Bulletin des
médecins suisses
BMS – SÄZ Schweizerische Ärztezeitung – Bollettino dei medici svizzeri – Gasetta dals medis svizzers
Offizielles Organ der FMH und der FMH Services www.saez.ch Organe officiel de la FMH et de FMH Services www.bullmed.ch
21 25 . 5. 20 16
729 Editorial
Prise en charge hospitalière:
quo vadis?
730 FMH
Réduire les cas hautement déficitaires dans SwissDRG
776 «Et encore…»
par Samia Hurst
La liberté de vendre des clopes…
772 Horizons
Vom letzten Zürcher
Einhorn zum ersten
Schweizer Meersäuli
SOMMAIRE 727
Rédaction
Dr med. et lic. phil. Bruno Kesseli, membre de la FMH (Rédacteur en chef); Dipl.-Biol. Tanja Kühnle (Managing Editor);
Isabel Zwyssig, M.A. (Rédactrice coordinatrice);
Dr med. Werner Bauer, membre de la FMH; Prof. Dr med. Samia Hurst;
Dr med. Jean Martin, membre de la FMH; lic. oec. publ. Anna Sax, MHA;
Dr med. Jürg Schlup, président de la FMH; Prof. Dr med. Hans Stalder, membre de la FMH; Dr med. Erhard Taverna, membre de la FMH;
lic. phil. Jacqueline Wettstein, cheffe de la communication de la FMH
Rédaction Ethique
Dr theol. Christina Aus der Au, p.-d.; Prof. Dr med. Lazare Benaroyo, membre de la FMH; Dr phil., dipl. biol. Rouven Porz, p.-d.
Rédaction Histoire médicale
Prof. Dr med. et lic. phil. Iris Ritzmann; Dr ès sc. soc. Eberhard Wolff, p.-d.
Rédaction Economie lic. oec. publ. Anna Sax, MHA Rédaction Droit
Me Hanspeter Kuhn, chef du Service juridique de la FMH
FMH
ÉDITORIAL: Pierre-François Cuénoud 729 Prise en charge hospitalière: quo vadis?
SWISSDRG: Petra Ingenpass, Barbara Rohner
730 Réduire les cas hautement déficitaires dans SwissDRG Une représentativité pertinente des cas hautement déficitaires est inscrite depuis des années au programme d’amélioration de SwissDRG. Entre-temps, SwissDRG SA a examiné quatre propositions de solution et pris la décision de fond suivante: les solutions pour une rémunération adaptée aux dépenses des cas hautement déficitaires doivent être cherchées au sein de la structure tarifaire et inclure les cas de traitement bénéficiaires.
732 Nouvelles du corps médical
Organisations du corps médical
FMCH: Markus Trutmann
733 Votation générale sur la dernière ligne droite – n’oubliez pas de voter!
Autres groupements et institutions
FMC: Peter Berchtold, Oliver Reich
734 Der schwierige Weg von guter Qualität zu besserer Vergütung
DEPARTEMENT GESUNDHEIT UND SOZIALES KANTON AARGAU: Thomas Wernli, Urs Zanoni 737 Gesundheitsregionen: Der Mensch im Mittelpunkt, nicht Krankheiten
AARGAUISCHER ÄRZTEVERBAND: Hans-Ulrich Iselin
740 Kommentar zum vorangehenden Artikel «Gesundheitsregionen»
Courrier / Communications
741 Courrier au BMS
743 Examens de spécialiste / Communications
FMH Services
744 Seminare / Séminaires / Seminari
751 Emplois et cabinet médicaux (version imprimée uniquement)
ANNA
SOMMAIRE 728
Impressum
Bulletin des médecins suisses Organe officiel de la FMH et de FMH Services
Adresse de la rédaction: Elisa Jaun, Assistante de rédaction BMS, EMH Editions médicales suisses SA, Farnsburgerstrasse 8, 4132 Muttenz, tél. +41 (0)61 467 85 72,
fax +41 (0)61 467 85 56,
redaktion.saez@emh.ch, www.saez.ch Editeur: EMH Editions médicales suisses SA, Farnsburgerstrasse 8, 4132 Muttenz, tél. +41 (0)61 467 85 55, fax +41 (0)61 467 85 56, www.emh.ch Marketing EMH / Annonces:
Dr phil. II Karin Würz, responsable marketing et communication, tél. +41 (0)61 467 85 49, fax +41 (0)61 467 85 56, kwuerz@emh.ch
personne de contact, tél. +41 (0)61 467 86 08, fax +41 (0)61 467 85 56, stellenmarkt@emh.ch
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ISSN: version imprimée: 0036-7486 / version en ligne: 1424-4004 Paraît le mercredi
© EMH Editions médicales suisses SA (EMH), 2016. Le Bulletin des médecins suisses est une publication «open- access» de EMH. Sur la base de la licence Creative Commons «Attribu- tion – Pas d’Utilisation Commerciale – Pas de Modification 4.0 International», EMH accorde à tous les utilisateurs le droit, illimité dans le temps, de repro- duire, distribuer et communiquer cette création au public, selon les conditions suivantes: (1) citer le nom de l’auteur;
(2) ne pas utiliser cette création à des fins commerciales; (3) ne pas modifier,
obtention explicite de l’autorisation de EMH et sur la base d’un accord écrit.
Note: Toutes les données publiées dans ce journal ont été vérifiées avec le plus grand soin. Les publications signées du nom des auteurs reflètent avant tout l’opinion de ces derniers, pas forcément celle de la rédaction du [BMS]. Les doses, indications et formes d’application mentionnées doivent en tous les cas être comparées aux notices des médicaments utilisés, en particulier pour les médicaments récemment autorisés.
Production: Schwabe SA, Muttenz, www.schwabe.ch
Tribune
POINT DE VUE: Roland R. Schmoker 760 TARVISION versus TARMED
POINT DE VUE: Paul Biegger
764 Braucht die medizinische Aus bildung einen Paradigmawechsel?
767 Spectrum
Horizons
RENCONTRE AVEC … JÖRG PELTZER: Daniel Lüthi 768 «In Afrika kann ich jeden Tag Wunder vollbringen»
SOUS UN AUTRE ANGLE: Enrico Danieli 771 Von der Seelenblindheit
EXPOSITION: Eberhard Wolff
772 Vom letzten Zürcher Einhorn zum ersten Schweizer Meersäuli
SOUS UN AUTRE ANGLE: Erhard Taverna 774 Secondhand
NOTES DE LECTURE: Jean Martin 775 Un paradigme totalement différent
Et encore…
Samia Hurst
776 La liberté de vendre des clopes…
Prise en charge hospitalière:
quo vadis?
Pierre-François Cuénoud
Dr med., ancien vice-président de la FMH et responsable du département Tarifs et économie de la santé pour les médecins hospitaliers
Un peu plus de quatre ans après la réforme de leur finance ment, les hôpitaux de notre pays sont placés de- vant des défis croissants, leur équilibre financier étant de plus en plus difficile à maintenir. Les causes en sont multiples, chaque intervenant se renvoyant la balle des responsabilités.
Au niveau de la structure tarifaire SwissDRG, les adap- tations sont rapides d’une version à l’autre, néanmoins tributaires de la qualité des données fournies. Pour les prestations fréquentes et routinières, les poids relatifs de coûts sont maintenant réalistes. En revanche, les situations plus extrêmes sont souvent mal rétribuées.
Ceci est particulièrement vrai pour les cas hautement déficitaires, dont l’envergure ne peut plus être saisie par un système forfaitaire où les pertes sont com- pensées par certains bénéfices. Les énormes défi- cits rencontrés dans certaines situations doivent ainsi pouvoir être comblés de manière honnête.
A cet effet, plusieurs pistes ont étés explorées par SwissDRG SA (cf. article de P. Ingenpass et B. Rohner en page 730).
Malgré de substantiels progrès depuis 2012, la version 6.0 de la structure tarifaire n’est pas encore suffisam- ment représentative pour éviter une nécessaire com- pensation dans la négociation des taux de base. Cette manière de faire n’est cependant licite que dans la phase d’introduction, dont la durée n’a pas été préci- sée. La marge de manœuvre avant une intervention de la Confédération est donc limitée et les modalités de la convergence de ces taux de base devront bientôt être définies. Ayant gagné son autonomie, SwissDRG doit continuer à se développer tout en gardant l’œil ouvert sur le devenir des structures tarifaires similaires à l’étranger.
Concrètement, nos hôpitaux font face à toutes sortes de difficultés. Pour pouvoir taxer certaines prestations, un nombre croissant de reconnaissances est requis dont certains critères sont particulièrement sévères et
parfois ressentis comme un luxe non indispensable.
Les prestations ambulatoires ne sont plus rentables et, dans le contexte général des incertitudes liées à l’ave- nir du TARMED, les incitations à effectuer rapidement et sans hospitalisation certaines pratiques manquent cruellement. Le soutien de l’Etat, compétent pour ho- norer les prestations d’intérêt général, se fait toujours plus parcimonieux.
Dans les équipes médicales, la pression ne cesse de s’amplifier, particulièrement sur les cadres respon- sables auxquels des progrès chiffrés sont constam- ment demandés. Nos collègues hospitaliers ressentent ainsi une grande lassitude, n’ayant que peu de moyens d’influencer le chiffre d’affaires de leur service sans tomber dans le piège des procédures inutiles. Face à l’augmentation constante de la bureaucratie, ils ont jusqu’à ce jour absorbé ce surplus sans prétériter le temps consacré à leurs patients, comme le montrent nos enquêtes récurrentes.
Alors que faire?
– Accepter de se remettre en question pour éviter toute pratique superflue, non étayée par l’évidence (qualité des indications, Health Technology Assess- ment);
– affiner les processus, miser sur la simplicité et le bon sens (Lean Management);
– séparer l’activité ambulatoire dans un module plus léger;
– avoir une vision stratégique à long terme, savoir sortir d’une comptabilité intransigeante répétitive pour oser investir dans l’avenir.
De manière générale, nous devons lutter pour le main- tien d’une éthique médico-soignante forte: tout en sa- chant s’accommoder des contingences économiques, nous ne céderons rien quand il s’agit de la sécurité et des chances de guérison auxquelles chaque patient à droit.
FMH Editorial 729
La pression ne cesse de s’amplifier, particulière- ment sur les cadres auxquels des progrès chiffrés sont constamment demandés.
Tout en sachant s’accommoder des
contingences économiques, nous devons lutter pour le maintien d’une éthique médico-
soignante forte.
Réduire les cas hautement déficitaires dans SwissDRG
Petra Ingenpassa, Barbara Rohnerb
a Dr med., cheffe adjointe de la division Tarifs et économie de la santé pour les médecins hospitaliers
b Collaboratrice scientifique de la division Tarifs et économie de la santé pour les médecins hospitaliers
Une représentativité pertinente des cas hautement déficitaires est inscrite depuis des années au programme d’amélioration de SwissDRG. Entre-temps, SwissDRG SA a examiné quatre propositions de solution et pris la décision de fond suivante: les solutions pour une rémunération adaptée aux dépenses des cas hautement défici- taires doivent être cherchées au sein de la structure tarifaire et inclure les cas de traitement bénéficiaires.
Cas nettement déficitaires ou bénéficiaires
SwissDRG est un système de rémunération forfaitaire qui regroupe des cas comparables du point de vue éco- nomique et médical, et qui les rémunère selon un forfait moyen par groupe de cas. Les écarts entre les recettes et le coût réel des ressources mises en œuvre font par- tie intégrante du système. Dans l’idéal, la part de cas bénéficiaires compense les cas déficitaires au sein d’un même hôpital. En réalité, les cas hautement déficitaires sont généralement répartis de manière asymétrique entre les hôpitaux et, selon SwissDRG SA, il est donc pra- tiquement impossible de compenser les cas déficitaires par des cas bénéficiaires. Cela vaut principalement pour les hôpitaux universitaires, les hôpitaux pour enfants ou les fournisseurs de prestations médicales ex trêmement complexes. Les cas hautement défici- taires sont en effet le résultat de constellations parti- culières – les coûts de traitement sont tels que les res- sources mises en œuvre sont loin d’être couvertes par la rémunération des forfaits par cas.
Quatre propositions de solution discutées
SwissDRG SA a tout à fait conscience du problème que posent les cas très coûteux et elle les a repris dans sa stratégie de développement 2013+. C’est pourquoi le groupe de travail de SwissDRG SA chargé des cas haute- ment déficitaires a présenté quatre propositions en vue d’une rémunération adaptée aux dépenses.
1re proposition: au fil de ses développements annuels, la structure tarifaire SwissDRG doit faire l’objet d’une meilleure différenciation de sorte que les cas haute- ment déficitaires puissent, si possible, être évités. Pour cela, il faudrait d’une part revoir l’ensemble des règles
de calcul, dont notamment l’analyse selon la différence des coûts, le mode de calcul des outliers et le calcul des coûts relatifs (cost-weight) exclusivement sur la base des coûts des inliers. D’autre part, il faut également re- garder si les caractéristiques spécifiques aux cas haute- ment déficitaires peuvent être rémunérées par le biais de contributions additionnelles. Les cas hautement défi- citaires sont fréquemment associés à une durée d’hospi- talisation plus longue, à un transfert d’un autre hôpital, à des infirmités congénitales ou à un séjour en soins intensifs. Ces caractéristiques doivent être définies.
Proposition 2: cette proposition prévoit la différencia- tion du taux de base (baserate) des hôpitaux faisant état d’une part de cas hautement déficitaires supé- rieure à la moyenne, c.-à-d. les hôpitaux universitaires et les cliniques offrant des prestations spécialisées et complexes. Il s’agit donc de définir des critères objec- tifs pour la différenciation des taux de base en consi- dérant non seulement le nombre de cas hautement déficitaires et le volume du déficit, mais aussi les cas hautement bénéficiaires afin d’éviter les distorsions. Si ces mesures devaient ne pas suffire pour contrer la concurrence déloyale des fournisseurs de prestations avec un taux de base plus élevé, il faudrait alors exa- miner des mesures supplémentaires.
S’agissant des solutions proposées en dehors de la structure tarifaire (comme c’est le cas des propositions 3 et 4 ci-après), des questions se posent au sujet de la convention tarifaire appliquée dans toute la Suisse et approuvée par le Conseil fédéral: quand parle-t-on de cas hautement déficitaire? Comment y est défini le financement additionnel? Quels critères doivent être remplis pour qu’un hôpital obtienne un financement additionnel de ses cas hautement déficitaires? S’agis-
FMH SwissDRG 730
sant du financement additionnel, des dispositions ont été prises concernant la qualité des données, le volume maximum de rémunérations additionnelles ou encore la proportion de cas bénéficiaires par rapport aux cas déficitaires. Une couverture intégrale du déficit n’est cependant pas prévue, les hôpitaux doivent continuer de supporter eux-mêmes une partie de la sous-couver- ture. Les propositions de solution 3 et 4 provoqueraient une interaction entre le financement additionnel et le taux de base à négocier. De plus, ces deux variantes doivent également être examinées de point de vue de leur conformité avec la LAMal.
Proposition 3: chaque cas hautement déficitaire béné- ficie d’une rémunération additionnelle de la part de ceux qui répondent des coûts. Le taux de couverture maximum est préalablement défini dans la conven- tion de la structure tarifaire.
Proposition 4: cette proposition prévoit des versements à partir d’un pool grâce auquel tous les hôpitaux avec des cas hautement déficitaires peuvent faire valoir leurs prestations. Ce pool pourrait par exemple être alimenté par une contribution de solidarité sur chaque cas.
La FMH plaide pour une meilleure différenciation de SwissDRG
La FMH souhaite une rémunération adaptée aux dé- penses des cas hautement déficitaires et soutient une approche visant à rechercher des solutions conformes à la LAMal au sein de la structure tarifaire SwissDRG.
L’évolution annuelle de SwissDRG a déjà permis d’at- teindre une meilleure représentativité de ces cas, no- tamment grâce à la création de davantage de contribu- tions additionnelles. Pour la FMH, il faut continuer sur cette voie et rechercher une meilleure différenciation dans le cadre des possibilités structurelles. Pour cela, il importe de vérifier si les évolutions similaires du sys- tème G-DRG (le système allemand) sont utiles et com- patibles avec SwissDRG. Par exemple, le système alle- mand a précisé et élargi son échelle de sévérité pour une meilleure représentativité de l’ensemble des cas les plus chers.1 Mais pour la FMH, des contributions additionnelles pour les caractéristiques spécifiques aux cas hautement déficitaires constituent aussi une approche pertinente qu’il s’agit donc de poursuivre.
Avant que cette différenciation de la structure tarifaire, nécessaire pour les cas hautement déficitaires, pro- duise ses effets, il est inévitable de passer par des taux de base différenciés. Dès l’introduction de SwissDRG, la FMH s’était déjà prononcée pour une solution transi- toire en faveur de taux de base différenciés en fonction de la catégorie d’hôpital, dans le but de compenser une structure tarifaire encore insuffisante à l’époque. Leur utilisation prolongée ne résout cependant pas le cœur du problème. Au contraire, elle accentue la concurrence
déloyale envers les hôpitaux qui ont un mandat de prestations pour la médecine hautement spécialisée très complexe. Enfin, les taux de base différenciés com- pliquent non seulement les négociations tarifaires mais en plus, conformément à l’arrêt du Tribunal admi- nistratif fédéral, ils ne sont conformes à la LAMal que pendant la phase d’introduction de SwissDRG.2
La majorité des sociétés de discipline médicale et des organisations faîtières estiment que la proposition 3 est trop complexe et que, par ailleurs, elle comporte encore beaucoup de questions sans réponse. Une fois que celles-ci auront été clarifiées par SwissDRG SA, il serait pertinent d’étudier l’opportunité de voir cette variante devenir une solution transitoire de remplace- ment jusqu’à ce que la structure soit mieux différen- ciée. En revanche, la solution via un pool comme le prévoit la proposition 4 devrait être difficilement appli- cable et donc plutôt abandonnée.
SwissDRG SA poursuit la différenciation mais avec une définition problématique des cas hautement déficitaires
Le conseil d’administration de SwissDRG SA s’est pro- noncé en faveur d’une meilleure différenciation des cas hautement déficitaires dans la structure tarifaire;
une décision saluée par la FMH. Il a par ailleurs décidé que les cas hautement bénéficiaires soient aussi pris en compte et que les variantes élaborées en dehors de la structure tarifaire soient pour l’heure abandonnées.
Dans la version 6.0 de SwissDRG, SwissDRG SA utilise une définition très restrictive des cas très coûteux. Sont réputés comme tels les cas dont les coûts totaux s’élèvent au moins à 400 000 francs et présentent un déficit d’au moins 40 000 francs. Une définition qui ne correspond qu’à quelques cas et qui est donc plus que probléma- tique. Pour la FMH, les coûts totaux sont inadéquats, seul le déficit est pertinent dans cette définition.
Dès lors, il est d’autant plus important que SwissDRG SA informe des progrès faits en matière de rémunéra- tion des cas hautement déficitaires lors de la présenta- tion annuelle de la nouvelle version de SwissDRG en montrant notamment l’impact des mesures prises et leurs effets provoqués jusqu’à présent. Dans ce contexte, il serait également important que SwissDRG SA rap- pelle les limites de la structure tarifaire en matière de représentativité des cas hautement déficitaires. Même si la voie choisie ne mène pas encore à une solution définitive, il est tout de même recommandé de la suivre avec détermination et rapidité.
1 Parmi les quatre niveaux de PCCL (niveau de complexité clinique du pa tient), le niveau 4 (le plus élevé) «Complication ou comorbidité extrêmement sévère» est désormais subdivisé en niveau 4, 5 et 6.
2 Arrêt TAF C-4264/2013
Correspondance:
FMH
Frohburgstrasse 15 CH-4600 Olten Tél. 031 359 11 11 Fax 031 359 11 12 tarife.spital[at]fmh.ch
Pour consulter la prise de position de la FMH sur SwissDRG et les cas hautement déficitaires ainsi que les mesures pro
posées, rendezvous sur: www.fmh.ch → Tarifs hospitaliers
→ Positions → Prises de position.
FMH SwissDRG 731
Todesfälle / Décès / Decessi
Alois Hicklin (1931), † 16.1.2016,
Facharzt für Psychiatrie und Psychotherapie, 8712 Stäfa
Ulrich Ammann (1929), † 3.3.2016, Facharzt für Allgemeine Innere Medizin, 3800 Interlaken
Peter Geiser (1929), † 1.4.2016,
Facharzt für Allgemeine Innere Medizin, 4900 Langenthal
Marie-Theres Widmer (1941), † 8.4.2016, 4055 Basel
Urs Jacques Denzler (1934), † 29.4.2016, Facharzt für Gynäkologie und Geburtshilfe und Gynäkologische Zytologie, 3006 Bern
Martin Friedemann (1933), † 1.5.2016, Facharzt für Kardiologie und Facharzt für Allgemeine Innere Medizin, 2533 Evilard
Otto Buschor (1929), † 2.5.2016,
Facharzt für Allgemeine Innere Medizin, 4242 Laufen
Andreas Welke (1939), † 3.5.2016,
Facharzt für Allgemeine Innere Medizin, 4125 Riehen
Bernard Petitpierre (1941), † 5.5.2016, Spécialiste en médecine interne générale, 1226 Thônex
Ärztegesellschaft des Kantons Bern Ärztlicher Bezirksverein Bern Regio Zur Aufnahme als ordentliche Mitglieder haben sich angemeldet:
Natana Dominguez, Fachärztin für Kinder- und Jugendpsychiatrie und -psychotherapie, Kramgasse 46, 3011 Bern
Gunnar Neuschäfer, Facharzt für Kinder- und Jugendpsychiatrie und -psychotherapie FMH, Molkereistrasse 19, 3052 Zollikofen
Peter Ueltschi, Facharzt für Anästhesiologie, Klinik Sonnenhof, Buchserstrasse 30, 3006 Bern
Einsprachen gegen diese Vorhaben müssen innerhalb 14 Tagen seit der Veröffentlichung schriftlich und begründet beim Präsidenten des Ärztlichen Bezirksvereins Bern Regio eingereicht werden. Nach Ablauf der Frist entscheidet der Vorstand über die Aufnahme der Gesuche und über die allfälligen Einsprachen.
Bündner Ärzteverein
Zur Aufnahme in den Bündner Ärzteverein haben sich neu angemeldet:
Kerstin Abt-Hilbig, Fachärztin für Psychiatrie und Psychotherapie, FMH, Bongertrechtiweg 24, 7208 Malans
Rainer Hufnagl, Facharzt für Dermatologie und Venerologie, FMH, Quaderstrasse 22, 7000 Chur
Anna Regula Gujer, Fachärztin für Psychiatrie und Psychotherapie, FMH, ADHD Zentrum, Poststr. 22, 7000 Chur
Carolin Blume, Fachärztin für Gynäkologie und Geburtshilfe, FMH, Frauenklinik, Lürlibadstr. 118, 7000 Chur
Paola Blanco Zanzi, Fachärztin für Allgemeine Innere Medizin, FMH, Piazzale Stazione, 6537 Grono
Melanie Rehli-Bürgler, Fachärztin für Anästhe- siologie, FMH, Kreuzspital, 7000 Chur
Katja Zirlik, Fachärztin für Hämatologie und Allgemeine Innere Medizin, FMH, ZeTuP AG, Masanserstr. 2, 7000 Chur
Marianna Manetsch, Fachärztin für Allge- meine Innere Medizin, FMH, Via S. Clau Sut 7, 7130 Ilanz
Uwe Schwarzwälder, Facharzt für Allgemeine Innere Medizin und Pneumologie, FMH, Kantonsspital Graubünden, Loestrasse 170, 7000 Chur
Marina Sikkema-Lindenstruth, Fachärztin für Gynäkologie und Geburtshilfe, FMH, Kreuzgasse 24, 7000 Chur
Andrea Bonanno, Facharzt für Plastische Chirurgie, FMH, Neudorfstrasse, 7430 Thusis
Iris Neumann, Fachärztin für Urologie, FMH, Alexanderstrasse 16, 7000 Chur
Christian Raselli, Facharzt für Allgemeine Innere Medizin, FMH, Giacomettistrasse 121, 7000 Chur
Naomi Ventura, Fachärztin für Gynäkologie und Geburtshilfe, FMH, Degenstrasse 36, 7208 Malans
Ärzte-Gesellschaft des Kantons Zug Zur Aufnahme in die Ärzte-Gesellschaft des Kantons Zug als ordentliches Mitglied hat sich angemeldet:
Irina Todorova, Fachärztin für Gynäkologie und Geburtshilfe, FMH, Sonnmattstrasse 4, 6060 Sarnen
Einsprachen gegen diese Kandidatur müssen innerhalb 14 Tagen seit dieser Veröffent- lichung schriftlich und begründet beim Sekretariat der Ärzte-Gesellschaft des Kantons Zug eingereicht werden. Nach Ablauf der Einsprachefrist entscheidet der Vorstand über Gesuch und allfällige Einsprachen.
FMH Nouvelles du corps médical 732
Nouvelles du corps médical
Votation générale sur la dernière ligne droite – n’oubliez pas de voter!
Markus Trutmann
Dr med., Secrétaire général de la fmCh et directeur de l’Union tarifaire fmCh
Samedi 28 mai 2016 est le dernier délai pour envoyer le bulletin de vote. Ne ratez pas cette occasion si vous n’avez pas encore voté.
L’Union tarifaire fmCh vous recommande de voter 7 fois non.
L’Union tarifaire fmCh refuse la nouvelle structure tarifaire ats–tms 1.0. Ce n’est en fait pas d’une révision du TARMED dont il s’agit mais bel et bien d’un nouveau
tarif. En signant la Charte TARVISION, négociée avec la FMH, la fmCh s’était engagée sans réserve à mener une révision basée sur les données et ouverte quant aux résultats, ainsi que le stipule la LAMal. Or, ce qui fut publié le 1er avril 2016 n’est que difficilement com- parable avec le TARMED.
Dans le nouveau tarif ats–tms 1.0, les prestations médicales (PM) furent réduites dans une mesure qu’on peut qualifier d’historique. La dévalorisation du travail médicale qui en résulte est ressentie par beaucoup de médecins, à juste titre, comme une in- sulte personnelle. Des éléments essentiels comme les valeurs intrinsèques quantitatives furent éliminés. En compensation des valeurs intrinsèques quantitatives, un Facteur médical individuel (FaMI) est mis en pers- pective. Le FaMI sera au mieux une utopie et au pire des cas un changement de système de la rémunération médicale lourd de conséquences: il ouvre la voie à une redistribution d’un budget global entre médecins. Par ailleurs, une grande partie des positions tarifaires à l’acte furent transformées en positions au temps. Les positions tarifaires au temps, cumulables par le per- sonnel non-médical sans restriction, provoqueront inéluctablement une poussée des coûts dans le secteur hospitalier ambulatoire. A un moment où beaucoup de nos concitoyens peinent à payer la prime assurance maladie, l’introduction d’un tarif au temps est tout simplement à qualifier d’irresponsable. Mais on peut
déjà prévoir que les médecins spécialistes et les assu- reurs maladie en seront rendus responsables, les pre- miers en raison d’une prétendue augmentation du volume des prestations, les seconds en insinuant qu’ils sont incompétents à contrôler les coûts. Une deuxième phase de «normalisation» en sera la conséquence logique.
Pour toutes ces raisons, l’Union tarifaire fmCh s’est prononcée contre le nouveau tarif et en faveur d’un moratoire. Lors de la séance de la Chambre médicale du 28 avril 2016, elle a soutenu le moratoire réclamé par la Société zurichoise de médecine (AGZ). Une majorité a voté contre cette motion, mais a donné le feu vert pour une votation générale. Il appartient maintenant aux
médecins suisses de déterminer la marche à suivre de la FMH. En votant 7 fois non, vous pouvez éviter un vol à l’aveuglette périlleux. Faites usage de votre droit de vote, chaque voix compte!
Référence
Telser H, Trottmann M. Erste gesundheitsökonomische Betrachtungen zur Tarifstruktur «TARVISION». www.tarifunion.ch → Ambulante Tarife.
Correspondance:
Dr Markus Trutmann fmCh / Union tarifaire fmCh Rue de la Gare 20/22 CH-2502 Bienne markus.trutmann[at]
fmch.ch
L’Union tarifaire fmCh – L’Union tarifaire fmCh, fondée le 6 no- vembre 2015, comprend 25 Sociétés de discipline médicale ou associations. L’Union tarifaire fmCh s’engage en faveur d’une révision de TARMED qui soit conforme à la loi. Elle revendique une révision basée sur les données et ouverte quant aux résultats, tout comme l’exige la LAMal. En outre, l’Union tarifaire fmCh est résolument attachée à l’autonomie tarifaire et lutte contre la tendance actuelle à l’étatisation de la tarifica- tion. L’objectif de l’Union tarifaire est d’entretenir des relations de partenariat avec les assureurs maladie et de se positionner comme un partenaire sérieux, constructif et fiable.
L’Union tarifaire fmCh refuse la nouvelle structure tarifaire ats–tms 1.0.
En votant 7 fois non, vous pouvez éviter un vol à l’aveuglette périlleux.
ORGANISATIONS DU CORPS MÉDICAL fmCh 733
Der schwierige Weg von guter Qualität zu besserer Vergütung
Peter Berchtolda, Oliver Reichb
a PD Dr. med., Präsident fmc – Schweizer Forum für Integrierte Versorgung
b Dr. phil., Leiter Gesundheitswissenschaften, Helsana Gruppe; Vorstandsmitglied fmc
Gleich wer eine medizinische Leistung erbringt, ob Arzt, Pflegefachperson, Apo
theker oder Physiotherapeutin – neben der eigentlichen Leistung sollte auch das vergütet werden, was für den Patienten oder die Patientin im Zentrum steht: die Qualität und das Ergebnis der Behandlung oder Betreuung. Oder in einem Wort:
die Performance.
So einleuchtend das erscheint, so komplex ist die Um
setzung. Nicht für die eigentliche Leistung, dort ist die Sache ziemlich klar: Es braucht eine Leistungsbeschrei
bung, zum Beispiel eine TARMEDPosition oder Fall
pauschale, sowie einen Preis in Form eines Taxpunkt
werts oder einer Baserate.
Bei der Performance sieht die Sache deutlich anders aus. Bis heute gibt es nur sehr begrenzte Möglichkei
ten, die Qualitätskomponenten einer Leistung in Franken und Rappen zu übersetzen. Und dies, ob
wohl in den vergangenen Jahren viel in Qualitäts
indikatoren investiert wurde und diese in unzäh
ligen Studien wissenschaftlich evaluiert wurden.
In einen Satz gefasst: Der exakten Bestimmbarkeit von Leistungen und Preisen kann (zumindest heute) kein annähernd ausreichendes Bewertungssystem zu Qua
lität und Performance gegenübergestellt werden.
Damit nicht genug: Viele der bisherigen Performance
orientierten Vergütungsmodelle sind bei wissen
schaftlichen Evaluationen mehr oder weniger durch
gefallen. Vor allem deshalb, weil sie neben den beabsichtigten Wirkungen auch unerwünschte Ne
benwirkungen zeigten. Leistungserbringer tendier
ten beispielsweise dazu, Performancerelevanten In
dikatoren überproportional Beachtung zu schenken und dafür andere Bedürfnisse der Patienten zu ver
nachlässigen oder – im schlimmsten Fall – Qualitäts
messungen zu manipulieren, um die eigene Vergü
tung zu maximieren [1].
Zudem fokussiert die Mehrheit der heutigen Modelle auf einzelne Leistungserbringer (anstelle aller am Be
handlungsprozess Beteiligten) und festigt damit die sektorale Behandlung, statt die Integration zu fördern.
Ein weiterer Einwand ist das drohende «Rosinenpicken», wenn Leistungserbringer also nur noch leicht therapier
bare Patienten ohne komplexere Probleme betreuen, weil so die PerformanceZiele (und damit eine höhere Vergütung) einfacher zu erreichen sind. «Gaming the system» lautet der wenig schmeichelhafte Begriff dafür.
Vor dem Hintergrund solcher Erfahrungen drängt sich also die Frage auf: Sind Performanceorientierte Vergütungsmodelle grundsätzlich abzulehnen? Wohl kaum, denn unerwünschte Nebenwirkungen hat jedes Anreiz oder Vergütungssystem, auch die derzeit wich
tigsten Vergütungsformen wie Einzelleistungs bzw.
Zeittarif oder Fallpauschalen. Gerade aus Patienten
perspektive gibt es eine ganze Liste an Vorbehalten gegenüber diesen Vergütungsformen. Als augenfäl
«Plus d’utilité pour les patients et une meilleure rémunération par l’intégration»
Les effets indésirables (p. ex. prise en compte disproportionnée d’indicateurs «ren- tables», mesures biaisées) des modèles de rémunération basés sur les performances sont fréquents. Or les tarifs à la prestation et les forfaits par cas actuellement en vigueur ont également un impact défavorable (p. ex. augmentation du volume de prestations, doublons).
Les modèles de rémunération basés sur les performances doivent donc être conçus et appliqués de manière appropriée. Pour cela, il s’agit de mesurer l’ensemble du processus de prise en charge et de traitement et pas uniquement la prestation individuelle. La perfor- mance doit faire référence à l’ensemble du collectif de patients et pas à un cas particulier.
La Suisse est particulièrement adaptée à ce type de modèle, car il existe depuis 20 ans des modèles de rémunération pour les médecins ou les réseaux de soins qui se réfèrent à un collectif de fournisseurs de prestations et de patients. La coresponsabilité budgé- taire négociée entre les réseaux et les assureurs permet d’être plus conscient de l’en- semble du processus et d’y intégrer systématiquement les fournisseurs de prestations.
Bis heute gibt es nur sehr begrenzte Möglichkei- ten, die Qualitätskomponenten einer Leistung in Franken und Rappen zu übersetzen.
AUTRES GROUPEMENTS ET INSTITUTIONS fmc 734
ligste zum Beispiel die Fragmentierungen zwischen ambulant und stationär durch unterschiedliche Tarif
systeme, die für die Patienten häufig Unterbrechungen und Informationslücken bedeuten. Oder die Einzelleis
tungsvergütungen, die nachgewiesenermassen Men
genausweitungen verursachen und den Patienten (zu) viele Doppelspurigkeiten zumuten.
«There is a case for including pay for performance as part of physicians’ payment, not least because of the problems associated with all other payment systems»: Mit dieser Folgerung schliesst ein vor kurzem im New England Journal of Medicine erschiene
ner Report, einer der renommiertesten Fachzeitschrif
ten und nicht dafür bekannt, gegen die Medizin und die Mediziner zu polemisieren [2].
Diese grundsätzliche Kritik an allen «anderen» Vergü
tungsformen darf nicht erstaunen. Denn die Medizin hat sich seit der TARMED oder DRGEinführung stark gewandelt. Folglich liegt es auf der Hand, dass auch unsere aktuellen Vergütungsformen je länger, desto weniger mit den stetig steigenden Anforderungen Schritt halten. Optionenvielfalt und Komplexität der Behandlungen, Interprofessionalität und Interdepen
denz der Betreuung verlangen mehr Integration so
wohl in der Versorgung wie auch bei der Vergütung.
Integrierte Versorgung benötigt eben auch integrierte Vergütungsmodelle.
Gerade dafür sind Performanceorientierte Vergütungs
modelle besonders geeignet. Denn Performance nimmt immer auch die gesamten Behandlungs und Betreu
ungsprozesse in den Blick. Und das ist es, was für Pa
tienten, besonders chronisch kranke, entscheidend ist und nicht der einzelne Spitalaufenthalt oder die Be
treuung durch die einzelne Fachperson.
Bewerten lässt sich das zum Beispiel mit longitudi nalen PerformanceIndikatoren, die wenn immer möglich auch für andere Zwecke genutzt werden (KrankheitsRe
gister, Administration). Damit kann der Zusatzaufwand der PerformanceMessungen möglichst tief gehalten werden. Gerade administrative Daten der Krankenversi
cherer bieten eine Fülle von Performancerelevanten Parametern. Die vor kurzem vom Institut für Hausarzt
medizin der Universität Zürich, dem Kantonsspital St. Gallen und der Helsana veröffentlichte Arbeit, in der die Einhaltung von Guidelines bei DiabetesPatienten überprüft wurde, zeigt das beispielhaft [3].
Aber sind solche Performanceorientierte Vergütungs
formen in der Schweiz überhaupt möglich? Und falls ja: Wie muss man sich diese vorstellen? Was vielen nicht bewusst ist: In der Schweiz gibt es schon länger bedeutsame Erfahrungen mit Vergütungsmodellen, die sich auf ein Kollektiv von Leistungserbringern und Patienten beziehen – nämlich die Budgetmitverant
wortung von Ärztenetzen. Auch wenn sie in der Ärzte
schaft immer noch umstritten ist, haben sie fast alle Ärztenetze seit Jahren in ihren Verträgen mit den Krankenversicherern vereinbart.
Zur Erinnerung: Budgetmitverantwortung meint die institutionelle MitVerantwortung des Ärztenetzes
(und nicht des einzelnen Arztes) für eine bestimmte Patientengruppe und zwar bis zu einer festgelegten Risikolimite bei vereinbarten Kostenzielen. Wesent
lich ist dabei, dass diese Budgets Parallelrechnungen darstellen, in der alle von den Versicherern für das jeweilige Patientenkollektiv bezahlten Rechnungen ver
bucht werden (niedergelassene Ärzte, Spital, Apotheke, Spitex, Therapien, stationäre Rehabilitation etc.).
Die Rechnungsstellung und die Vergütung der Leis
tungserbringer erfolgen im jeweils gültigen Tarif
system, also TARMED, DRG oder SpitexTarif. Berech
nungsgrundlage der Budgets ist eine Kopfpauschale (Capitation), d.h. jener Betrag (ambulant und statio
när), den ein einzelner Versicherter im kommenden Performance nimmt immer auch die gesamten Behandlungs- und Betreuungsprozesse
in den Blick – und nicht nur den einzelnen Spitalaufenthalt oder die Betreuung durch die einzelne Fachperson.
Performance nimmt immer auch die gesamten Behandlungs- und Betreuungsprozesse in den Blick.
© Felix Pergande | Dreamstime.com
AUTRES GROUPEMENTS ET INSTITUTIONS fmc 735
Jahr in Abhängigkeit von Alter, Geschlecht, Wohnort und Gesundheitszustand voraussichtlich benötigen wird. Die Summe der Kopfpauschalen ergibt dann das Budget für das Ärztenetz [4].
Die Budgetmitverantwortung schärft also den Blick und das Bewusstsein für den gesamten Behandlungs
und Betreuungsprozess und damit das Zusammen
spiel aller Leistungserbringer – oder auf einen Nenner gebracht: die konsequente Integration der Versorgung.
Folglich lässt sich die Budgetmitverantwortung, die primär auf Einsparziele fokussiert, ideal mit der Per
formanceorientierten Vergütung ergänzen. Zumal das Krankenversicherungsgesetz es zulässt, die Bud
getberechnung und damit die Mitverantwortung der Leistungserbringer um PerformanceKriterien zu er
weitern. Selbstverständlich sollten in solchen Perfor
manceorientierten Verträgen alle beteiligten Leis
tungserbringer – niedergelassene Ärzte, stationäre Einrichtungen, Langzeitpflege, Apotheker, Therapeu
ten – eingeschlossen sein. Diese müssten dann ge
meinsam klären, welche Performance sie ihren Patien
tinnen und Patienten gemeinsam bieten wollen.
Nationales Symposium Integrierte Versorgung, 15. Juni 2016, Kursaal Bern
Das Nationale Symposium 2016 des fmc – Schweizer Forum für Inte grierte Versorgung beleuchtet unter dem Titel «Mehr Patientennutzen: bessere Vergütung durch Integration» das Zusammenspiel zwischen Integration, Qualität und Vergütung.
Renommierte Experten aus dem In- und Ausland liefern Im- pulse, wie die Performance der Integrierten Versorgung sicht- bar, messbar und erlebbar gemacht werden kann. Ausserdem können die Teilnehmenden das Thema in moderierten Tisch- gesprächen und in Workshops vertiefen. Und sie erfahren erste Resultate der schweizweiten Erhebung zur Integrierten Versorgung, die das fmc gemeinsam mit der Universität Lausanne und dem Gesundheitsobservatorium durchführte.
Weitere Informationen zum fmc-Symposium 2016 fin den Sie auf www.fmc.ch.
Das Symposium 2016 wird vom Schweizerischen Institut für ärztliche Weiter- und Fortbildung (SIWF) mit 5 Credits aner- kannt.
Aber sind solche Performance-orientierte Vergütungsformen in der Schweiz überhaupt möglich?
Referenzen
1 Eijkenaar F, Emmert M, Scheppach M, Schöffski O. Effects of pay for performance in health care: A systematic review of systematic reviews. Health Policy 2013;110:115–30.
2 Roland M, Campbell S. Successes and Failures of Pay for Perfor
mance in the United Kingdom. N Engl J Med 2014;370:1944–9.
3 Huber CA, Brändle M, Rapold R, Reich O, Rosemann T. A set of four simple performance measures reflecting adherence to guidelines predicts hospitalization: a claimsbased cohort study of patients with diabetes. Patient Preference and Adherence 2016;10:223–31.
4 Berchtold P. Budgetmitverantwortung in der integrierten Versor
gung. Schweiz. Ärztezeitung. 2010;91:18.
Korrespondenz:
PD Dr. med. Peter Berchtold Geschäftsstelle Forum Managed Care Zugerstrasse 193 CH6314 Neuägeri peter.berchtold[at]fmc.ch
AUTRES GROUPEMENTS ET INSTITUTIONS fmc 736
Gesundheitsregionen: Der Mensch im Mittelpunkt, nicht Krankheiten
Thomas Wernlia, Urs Zanonib
a Direktor pflegimuri
b MPH, Departement Gesundheit und Soziales Kanton Aargau
Unser Versorgungssystem fokussiert auf Krankheiten, Medizin und den Akut
bereich; ausserdem sind die Leistungserbringer mangelhaft vernetzt. Darunter leiden die Behandlungsqualität und die Patientensicherheit, namentlich bei chro
nisch kranken Menschen. Ein mögliches Rezept dagegen sind Gesundheitsregio
nen: Die Versorgungspartner bilden gemeinsam eine Trägerschaft, verpflichten sich zu verstärkter Zusammenarbeit, beziehen die ganze Bevölkerung ein und auch den Sozialbereich – ein Denkanstoss aus dem Aargau.
Das Schweizer Gesundheitssystem ist den Herausfor
derungen der Zukunft nur bedingt gewachsen: Es ist zu stark auf die kurative Medizin ausgerichtet und ver
nachlässigt die psychosozialen Bedürfnisse der Patien
ten sowie die Gesundheitsförderung und Prävention.
Ebenso ist es zu stark auf die Akutversorgung (in Spitä
lern) ausgerichtet und vernachlässigt die dauerhafte Betreuung von chronisch kranken, häufig dementen Menschen sowie die Koordination zwischen den Leis
tungserbringern. Begünstigt werden diese Defizite durch das Krankenversicherungsgesetz, das mit den
veränderten Anforderungen an die Versorgung nicht Schritt hält.
Anderseits bestehen Möglichkeiten, das System zu ver
bessern, allen voran mit dem elektronischen Patien
tendossier (das entsprechende Bundesgesetz tritt im ersten Halbjahr 2017 in Kraft). Die Versicherten und Patienten können dann die eigenen Daten, die an den verschiedenen Behandlungsorten elektronisch erfasst sind, einsehen und allen beteiligten Fachpersonen zu
gänglich machen. Diese Transparenz wird die Qualität, Effizienz und Sicherheit der Behandlung und Betreu
ung massgeblich steigern, ebenso das Zusammenspiel der Fachpersonen und ihrer Einrichtungen.
Patientensicht und Eigenverantwortung
Die wichtigste Voraussetzung, um Fachpersonen besser zu vernetzen und die heutigen Koordinationsdefizite zu reduzieren, ist gegenseitiges Vertrauen. Dieses Ver
trauen wiederum ist in aller Regel dort am grössten, wo sich Menschen persönlich kennen: in der Region.
Der Aargau ist der Kanton der Regionen und verfügt mit den Regionalplanungsverbänden über Räume, die sich ausgezeichnet für ein zukunftsfähiges Versor
gungsmodell eignen. Zudem ist der Aargau in der elek
tronischen Vernetzung weit fortgeschritten, ebenso in der Vorbereitung auf das elektronische Patienten
dossier [1].
Aus diesen Überlegungen entstand die Absicht, eine erste Gesundheitsregion zu etablieren: Am 30. März trafen sich in Muri gut 30 Personen von Versor
gungspartnern und diskutierten erstmals die Vision
«Gesundes Freiamt» (Abb. 1):
Gesundes Freiamt 2025
Salome (77) und Herbert Habsburger (74) nehmen seit 2019 über ihren Krankenversicherer am Versorgungsmodell Gesundes Freiamt teil. Insgesamt bestehen Verträge mit 12 Kran- kenversicherern, die 90 Prozent der Menschen den Zugang zu diesem Modell ermöglichen.
Salome und Herbert Habsburger sind auch Mitglied der Genossenschaft Gesundes Frei- amt. Sie haben einmalig 500 Franken bezahlt und profitieren im Gegenzug von Vergüns
tigungen bei Kursen, Vorträgen, Ausflügen etc.
Die Habsburgers nutzen seit fünf Jahren, angeleitet durch ihren Enkel, das elektronische Patientendossier – wie fast die Hälfte der Menschen im Gesunden Freiamt.
Beim letzten Arztbesuch sprach Salome Habsburger ausführlich mit ihrem Hausarzt über die Chancen und Risiken eines neuen Medikaments. Das Gespräch war Teil des Pro- gramms «Gemeinsam für Ihre Gesundheit», das Patienten systematisch in Therapie
entscheide einbezieht.
Herbert Habsburger nutzt seit drei Jahren eine Smartwatch und erfasst damit die Strecken, die er zu Fuss und mit dem Velo zurücklegt. Im Gegenzug erhält er bei Partner
Firmen des Gesunden Freiamts einen Rabatt.
Die älteste Tochter der Habsburgers besucht bei der Gesundheitsbildung Freiamt einen Kurs für pflegende Angehörige, weil sie ihre Eltern darin unterstützen will, möglichst lange zu Hause zu leben.
Per Newsletter erfahren die Habsburgers, dass 48 Firmen und Gemeindeverwaltungen mit 1600 Mitarbeitenden im Forum Betriebliches Gesundheitsmanagement Freiamt ver
eint sind.
Im Newsletter lesen Sie ausserdem, dass der Schweizerische Gemeindeverband das Frei
ämter IntegrationsProgramm «Sprache und Arbeit bauen Brücken» ausgezeichnet hat.
AUTRES GROUPEMENTS ET INSTITUTIONS Departement Gesundheit und Soziales Kanton Aargau 737
– Bevölkerungsorientiert: Die Versorgung ist auf die gesamte Bevölkerung ausgerichtet, umfasst also Gesunde, Risikogruppen und Kranke jeden Alters.
– Wohnortnah: Die Angebote sind so gestaltet und mit elektronischen Hilfsmitteln unterstützt, dass die Behandlung und Betreuung möglichst lange in der Region erfolgen kann, insbesondere bei Patienten zu Hause (Home Care; Ambient Assisted Living).
– Konsequente Vernetzung: Die Fachpersonen und ihre Einrichtungen arbeiten sektorenübergreifend, syste
matisch und verbindlich zusammen. Die einzelnen Behandlungs und Betreuungsschritte sind optimal aufeinander abgestimmt und werden mit elektroni
schen Hilfsmitteln unterstützt (eHealth).
– Bedarfsgerechte Angebote: Die Betreuung von aus
gewählten Personengruppen erfolgt bedarfs und bedürfnisgerecht. Das sind vor allem chronisch kranke Menschen; fremdsprachige Menschen, die sich hier nur schlecht verständigen können; Er
werbstätige in belasteten Situationen.
– Medizinisches und Soziales Hand in Hand: Soziale und (fallweise) juristische Aspekte sind in die Be
treuung einbezogen – und damit auch die Sozial
dienste der Gemeinden, ebenso Fachorganisationen für Alter, Behinderung, Integration, Sucht sowie Gesundheitsligen, deren Tätigkeit vor allem auf die psychosozialen Bedürfnisse der Menschen ausge
richtet ist.
– Stärkung der Prävention: Die Versorgung bzw. Unter
stützung der Menschen setzt so früh wie möglich ein; Gesundheitsförderung und Prävention (inkl.
Früherkennung von Krankheiten) sind wichtige Teile des Modells.
– Stärkung der Patienten(-perspektive): Die Fachperso
nen nehmen regelmässig die Sicht der Patienten ein
(oder ihrer Angehörigen), damit die Betreuung mög
lichst schonend und effizient erfolgt. Patienten wiederum sind befähigt und motiviert, die eigenen Ansprüche an die Versorgung zu reflektieren und eigenverantwortlich zu handeln.
– Breit abgestützte Trägerschaft: Die Versorgungspart
ner der Region (inkl. Regionalplanungsverband/Ge
meinden) bilden eine Trägerschaft und verpflichten sich auf gemeinsame Ziele und Leitsätze für die Zusammenarbeit. Die Trägerschaft kann spezielle Verträge mit Versicherern abschliessen für Leistun
gen, die im heutigen System kaum abgedeckt sind.
Bevölkerungsorientierte Modelle haben sich bereits in mehreren Ländern etabliert (z.B. Holland, Deutsch
land [2], Österreich, Grossbritannien, USA). Auch in der Schweiz gibt es erste Gesundheitsregionen, zum Bei
spiel das Unterengadin [3] oder im Kanton Waadt [4], weitere – wie im Kanton St. Gallen und Laufental – sind in Vorbereitung. Es bestehen also genügend Erfahrun
gen und Erkenntnisse sowie erprobte Prozesse und Instrumente, die bei Bedarf zu nutzen sind.
Versicherten- und Patientenrat
Das Gesunde Freiamt (www.gesundesfreiamt.ch) soll der Bevölkerung, den Leistungserbringern sowie der ganzen Region zu Gute kommen. Das Modell erhöht die Sicherheit und Qualität der Behandlung und Be
treuung, weil die Leistungserbringer besser miteinan
der vernetzt sind. Dies gilt besonders bei hochaltrigen, oft dementen Menschen, die neben medizinischpfle
gerischen Bedürfnissen meist auch soziale (Bewälti
gung des Alltags) und juristische haben (Erwachsenen
schutz). Der starke Fokus auf Information und Beratung will die Bevölkerung überdies zu mehr Eigen
verantwortung befähigen, wozu auch die Anwendung des elektronischen Patientendossiers gehört.
Die Leistungserbringer sollen eine ausgeprägte «Kultur des Gemeinsamen» entwickeln: Die einzelnen Berufs
gruppen anerkennen die Kompetenzen der anderen und sind offen für neue Aufgabenteilungen. Das kann personelle Engpässe vermeiden und die Effizienz der Versorgung erhöhen. Für die Koordination von Men
schen in komplexen Situationen werden speziell aus
gebildete Fachleute und besondere ITLösungen einge
setzt. Da die sektorenübergreifenden Behandlungs und Betreuungsprozesse bestmöglich organisiert sind, ist der einzelne Patient zu jeder Zeit am richtigen Ort.
Dadurch würde die Infrastruktur der Leistungsanbie
ter optimal ausgelastet.
Fachleute und Bevölkerung sollen sich in hohem Masse mit dem Gesunden Freiamt identifizieren: Die Fach
Abbildung 1: Die Vision «Gesundes Freiamt» ist auf alle Menschen, auch gesunde, aus
gerichtet und will alle Partner optimal vernetzen.
AUTRES GROUPEMENTS ET INSTITUTIONS Departement Gesundheit und Soziales Kanton Aargau 738
personen bevorzugen Arbeitgeber in der Region, die Patienten wollen wenn immer möglich im Freiamt behandelt und betreut werden. Wenn der Regional
planungsverband in der Trägerschaft vertreten ist, er
leichtert das die Versorgungsplanung. Zudem würden Versorgungslücken oder probleme rasch(er) erkannt und behoben. Die Bedürfnisse der Menschen könnte ein Versicherten und Patientenrat in die Planung ein
bringen.
Den Spielraum des KVG nutzen
Das Gesunde Freiamt soll schrittweise entstehen – inhaltlich wie geographisch. Angestrebt wird eine Träger schaft, in der alle namhaften Partner vertreten sind: ambulante und stationäre Leistungserbringer, Gesund heitsligen und Fachorganisationen, Versicherte und Patienten, der Regionalplanungsverband und Ge
meinden, der Krankenversicherer – und der Kanton, der das Vorhaben als Dienstleister unterstützt.
Die IG Gesundes Freiamt wäre zu Beginn mit mini
malem organisatorischem und administrativem Auf
wand tätig. Ihre möglichen Aufgaben: Sie initiiert Projekte, welche die Interessen sowie personellen und finanziellen Möglichkeiten ihrer Mitglieder bestmög
lich berücksichtigen, unterstützt die Projektverant
wortlichen und informiert alle Partner und die Bevöl
kerung.
Denkbar ist, die Trägerschaft später in eine Betriebsge
sellschaft umzuwandeln (z.B. Verein, Genossenschaft, GmbH). Eine solche Betriebsgesellschaft könnte spe
zielle Verträge mit Krankenversicherern abschliessen, die auch neue Vergütungsformen enthalten. Zumal das Krankenversicherungsgesetz hier beträchtlichen Spielraum bietet, namentlich bei Pauschalen.
Ausserdem ist zu prüfen, ob Versicherer bereit sind, ein spezielles Versicherungsmodell für das Gesunde Freiamt anzubieten. Die Bevölkerung wiederum könnte sich über eine Genossenschaft oder einen Verein an der Vision beteiligen (siehe «Gesundes Freiamt 2025»).
Fazit: Regionale, bevölkerungsorientierte Versorgungs
modelle wie das Gesunde Freiamt dürften den Heraus
forderungen der Zukunft weit besser gewachsen sein als das heutige System, weil sie
– Gesunde, Risikogruppen und Patienten erfassen;
– die sektorenübergreifende, interprofessionelle Zu
sammenarbeit fördern;
– das MedizinischPflegerische mit dem Sozialen und Juristischen vernetzen (auch elektronisch);
– die Patientenperspektive und Eigenverantwortung unterstützen;
– die Versorgungspartner der Region in einer Träger
schaft vereinen.
Am 17. August 2016 führt das aargauische Gesundheits
departement zusammen mit den Regionalplanungs
verbänden eine Fachtagung zu Gesundheitsregionen durch. Mehr Informationen dazu finden sich auf www.
ag.ch/dgs → Über uns → Projekt & Dossiers → MIVAG17.
Bildnachweis rrenoir.com Literatur
1 siehe www.ehealthaargau.ch 2 Das Gesunde Kinzigtal besteht seit 2005
(www.gesundeskinzigtal.de)
3 Gesundheitszentrum Unterengadin (www.cseb.ch)
4 Réseaux Santé Vaud (www.reseauxsantevaud.ch), gestützt auf das kantonale Gesetz für Versorgungsnetze
Korrespondenz:
Thomas Wernli pflegimuri CH5630 Muri Tel. 056 675 92 00 vision[at]gesundesfreiamt.ch
Flächendeckende Koordination
Dr. Markus Dieth, Präsident Baden Regio
Auch im Regionalplanungsverband Baden Regio steht die Ge
sundheitsversorgung im Fokus: In den 26 Gemeinden bieten neben stationären Einrichtungen sowie Haus und Fachärzten rund 60 ambulant tätige Organisationen Unterstützung bei pflege und betreuungsbedürftigen Menschen an. Die Ange
bote sind für die Betroffenen aber oft nur schwer zu unter
scheiden.
Es besteht also die Gefahr, dass sich die Ratsuchenden nicht an die für ihre Bedürfnisse geeignetste Organisation wenden oder sogar keinen Zugang finden. Diese Gefahr ist umso grösser, je komplexer die Bedürfnisse sind oder wenn mehrere Fachpersonen den Unterstützungsbedarf nur gemeinsam abdecken können.
Vor diesem Hintergrund wurde, zusammen mit dem Institut für Pflege der Zürcher Hochschule für Angewandte Wissenschaf
ten (Prof. Dr. Lorenz Imhof), das Projekt «Pflegerische Anlauf
und Beratungsstelle Baden Regio» (PABS) gestartet. Dessen Hauptziel ist die Begleitung von Menschen in medizinisch
pflegerischen Fragen sowie die Vernetzung und Koordination der Angebote innerhalb von Baden Regio.
Angesichts der stetig steigenden Gesundheitskosten ist es besonders wichtig, dass Betroffene rasch eine bedürfnis und situationsgerechte Unterstützung erhalten. Deshalb braucht es eine Stelle, welche die Komplexität erkennt, Kontakte ver
mittelt, berät und «die Fäden zusammenhält» – vor allem bei älteren Menschen, die möglichst lange selbständig bleiben möchten.
Eine PABS Baden Regio sollte aber Ratsuchenden jeden Alters (inkl. Angehörigen) zur Seite stehen. Sie ist keine Konkurrenz zu den etablierten Leistungserbringern, sondern will diese für die jeweilige Person optimal vernetzen und koordinieren. Aus der Überzeugung, dass die Förderung des Selbstmanage
ments einen effektiven Mehrwert schafft.
AUTRES GROUPEMENTS ET INSTITUTIONS Departement Gesundheit und Soziales Kanton Aargau 739
Kommentar zum vorangehenden Artikel «Gesundheitsregionen» [1]
Hans-Ulrich Iselin
Dr. med., Präsident des Aargauischen Ärzteverbandes
Das Projekt «Gesundes Freiamt» ist eine erweiterte Neuauflage eines früheren Projekts, das mit viel Elan in der Kantonshauptstadt Aarau «Euseri gsundi Stadt»
(→ Aarau unseri gsundi Stadt) 1977, also vor bald 40 Jah
ren, gestartet wurde.
Neu ist an diesem Projekt das Konzept eines Pfadpro
zesses, welcher den Bedürfnissen von unterschied
lichen Risikogruppen – den Gesunden, den Jungen, den chronisch Kranken, den Alten etc. – gerecht werden soll, und der Anspruch, alle Leistungsempfänger und alle relevanten Leistungserbringer in diese Pfadprozesse einzubinden. Für diesen Anspruch liefert der Masterplan Integrierte Versorgung Aar
gau (MIVAG) die theoretische Basis. Schub könnte die
ser Ansatz in naher Zukunft durch die NCDStrategie des Bundes erhalten, die in den Kantonen aufmerksam verfolgt wird und an der ein gesundheitspolitisch interessierter Kanton Aargau vermutlich gerne «an
docken» würde.
Im angelsächsischen Sprachraum würde man von einem Community Health Care Project sprechen, und es handelt sich hier eindeutig um ein kommunitäres Projekt, für die praktische Umsetzung ist deshalb von
Bedeutung, wer denn die Kommunität ist, welche be
reit und in der Lage ist, das Projekt zu tragen. 1977 war Aarau eine Kleinstadt, heute wird über grossräumige Eingemeindungen diskutiert, die aus «euserer chline Stadt» die grösste urbane Konzentration zwischen Zürich und Bern machen würde. Der Geist der «Kom
munität» ist in einem solchen Umfeld nicht mehr ohne weiteres zu gewährleisten, und einer der bedeu
tendsten Faktoren ist die veränderte Arbeitswelt mit immer grösseren Pendlerdistanzen zwischen Wohn
und Arbeitsort und der daraus resultierende gesell
schaftliche Strukturwandel.
Wenn nun das Freiamt erneut den kommunitären Weg beschreiten will, kann es dies aufgrund seiner beson
deren, relativ homogenen soziokulturellen und politi
schen Strukturen und seines ausgeprägten Autonomie
Bedürfnisses innerhalb des Kantons wagen. Das Freiamt ist, das wissen die Aargauer, eine «geschlossene Gesell
schaft». Die Initianten wissen das und sie nutzen diese Basis.
Aus ärztlicher Sicht seien den Initianten einige kri
tische Aspekte auf den Weg mitgegeben, welche die Umsetzung erheblich erschweren dürften:
1. die Inhomogenität und Diskontinuität der Finanzie
rung von Gesundheitsleistungen aufgrund der Ge
setzgebung auf Bundesebene (KVG, UVG, IVG, VVG) und, innerhalb dieser Finanzierungsstrukturen be
sonders störend, die duale Finanzierung der sta
tionären Leistungen, sowie, angesichts der Vielzahl an Krankenversicherern innerhalb einer Region, der extrem hohe Bedarf an Koordination zwischen Leis
tungserbringern und Kostenträgern im Einzelfall.
2. die zunehmende soziodemographische Inhomo
genität, der auch das Freiamt nicht entgeht, und welche das Risiko gesellschaftlicher Diskriminie
rung von Bevölkerungsgruppen mit sich bringt, die nicht zur autochthonen «Community» gehören.
3. Die Frage der beruflichen Qualifikation und Kom
petenz des für die horizontale und vertikale Koordi
nation und Integration zuständigen Personals: Wird ärztliche Kompetenz überhaupt noch gefragt sein?
Wird die Koordination in der Hand von Medizi
nischen PraxisKoordinatorinnen, von Nurse Prac
titioners, von Case Managerinnen und Manager der Versicherer liegen?
Zusammenfassend: positiver Ansatz, viele Stolper
fallen.
Literatur
1 Wernli T, Zanoni U. Gesundheitsregionen: Der Mensch im Mittel
punkt, nicht Krankheiten. Schweiz Ärztezeitung. 2016;97(21):
737–739.
Korrespondenz:
Dr. med. HansUlrich Iselin Präsident des Aargauischen Ärzteverbandes Im Grund 12 CH5405 BadenDättwil hansulrich.iselin[at]
bluewin.ch
Der Geist der «Kommunität» ist in einem solchen Umfeld nicht mehr ohne weiteres zu gewährleisten.
Wird ärztliche Kompetenz überhaupt noch gefragt sein?
AUTRES GROUPEMENTS ET INSTITUTIONS Aargauischer Ärzteverband 740
