Hyperplasie bénigne de la prostate, cancer de la prostate §
S.Lebdai
Serviced'urologie,CHUd'Angers,4,rueLarrey,49100Angers,France
CANCERDELAPROSTATE
Diagnosticetimagerieducancerde laprostate
Laplacedel'IRMetdesbiopsiesciblées étaitaucœurdesdébatssurlediagnos- ticducancerdelaprostate(CaP).Les questions soulevées traitaient notam- mentdel'implicationd'uneIRMnormale sur la démarche diagnostique, sur la possibilité de réaliser des biopsies cibléesseules ouen associationavec des biopsies systématisées et sur le délai à respecter entre les biopsies et lesIRMultérieures.
Dans une étude prospective, Rivière etal.avaientinclus144patientstraités par prostatectomie radicale (PR) et ayant eu au préalable des biopsies cibléesavecfusiond'imageetdesbiop- sies systématisées. Les biopsies cibléesavaientpermisdemieuxdétec- terlesCaPsignificatifscomparéesaux biopsiessystématiséesseulesavecune sensibilitéde79%etunespécificitéde 91 %. Néanmoins, l'IRM n'a pas pu détecter24foyerstumorauxsignificatifs dont93%étaientcomposésde grade 4etdontlevolumeétaitde0,1cm3.Se pose ainsi la question de la nécessité desbiopsiessystématiséesencomplé- mentdesbiopsiescibléesafindenepas méconnaîtredesmicro-foyersagressifs, néanmoins,lapertinenceréelledeces micro-foyers reste à discuter (CR70).
Fourcadeetal.ontrapportéuneétude prospectivesur266patients,oùtousles patientsonteuuneIRMpuisdesbiop- sies systématisées et ciblées. En cas d'IRM normale, 67 % des patients n'avaientpasdeCaP,27%avaientun Gleason6etseuls6%unGleason7.
Deplus, lescorePIRADS étaitsignifi- cativementcorréléauscoredeGleason (C60). Le faible taux de cancers
agressifsnondétectésparl'IRMposait laquestion del'intérêtdesbiopsiesen casd'IRMnormale.
Selon une étude prospective sur 43 patients, l'utilisation des biopsies cibléesavecfusiond'imageencomplé- mentdesbiopsiessystématiséedurant lasurveillanceactive(SA)apermisde reclasser18%despatientscommenon éligiblesàlaSA.L'associationdebiop- siescibléesauxbiopsiessystématisées pourraitainsiaméliorerlasélectiondes patients pour la SA (Fourcade et al., C63).
Afind'évaluerledélaiàrespecterentre laréalisationd'une IRMet debiopsies de prostate, Sarradin et al. ont inclus prospectivement40patientsetontréa- lisé des IRM à 4 semaines post-biop- sies,puisréitéréesà8et12semaines en cas de remaniements hémorragi- ques.Letauxderemaniementshémor- ragiques était de 97,5 %, 90,8 % et 88,9%à 4,8et12semaines,respec- tivement. Néanmoins, la décroissance du volume de ses remaniements était de 75 % entre 4 et 12 semaines. Ils proposaientainsi undélaiminimumde 8 semaines et un délai optimal de 12 semaines entre les biopsies et l'IRM(C61).
De nouvelles données sur le Prostate Health Index(PHI) ont étérapportées.
Cluseletal.ontévaluél'intérêt duPHI pourlaprédictiondesrésultatsdesbiop- sies de la prostate (CO203). Sur une série de 594 patients, ils ont montré enanalysemultivariéequele PHIétait unprédicteurindépendantdesrésultats desbiopsies.Auseuilde25,45%des biopsiesaposterioriinutilesauraientété évitées tout en ayant ignoré 4 % des cancersavecunscoredeGleason7.
L'additiondu PCA3 auPHI n'apportait pasdegainsupplémentairepourlapré- diction de cancer avec un score de Gleason7.Delamêmefaçon,Potiron etal.ontévaluéprospectivementdans uneétude multicentriquele dosagede l'index PHI avant la réalisation de
biopsies ciblées (CR64). L'index PHI permettaitdediminuerletauxdecancer prostatiquenondétectéàl'IRMtouten évitant50%debiopsiesinutiles.Encas delésionPIRADS3,l'indexPHIper- mettait de réorienter certains patients vers laréalisationde biopsiespourne pas négliger des CaP de score Gleason7.
Une étude de Branger et al. a évalué prospectivement la performance diag- nostique de la TEP-choline chez les patientsdefaiblerisqueselonD'Amico avantlaréalisationd'uneprostatectomie radicale.Ilsontrapportéunesensibilité de51%.LaTEPétaitplussensiblemais moinsspécifiquequel'IRMpourdétec- terlesfoyerstumorauxintraprostatiques defaible risque,néanmoins encombi- nant les deux examens, la sensibilité était portée à 66 % et la spécificité à62%(CO148).
Lesprogrèsdel'imagerieontuneimpor- tance capitale pour le développement desthérapiesfocales.Uneétudepros- pective de l'équipe de Mozer et al.
(CO144), se basant sur une série de 5285 biopsies de prostate réalisées par fusionélastiquea évalué le risque debiopsiespositivesen fonctionde la distanceàlalésionindex.Ilsrapportent unrisquedebiopsiepositiveplafonnant à20%àpartirde20mmdedistance.
Cettenouvelledonnéepourraitavoirson importanceconcernantladéfinitiondes marges de sécurité pourles thérapies focales.
Facteurspronostiquesducancerde laprostate
Letissuadipeuxpériprostatique(TAPP) etsacompositionenacidesgras(AG) semblaient associés à l'agressivité tumorale et à l'origine ethnogéogra- phique. Fromont et al. ont analysé le TAPP de 156 patients ayant eu une PR.Lespatientsafro-caribéensavaient un taux significativement plus élevé d'acidelinoléique(AL)etd'AGpolyinsa- turés n–6 comparés aux Caucasiens (18 % vs 9 %, p<0,0001). Chez les
§SpécialAFU2016–110econgrèsdel'Association françaised'urologie:l'essentielducongrès.
Adressee-mail:souhil.lebdai@gmail.com S.Lebdai
ProgrèsenUrologie–FMC2017;27:F18–F20
Compte-rendu de congrès
F18
http://dx.doi.org/10.1016/j.fpurol.2017.01.001
afro-caribéens,lesAGsaturésetmono- insaturésétaientsignificativementasso- ciésàl'agressivitéetl'ALàl'indolence.
Surunmodèleinvitro,lamigrationdes cellulestumoralesétaitcorréléenégati- vementautauxd'ALdanslesTAPPdes patientsafro-caribéens etpositivement autauxd'AGsaturés.Cesrésultatssou- lignaient une variation ethnique de la compositionduTAPPetsonassociation àl'agressivitétumoraleetàlamigration cellulaire (CO200). Fromont et al. ont aussiréalisédesanalysesimmuno-his- tochimiquessur391échantillonsdetis- sus pourévaluerl'influence dufacteur de transcription Zeb1 dans le CaP (CR02). L'expression de Zeb1 était négativedanslestissusnormaux,pré- sentedans25%descancerslocalisés, 92%desCRPCet62%desmétastases (p<0,0001).Auseindescancersloca- lisés, Zeb1 était significativement plus exprimédanslespT3comparéauxpT2.
Traitementsducancerdela prostatelocalisé
Undesprincipauxenjeuxdelapriseen charge desCaP localisés est d'affiner les indications de prostatectomie radi- cale. Les pratiques ont été amenées àévoluerdepuisl'avènementdelasur- veillanceactive.Uneétudeépidémiolo- giquedePatardetal.(CO147)amontré l'évolution des indications des prosta- tectomies radicales sur 10 ans dans 2centresfrançais.Celle-cirévélaitune meilleure sélection des patients en accordaveclesnouvellesrecommanda- tions des autorités de santé. Entre 2005et2015,laproportiondescancers debasrisquesselonD'Amicoestpas- séede50%à16%,celledesrisques intermédiairesde41%à64%,celledes hauts risques de 9 % à 25 % (p=0,0001). On observait aussi une diminutionsignificativedelaproportion des scores de Gleason<7 (23 % vs 7 %, p=0,0001) et une augmentation delaproportiondesstadespT3(33%vs 51%,p=0,0001).
Nouailleet al.ontcomparéles survies sans récidive biologique après PR en fonctiondu scorede Gleasonsur une série de 2805 patients avec un suivi moyende32mois(CO201).Enanalyse multivariée,iln'yavaitpasdedifférence significativeentrelesscoresdeGleason 6et7 (3+4)alorsqu'il enexistait une entrelesscoresdeGleason7(3+4) et7(4+3)(HR2,0,p<0,0001).Selon cetteétude, lescorede Gleason7 (3 +4)serapprochait duGleason6.Ces patients pourraient donc être éligibles
pourunesurveillanceactiveouunethé- rapiefocale.Parailleurs,lescore7(4 +3) semblait être une entité à part entièreconformémentàlaclassification ISUP2014modifiéeparEpstein.
Leclercsetal.ontévaluélafaisabilitéde la PRrobotique (PRR) en ambulatoire (CO111).Ils'agissaitd'uneétudemono- centrique sur 21 patients. Tous les patientsontregagnéleurdomicilemoins de12heuresaprèsleurchirurgiesans aucune réadmission et 92 % des patients étaient très satisfaitsde leurs soins.De lamêmefaçon, Dumonceau etal.ontrapportéuneautresériepros- pective de 8 PRR. Six ont pu quitter l'hôpitalmoinsde12heurespostopéra- toires sans aucune réadmission.
L'adoption de la chirurgie ambulatoire pourlaPRRpourraitprésenterunintérêt économique dont l'évaluation n'a pas encoreétéfaite.
La préservation des bandelettes ner- veusepasseparunemeilleurecompré- hensiondecelles-ci.Bessedeetal.ont rapporté l'utilisationdelatractographie pour l'imagerie des nerfs prostatiques dans une série prospective de huit patients(CO194). Latractographieest unetechniqued'IRMentenseurdedif- fusion permettant de cartographier in vivo la microstructure et l'organisation destissusutiliséepourlesystèmener- veuxcentral.Appliquée aupelvis avec uneIRMà7Teslas,elledétectait68% desfibresnerveusesenpostéro-latéral.
Néanmoins,lalourdeuretlareproducti- bilité du traitement logiciel de l'image limitaientsonutilisationclinique.
Concernant la radiothérapie externe, l'étude randomisée PROFIT (Prostate FractionatedIrradiationTrial)acomparé la radiothérapie conventionnelle de 8semainesàlaradiothérapiehypofrac- tionnée de 4 semaines chez 1206patientsatteintsd'unCaPlocalisé de risque intermédiaire avec un suivi médiande6ans.L'efficacitédelaradio- thérapie hypofractionnée n'était pas inférieureàlaradiothérapieconvention- nelle.Iln'yavaitpasdedifférencesigni- ficative en termes de toxicité aiguë et tardive(CR33).
Uneétuderétrospectivesur424patients acomparél'efficacitéetlatolérancedes séquences thérapeutiques radiothéra- pieexternederattrapage(SRTE)après HIFU versus HIFU de rattrapage (SHIFU) après RTE. À unstade initial équivalent,lecontrôleoncologiqueetle tauxdecomplicationsétaientsignifica- tivement en faveur de la séquence HIFU-SRTEpar rapportàla séquence
RTE-SHIFU (surviespécifiqueà 9 ans 95%vs81%,p=0,02,tauxdecompli- cation:12%vs 28%,p=0,001,res- pectivement)(CR30).
Traitementsdescancersdelapro- stateavancés
Laquestion durisque cardiovasculaire induit par la déprivation androgénique est un paramètre essentiel du suivi despatientsatteints d'uncancerde la prostatemétastatique.Cerisquecardio- vasculaireapumêmeconstitueruncri- tère de sélection de la modalité de castration. Scailteux et al. ont réalisé uneétudedecohortesurbasededon- nées médico-administratives incluant tous les patients avec CaP initiant un traitementpardéprivationandrogénique (n=38690patients).Lebutétaitd'éva- luerlerisquecardiovasculaireselonles différentes modalités de castration : orchidectomie, antagonistes de la GnRH, antiandrogène, blocage andro- génique completversus agonistedela GnRH. Ils n'ont pas retrouvéd'hétéro- généitésurlamorbiditécardiovasculaire (AVCischémique ouinfarctus dumyo- carde)quellequesoitlamodalitéd'hor- monothérapieutilisée(CR10).
La supplémentation en calcium et en vitamine D3 est fortement recomman- dée pour réduire la morbiditéosseuse des cancers de la prostate métastati- ques,cependant,l'effet surla progres- sion de la maladie en elle-même est encoreméconnu.Capiodetal.ontéva- luél'effetdecessupplémentationssurla progression de la maladie sur modèle murinetinvitro(lignéePC-3)(CR03).Ils ont rapporté qu'un régime enrichi en calcium accéléraitconsidérablement la progressionduCaPversunphénotype plusagressifmaisqueceseffetsétaient prévenusparlavitamineD3.
HYPERPLASIE BÉNIGNEDE PROSTATE
Lesprincipalesétudesavaientpourbut depoursuivrel'évaluationdesdifférents lasersdanslapriseenchargedel'HBP.
Misraï et al. ont comparé la courbe d'apprentissage ainsi que les résultats fonctionnels et périopératoires de l'HolEP et duGreenLEP. Lesdonnées des 100 premiers cas consécutifs ont été recueillies prospectivement.
L'apprentissage des 2 techniques nécessitait 30 interventions avant d'atteindre un plateau en termes de durée opératoire. Le temps opératoire était significativement inférieur dans le Hyperplasiebénignedelaprostate,cancerdelaprostate
Compte-rendu de congrès
F19
groupe GreenLEP (60 vs 90minutes, p<0,0001),cependant,iln'yavaitqu'un opérateurpargroupe.Letauxdecompli- cations était comparable entre les 2 groupes,ycomprisle taux d'inconti- nence urinaire transitoire à 3 mois.
L'améliorationdel'IPSSétaitsupérieure à 6 mois dans le groupe HolEP. La courbed'apprentissagepourlamorcel- lation a aussi nécessité 30 patients (CR18et18bis).
Une étude par Huet et al. a comparé prospectivement la photo-vaporisation prostatique XPS 180W (PVP), le GreenLEP et l'adénomectomie voie haute(AVH)pourdesprostatesdeplus de 80cm3 chez 150 patients. Les durées opératoires pour la PVP et le GreenLEP étaient plus longues que l'AVH(120vs102vs75minrespective- ment, p<0,001). Les complications hémorragiques,laduréemoyenned'irri- gation,laduréedesondageétaitsigni- ficativementpluscourtepourlaPVPet le GeenLEP comparés à l'AVH (p<0,001).LescoreIPSSétaitsignifi- cativement plus élevé dans le groupe PVPet le Qmaxplus faibleà 12 mois.
LespatientstraitésparPVPavaientun risque de retraitement plus élevé que ceux traités par GreenLEP ou AVH (CR16).
Lefevre et al. ont rapporté une étude prospectivesur735patientstraitéspar PVPsoustraitementantiagrégant(AAP) ouanticoagulant (AC).Ilaétéobservé que la prise de ces traitements
augmentaitlamorbiditédelaPVPavec uneduréed'hospitalisation pluslongue et un taux de transfusion plus élevé (0,4% pourle groupe sans traitement vs 3,7 %pourle groupesous AAPvs 5,2 % pour le groupe sous AC, p<0,001).Larepriseprécocedutraite- ment AAPou AC n'augmentait pasle taux de complications hémorragiques postopératoiresetlesrésultatsfonction- nelsétaientsimilairesà6mois(CR12).
Huet et al. ont rapporté sur une série prospectivedePVPcomparantletraite-
ment de prostates de
volume<70cm3 et >70cm3. Le taux de retraitement était faible à 2 ans (2,1 %) mais néanmoins significative- ment plus élevé dans le grou- pe>70cm3. Le volume prostatique et l'énergie délivrée étaient des facteurs prédictifsindépendantsderetraitement (CR13).
Patard et al.ont rapporté les résultats précocesdelapremièresériefrançaise d'énucléation plasma ayant inclus 43 patients avec un suivi prospectif.
La durée opératoire médiane était de 122minutespourunvolumeprostatique médiande70cm3.L'IPSSà6semaines étaitpassé de16à 7 (p=0,001)etle Qmax de 9 à 16 mL/min (p=0,006).
Vingt-quatrepourcentdespatientsrap- portaientuneincontinence,2%onteu undécaillotageet79%n'avaientpaseu de complication. La technique semble efficaceavecunemorbiditéfaible,néan- moins, ce sont des résultats à court
termed'undébutdecourbed'apprentis- sage(CR20).
Lesautresenjeuxdelapriseencharge de l'HBP résident dans l'organisation dessoins.Lamiseenplaced'unefilière protocolisée pour la gestion de la
«rétentionaiguëd'urine»encollabora- tionavecleservicedesurgencesaper- misselonGasetal.designificativement diminuerlenombredeperdusdevuede 15%etd'améliorerlesuccèsdessevra- ges de sonde avec la mise en place systématique d'un alpha-bloquant (CO121).
Unnouveloutil d'évaluationetdesuivi desSBAU associés à une HBPa été proposéparDescazeaudetal.Ils'agis- saitd'unscorevisuelprostatiqueenima- ges (SVPI) comprenant 5 questions illustrées par des pictogrammes. Ce score a été évalué prospectivement sur550patients.Cescoreétaitétroite- mentcorréléàl'IPSSdefaçonsignifica- tive.Ilenétaitdemêmepourlessous- scoresirritatif,obstructifetqualitédevie.
Quatre-vingt-deux pour cent des 169 urologues qui l'ont évalué l'ont trouvé nettement plus facile à utiliser etpluscompréhensiblepourlespatients que l'IPSS. Quatre-vingt quinze pour cent des urologues souhaitaientconti- nueràl'utiliser(CO119).
Déclarationdeliensd'intérêts Boursesd'étude:Astellas.
S.Lebdai
Compte-rendu de congrès
F20
