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Burn-out ou risques psychosociaux (RPS) ?
Pour une approche psychodynamique du travail Burnout or Psycho-Social Risks (PSR)?
A Psycho-Dynamic Approach to Tackle Suffering at Work
F. Barruel
Reçu le 17 janvier 2015 ; accepté le 26 janvier 2015
© Lavoisier SAS 2015
RésuméDu burn-out des années 1970 aux risques psycho- sociaux aujourd’hui (RPS), la conception de la souffrance au travail s’est modifiée, suscitant de nouvelles méthodes de prise en compte des professionnels affectés par l’épreuve du travail. Les « RPS » proposent une démarche souvent protocolaire et organisationnelle qui prend peu en compte les aspects relationnels et humains inhérents à la souffrance au travail et bien définis par la notion de burn-out. Or, ces
« méthodes RPS » tendent à être employées exclusivement pour appréhender les professionnels en souffrance. Ce cons- tat incite à déployer des approches centrées sur le sujet et à s’appuyer sur une démarche clinique et psychodynamique pour soulager les personnes en souffrance au travail.
Mots clésBurn-out · Stress · Risques psychosociaux · Prise en compte de la souffrance · démarche clinique
AbstractThe understanding of suffering at work has changed from the burnout of the 1970s to today’s psycho-social risks (PSR), and has led to the creation of new ways of caring for those who are affected by this ordeal. PSRs offer an often formal and organisational approach that does not take much into account the relationship and human aspects linked to suf- fering at work that are well defined by the idea of burnout.
However, these PSR methods tend to be exclusively used to understand those who suffer at work. This observation serves as an encouragement to use methods centred on the individual and based on a clinical and psycho-dynamic approach to relieve those who are suffering at work.
KeywordsBurnout · Stress · Psycho-social risks · Taking distress into account · Clinical approach
Pour une approche clinique de la souffrance au travail
Le monde du travail a évolué. Du burn-out des années 1970 aux risques psychosociaux (RPS) aujourd’hui, la conception de la souffrance au travail s’est modifiée, suscitant de nou- velles méthodes de prise en compte des professionnels affec- tés par l’épreuve du travail.
Il est utile d’interroger ces concepts, d’examiner leur évo- lution, et surtout leur incidence, comme leur pertinence sur la prise en compte des personnes en souffrance.
Le burn-out ou syndrome d
’épuisement professionnel
Nous pouvons retrouver quelques précurseurs à la notion de burn-out. En 1768, le Dr Tissot [1,2] décrivait déjà les méfaits de l’acharnement au travail sur la santé. Annonciateur de la psychopathologie du travail, il proposait une approche hygié- niste et préventive de cette question. En 1959, Claude Veil, psychiatre, développait le concept d’épuisement profession- nel [3], et en 1969, Loretta Bradley fut la première personne à désigner sous le terme de burn-out un stress particulier lié au travail.
Ce terme fut repris en 1974 par le psychanalyste Herbert J. Freudenberger [4] (p. 10) et par Christina Maslach en 1976.
Définition du burn-out
Ce syndrome qui comporte trois dimensions : l’épuisement émotionnel, la déshumanisation de la relation à l’autre et la perte de sens de l’accomplissement de soi au travail était ainsi défini par Freudenberger : « L’épuisement profession- nel est un état causé parl’utilisation excessivede son énergie
F. Barruel (*)
Psychologue clinicienne, pôle Oncohématologie, GHI Montfermeil, 10, avenue du Général-Leclerc, F-93370 Montfermeil, France
e-mail : [email protected] DOI 10.1007/s11839-015-0498-2
et qui provoque le sentiment d’être épuisé et d’avoir échoué. »
Disons encore pour préciser ce concept qu’il ne s’agit pas d’une triade diagnostique puisqu’un seul des trois critères suffit pour identifier un burn-out. Ce syndrome qui implique souvent des objectifs irréalistes est lié à des causes multifac- torielles et hétérogènes, comprenant des facteurs d’ordre per- sonnel, organisationnel, éthique, social [4]…S’il atteint un sujet « normal » [4,5] et relève de « facteurs de risque » (individuels, organisationnels, quantité de travail, managé- riat…), et de modes de fonctionnement à risque (idéalisme professionnel et haute exigence), il n’est pas réservé à des personnalités spécifiques ou a des sujets dits « fragiles ».
Lien avec l’engagement relationnel
Pour Freudenberger et Maslach, le syndrome d’épuisement professionnel vise principalement les personnes dont l’acti- vité professionnelle implique un engagement relationnel important, comme les travailleurs sociaux, les professions médicales, les enseignants, etc.
Le burn-out est alors conçu comme un syndromespéci- fique des professions « aidantes ». Cette notion prévaudra quelque temps, mais la tendance actuelle conduit à étendre les risques de manifestations d’un syndrome d’épuisement professionnel à l’ensemble des individus au travail, quelle que soit leur activité, en particulier s’il « existe une relation d’aide ou de soutien envers une personne et chaque fois que de la qualité de cette relation dépend la qualité de l’aide et son efficacité » [4] (p. 31).
Freudenberger décrivait aussi le burn-out comme « une maladie de l’âme en deuil de son idéal ». Relevons dès à présent que « la notion de deuil de son idéal » souligne impli- citement, dans le processus de burn-out, l’importance de la motivation et du désir investis dans les relations aux autres.
En 1925 déjà, Freud1 énonçait [6] qu’il y avait trois métiers impossibles : éduquer, gouverner et psychanalyser.
Il soulignait ainsi qu’il y a des métiers avec lesquels on peut être « certains d’échouer », ou plutôt certains d’un « succès insuffisant » [7], et aussi que ces métiers ne peuvent s’exer- cer sans « affecter » personnellement.
Ce lien entre le burn-out et l’engagement personnel indique que ce phénomène dynamique a la possibilité d’une évolution positive aussi, pour peu que le sujet soit en capa- cité de se poser la question du sens des événements qui l’ont conduit à cette situation, de se soucier des aspects de moti- vations et de désir personnel impliqués dans ses relations et/
ou ses choix de vie, et enfin, qu’il soit en capacité de les réactualiser2.
Burn-out : un concept flou et critiqué
Le terme burn-out aurait d’abord été utilisé par ceux qui en souffraient (notamment les urgentistes de la ville de San Francisco) avant d’être formalisé par les psychologues [8].
Le recours aux tests de mesure serait venu pour construire le concept qui est souvent controversé, étiqueté de flou ou d’imprécis. « L’échelle du MBI3a été construite spécifique- ment pour explorer les trois dimensions observées dans le burn-out. Les 22 items sont divisés en trois groupes corres- pondant aux dimensions en question. Le MBI ne peut donc que “mesurer”cela, et pas autre chose. C’est pourquoi cela n’a pas de sens de dire que les études réalisées avec le MBI mettent en évidence le rôle central de ces trois dimensions dans le burn-out, puisque les autres dimensions possibles du problème sont écartées d’office et ne sont pas prévues dans le test » [8]. Certains chercheurs aussi critiquent le fait que dans la mesure du burn-out (notamment par le MBI) les symp- tômes et les conséquences (par exemple les stratégies de coping) s’imbriquent. C’est pourquoi ils ont construit une nouvelle échelle de mesure (le SMBM) [9] qui se fonde exclusivement sur des symptômes (par exemple, la fatigue physique, la lassitude cognitive et l’épuisement émotionnel)4. Listons ici quelques autres éléments majeurs qui contri- buent au flou du concept :
•
il n’existe pas de spécificité propre au plan des symp- tômes psychiques et somatiques qui sont polymorphes, ni de spécificité propre au plan des mécanismes psychopathologiques ;•
n’étant pas une entité clinique à part entière, le burn-out n’est pas considéré comme une maladie mentale ni pour la Classification internationale des maladies (CIM-10) ou celle de l’Organisation mondiale de la santé (OMS) où il figure en tant que« facteur influençant l’état de santé », ni dans le Manuel diagnostique et statistique des troubles mentaux(DSM-IV). Il n’est pas non plus reconnu comme une « maladie professionnelle » à ce jour, même si le sujet est actuellement en débat suite à la demande d’une tren- taine de députés5;•
le burn-out est souvent confondu avec la dépression.Même s’il peut exister des sentiments dépressifs lors d’une situation de burn-out et que certains symptômes peuvent faire penser à une dépression, il faut clairement distinguer « dépression » et « burn-out ». Le sentiment de perte d’accomplissement de soi est au moins initialement localisé dans le domaine professionnel et, au début de
1Dans sa préface àJeunesse à l’abandond’Aichhorn, puis en 1937 dansAnalyse terminée et analyse interminable.
2Ce qui nécessite toujours du soutien psychosocial.
3Test d’évaluation du burn-out mis au point par Christina Maslach et traduit en français par Noëlle Girault-Lidvan.
4 Cette échelle n’intègre aucune dimension susceptible d’être appréhendée comme une stratégie adaptative de défense, comme c’est le cas pour la dimension de dépersonnalisation du MBI.
5Selon un communiqué AFP du 8 décembre 2014.
l’épuisement, n’envahit pas la vie privée de l’individu. Par contre, les causes d’une dépression peuvent être diverses et ne sont pas limitées à la vie professionnelle. Enfin, la dépression est associée à un sentiment de tristesse profonde que ne ressent pas forcément la victime de burn-out ;
•
les spécialistes du burn-out insistent tantôt sur les facteurs externes, tantôt sur les facteurs internes du burn-out.Christina Maslach insistera d’abord sur l’importance du travail avec les autres et la relation d’aide qui est selon elle au cœur du phénomène. Puis, elle mettra l’accent sur l’environnement du travail et ses conditions [10], atti- rant l’attention sur le fait que le burn-out n’est pas un problème lié aux gens eux-mêmes, mais à l’environne- ment humain dans lequel ils travaillent. Herbert Freuden- berger lui insistera sur les facteurs personnels6. Nous pou- vons noter ici que les approches du burn-out mettent peu en avant la notion d’interaction entre le sujet et son envi- ronnement, de manière explicite, tout du moins.
Malgré ces imprécisions, la notion de burn-out comporte l’intérêt majeur d’identifier une « pathologie de la relation d’aide » [4], en lien avec la charge émotionnelle, et la res- ponsabilité perçue dans le soin.
Et plus précisément encore, en revenant à cette notion de
« maladie de l’âme en deuil de son idéal » décrite par Freu- denberger, nous pouvons même évoquer une « pathologie de la démesure ». Car, le sujet en burn-out est tel Icare7volant plus près du soleil en oubliant de tenir compte de sa condition humaine ; il ne perçoit ou n’accepte pas sa vulnérabilité [11].
Ces notions de « pathologie de la relation d’aide » et de
« démesure » ou de « déni de la vulnérabilité » sont indis- pensables à connaître et à identifier pour soulager les profes- sionnels en souffrance au travail et proposer des modes d’accompagnement appropriés.
Risques psychosociaux
En cas de burn-out dans une entreprise, les salariés ne sont pas les seuls à en souffrir. Les conséquences pour l’entre- prise elle-même ne sont pas négligeables en termes organi- sationnels et économiques. Prenant particulièrement en compte ces enjeux, la notion de « RPS » est apparue au début des années 2000, s’appuyant sur les travaux de la psycho- pathologie du travail qui ont fait apparaître comme cause de souffrance les importantes transformations des entreprises et des organisations du travail : contraintes d’urgence, multipli-
cation des consignes, complexité des organisations…Autant de facteurs de déstructuration des liens de solidarité et de coopération conduisant à un rapport ambivalent au travail et à une augmentation de la souffrance. Les causes identi- fiées de RPS sont : la charge de travail, les exigences émo- tionnelles, l’insuffisance de l’autonomie individuelle ou col- lective, la mauvaise qualité des rapports sociaux au travail, les conflits de valeur, l’insécurité de la situation de travail [12]. Et les indicateurs classiques des RPS sont : l’absen- téisme, le turnover, les accidents du travail, le nombre de visites spontanées à la médecine du travail…
Pour le ministère du Travail « les RPS recouvrent des risques professionnels d’origine et de nature variées, qui mettent en jeu l’intégrité physique et la santé mentale des salariés et ont, par conséquent, un impact sur le bon fonc- tionnement des organisations ».
Du coup, on cherche à prévenir les RPS, on les évalue (au cours d’une phase diagnostique), et on établit un plan d’ac- tion que l’on met en œuvre et que l’on suit. Les RPS sont donc associés à une « démarche type » de prise en compte.
Remarquons que le concept de RPS, issu du constat de l’incidence des transformations du travail et de la société sur les professionnels et leur santé mentale, est peut-être moins centré sur la prise en compte de la souffrance des profession- nels que sur le bon fonctionnement des organisations et la prévention des risques bien sûr. En revanche, cette notion permet une attention nouvelle aux organisations.
Les RPS : une démarche objectivante et préventive
Les RPS sont une approche économique et « médicoscienti- fique », une approche objectivante de la question de la souf- france au travail qui fait facilement abstraction du sujet, en traitant du problème sous l’angle de l’organisation, et de
« plans d’actions à appliquer », à l’issue de diagnostics qui indiquent lesdysfonctionnements, mais qui oublient le plus souvent de prendre en compte les motivations des salariés comme leurs ressources.
Rappelons-nous que nous avons appris dans certaines approches « objectives » en médecine combien l’on peut faire un diagnostic, identifier des traitements théoriques et logiques et ne pas, ou trop peu, prendre en compte le sujet, sa motivation à entreprendre le traitement, sa capacité à le supporter, son contexte de vie... C’est même la justification de la présence des psys dans les services de médecine.
Une démarche centrée sur la prévention des risques met en avant la peur. Ce faisant, elle omet le désir. Or, plus l’ac- cent est porté sur les risques, plus on favorise pour les pro- fessionnels l’idée d’une « exposition passive » à ces risques, voire même une attitude défensive visant à s’opposer aux risques possibles. C’est-à-dire que l’on peut finalement
6Les buts irréalistes et l’utilisation excessive de son énergie.
7 Icare, grisé par sa puissance, ne parvient pas à se tenir aux recommandations de son père de ne voler « ni trop haut ni trop bas » ; il voit ses ailes fondre (des plumes collées par de la cire) et se trouve précipité dans la mer.
« se défendre des risques » avant même d’y être confrontés, ce qui permet difficilement de « vivre sa vie au travail ».
Alors qu’en se centrant sur le désir et la motivation on favo- rise un investissement de l’intérêt du travail et une capacité à agir par soi-même.
Du burn-out aux RPS : un glissement
Évidemment, la notion des RPS apparaît louable, « bien- pensante » au sens où elle a le mérite de reconnaître et de prendre en compte la nécessité de « bonnes conditions de travail », ce qui est correct et même fondamental.
Pour autant, nous pouvons noterun glissementà partir du concept de burn-out, certes flou, mais fondé sur le constat de la souffrance du professionnel et de « métiers impossibles » centrés sur les personnes comme sur la relation, jusqu’aux RPS fondés eux sur le constat de l’incidence des transforma- tions du travail et de la société sur les professionnels.
S’il y a, avec l’émergence des RPS, un réel intérêt de la prise de conscience de la responsabilité des entreprises et des conditions de travail dans le phénomène de burn-out, on observe souvent, sur le terrain, le déploiement d’approches techniques et procédurales qui peinent à répondre aux souf- frances ressenties et éclipsent les questions relationnelles et humaines, comme les vrais débats attendus par les profes- sionnels avec de « sains conflits ». C’est ce qui conduit un auteur comme Yves Clot à évoquer le fait « d’en finir avec les RPS » [13].
Les RPS sont peu appropriés pour appréhender les réalités engendrées par le soin au quotidien et qui exposent à la souf- france, à savoir les questions d’éthique, les difficultés de relation à autrui et la juste place de la subjectivité utiles pour préserver de l’épuisement professionnel. Ces démarches pré- ventives « objectives » constituent actuellement l’approche dominante de « la souffrance au travail » dans nos institu- tions. Sachant que la« santé psychique ne s’objective pas », il est légitime de s’interroger sur la qualité réelle de prise en compte de la souffrance des professionnels de santé au tra- vail. Car, les problèmes liés à la souffrance au travail et donc au « travail empêché » [13] ne peuvent pas tous se résoudre exclusivement grâce à des diagnostics et à une démarche de type problème/solution. Ils ne peuvent pas non plus faire l’économie de la prise en compte des subjectivités.
Cette critique ne s’applique pas aux RPS en eux-mêmes, car aucun modèle n’est parfait, mais à leur exclusivité fré- quente en termes de démarche employée. Il existe une néces- sité de développer aussi des approches centrées sur le sujet, comme les approches de « clinique du travail »8par exemple
[14,15], et tout particulièrement la psychodynamique du travail.
Psychodynamique du travail ou PDT et la souffrance des professionnels
Comme toutes les approches en clinique du travail, la PDT s’intéresse à lamobilisation du sujet par le travail et à la façon dont il vit son activité. Pour cela, elle investigue la souffrance, ses manifestations et les processus de résistance et de dégagement dont font preuve les acteurs concernés. Le travail, considéré comme « une zone potentielle de dévelop- pement de la subjectivité » [16], n’est pas vu en premier lieu comme un risque. On s’intéresse au sens donné à l’action, à la capacité à se défendre de la souffrance et à mobiliser tant les ressources individuelles que collectives.
De plus, la PDT9et la clinique de l’activité10en particu- lierfont référence à ce qui fonde, de manière non consciente, l’activité des travailleurs, ce qui permet notamment à la PDT d’intégrer la question des mécanismes de défense à travers la référence à l’inconscient [17].
La question de la santé mentale au travail est pour la PDT le résultat d’unéquilibre dynamique entre le désir d’accom- plissement de l’individu, les normes sociales dont il est tri- butaire et le travail qui impose une productivité dans un cadre donné[18], définition qui semble des plus complètes et qui recoupe pour une part l’orientation donnée par les modèles transactionnels du stress. Ces derniers prennent en compte la perceptionet l’interprétation de la situation, les exigences des conditions de travail et laperceptiondes res- sources disponibles pour y faire face [19]. Ils orientent vers une prise en compte du stress perçu et du contrôle perçu [20].
Ainsi, le stress ne réside pas dans les composantes d’un stresseur supposé, mais dans une transaction entre l’individu et le stresseur [21]. Cependant, la notion d’accomplissement de l’individu n’est pas valorisée dans ces modèles du stress.
Mais la principale leçon enseignée par la psychodyna- mique du travail, c’est que la mobilisation, la quête d’accom- plissement, l’espoir de réalisation sont premiers [14].
Or, en l’absence d’accomplissement possible au travail, l’énergie psychique du sujet finit par s’accumuler, générant une tension psychique, un sentiment de déplaisir ainsi qu’une souffrance susceptible de s’accompagner de divers troubles psychiques. Du coup, on comprend bien que la question pour l’organisation du travail ne soit pas « comment motiver ? », mais bien « comment ne pas casser la mobilisa- tion ? » et les sujets mobilisés.
8Les approches de « clinique du travail » sont constituées de : la psychopathologie du travail, la psychodynamique du travail, la clinique de l’activité, la psychologie sociale clinique du travail.
9 La PDT se construit depuis les années 1970 à l’initiative de Christophe Dejours.
10Approche particulièrement développée par Yves Clot.
On notera ici qu’en étant centrée sur le sujet, et en cher- chant à favoriser les conditions de l’accomplissement, la posture est bien différente de celle appréhendée par les RPS avec la recherche de « prévention des risques ».
Une urgence : retrouver une démarche clinique
Si l’un des enjeux du travail de soin en milieu hospitalier est de s’appuyer sur une vision holistique de l’humain et de redonner au patient son statut de sujet en lui conservant un rôle actif dans un hôpital qui le prive souvent de son auto- nomie et qui axe les interventions sur le corps plus que sur l’entièreté de la personne, comment pourrions-nous y parvenir si, dans les démarches mises enœuvre, l’on ne préserve pas ce même statut de sujet chez les professionnels eux-mêmes tout comme leur conscience professionnelle et leur autonomie ?
Il est essentiel aujourd’hui que les RPS laissent de la place au sein de nos institutions à d’autres systèmes de pensée et de pratique centrés sur le sujet. On doit pour cela identifier les éléments qui, au-delà des concepts d’élection, visent à resituer le sujet au centre des réflexions et doivent accompa- gner nos interrogations et pratiques :
•
prise en compte de la souffrance du sujet et des réalités psychiques (expression des motivations, mécanismes de défense…) ;•
prise en compte de la dimension d’accomplissement des professionnels (principes d’autonomie et de pouvoir d’agir) ;•
adaptation des organisations aux sujets (et non l’inverse).Enfin, quelles que soient les méthodes d’intervention retenues, il existe une nécessité de réaffirmer la démarche clinique avec : une mise enœuvre des démarches inspirées par l’observation directe plus que par le savoir et les certitu- des des protocoles, des démarches intégrant l’observateur [22] comme les aspects implicites de la situation, et se basant sur l’expérience vécue et l’élaboration de cette expérience.
Liens d’intérêts : l’auteur déclare ne pas avoir de liens d’intérêts.
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