeprostatede
risque intermédiaireou élevé(abstract 558).Centtrentepatientsontététraités par prostatectomie radicale et curage réaliséselonunschémaprédéfini.Les résultats du curage ont été ensuite comparés aux conclusions de la TEP au PSMA. On note que 30,2% des patients avaient une atteinteganglion- nairesurlecurage. Lasensibilitédela PETauPSMAétaitde75%,laspécifi- citéde98,8%,lavaleurprédictiveposi- tive de 96,4% et enfin la valeur prédictivenégativede90,1%,soitdes résultats supérieurs aux performances obtenuesavecuneIRMouscannerpré- opératoireseul(41,7%,85,5%,55,6% et77,2%,respectivement).
Thérapiefocale
Lesrésultatsdel'étudedephase3euro- péenne multicentrique (PCM301study group) ayantcomparé la photothérapie dynamique par padeliporfirnà une SA pour des patients avec un cancer de bonpronosticontétéprésentés.Lescri- tèresd'inclusionétaientunebiopsieposi- tiveavec3à5mmd'envahissementou 2–3biopsiespositivesavecunenvahis- sement<5mm/biopsie, l'absence de grade 4ou 5, un PSA10ng/mL, un stadecliniquecT2aetunvolumepro- statiqueentre25et70mL.Deuxcentsix patientsontétérandomisésdanslebras photothérapieet207danslebrasSA.La progression était définie par l'évolution d'uncancerdebonpronosticàunemala- diederisqueplusélevé.À2ans,dansle bras photothérapie dynamique, il était rapporté une améliorationde la survie sans progression (28% vs 58%, p<0,001),untauxdepatientsnécessi- tantuntraitementcuratifmoinsimportant (6%vs29%)etuntauxdepatientsavec desbiopsiesnégativessupérieurparrap- portaugroupeprisenchargeparsurveil- lanceactive(49%vs14%).Concernant les résultats fonctionnels, les scores IPSSetIEEF15n'étaientpassignifica- tivementdifférentsentrelesdeuxgrou- pes.Seuleuneaugmentationdutauxde complications selon Clavien de grade 2étaitrapportéedanslegroupephoto- thérapiedynamique(41,1%vs25,1%).
Ces résultats sont donc très encoura- geants.Ilrestecependantaévaluéles résultatsfonctionnelsetcarcinologiques encasdetraitementcuratifaprèsphoto- thérapiedynamique.
Prostatectomieradicaleet radiothérapie
Une équipe italienne a randomisé 200patients entre curiethérapie et prostatectomie robot-assistée avec
conservation desbandelettes vasculo- nerveuses (abstract 683). La survie sans progressionbiologique, la qualité devieglobale(FACT-P),lafonctionuri- naire (IPSS) et sexuelle (IIEF) étaient évaluées. Avec2ansdesuivimédian, la survie sans progression n'était pas différente (96,1vs 97,4%, p=0,35).
Cependant,surleplanfonctionnel(sco- resIPSSetIIEF)etsurqualitédeviedes patients,ilexistaitunedifférencesigni- ficativeen faveurde la prostatectomie radicale:desrésultats dehaut niveau de preuve en faveur de la chirurgie, à confirmer par de nouvelles études multicentriques...
Cancerdeprostatelocalement avancéoumétastatique
Plusieursessaisrandomisésontévalué les résultats d'une hormonothérapie intermittente à ou d'hormonothérapie continue dans les cancers prostates non localisés. Ainsi, l'essai de phase III9901duSouthEuropeanUroncologi- calGroupacomparélessurviesd'une cohorte de1045patientsavecuncan- cer de prostate localement avancé ou métastatique ayant reçu un blocage androgénique complet continu (analo- gue de la LHRH associé de l'acétate decyprotérone200mg/jour)ouuntrai- tementintermittentparacétatedecypro- térone(300mg/jour).Uneactualisation desrésultatsdecetteétude aété pré- sentéedurantcecongrès(abstract843).
Avecunsuivimédiande5,5ans,iln'exi- stait pas de différence significative en termesdesurvieglobaleouspécifique entre les deux groupes. Cependant, il était rapporté une augmentation du risque de mortalité cardio-vasculaire auseindugroupe recevantl'hormono- thérapiecontinue(HR=1,28,IC95%: 1,00–1,95, p=0,051). L'actualisation desautresessaisrandomisésnousper- mettrapeut-êtredeconfirmerouinfirmer cettetendance.
Cancerdeprostatemétastatique résistantàlacastration
L'identificationdebiomarqueursdansle cancerdeprostaterésistantàlacastra- tion (CRPC)est unenjeumajeur pour guidernotre priseenchargethérapeu- tique.Beaucoupd'espoirsreposentsur l'utilisationduvariantd'épissageAR-V7.
L'identification de ce variant repose habituellement sur l'étude de cellules tumoralescirculantesmaisdenouvelles techniquesdedétectionfontleurappari- tion.Ainsi,Todenhöferetal.ontrapporté l'évaluation d'AR-V7sur sangtotal par RT-PCR de transcrits d'ARN sur une
Hypertrophiebénignedeprostate,cancerdeprostate
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cohorte de37patients avecun CPRC traitéparacétated'abiratérone(abstract 774). La présence d'un variant d'épis- sageAR-V7aétédétectéechezquatre patients (11%). Chez ces patients, aucuneréponseduPSAn'aétéobser- véealorsqu'uneréponseétaitobservée pour41%des33maladessansvariant d'épissage AR-V7. La présence d'AR- V7étaitunfacteurdemauvaispronostic entermesdesurviesansprogressionet survieglobale.
HYPERTROPHIEBÉNIGNEDE LAPROSTATE
Traitementmédical
Outresonactivitésurlesrécepteurspro- statiquesetducolvésical,lesalpha-blo- quantspourraientavoiruneactivitésurla fonction mnésique des patients âgés.
Uneétudejaponaises'esteneffetintér- esséeàl'influencedelatamsulosinesur desmarqueursdedégénérescenceneu- ronale au niveau de l'hippocampe de sourisâgés.Laprisedetamsulosineétait associéeà unediminutiondestauxde marqueursapoptotiques,àuneaugmen- tationdemarqueursderégénérescence neuronale,ainsiqu'àdemeilleursrésul- tatsauxtestsdecapacitémnésique(abs- tract874).
L'intérêtd'associeruntraitementanticho- linergiqueàuntraitementalpha-bloquant ouàuninhibiteurde5-alpharéductase pourdespatientsavechypertrophiebéni- gne de prostate symptomatique avec unepartprobabled'hyperactivitédétru- sorienne a été analysé dans deux étudesrandomiséesprésentéeslorsdu congrès.Dansunepremièreétude,les effets de l'association anticholiner- gique–alpha-bloquantsurlesrésultats urodynamiquesontétéanalysés.Unpre- mier groupe a reçu silodosine seule (n=51)etunsecondsilodosine+propi- verine(n=53).À1an,ilétaitobservésur le bilan urodynamique une diminution plusimportante descontractionsdétru- soriennes non inhibées, ainsi qu'une augmentationsignificativedelacapacité vésicalemaximaleetdurésidupost-mic- tionneldanslegrouperecevantletraite- ment combiné. Sur le plan subjectif, il n'existaitpasdedifférencesignificative entermesdescoreIPSSmaisuneamé- liorationsignificativedesscoresdequa- litédevieetd'hyperactivitédétrusorienne en faveur du traitement combiné
(abstract867).Dansunesecondeétude, 160patientssoustamsulosinepourune HBPsymptomatiquerapportantlapersis- tancedesymptômesdelaphasederem- plissageétaientrandomisésen2bras: ceuxrecevantdutasterideseul(groupA) etceuxrecevantdutasterideplusimida- fenacin(groupB),laprisedetamsulosine étantpoursuividansles2bras.À6mois, l'améliorationdesscoresd'hyperactivité vésicale(OABSS),IPSS,dequalitéde vie (IPSS-QOL) et du débit maximum était significativement plus importante danslegroupeBsansdifférencesignifi- cative en termes d'effets indésirables majeurs(abstract868).
Nouveauxtraitementschirurgicaux Lesrésultatsàcourtetmoyentermesde différentestechniquesnovatricesontété présentés.Leprostateurethrallift(PUL) estune technique endoscopique quia pourobjectifderétracterleslobespro- statiquesà l'aide d'implants. Dans une étudeprospectiverandomiséemulticen- trique européenne, la réalisation d'un PUL chez 45patients était comparée aux résultatsd'une résection transuré- trale de prostate pratiquée chez 35patients.À2ans,enutilisantuneéva- luation composite par le «BPH6end- point» comprenant notamment des objectifsentermesd'effetssecondaires, desymptômesurinaires,decontinence et de sexualité, l'objectif principal du
«BPH6»étaitplussouventatteintavec lePULqu'aveclaRTUP(22%vs46% respectivement,p=0,05).Lapréserva- tiondelafonctionéjaculatoireétaitsigni- ficativement plus importante dans le groupePUL(100%vs64%,p<0,01).
Cependant,demeilleursrésultatsétaient observésdanslegroupeRTUP enter- mes d'amélioration du score IPSS (réduction de plus de 30% du score IPSS: 62% vs 91%, p=0,01). Le PULaétéévaluécontreuneprocédure placebodite«SHAMprocedure»dans une étude prospective, randomisée, contrôlée (abstract 1077). Ainsi, 206patients ont été randomisés dans lebrasPUL(n=140)oulebrasSHAM (n=166).Danscetteétude,lePULétait associéàunediminutionsignificativedes symptômes comparé à la procédure SHAM. Ainsila réduction moyennedu score IPSS étaitde 44% à 1mois et semaintenaità46%à4ans.Leseffets indésirableslesplus souventrapportés étaientunedysurie,unehématurie,des
douleurs pelviennes, des urgenturies.
Lesrésultatsà1andel'«aquablation», technique robot-assistée consistant àdétruireletissuprostatiqueparl'utilisa- tiond'unmicrojetd'eauàhautepression souscontrôleéchographiqueendorectal, ontétéprésentés.Danscetteétudemul- ticentrique,21patientsontététraités.À 1an,ilétaitrapportéuneaméliorationdu scoreIPSSde23,0à6,8points,dudébit maximumde8,6à18,3mL/s,duscore dequalitédeviede5,0à1,7points,ainsi qu'unediminutiondurésidupost-miction- nelde143à54mLetduvolumeprosta- tiquemoyende57à35mL.
Les résultats de fin d'étude de l'essai
«Protox», étude française multicen- triquerandomiséayantcomparél'injec- tion prostatiquedetoxine botuliquede typeA(Botox®)àuntraitementmédical optimal chez des patients avec des SBAU vraisemblablement en rapport avecuneHBP,ontétéprésentés(abs- tract1079).À lafin del'étude (soitun suivi de 18mois), 37des 60patients (58%) du groupe toxine botulique n'ont pas eu recours à de nouveaux traitementsàviséeprostatique.Lessco- res IPSS et IEEF5, ainsi que le débit maximum n'étaient pas significative- ment différents entre les groupes étudiés.
Les résultats d'une étude randomisée monocentrique denon-infériorité ayant comparéembolisationartérielleprosta- tiqueet résectiontransurétrale depro- state(RTUP)ontétéprésentés(abstract 1080). Les patients candidats à une RTUP avec un scoreIPSS12et un score de qualité de vie3, un Qmax<12mL/s ou en rétention uri- naire sont incluables dans cet essai.
L'objectifprincipaldel'étudeestlescore IPSS. Quarante-six patients ont été inclus. À 3mois de suivi, il n'existait pas dedifférence en termesde score IPSSet dequalité de vie.Cependant, concernantlesparamètresmictionnels, l'évolution du débit maximum et du résidu post-mictionnel était en faveur dela RTUP. Cetessai esttoujours en cours et une centaine de patients devraientfinalementêtrerandomisés.
Déclarationdeliensd'intérêts
Conseil(Astellas,Ipsen,Takeda);congrès: intervenant (Sanofi, Astellas, Janssen); congrès:auditeur(Astellas,Bostonscienti- fic,Ipsen,Janssen-Cilag,Takeda).
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