ﺎﻨﺘﻤﻠﻋ ﺎﻣ ﻻﺇ ﺎﻨﻟ ﻢﻠﻋ ﻻ ﻚﻧﺎﺤﺒﺳ
ﻢﻴﻜﳊﺍ ﻢﻴﻠﻌﻟﺍ ﺖﻧﺃ ﻚﻧﺇ
:ﺔﻳﻵﺍ :ﺓﺮﻘﺒﻟﺍ ﺓﺭﻮﺳ
31
A MA TRES CHERE MERE ABOULYAZID NAIMA
Si Dieu a mis le paradis sous les pieds des mères, ce n’est pas pour rien. Tu représentes pour moi le symbole de la bonté par excellence, la source de
tendresse et l’exemple du dévouement qui n’a pas cessé de m’encourager et de prier pour moi durant ces longues années d’étude.
Ta prière et ta bénédiction ont toujours été ma source de force pour affronter les différents obstacles.
Les mots ne pourront jamais exprimer l’amour et le respect profond que j’ai pour toi.
Je te dédie ce travail en témoignage de mon profond amour. Que Dieu, le tout puissant, te préserve et t’accorde santé, longue vie,
A MON TRES CHER PERE Al MOUDNI SAID
Aucune dédicace ne saurait exprimer l’amour, l’estime et le respect que j’ai toujours eu pour toi.
Tu as su m’inculquer le sens de l’optimisme, de la responsabilité et de la confiance en soi face aux difficultés de la vie.
Tes conseils et tes encouragements ont toujours guidé mes pas vers la réussite.
Je te dois ce que je suis aujourd’hui et ce que je serai demain et je ferai toujours de mon mieux pour rester ta fierté et ne jamais te décevoir. En ce jour mémorable, pour moi ainsi que pour toi, reçoit ce travail en
signe de ma vive reconnaissance et ma profonde estime.
Puisse le tout puissant te donner santé, bonheur, longue vie et te protège de tout mal.
A MES CHERS FRERES AHMED et OTHMANE
ET A LEURS FEMMES SANAE et MYRIEM
Aucun langage ne saurait exprimer mon respect et ma considération pour votre soutien et encouragements. Je vous dédie ce travail en
reconnaissance de l’amour que vous m’offrez quotidiennement et votre bonté exceptionnelle.
Je vous souhaite une vie pleine de bonheur et de succès et que Dieu, le tout puissant, vous protège et vous garde.
A MES CHERS PETITS NEVEU ET NIECE AKRAM ET RIME
Puisse Dieu vous garder, éclairer votre route et vous aider à réaliser à votre tour vos vœux les plus chers.
A TOUTE MA FAMILLE
Veuillez trouver dans ce travail l’expression de mon respect le plus profond et mon affection la plus sincère.
Que Dieu le Tout Puissant vous garde et vous procure santé et bonheur.
A MES CHERS AMIS
MAROUANE, MEHDI, NOUR HOUDA, LINA, SIRAJ, B. HOUDA, SOUMAYA, IMANE, ANAS, KHALID, SOUFIANE
À tous ceux qui me sont chers et que j’ai omis de citer,
À tous ceux qui ont participé de près ou de loin à l’élaboration de ce travail.
À Notre professeur et président
Madame le Professeur KARBOUBI Lamya
Professeur en Pédiatrie
Nous sommes très sensibles à l’honneur que vous nous avez fait en acceptant la présidence de notre jury de thèse.
Nous vous prions, cher Maître, d’accepter dans ce travail le témoignage de notre haute considération, de notre profonde reconnaissance et de notre
sincère respect.
Et nous tenons à vous remercier pour le meilleur accueil que vous nous avez réservé.
À Notre maître et rapporteur de thèse
Madame le Professeur BENJELLOUN Dakhama Badr Sououd
Professeur en Pédiatrie
Nous tenons à vous exprimer notre profonde reconnaissance pour l’honneur que vous nous avez fait en acceptant de diriger ce travail. Vos qualités humaines et professionnelles jointes à votre compétence et votre disponibilité seront pour nous un exemple à suivre dans l’exercice de
notre profession.
Je vous remercie d’avoir consacré à ce travail une partie de votre temps précieux, de m’avoir guidé dans ce travail avec rigueur et bienveillance.
A notre professeur et membre du jury
Monsieur le Professeur ABILKASSEM Rachid
Professeur en Pédiatrie
Nous vous sommes très reconnaissants de l’honneur que vous nous faites en acceptant de juger ce travail.
Veuillez accepter, cher Maître, l’assurance de notre estime et profond respect.
Abréviations
AFEST : Action de formation en situation de travail
CESU : Centres d’enseignement en soins et gestes d’urgence CNGE : Collège national des généralistes
DS : Déviations standards
ECBU : Examen cytobactériologique des urines ECG : Electrocardiogramme
FA : Fontannelle antérieure FC : fréquence cardiaque
FMPR : Faculté de médecine et de pharmacie de Rabat FR : Fréquence réspiratoire
HAS : Haute autorité de santé HER : Hôpital d’enfants de Rabat
HMIMV : Hôpital militaire d’instruction Mohamed V NFS : Numération de la formule sanguine
PC : Perimètre cranien
SAMU : Service d'aide médicale urgente SaO2 : Saturation en oxygène.
T°C : Température TA : Tension artérielle
Liste des figures
Figure 1: Recherche d’une luxation congénitale des hanches (Manœuvre d’Ortolani) ... 32 Figure 2: Initiation des écoliers en gestes d’urgences (position latérale de sécurité et massage cardiaque). ... 37 Figure 3: Prise d’une voie intra-osseuse (aiguille de type Cook) ... 37 Figure 4: Pyramide de Miller pour l’évaluation des habiletés, compétences et performances cliniques ... 43 Figure 5 : La « marguerite » des compétences du médecin généraliste ... 44 Figure 6 : Mannequin d’accouchement de Madame du Coudray ... 51 Figure 7 : Schéma inspiré de la classification de G. Chiniara ... 63 Figure 8 : Exemples de choix de scénarios ... 64 Figure 9 : Séance de simulation hautefidélité en secourisme ... 68 Figure 10 : Modèle modifié de Kirkpatrick ... 76
Liste des graphiques
Graphique 1 : Lieu de stage de pédiatrie de la population étudiée ... 10 Graphique 2 : Prise des constantes (1) : Poids, taille et périmètre crânien ... 11 Graphique 3 : Prise des constantes (2) : Température, saturation en O2, fréquence respiratoire, fréquence cardiaque et tension artérielle ... 12 Graphique 4 : Examen du nouveau-né en salle de naissance, recherche d’une luxation congénitale de la hanche, examen neurologique du nourrisson et recherche des réflexes archaïques. ... 13 Graphique 5 : palpation d’une fontanelle antérieure chez le nouveau et le nourrisson. ... 14 Graphique 6 : Pratique d’un examen des tympans. ... 15 Graphique 7 : palpation des pouls fémoraux. ... 15 Graphique 8 : palpation d’une splénomégalie et d’une hépatomégalie. ... 16 Graphique 9 : Pratique d’une glycémie capillaire et d’une bandelette urinaire. ... 17 Graphique 10: Interprétation des bilans sanguins : NFS, Ionogramme sanguin, bilan phosphocalcique et bilan lipidique ... 18 Graphique 11: interprétation d’un examen cytobactériologique des urines. ... 19 Graphique 12: interprétation d’une radiographie de thorax. ... 20 Graphique 13 : interprétation d’un électrocardiogramme (ECG). ... 21 Graphique 14: Pratique d’une Ponction biopsie du foie, ponction biopsie osseuse, ponction médullaire, ponction pleurale et ponction sus-pubienne. ... 22 Graphique 15: Pratique d’un sondage gastrique et d’un sondage vésical. ... 23
Graphique 16: Pratique des gestes d’urgence : injection de valium intra-rectale, nébulisation de bronchodilatateur, placer un enfant en position latérale de sécurité, massage cardiaque, poser un masque à oxygène, poser une voie intra osseuse et faire un lavage gastrique. ... 24 Graphique 17 : Prescription de schémas de réhydratation et de schémas de transfusion sanguine... 25
Liste des tableaux
Tableau 1 : Poids et constantes physiologiques : variations en fonction de l’âge . ... 28 Tableau 2 : Le score d’Apgar ... 30 Tableau 3 : Classifications taxonomiques simplifiées des apprentissages dans les trois domaines ... 42 Tableau 4 : Les 12 bonnes pratiques de débriefing . ... 74
INTRODUCTION ...1 MATERIELS ET METHODES ...4 I. Méthodologie du travail ...5 1. Type d’étude ...5 2. Période d’étude ...5 3. Lieux de l’étude ...5 4. Population étudiée ...5 5. Critères d’acceptation ...5 II. Outil de l’étude ...6 III. Traitement et analyse statistique ...7 IV. Limites de notre étude ...7 1-1) Biais d’évaluation ...7 1-2) Biais de sélection ...8 1-3) Biais de choix des items ...8 RESULTATS ...9 1. Lieu de stage de pédiatrie de la population étudiée ... 10 2. Prise des constantes ... 11 a. Poids, taille et périmètre crânien ... 11 b. Température, saturation en O2, fréquence respiratoire, fréquence cardiaque et tension artérielle ... 12 3. Apprentissage de l’examen clinique en pédiatrie ... 13
a. Examen du nouveau-né en salle de naissance, recherche d’une luxation congénitale de la hanche, examen neurologique du nourrisson : palpation de la FA et recherche des réflexes archaïques ... 13 b. Palper une fontanelle antérieure, l’examen des tympans, palper les pouls fémoraux, palper une splénomégalie et palper une hépatomégalie ... 14 4. Pratique d’une glycémie capillaire et d’une bandelette urinaire ... 17 5. Interprétation des bilans sanguins ... 18 6. Interprétation des examens complémentaires plus spécifiques ... 19 7. Pratique des gestes en pédiatrie ... 22 a. Pratique d’une Ponction biopsie du foie, ponction biopsie osseuse, ponction médullaire, ponction pleurale et ponction sus-pubienne ... 22 b. Pratique d’un sondage gastrique et d’un sondage vésical ... 23 8. Pratique des gestes d’urgence ... 23 9. Prescription des schémas thérapeutiques ... 25 DISCUSSION ... 26 I. La sémiologie pédiatrique et son importance ... 27 1) Pratique de l’examen clinique ... 28 2) Pratique des examens biologiques ... 33 3) Interprétation d’une radio de thorax et d’un ECG ... 35 4) Pratique des gestes d’exploration ... 35 5) Pratique des gestes thérapeutiques ... 36 II. Le savoir-faire ... 40 1) Notion de « compétence clinique » ... 41
2) Importance des stages dans l’apprentissage du savoir-faire ... 44 3) Problématiques d’acquisition et de transmission du savoir-faire ... 46 III. La simulation médicale ... 49 1) Histoire de la simulation en santé ... 50 2) Synthèse de l’état des lieux ... 53 2-1) En Amérique du nord ... 53 2-2) En France ... 55 2-3) Au Maroc ... 56 3) La simulation en santé : une nécessite actuelle en pédagogie médicale ... 57 4) Conception d’un programme de simulation ... 59 4-1) Analyse de la situation ... 60 4-2) Identifier les objectifs généraux ... 60 4-3) Choix des thèmes ... 61 4-4) Identifier les objectifs pédagogiques ... 61 4-5) Choix et description des approches ... 62 4-6) Quelle technique de simulation en santé choisir ?... 62 4-7) Choix et description des scénarios ... 63 5) Notion de fidélité ... 65 5-1) La fidélité d’équipement ... 66 5-2) la fidélité psychologique : (l’atmosphère) ... 67 5-3) La fidélité de l’environnement (physique) ... 70 6) Déroulement pratique de la simulation ... 71
6-1) briefing ... 71 6-2) déroulement du scénario ... 72 6-3) débriefing ... 73 7) Evaluation de la simulation ... 75 7-1) impact sur les apprenants et la prise en charge des patients ... 75 7-2) La qualité de l’infrastructure proposant des programmes de simulation.... 77 CONCLUSION ET RECOMMANDATIONS ... 78 RESUMES... 82 ANNEXES ... 86 BIBLIOGRAPHIE ... 101
1
2
La formation médicale est à la fois théorique et pratique » [1].
Le stage hospitalier en pédiatrie que les étudiants en médecine effectuent au cours de leurs années d’étude constitue un moment déterminant pour la formation d’un médecin généraliste. Il a pour rôle de guider l’étudiant dans l’approche du patient pédiatrique et la construction d’une gestuelle personnelle.
L’enseignement de la sémiologie clinique, d’imagerie et de biologie, peut commencer à la faculté, mais ne deviendra performant que lorsqu’il sera utilisé au contact du patient [2].
En effet, la réalisation de ces stages permet aux étudiants d’ancrer et de consolider les connaissances acquises pendant les cours théoriques de pédiatrie dispensés en amphithéâtre au niveau de la faculté de médecine. Le but étant de transmettre aux étudiants les compétences cliniques nécessaires à l’exercice de la médecine.
L’acquisition de ces compétences professionnelles est fondée sur l’apprentissage de trois types de savoir, le savoir, le savoir-faire et le savoir être dans le but de :
1. Renforcer leurs connaissances et se former au raisonnement clinique (le « savoir ») ;
2. Découvrir et apprendre les différents gestes diagnostiques et thérapeutiques (le « savoir-faire ») ;
3. Développer les capacités de communication et de comportement vis-à-vis le patient et le personnel médical (le « savoir être »).
Cependant, il existe de nombreuses difficultés qui sont rencontrées lors de l’apprentissage de ces compétences en milieu clinique.
3
Notre thèse a pour objectif d’évaluer le savoir-faire des étudiants en médecine pour certains items choisis en matière de pédiatrie.
Dans le but pratique de répondre aux questions suivantes : Quel est l’état de formation des externes en stage de pédiatrie ?
Quels sont les obstacles rencontrés lors de l’apprentissage du savoir-faire ? Et quelles stratégies pour garantir une meilleure formation des externes en savoir-faire en pédiatrie ?
Afin d’obtenir des réponses à ces questions, nous avons réalisé une étude transversale, dans le but de déterminer les besoins en formation et proposer des stratégies pour la bonne formation des externes au sein des services de pédiatrie.
4
5
I.Méthodologie du travail :
Cette étude menée auprès des étudiants en 6ème année médecine a pour objectif principal l’évaluation de l’apprentissage du savoir-faire des externes en pédiatrie, moyennant une enquête basée sur un questionnaire élaboré et communiqué auprès des étudiants.
1. Type d’étude :
Il s’agit d’une étude transversale, descriptive.
2. Période d’étude :
L’étude s’étale sur une période de quatre mois, allant du 02/12/2019 jusqu’au 02/03/2020.
3. Lieux de l’étude :
L’étude vise principalement les services de pédiatrie de l’Hôpital d’enfants de Rabat (HER) ainsi que de l’Hôpital militaire d’instruction Mohamed V (HMIMV).
4. Population étudiée :
La population ciblée sont les externes sixième année médecine de la FMPR ayant effectué leur stage de pédiatrie à l’HER ou à l’HMIMV pendant la période mentionnée précédemment.
5. Critères d’acceptation :
- Critères d’inclusion : tout étudiant en 6ème médecine de Rabat ayant
effectué son stage de pédiatrie à l’HER ou à l’HMIMV pendant la période sus citée en haut et ayant répondu au questionnaire.
6
- Critères d’exclusion : tout étudiant en 6ème médecine de Rabat ayant
effectué son stage de pédiatrie hors HER ou hôpital militaire de Rabat.
II. Outil de l’étude :
Afin d’étudier le savoir-faire des externes en pédiatrie, Un questionnaire a été élaboré via le site Google Forms et communiqué auprès de la population cible à travers les réseaux sociaux.
Le questionnaire anonyme est composé de 44 questions, et est rempli de façon anonyme par les étudiants à la fin du stage de pédiatrie (Annexe 1).
Ce dernier comprend les principaux items suivants :
Le lieu de stage de l’étudiant.
La prise des différentes constantes et l’apprentissage de l’examen clinique en pédiatrie.
L’interprétation des différents examens paracliniques.
7
Il s’agit de questions à choix unique ayant quatre réponses possibles :
Déjà fait.
Assisté à l’acte.
Lu la procédure.
Non jamais (ni fait, ni assisté, ni lu la procédure).
III. Traitement et analyse statistique :
Les données recueillies après l’enquête menée auprès de cent externes en sixième année ont été traitées et analysées par le logiciel Excel.
Les résultats obtenus des variables qualitatives de l’analyse descriptive ont été convertis en données chiffrées : pourcentage, et illustrés par la suite sous forme de diagrammes.
IV. Limites de notre étude :
1-1) Biais d’évaluation :
Notre étude s’est focalisée sur l’apprentissage du savoir-faire par les étudiants en sixième année médecine en service de pédiatrie. Le savoir-être n’a pas été évalué.
Le remplissage du questionnaire dépendait de la sincérité et de la fiabilité de l’étudiant dans sa réponse.
8
1-2) Biais de sélection :
Seuls les étudiants ayant passé leur stage de pédiatrie pendant les 4 mois de notre enquête ont été sélectionnés.
Le taux de participation était moyennement satisfaisant, un taux faible aurait pu rendre les réponses peu représentatives.
1-3) Biais de choix des items :
Le choix des items s’est basé sur les gestes et soins les plus pratiqués en pédiatrie. Cependant, il restait d’autres savoir-faire qui n’ont pas été traités comme par exemple la prise d’une voie veineuse (geste appris en 2ème année de médecine au cours du stage de soins infirmiers), la réalisation d’une désobstruction rhinopharyngée ou d’une kinésithérapie respiratoire (spécifiques de certains services de pneumologie pédiatrique).
9
10
1. Lieu de stage de pédiatrie de la population étudiée :
Il s’agit d’une première question permettant de situer le lieu où les étudiants ont effectué leur stage de pédiatrie en sixième année.
Graphique 1 : Lieu de stage de pédiatrie de la population étudiée
Interprétation :
Les résultats présentés ci-dessus, suite à l'enquête menée auprès des étudiants en sixième année médecine, indiquent que plus de 80% des externes ont effectué leur stage de pédiatrie au sein de l’HER.
11
2.Prise des constantes :
Il s’agit de savoir si l’étudiant a été consigné à prendre les constantes : poids, taille, périmètre crânien, température, saturation en O2, fréquence respiratoire, fréquence cardiaque, tension artérielle chez les nouveaux nés, le nourrisson et l’enfant.
a. Poids, taille et périmètre crânien :
12
b. Température, saturation en O2, fréquence respiratoire,
fréquence cardiaque et tension artérielle
Graphique 3 : Prise des constantes (2) : Température, saturation en O2, fréquence respiratoire, fréquence cardiaque et tension artérielle
Interprétation :
La majorité des externes en sixième année ont confirmé avoir réalisé la prise des constantes pendant leur stage avec un taux dépassant les 93% pour toutes les constantes sauf celle de la saturation d’O2 (73%) et la tension artérielle (81%).
13
3.Apprentissage de l’examen clinique en pédiatrie :
Il s’agit de l’enquête d’apprentissage de l’examen clinique pédiatrique : Examen du nouveau-né en salle de naissance avec la recherche d’une luxation congénitale de la hanche, l’examen neurologique du nourrisson avec la palpation de la fontanelle antérieure et la recherche des réflexes archaïques chez le nouveau-né.
Chez l’enfant : recherche des pouls fémoraux, l’examen des tympans, la palpation d’une splénomégalie et d’une hépatomégalie.
a. Examen du nouveau-né en salle de naissance, recherche d’une
luxation congénitale de la hanche, examen neurologique du
nourrisson : palpation de la FA et recherche des réflexes
archaïques.
Graphique 4 : Examen du nouveau-né en salle de naissance, recherche d’une luxation congénitale de la hanche, examen neurologique du nourrisson et recherche des réflexes
14
Interprétation :
Les résultats présentés ci-dessus démontrent que l’examen du nouveau-né en salle de naissance a été réalisé uniquement par 27% des externes, tandis que 38% de ces derniers ont juste assisté à l’acte et 23% ne l’on jamais fait.
La recherche d’une luxation de la hanche a été faite par 42% des étudiants, alors que 29% des de ces derniers ne l’ont jamais fait ni vu les manœuvres qui permettent de la déceler.
D’autre part, 68% ont réalisé un examen neurologique du nourrisson.94% ont procédé à la palpation de la fontanelle antérieure et 78% des externes déclarent avoir recherché les réflexes archaïques.
b. Palper une fontanelle antérieure, l’examen des tympans, palper
les pouls fémoraux, palper une splénomégalie et palper une
hépatomégalie :
Graphique 5 : palpation d’une fontanelle antérieure chez le nouveau et le nourrisson.
Interprétation :
D’après les résultats de l’enquête, on constate que 94% des étudiants révèlent avoir palpé une fontanelle antérieure.
15
Graphique 6 : Pratique d’un examen des tympans.
Interprétation :
En contrepartie, uniquement 46% des étudiants attestent avoir réalisé un examen des tympans pendant leur stage.
Graphique 7 : palpation des pouls fémoraux.
Interprétation :
16
Graphique 8 : palpation d’une splénomégalie et d’une hépatomégalie.
Interprétation :
D’après les résultats présentés ci-dessus, on constate que 83% des étudiants révèlent avoir palpé une splénomégalie et 88% déclarent avoir palpé une hépatomégalie.
17
4.Pratique d’une glycémie capillaire et d’une bandelette urinaire :
Il s’agit de l’évaluation de la pratique d’une glycémie capillaire ainsi que d’une bandelette urinaire par les étudiants.
Graphique 9 : Pratique d’une glycémie capillaire et d’une bandelette urinaire.
Interprétation :
En ce qui concerne la pratique d’une glycémie capillaire et d’une bandelette urinaire, on constate que la grande majorité des externes en sixième année ont affirmé avoir déjà effectué une glycémie capillaire (94%) ainsi qu’une bandelette urinaire (74%).
18
5.Interprétation des bilans sanguins :
Il s’agit de l’évaluation de l’interprétation des numérations de la formule sanguine (NFS), des Ionogrammes sanguins ainsi que des bilans phosphocalciques et lipidiques par les étudiants.
Graphique 10: Interprétation des bilans sanguins : NFS, Ionogramme sanguin, bilan phosphocalcique et bilan lipidique
Interprétation :
Les résultats de l’enquête portant sur l’interprétation des bilans par les étudiants prouvent que la plupart des externes déclarent avoir déjà interprété une NFS (96%), un ionogramme sanguin (95%), un bilan phosphocalcique (88%) ainsi qu’un bilan lipidique (82%).
19
6. Interprétation des examens complémentaires plus spécifiques :
Il s’agit de l’évaluation de l’interprétation de l’examen cytobactériologique des urines (ECBU), d’une radiographie de thorax et d’un électrocardiogramme (ECG).
Graphique 11: interprétation d’un examen cytobactériologique des urines.
Interprétation :
On constate que la grande majorité des externes ont déjà appris à interpréter un examen cytobactériologique des urines (96%).
20
Graphique 12: interprétation d’une radiographie de thorax.
Interprétation :
Les résultats de notre étude ont démontré que 93% des étudiants déclarent avoir déjà interprété une radiographie de thorax pendant leur stage.
21
Graphique 13 : interprétation d’un électrocardiogramme (ECG).
Interprétation :
On note que plus de la moitié des externes ont déjà interprété un ECG (58%).
22
7. Pratique des gestes en pédiatrie :
Il s’agit de l’évaluation de la pratique de plusieurs gestes en pédiatrie : une ponction lombaire, une ponction biopsie du foie, une ponction biopsie osseuse, une ponction médullaire, une ponction pleurale, une ponction sus-pubienne ainsi qu’un sondage vésical et gastrique par les étudiants.
a. Pratique d’une Ponction biopsie du foie, ponction biopsie
osseuse, ponction médullaire, ponction pleurale et ponction
sus-pubienne.
Graphique 14: Pratique d’une Ponction biopsie du foie, ponction biopsie osseuse, ponction médullaire, ponction pleurale et ponction sus-pubienne.
Interprétation :
D’après les résultats présentés ci-dessus, 46% des étudiants déclarent avoir déjà réalisé une ponction lombaire.
Cependant moins de 15% des externes ont assisté à une ponction biopsie du foie, 16% ont assisté à une ponction sus pubienne, 27% ont assisté à une ponction pleurale et 41% ont assisté à une biopsie osseuse et médullaire.
23
b. Pratique d’un sondage gastrique et d’un sondage vésical.
Graphique 15: Pratique d’un sondage gastrique et d’un sondage vésical.
Interprétation :
33% et 27% des étudiants, ont réalisé respectivement un sondage gastrique et un sondage vésical.
8. Pratique des gestes d’urgence :
Il s’agit de l’évaluation de la pratique de multiples gestes d’urgences en pédiatrie, entre autres : l’injection de valium intra-rectal, la nébulisation de bronchodilatateurs, la mise en condition d’un patient pédiatrique : placement d’un enfant en position latérale de sécurité, mise en place d’un masque à oxygène, massage cardiaque, prise d’une voie intra osseuse, lavage gastrique.
24
Graphique 16: Pratique des gestes d’urgence : injection de valium intra-rectale, nébulisation de bronchodilatateur, placer un enfant en position latérale de sécurité, massage cardiaque, poser un masque à oxygène, poser une voie intra osseuse et faire un
lavage gastrique.
Interprétation :
Une grande partie des externes confirment avoir effectué une nébulisation de bronchodilatateurs (92%), posé un masque à oxygène sur un enfant (97%), placé un enfant en position latérale de sécurité (74%) et effectué une injection de valium intra-rectal (53%).
25
Il est à noter que 46% des étudiants ont réalisé un massage cardiaque.
Les gestes restants présentent des taux relativement faibles, dont 16% pour le lavage gastrique, et 15% pour la prise d’une voie intra-osseuse.
9. Prescription des schémas thérapeutiques:
Il s’agit de l’évaluation de la prescription de schémas de réhydratation et de la transfusion sanguine par les étudiants.
Graphique 17 : Prescription de schémas de réhydratation et de schémas de transfusion sanguine
Interprétation :
Les résultats ci-dessus montrent que plus de la moitié des étudiants (51%) ont déjà prescrit un schéma de réhydratation, tandis que 26% de ces derniers ont juste assisté à la prescription de celui-ci.
D’autre part, 35% des étudiants déclarent ne jamais avoir prescrit un schéma de transfusion sanguine.
26
27
I. La sémiologie pédiatrique et son importance :
La sémiologie pédiatrique constitue avant tout, un prérequis indispensable pour un meilleur apprentissage du savoir-faire en pédiatrie dans la formation des nouveaux médecins. Elle est décrite comme étant une science qui étudie les symptômes et les signes cliniques traduisant l’atteinte d’un organe ou le trouble d’une fonction.
L’enfant n’est pas un adulte en miniature. La spécificité pédiatrique est plus qu’une médecine d’un groupe d’âge ou de pathologie d’organe.
La pédiatrie est une discipline médicale qui s'adresse à un être en développement physique, psychique, intellectuel, éducatif et affectif. Elle assure un rôle de surveillance, de prévention, de dépistage ou repérage et d'éducation sanitaire des parents et de l'enfant en suivant le développement de l’enfant sain ainsi que de l’enfant malade. Elle est une médecine de l’enfant dans sa globalité. Elle concerne l’enfant sain en voie de développement confronté aux variabilités de son programme génétique et l’enfant malade atteint de pathologies dont il importe de connaitre les signes d’appel cliniques, les particularités sémiologiques et les spécificités thérapeutiques et pronostiques.
Pour répondre à une démarche clinique et acquérir une expérience valable pour l’évaluation de l’état d’un enfant, il faut acquérir des connaissances théoriques corrélées à des connaissances pratiques. Ceci passe obligatoirement par trois étapes importantes, le savoir (théorie), le savoir-faire (pratique) et le savoir-être (comportement).
Notre étude a fait le choix d’analyser un certain nombre de gestes pratiques, sans être exhaustif, communs aux étudiants dans le contexte de pédiatrie générale.
28
1) Pratique de l’examen clinique :
En pédiatrie, l’approche du médecin vers son patient est très différente par rapport à la consultation médicale chez l’adulte ; la relation est dite triangulaire (3P= patient, parents et pédiatre), vu que l’interrogatoire se fait exclusivement ou en partie avec les parents. De plus, l’étudiant est censé être capable d’aborder un enfant et ses parents avec tact et compréhension, de prendre et rédiger une anamnèse, d’effectuer un examen clinique correct et de traduire par écrit cet examen dans un langage médical approprié aboutissant à une prise de décision thérapeutique.
Les règles de prise en charge du patient pédiatrique commencent par l’évaluation de ses constantes physiologiques et vitales qui sont variables selon l’âge (Tableau 1). Cette évaluation permet d’apprécier le développement de l’enfant. Niveaux taxonomiques Nourrisson 1 mois - 2 ans Enfant 2 - 4 ans Enfant > 10 ans Poids 3.5 kg : naissance 12 kg : 2 ans 12 kg : 2 ans 16 kg : 4 ans 30 kg : 10 ans FC/min 80 à 155 70 à 140 55 à 105 FR/mn 30 20 15 TA moy mmHg 65 à 80 70 à 85 80 à 95 Diurèse (ml/kg/h) 2-3 2 1-2
29
Le développement staturo-pondéral est évalué selon des courbes standards qui situent l’enfant dans les courbes moyennes. Un retard staturo-pondéral se traduit par une courbe >-2DS, une avance staturale se traduit par une courbe >2DS et l’obésité est observée à partir d’une IMC>35.
Le retard staturo-pondéral marque de nombreuses pathologies d’origine nutritionnelles et métaboliques chez l’enfant ainsi que des maladies chroniques, d’où l’importance d’une évaluation juste du poids et de la taille.
Dans notre étude il a été précisé une régularité de 97% de prise des constantes pendant le stage de pédiatrie, à l’exception de la saturation d’oxygène. En effet, 18% des étudiants déclarent ne pas avoir, ni assisté à l’acte, ni lu la procédure. Parallèlement 13% des étudiants déclarent n’avoir jamais effectué la prise de tension artérielle, ni en avoir lu la procédure.
On peut comprendre que la saturation d’oxygène nécessite l’existence d’un saturomètre et n’est évaluée qu’en circonstance de gravité ou d’urgence. Par contre la prise de tension artérielle fait partie de l’examen clinique d’un enfant et doit être prise systématiquement. Il est impératif d’assurer l’existence de tensiomètre dans les services de pédiatrie voir exiger que chaque étudiant ait un tensiomètre sur lui.
L’examen du nouveau-né à la naissance est une étape importante enseignée au cours du cursus de pédiatrie. Pourtant, seulement 12% des étudiants rapportent en avoir lu la procédure. Cependant, il est à noter que tous les étudiant ne font pas le stage de néonatologie et donc n’ont pas l’opportunité d’assister à l’accueil d’un nouveau-né.
30
Lors de la réception du nouveau-né en salle de naissance des étapes sont à suivre de façon stéréotypée : il faut commencer par bien essuyer et sécher le nouveau-né et le placer sur une table chauffante (prévention de l’hypothermie), l’aspirer si nécessaire, puis évaluer son adaptation à la vie extra-utérine (score d’APGAR) (Tableau 2). Par la suite, il faut rechercher les malformations congénitales (atrésie des choanes, de l’œsophage, une imperforation anale, malformation des organes génitaux et une luxation congénitale de la hanche). Et enfin, administrer le collyre des yeux (prévention d’une conjonctivite à gonocoque) et la vitamine k per os (prévention du syndrome hémorragique du nouveau-né).
COTATION 0 1 2
Fréquence cardiaque 0 <100 >100
Mouvements
respiratoires 0 Irréguliers Réguliers
Tonus musculaire 0 Léger tonus en flexion extrémités Bon tonus en flexion Réactivité à la simulation cutanée 0 Grimace ou léger mouvement Cri Coloration Cyanose ou pâleur Extrémités cyanosées, corps rose Enfant totalement rose
31
Le score d’APGAR : est un score qui évalue l’adaptation du nouveau-né à la vie extra-utérine. Il permet d’évaluer l’état initial du nouveau-né puis son évolution à une, trois, cinq et dix minutes.
- Dans le cas où le score d'Apgar ≥ à 8 à 1 minute : le nouveau-né est bien portant.
- Dans le cas où le score d'Apgar < à 3 à 1 minute : état de mort apparente, nécessitant une réanimation en urgence. Un chiffre intermédiaire, témoin d'une souffrance néonatale justifie une prise en charge adaptée.
Notons aussi que 68% des étudiants ont réalisé un examen neurologique du nourrisson et 12% ont assisté à l’acte. C’est un pourcentage assez honorable. De même, 78% des étudiants ont recherché les réflexes archaïques. Pourtant, seulement 42% ont recherché une luxation de la hanche.
La recherche d’une luxation de la hanche est une procédure bien enseignée au cours du cursus de pédiatrie et de chirurgie pédiatrique. Elle comprend deux manœuvres spécifiques : la manœuvre de Barlow et la manœuvre d’Ortolani.
La manœuvre d’Ortolani permet un examen des 2 hanches simultanément (Figure 1). L’enfant étant sur le dos, l’examinateur placé en face de lui empoigne les 2 genoux, le pouce sur la face interne des cuisses et le majeur sur le grand trochanter. La hanche et le genou sont fléchis à 90°. Le premier temps consiste à mettre les hanches en adduction en poussant légèrement avec le pouce sur la cuisse vers le dehors et en imprimant une pression douce sur le genou dans l’axe du fémur. On peut alors percevoir un ressaut qui correspond à la sortie de la tête fémorale en dehors du cotyle. On appellera ce ressaut un « ressaut de sortie ». Le deuxième temps réalise le mouvement inverse avec mise
32
en abduction de la hanche par écartement des cuisses en appuyant avec le majeur sur le grand trochanter d’arrière en avant. On peut alors percevoir un ressaut qui correspond à la réintégration de la tête fémorale dans le cotyle et qu’on appellera un « ressaut d’entrée ».
Figure 1: Recherche d’une luxation congénitale des hanches (Manœuvre d’Ortolani) [5].
Dans la manœuvre de Barlow chaque hanche est examinée séparément, une main fixant le bassin avec le pouce sur la symphyse pubienne et le majeur sur le sacrum. L’autre main maintient le membre à examiner de la même façon que pour la manœuvre d’Ortolani. A partir de la même position de départ, on imprimera au genou des petits mouvements de pronosupination et on recherchera les mêmes ressauts.
Les deux manœuvres sont importantes à connaitre et à faire car elles permettent de déceler un handicap chez un nourrisson futur adulte.
Lors de l’examen du nouveau-né et du nourrisson, il est beaucoup insisté sur la palpation de la fontanelle antérieure. Celle-ci doit se faire en position assise avec un enfant calme en dehors des cris pour en apprécier la tonicité. Une fontanelle antérieure hypertendue va orienter vers un problème neurologique urgent (méningite), une fontanelle antérieure déprimée va orienter vers un problème métabolique (déshydratation). Savoir apprécier l’état de la FA est capital pour un étudiant futur médecin.
33
94% des étudiants interrogés déclarent avoir palpé une fontanelle antérieure. L’examen des tympans n’aurait été fait que par 47% des étudiants en rapport probablement avec l’absence d’otoscope dans le service. Mais l’examen des tympans doit être systématique chez l’enfant, d’une part pour reconnaitre l’aspect normal du tympan et d’autre part pour déceler toute anomalie visible : il est donc nécessaire de posséder son propre otoscope pendant le stage hospitalier. Au cours de l’examen physique du patient pédiatrique, hormis l’auscultation cardiaque et pulmonaire, la palpation abdominale est importante pour révéler une organomégalie notamment la splénomégalie et l’hépatomégalie dont la signification pathologique est importante.
La définition d'une splénomégalie est clinique : toute rate palpable doit en effet être considérée comme pathologique.
Si le foie déborde le rebord costal de plus de 2 cm chez l’enfant ou de 3,5 cm chez le nouveau-né, il s’agit d’une hépatomégalie. Le foie ne dépasse normalement pas la ligne médiane.
Plus de 92% des étudiants déclarent avoir palpé une splénomégalie et une hépatomégalie.
La palpation des pouls fémoraux aurait été réalisée par 89% des étudiants. Elle est d’une grande importance dont l’absence peut conduire à la recherche d’une coarctation de l’aorte d’où l’insistance sur ce geste lors de l’examen de l’enfant.
2) Pratique des examens biologiques :
La pratique d’une glycémie capillaire et d’une bandelette urinaire est très courante aux services de pédiatrie en particulier dans les services de
34
diabétologie, de néphrologie et d’urgences. On note avec satisfaction que le Dextrostix a été réalisé par 94% des étudiants. Parallèlement, le Labstix a été réalisé par 74% des étudiants.
Le Dextrostix est un moyen d’exploration intéressant chez le nouveau-né du fait du risque d’hypoglycémie et chez le nourrisson et l’enfant à la recherche d’un diabète. A signaler qu’il est utile de l’évaluer dans toute situation d’urgence (coma, intoxication…).
Le Labstix permet d’évaluer l’existence d’une protéinurie, glycosurie, hématurie et corps cétoniques. C’est un paramètre important dans les situations où l’on recherche un diabète, une néphropathie et une infection urinaire. Cependant le N-Multistix est un paramètre plus performant lors d’une suspicion d’une infection urinaire. Mais il est souvent en manque dans les services hospitaliers.
Lorsque la bandelette urinaire oriente vers une infection urinaire l’ECBU doit être réalisé pour confirmer l’infection. Son interprétation obéit à des normes standards qui définissent l’infection urinaire par une leucocyturie>104 et une bactériurie>105. Avec quelques variations concernant l’âge (nouveau-né) et la pathogénicité du germe (germes nosocomiaux). Tout étudiant doit savoir interpréter un ECBU afin d’argumenter l’attitude thérapeutique et pour faire la différence entre une infection urinaire véritable, décapitée ou souillure. A noter que 86% des étudiants ont déjà interprété un ECBU.
Au cours de leur stage, les étudiants en médecine sont souvent confrontés à l’interprétation des bilans sanguins réceptionnés dans le dossier médical dont ils écrivent l’observation, c’est l’occasion pour rechercher les anomalies existantes.
35
Globalement, la numération de la formule sanguine (NFS) est un bilan bien connu et interprété par les étudiants, suivi l’ionogramme sanguin, le bilan phosphocalcique et le bilan lipidique. En effet, les normes biologiques de ces bilans doivent être connues vu leur utilité dans toutes les disciplines médicales.
3) Interprétation d’une radio de thorax et d’un ECG :
La radiographie pulmonaire est habituellement pratiquée dans tous les services de pédiatrie, que l’indication soit motivée par une pathologie pulmonaire ou extra-pulmonaire. Il est d’usage de faire une interprétation et d’interroger les étudiants sur la recherche des anomalies radiologiques. On remarque de façon satisfaisante que la radio de thorax a été interprétée par 93% des étudiants.
Seulement la moitié des étudiants ont déclaré avoir déjà interprété un ECG. Il s’agit d’un examen pratiqué en cas de pathologie cardiaque ou d’urgence (appareil n’est pas présent dans tous les services). Cependant, tous les étudiants devraient savoir interpréter un ECG dont ils ont eu un enseignement en cardiologie, sauf que la pratique reste indispensable.
4) Pratique des gestes d’exploration :
Il est à souligner que certains gestes en pédiatrie devraient être pratiqués par les étudiants en médecine au cours de leurs stages (sondage vésical, sondage gastrique, ponction lombaire, ponction sus pubienne).
On note cependant que 46% des étudiants ont déjà fait une ponction lombaire. 13% seulement on fait une ponction sus pubienne et 62% n’ont ni assisté ni lu la procédure. Ceci est inhérent au fait que ce geste est pratiqué surtout dans les services de chirurgie urologique pédiatrique. Cependant les
36
dernières recommandations en matière de prélèvements urinaires de l’enfant privilégient de faire une ponction sus pubienne pour la fiabilité de l’examen. Mais ce geste n’est pas de pratique courante, les praticiens préfèrent un prélèvement urinaire direct ou par sac collecteur.
Tous ces gestes restent importants et doivent faire l’objet de travaux pratiques.
Des gestes plus spécifiques qui sont la ponction biopsie du foie, la ponction biopsie osseuse et la ponction pleurale sont du recours du spécialiste donc sont faiblement réalisés par les étudiants. Cela s’entend du fait de leur difficulté, leur complexité et du risque encouru par le patient. Par contre on note que 40 à 60% des étudiants n’ont jamais assisté ni lu la procédure de ces gestes.
5) Pratique des gestes thérapeutiques :
Notre analyse a permis de relever certains gestes thérapeutiques réalisés de façon satisfaisante notamment poser un masque à oxygène (97%) et faire la nébulisation de bronchodilatateurs (92%).
Plus de la moitié des étudiants ont réalisé une injection de valium intra rectal dans un contexte de convulsion chez le nourrisson et l’enfant. Il s’agit d’un geste thérapeutique urgent facile à réaliser dont l’objectif est de faire céder la crise et limiter les dommages cérébraux. C’est une procédure enseignée pendant les cours de pédiatrie. 17% des étudiants déclarent n’avoir jamais réalisé ni lu la procédure ni assisté à ce geste. Ce geste salvateur doit impérativement être enseigné en atelier de simulation.
37
Deux gestes devraient également être enseignés en atelier de simulation dont le recours est urgent en situation de détresse : placer un enfant en position latérale de sécurité (74% l’ont déjà fait) et faire un massage cardiaque (seuls 46% ont déclaré l’avoir fait). (Figure 2)
Figure 2: Initiation des écoliers en gestes d’urgences (position latérale de sécurité et massage cardiaque). [6]
15% des étudiants ont déclarés avoir posé une voie intra-osseuse. Ce taux est très faible étant donné que le trocart de voie intra-osseuse est particulier aux services de réanimation et depuis peu de temps au niveau des urgences pédiatriques.
Le trocart utilisé est l’aiguille intra osseuse de type Cook. Il faut repérer le site d’insertion : sur bord médial du tibial, 2 doigts du patient sous la tubérosité tibiale (Figure 3).
38
Le lavage gastrique aurait été réalisé par 16% des étudiants et parallèlement 76% n’ont jamais assisté à un lavage gastrique. Ceci peut être expliqué par l’indication très limitée du lavage gastrique qui doit être pratiqué pour les intoxications dont le délai d’ingestion est de moins d’une heure.
Le schéma d’une réhydratation doit être adapté en fonction de la clinique de l’enfant, de sa tolérance orale et de son entourage. La réhydratation intraveineuse est indiquée dans les situations suivantes :
Déshydratation ≥ 10 % avec hypovolémie menaçante ;
Échec des SRO par voie orale (vomissements incoercibles) et par voie entérale.
En cas de choc hypovolémique (tachycardie, extrémité froide, teint grisâtre, temps de recoloration prolongé), une administration de 10 à 20 ml/kg de sérum physiologique en 30 minutes est la première mesure à prendre afin de "volémiser" l'enfant. Celle-ci peut être répétée au besoin.
Pour ce qui concerne les solutés de perfusion, il s’agit de solutés glucosés à 5 % avec au moins 4 g/L de NaCl, dont la composition est adaptée en fonction de l’état clinique, et de la natrémie prélevée avant le début de la perfusion. La dose totale nécessaire est l’addition des besoins de base (100–120 ml/kg/j chez le jeune nourrisson), du déficit à compenser (% de perte de poids), et des pertes persistantes. Cette dose totale atteint en moyenne 150 ml/kg/j, à adapter selon l’évolution [8].
Notre étude a noté que la prescription des schémas de réhydratation n’a été faite que dans 51% des cas. Nous avons insisté sur cet aspect thérapeutique mais malheureusement nous n’avons pas évalué les connaissances de cette procédure.
39
Ceci est important comme il est impératif de connaitre les posologies des liquides et des électrolytes.
La transfusion sanguine est une pratique courante en pédiatrie et particulièrement en néonatologie et en hémato-oncologie. Elle nécessite une connaissance parfaite des particularités hématologiques et physiologiques spécifiques à chaque âge, afin d’assurer une efficacité optimale et de réduire au maximum les risques inhérents à cette pratique.
En règle, la transfusion sanguine doit être iso-groupe, iso-RH. Mais en cas d’urgence vitale on peut utiliser la règle de compatibilité suivante : la règle est de ne pas transfuser des hématies porteuses d’un antigène correspondant à un anticorps présent dans le plasma du receveur. Mais à condition de ne pas dépasser 3 poches de sang et d’utiliser des concentrés ou culots globulaires pour diminuer l’apport d’anticorps dans le sérum.
27% des étudiants déclarent avoir prescrit un schéma de transfusion sanguine versus 35% qui n’ont jamais fait ni lu la procédure. Pourtant c’est un cours important enseigné en hématologie, en pédiatrie et en biologie. Là encore, il faut souligner l’intérêt de son apprentissage en atelier de simulation.
En résumé, les items dont l’apprentissage semble satisfaisant sont : la prise de constantes (Poids et taille), la réalisation d’un examen neurologique, la pose d’un masque à oxygène et la nébulisation de bronchodilatateurs.
Les items dont l’apprentissage semble faible sont : la prise de la tension artérielle, la prise de la saturation en O2, l’examen du nouveau-né en salle de naissance, la recherche d’une luxation de la hanche et la pose d’une voie intra-osseuse.
40
Les items dont l’apprentissage semble moyen sont : le massage cardiaque, la ponction lombaire, la ponction sus-pubienne, l’injection de Valium en intra-rectal et la prescription d’un schéma de déshydratation.
Poser un sac à urine relève d’un geste technique.
Obéir aux règles de pose d’un sac à urine et analyser un ECBU relève d’un savoir-faire.
Un savoir-faire est un élément d’une compétence. Une compétence est un ensemble de comportements permettant d’exercer efficacement une activité considérée complexe.
Le savoir-faire pratique a pour but de renforcer l’apprentissage théorique et à assurer une plus grande maitrise des compétences procédurales. C’est ce que nous aborderons dans le chapitre suivant.
II. Le savoir-faire :
Le savoir-faire ou « know how » est définit comme une habileté à mettre en œuvre son expérience et ses connaissances acquises dans un art ou un métier quelconque.
Cette combinaison de deux infinitifs, Savoir et Faire, allie la connaissance et l’action, et relève de l’expérience du terrain. Elle caractérise l’expertise pratique acquise grâce à l’étude, la formation et l’expérience.
En médecine, Epstein place l’habileté technique pour la pratique de l’examen clinique ou la réalisation d’actes diagnostiques et thérapeutiques parmi
41
1) Notion de « compétence clinique »
En 2002, Epstein et Hundert rapportent que la compétence correspond à l’utilisation habituelle et judicieuse de communication, connaissances, savoir-faire techniques, raisonnement clinique, émotions, valeurs et réflexion dans la pratique de tous les jours pour le bénéfice des individus et de la collectivité [9].
Ces auteurs rappellent que la compétence des professionnels est bien plus que l’utilisation de connaissances théoriques ou qu’une capacité à résoudre des problèmes avec des solutions standard. Il s’agit notamment de savoir prendre en charge des problèmes ambigus, de supporter l’incertitude et d’être apte à prendre des décisions dans ce contexte. Pour ces auteurs, la complexité de la notion de compétence professionnelle est à prendre en compte pour définir des méthodes complètes d’évaluation de la compétence.
En 2014, la haute autorité de santé déclare que la compétence médicale repose « d’une part sur des acquisitions théoriques et pratiques qu’il convient de définir à priori en fonction des spécificités de chaque spécialité médicale et d’entretenir tout au long de l’exercice professionnel, d’autre part sur des aptitudes et attitudes individuelles à définir de manière transversale et à prendre en compte pour assurer un exercice médical de qualité » [10].
L’acquisition de la compétence selon NORMAN [11], est fondée sur l’apprentissage de trois types de savoir : les connaissances (le savoir), des habiletés psychomotrices et gestuelles (le savoir-faire) et aussi des habiletés relationnelles (le savoir-être). Ces 3 éléments sont intégrés dans la compétence clinique (Tableau 3). Cette dernière comprend plusieurs attributs :
La connaissance et la compréhension des diverses conditions cliniques appropriées à la prise en charge des malades
42
Les habiletés de recueil des données pertinentes (lors de l’interrogatoire et de l’examen physique)
Les habiletés personnelles et professionnelles qui se manifestent dans la relation avec le malade ;
La capacité de résoudre les problèmes et le jugement clinique permettant d’appliquer les connaissances au diagnostic, aux investigations complémentaires et à la prise en charge du patient ;
Les habiletés techniques nécessaires à l’investigation et au traitement des malades. Niveaux taxonomiques Domaine cognitif (Connaissances) Domaine psychoaffectif (Attitudes) Domaine psychomoteur (Habiletés) Niveau 1 Capacité à se souvenir
des faits
Capacité à faire preuve de réceptivité à l’égard d’une autre
personne
Capacité à imiter un geste
Niveau 2 Capacité à interpréter
des données
Capacité à répondre à la demande affective d’une autre
personne
Capacité à contrôler un geste avec efficacité
Niveau 3
Capacité à appliquer des connaissances à la solution d’un problème
Capacité d’intérioriser un sentiment
Capacité à accomplir un geste de manière automatique et efficiente
Tableau 3 : Classifications taxonomiques simplifiées des apprentissages dans les trois domaines [12].
Le choix d’une méthode d’évaluation de la compétence clinique doit donc tenir compte de son caractère multidimensionnel. Le modèle de référence pour penser à cet enseignement et son évaluation a été emprunté par Miller qui prévoit quatre niveaux cumulatifs et additifs [13]. (Figure 4)
43
Figure 4: Pyramide de Miller pour l’évaluation des habiletés, compétences et performances cliniques [14].
D’autre part le Collège National des Généralistes (CNGE) a retenu cette définition de la compétence : « c’est un savoir agir complexe, en lien avec le contexte d’apprentissage ou d’exercice, qui intègre plusieurs types de ressources et qui permet, à travers une famille de situations, non seulement l’identification de problèmes, mais également leur résolution par une action efficace et adaptée à un moment donné » [15].
En pratique on considère qu’une personne est compétente lorsqu’elle est confrontée à une problématique et qu’elle soit capable de la résoudre en mobilisant un certain nombre de ressources (capacités, habilités et connaissances).
La pratique du médecin clinicien répond le plus souvent au type de processus suivant : après l’anamnèse et l’examen clinique d’un patient qui présente un problème de santé, le médecin doit être capable de sélectionner et d’activer les ressources pertinentes (par exemple, mobiliser ses connaissances,
44
mettre en œuvre des habiletés de communication, etc.) et de les utiliser en les intégrant pour apporter une réponse satisfaisante à la situation de son patient.
Dans notre pratique professionnelle, nous devons pouvoir adapter nos connaissances théoriques et leurs applications pratiques au contexte de la relation patient-médecin. En effet, chaque situation de soins est particulière, il n’y a donc pas de protocole universel. Le principe des compétences est de pouvoir adapter nos savoirs, savoir-faire, savoir-être à chaque consultation. (Figure 5)
Figure 5 : La « marguerite » des compétences du médecin généraliste [15]
2) Importance des stages dans l’apprentissage du savoir-faire :
Les stages effectués en milieu clinique par les étudiants en médecine constituent une situation incontournable d’acquisition des savoir-faire essentiels. C’est grâce à cet apprentissage à l’hôpital que l’étudiant va pouvoir consolider et développer, progressivement, ses compétences cliniques, qu’il s’agisse, par exemple, de la démarche clinique, de la prise de décision, de la pratique des gestes techniques ou encore de la gestion relationnelle.45
Ainsi, les étudiants doivent acquérir non seulement des connaissances théoriques, mais aussi apprendre les procédures diagnostiques et thérapeutiques (le savoir-faire) et se former à l’exercice de la relation avec leurs futurs patients et collègues (le savoir être) [13-16].
Au cours des stages la contextualisation des connaissances théoriques dans une situation clinique authentique permet aux étudiants de fixer le savoir théorique et d’être formé au raisonnement clinique et pratique. Ainsi, au cours du stage, la mobilisation des savoirs devient outil du développement du raisonnement clinique. Mobiliser, ce n’est pas seulement appliquer ou utiliser, c’est aussi intégrer, adapter, généraliser ou spécifier, orchestrer, combiner, c’est- à-dire conduire un ensemble d’opérations mentales complexes qui transforment les connaissances [17-18].
La qualité pédagogique d’un stage résulte non seulement de l’exposition clinique (les opportunités d’apprentissage) mais aussi de la qualité de l’encadrement qui sera fourni à l’étudiant pour que ces opportunités d’apprentissage puissent être le point de départ du développement de réelles compétences cliniques. Il s’agit notamment de créer certaines conditions pour que les étudiants soient exposés à de nombreuses variantes de problèmes au sein de chaque famille de situation. Cette confrontation à des situations cliniques diversifiées permet à l’étudiant d’acquérir des connaissances conditionnelles.
Il est évident que la réussite parfaite du stage passe par une organisation systématique avec la définition des tâches et compétences attendues et des objectifs clairement définis et contrôlés. L’évaluation de l’enseignement est la pièce clé de la stratégie de changement [19].
46
Cet accompagnement de l’étudiant en milieu clinique par l’enseignant est fertile à de multiples points de vue. Il est porteur de soutien, d’apprentissage, d’assurance de la qualité des soins et de plus, il sert des buts d’évaluation de la performance des élèves. Dans un programme structuré par compétences, la supervision est indispensable car elle permet de coupler le regard évaluateur, à l’appel à la réflexion et à l’orientation vers l’acquisition des compétences essentielles.
Pendant leur cursus, les externes en médecine à la faculté de médecine et de pharmacie de RABAT passent en principe deux fois en stage de pédiatre, la première fois en quatrième année et puis en sixième année. Ce stage se déroule dans les différents services de pédiatrie de l’HER et dans le service de pédiatrie de l’HMIMV :
P1 : Service de pédiatrie infectieuse et pneumo-allergologie ; P2 : Service de pédiatrie générale et neuro-endocrinologie ; P3 : Service de pédiatrie générale et gastroentérologie-nutrition ; P4 : Service de pédiatrie générale et cardiologie- néphrologie ; P5 : Service de néonatologie ;
PHMIMV : Service de pédiatrie générale de l’hôpital militaire.
3) Problématiques d’acquisition et de transmission du
savoir-faire :
L’acquisition de la pratique s’effectue souvent avec un processus considéré comme insuffisant pour des gestes courants. Wachter justifie cette situation en indiquant que les superviseurs des professionnels en formation privilégient le
47
développement de l’autonomie de la personne en cours de formation en considérant qu’en médecine, on apprend en faisant. Ce mode de formation est appelé dans la littérature anglo-saxonne « see one, do one, teach one » (voir une fois, faire une fois, enseigner une fois). Wachter poursuit en indiquant que l’on reconnaît aujourd’hui cette approche comme éthiquement préoccupante et comme une menace importante pour la sécurité des patients [20].
Il est identifié en médecine une tension entre l’impératif d’apporter les meilleurs soins au patient et celui d’apporter une expérience aux professionnels en formation. En effet, même avec précaution et supervision, les premières fois qu’un professionnel en cours de formation réalise un acte ou un geste, il sera en règle générale moins bien exécuté que par un professionnel expérimenté [21].
L’activité des médecins est basée sur l’expérience clinique. Cette dernière est rarement explicitée et donc difficilement transmissible. D’où l’intérêt de la description et l’identification des savoir-faire par les enseignants dans le but de
revaloriser les fonctions des cliniciens et à constituer des « foyers d’invention » transmissibles immédiatement, grâce à l’observation des pratiques intuitives
[22].
Par exemple, c'est surtout au début de la consultation que le soignant fait ses choix et structure ses décisions. Il doit donc restituer les éléments qui se sont passés au tout début de la consultation avec le patient, car ces derniers restent le plus souvent implicites. En conséquence, les alternatives qui auraient pu être choisies n'apparaissent souvent pas, ce qui empêche de comprendre pourquoi le soignant a pris un cheminement plutôt qu'un autre.
48
A cet égard, l’enseignant clinicien doit respectivement prendre conscience de ses connaissances et de ses actions, être capable d’expliciter, d’expliquer, d’articuler, de critiquer, voire de corriger ses actions et surtout être en mesure de rendre visible et accessible à l’apprentissage non seulement le résultat de sa démarche pour résoudre un problème mais surtout son processus ainsi que l’articulation des savoirs sous-jacents.
« Good clinical teaching is concerned with providing role models for good practice, making good practice visible and explaining it to the trainees. Finding ways of assisting clinicians to do this should be the basis of educational development for clinical teaching » [23].
En effet, l’enseignant clinicien expert est censé être capable d’être explicite par rapport à sa propre expertise professionnelle et à son exercice quotidien. Il se caractérise par une double compétence [24]. On parle de la compétence clinique et de la compétence pédagogique.
La compétence clinique est multidimensionnelle. A cet égard, son explicitation par les enseignants, associée à la révélation des connaissances sous-jacentes pour chacune des dimensions, est essentiel pour son enseignement et pour son apprentissage par les étudiants.
La compétence pédagogique est également nécessaire. Elle comprend des domaines de connaissances spécifiques en pédagogie et la capacité de les intégrer avec les domaines de connaissances en médecine pour effectuer une démarche de raisonnement pédagogique particulière et centrée sur l’étudiant. Elle comprend également des stratégies métacognitives qui permettent de planifier l’enseignement en choisissant des modalités efficaces ainsi que d’évaluer l’enseignement par la réflexion dans et après l’action.
