Bulletin des médecins suisses

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Bulletin des

médecins suisses

BMS – SÄZ Schweizerische Ärztezeitung – Bollettino dei medici svizzeri – Gasetta dals medis svizzers

Offizielles Organ der FMH und der FMH Services www.saez.ch Organe officiel de la FMH et de FMH Services www.bullmed.ch Bollettino ufficiale della FMH e del FMH Services

Organ ufficial da la FMH e da la FMH Services

3 20 . 1. 20 16

89 Editorial

Dépression atmosphérique sur le système de santé en Suisse

109 Tribune

Réponse concernant la qualité des programmes de mammographie

112 Tribune

Point de vue des médecins par rapport aux coûts de la santé

120 «Et encore…» par Anna Sax

La réduction fait peur

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SOMMAIRE 87

Rédaction

Dr med. et lic. phil. Bruno Kesseli, Bâle (Rédacteur en chef);

Annette Eichholtz, M.A. (Managing Editor);

Isabel Zwyssig, M.A. (Rédactrice coordinatrice);

Dr med. Werner Bauer; Prof. Dr med. Samia Hurst;

Dr med. Jean Martin; lic. oec. publ. Anna Sax, MHA;

Dr med. Jürg Schlup (FMH); Prof. Dr med. Hans Stalder;

Dr med. Erhard Taverna; lic. phil. Jacqueline Wettstein (FMH)

Rédaction Ethique

Dr theol. Christina Aus der Au, p.-d.; Prof. Dr med. Lazare Benaroyo;

Dr phil., dipl. biol. Rouven Porz, p.-d.

Rédaction Histoire médicale

Prof. Dr med. et lic. phil. Iris Ritzmann; Dr ès sc. soc. Eberhard Wolff, p.-d.

Rédaction Economie lic. oec. publ. Anna Sax, MHA Rédaction Droit

M^e Hanspeter Kuhn (FMH)

FMH

ÉDITORIAL: Remo Osterwalder

89 Dépression atmosphérique sur le système de santé en Suisse 90 Nouvelles du corps médical

Courrier / Communications

91 Courrier au BMS

93 Examens de spécialiste / Communications

FMH Services

94 Seminare

98 Emplois et cabinets médicaux

Tribune

POINT DE VUE: Jacques Fracheboud, Jean-Luc Bulliard, Marcel Zwahlen

109 Réponse concernant la qualité des programmes de mammographie Les résultats du

rapport sur le dépistage du cancer du sein par mammographie en Suisse pour l’année 2011 ont conduit Rolf Ritschard à s’interroger sur leur qualité. Les auteurs du rapport prennent aujourd’hui position sur l’article publié par ce dernier dans le BMS. Vous pourrez également lire la réponse de Rolf Ritschard à ces critiques à la fin de l’article.

POINT DE VUE: Rolf Ritschard 111 Duplik zu Fracheboud et al.

POINT DE VUE: Marcia Ito, Hakan Kardes, Omar Kherad, Simon Regard, Hervé Spechbach, Alain Bigin Younossian 112 Point de vue des médecins par rapport aux coûts de la santé

114 Spectrum

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ANNA

SOMMAIRE 88

Impressum

Bulletin des médecins suisses Organe officiel de la FMH et de FMH Services

Adresse de la rédaction: Elisa Jaun, Assistante de rédaction BMS, EMH Editions médicales suisses SA, Farnsburgerstrasse 8, 4132 Muttenz, tél. +41 (0)61 467 85 72,

fax +41 (0)61 467 85 56,

redaktion.saez@emh.ch, www.saez.ch Editeur: EMH Editions médicales suisses SA, Farnsburgerstrasse 8, 4132 Muttenz, tél. +41 (0)61 467 85 55, fax +41 (0)61 467 85 56, www.emh.ch Marketing EMH / Annonces:

Dr phil. II Karin Würz, responsable marketing et communication, tél. +41 (0)61 467 85 49, fax +41 (0)61 467 85 56, kwuerz@emh.ch

«Offres et demandes d’emploi/Im- meubles/Divers»: Matteo Domeniconi,

personne de contact, tél. +41 (0)61 467 86 08, fax +41 (0)61 467 85 56, stellenmarkt@emh.ch

«Office de placement»: FMH Consul- ting Services, Office de placement, Case postale 246, 6208 Oberkirch, tél. +41 (0)41 925 00 77,

fax +41 (0)41 921 05 86, mail@fmhjob.ch, www.fmhjob.ch Abonnements membres de la FMH:

FMH Fédération des médecins suisses, Elfenstrasse 18, 3000 Berne 15, tél. +41 (0)31 359 11 11,

fax +41 (0)31 359 11 12, dlm@fmh.ch Autres abonnements: EMH Editions médicales suisses SA, Abonnements, Farnsburgerstrasse 8, 4132 Muttenz, tél. +41 (0)61 467 85 75, fax +41 (0)61 467 85 76, abo@emh.ch

Prix de l’abonnement: abonnement annuel CHF 320.–, port en sus.

ISSN: version imprimée: 0036-7486 / version en ligne: 1424-4004 Paraît le mercredi

© EMH Editions médicales suisses SA (EMH), 2016. Le Bulletin des médecins suisses est une publication «open- access» de EMH. Sur la base de la licence Creative Commons «Attribu- tion – Pas d’Utilisation Commerciale – Pas de Modification 4.0 International», EMH accorde à tous les utilisateurs le droit, illimité dans le temps, de repro- duire, distribuer et communiquer cette création au public, selon les conditions suivantes: (1) citer le nom de l’auteur;

(2) ne pas utiliser cette création à des fins commerciales; (3) ne pas modifier, transformer ou adapter cette création.

L’utilisation à des fins commerciales peut être possible uniquement après

obtention explicite de l’autorisation de EMH et sur la base d’un accord écrit.

Note: Toutes les données publiées dans ce journal ont été vérifiées avec le plus grand soin. Les publications signées du nom des auteurs reflètent avant tout l’opinion de ces derniers, pas forcément celle de la rédaction du [BMS]. Les doses, indications et formes d’application mentionnées doivent en tous les cas être comparées aux notices des médicaments utilisés, en particulier pour les médicaments récemment autorisés.

Production: Schwabe SA, Muttenz, www.schwabe.ch

Horizons

PORTRAIT: Adrian Ritter

115 Zwischenjahr mit Herz Laetitia Guarino, Miss Suisse 2015, a désormais remis sa couronne. Au cours de son règne, cette étudiante en médecine a eu l’occasion d’élargir son horizon médical: en tant qu’ambassadrice de la fondation «Corelina» du chirurgien cardiaque bernois Thierry Carrel, elle s’est rendue au Maroc, en Tunisie et au Cambodge pour assister à des opérations cardiaques et a distribué de l’aide alimentaire dans des bidonvilles.

SOUS UN AUTRE ANGLE: Erhard Taverna 117 Ars moriendi

NOTES DE LECTURE: Hansjakob Müller

118 Vom Biologieprofessor zum Krimiautor Les anciens étudiants en médecine de l’Université de Genève se souviennent sans aucun doute du Professeur Duri Rungger, enseignant en biologie cellulaire, embryologie et génétique. Après avoir été nommé Professeur émérite, il s’est consacré à l’écriture de romans policiers à succès.

VITRINE: Hedi Meierhans 119 Verwandlung

VITRINE: Sergio Marengo 119 Un nome

Et encore…

Anna Sax

120 La réduction fait peur En médecine, on diagnostique, on traite et on opère beaucoup – parfois trop. Forte de ce constat, l’ASSM a consacré son symposium sur la recherche sur les soins 2015 au thème «Less is more». Mais peut-on mettre aussi facilement un terme aux excès? Qu’en pensent les patients? Peut-on réduire ainsi leurs besoins?

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Dépression atmosphérique

sur le système de santé en Suisse

Remo Osterwalder

Dr med., membre du Comité central de la FMH, responsable du département Médecins en libre pratique

Ce qui se lit comme un message météo se profile égale- ment à l’horizon de notre système de santé. Si 2015 a été l’année la plus chaude depuis le début des mesures, on peut se demander ce que 2016 nous réserve. La si- tuation concernant les thématiques du corps médical à moyen terme est cependant plus précise que les prévi- sions météorologiques annuelles. Une étape essen- tielle de l’année sera assurément la révision tarifaire qui mérite sans aucun doute le dénominatif de tâche herculéenne. Mais qui donc a jeté la pomme de la dis- corde et attend confortablement la suite? Après douze ans, il est non seulement légitime mais aussi néces- saire d’évaluer un tarif qui constitue le fondement de la représentativité de notre travail. Or, on a tout bonnement omis de définir un instrument de révi- sion lors de l’introduction de la structure tarifaire.

Alors que le contrôle régulier des véhicules est une évi- dence pour la plupart des automobilistes que nous sommes, un tel système ne devrait pas être contesté pour notre modèle de rémunération. Aux politiques, rappelons clairement que le service ne donne pas droit à un plein de carburant. En d’autres termes, il ne faut pas mélanger les questions du tarif et de prix. Le corps médical doit être sur ses gardes pour éviter que nous voguions entre les Symplégades.

Nous entendons régulièrement le terme d’explosion des coûts; en géologie, une telle expression caractérise- rait une éruption volcanique. Simplement, les géolo- gues ont en matière de prévisions un avantage consi- dérable. Si, dans leur domaine, ils ne peuvent pas donner de meilleures prévisions que nous, médecins, pour l’évolution des coûts, ils savent en revanche que le lieu d’une éruption est clairement localisé et ne peut être contesté. Loin de moi l’idée de vouloir porter des accusations, il s’agit avant tout de se livrer à une ana- lyse objective. Prenons donc un exemple: il est possible que la radiographie conventionnelle ne soit médicale- ment plus adaptée (guidelines) pour évaluer une maladie, mais il peut aussi arriver que les assureurs exigent

une IRM en raison de la qualité des clichés pour évaluer leur devoir de prestation. Les deux cas sont tout à fait compréhensibles. Cependant, cet exemple nous dit aussi qu’on ne peut pas parler de manière non différen- ciée de l’explosion des coûts. Comment agir contre l’hé- térogénéité de l’évolution des coûts? La densité de mé- decins doit-elle être régulée par l’Etat ou appartient-il aux partenaires de chercher ensemble des instruments efficaces? Est-ce que dans ce cas, une graduation du prix en fonction de la région et de la qualité, comme l’exige la motion 15.3385 [1] du PLR, peut être efficace?

L’année dernière, un orage inattendu, annoncé initiale- ment comme une légère averse, nous a surpris au sommet du gel des admissions. Nous n’étions équipés ni de bottes ni de paratonnerre. La réaction ne s’est pas fait attendre avec la proposition du gouvernement vaudois de reprendre la discussion en faveur des caisses-maladie cantonales, sans clarifier s’il s’agit du monopole d’une institution ou d’une alternative. Cette question avait été anticipée lors de mes réflexions dans un pré- cédent éditorial [2].

D’autres turbulences sont attendues, notamment avec la motion 13.3265, «Contre-proposition à la limitation de l’admission de médecins», qui prévoit l’introduction de la liberté de contracter à partir d’une certaine den- sité médicale. Est-ce une solution pragmatique et ad- ministrativement supportable? Qui définirait le seuil critique et selon quels critères? Cela renforcerait-il l’influence du corps médical au travers des sociétés cantonales de médecine? N’est-il pas surprenant de trouver autant de similitudes avec nos collègues météorolo- gues? Alors que l’hiver semble ne pas vouloir venir, es- pérons qu’aucune période de glaciation ne s’installe.

1 Système de santé. Equilibrer l’offre de soins en différenciant la valeur du point tarifaire au lieu de geler une nouvelle fois les admissions. www.parlament.ch/f/suche/Pages/geschaefte.aspx?gesch_

id=20153385.

2 Osterwalder R. Une votation peut en cacher une autre. Bull Méd Suisses. 2015;96(3):49.

FMH Editorial 89

BULLETIN DES MÉDECINS SUISSES – SCHWEIZERISCHE ÄRZTEZEITUNG – BOLLETTINO DEI MEDICI SVIZZERI 2016;97(3):89

Après douze ans, il est non seulement légitime mais nécessaire d’évaluer un tarif: le fonde- ment de la représentativité de notre travail.

En 2015, un orage inattendu, annoncé initiale-

ment comme une légère averse, nous a surpris

au sommet du gel des admissions.

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Todesfälle / Décès / Decessi

Hugo Stillhart (1926), † 12.12.2015, Facharzt für Kinder- und Jugendmedizin, 6430 Schwyz

Gabor Varadi (1956), † 27.12.2015, Spécialiste en chirurgie plastique, reconstructive et esthétique, 1205 Genève

Praxiseröffnung /

Nouveaux cabinets médicaux / Nuovi studi medici

ZH

Imre Benedek, Facharzt für Kardiologie und Praktischer Arzt und Facharzt für Allgemeine Innere Medizin, Schwarzackerstrasse 19, 8304 Wallisellen

Bündner Ärzteverein

Zur Aufnahme in den Bündner Ärzteverein haben sich kürzlich angemeldet:

Silvia Schnyder, Fachärztin Allgemeine Innere Medizin, FMH, Gruppenpraxis Küblis, Hauptstrasse 17B, 7240 Küblis

Barbara Schillig, Fachärztin Allgemeine Innere Medizin, Dorfstrasse 84, 7220 Schiers

Michael Hermann Hartung, Facharzt für Anästhesiologie, FMH, Spital Davos, Promenade 114, 7270 Davos Platz

Stephan Remer, Facharzt für Allgemeine Innere Medizin, Center da Sanadad Savognin SA, Spital Savognin, 7460 Savognin

Holger Durchholz, Facharzt für Orthopädische Chirurgie und Traumatologie des Bewegungs- apparates, FMH, Klinik Gut, Via Arona 34, 7500 St. Moritz

Ärztegesellschaft des Kantons Luzern Zur Aufnahme in unsere Gesellschaft Sektion Gäu hat sich gemeldet:

Jens Decking, Facharzt für Orthopädische Chirurgie und Traumatologie des Bewegungs- apparates, Luzerner Kantonsspital, Klinik für Orthopädie, 6210 Sursee

Zur Aufnahme in unsere Gesellschaft Sektion Stadt hat sich gemeldet:

Frank Willem Bouwmeester, Facharzt für Gynäkologie und Geburtshilfe, Praxis ab Mai 2016: Hofstrasse 1, 6004 Luzern Einsprachen sind innert 20 Tagen nach der Publikation schriftlich und begründet zu richten an: Ärztegesellschaft des Kantons Luzern, Schwanenplatz 7, 6004 Luzern

Ärzte-Gesellschaft des Kantons Zug Zur Aufnahme in die Ärzte-Gesellschaft des Kantons Zug als ordentliches Mitglied hat sich angemeldet:

Bernd Dreher, Facharzt für orthopädische Chirurgie und Traumatologie des Bewegungs- apparates, Baarerstrasse 14, 6300 Zug Einsprachen gegen diese Kandidatur müssen innerhalb 14 Tagen seit dieser Veröffentlichung schriftlich und begründet beim Sekretariat der Ärzte-Gesellschaft des Kantons Zug ein - gereicht werden. Nach Ablauf der Einsprache- frist entscheidet der Vorstand über Gesuch und allfällige Einsprachen.

FMH Nouvelles du corps médical 90

Nouvelles du corps médical

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Stellungnahme zum Beitrag von Rolf Ritschard [1]

Sehr geehrter Herr Ritschard

Ich habe Ihre Arbeit mit Interesse gelesen, kann Ihnen aber in weiten Teilen nicht zustimmen. Dass die Screeningresultate im Verhältnis zu internationalen Studien weni

ger effizient erscheinen, hat eine einfache Er

klärung. In der Schweiz und vor allem in städ

tischen Verhältnissen erfasst das Screening nur einen geringen Teil der weiblichen Bevöl

kerung. Die überwiegende Mehrheit der Pa

tientinnen wenden sich direkt an den Frauen

arzt bei senologischen Symptomen. Auch Risikopatientinnen sind ebenfalls nicht Be

standteil des Screenings, was ebenfalls die richtigpositiven Resultate nach unten verla

gert im Verhältnis zur Inzidenz.

Es ist deshalb nicht zulässig, jedenfalls für schweizerische Verhältnisse, die Inzidenz des Mammakarzinoms (1%–1,2%) ausländischen Screeningresultaten gegenüberzustellen, da diese in unserem Lande nicht für die gesamte weibliche Bevölkerung repräsentativ sind.

Ein weiteres Element, das beweist, dass in technischer Hinsicht das Screening dem euro

päischen Standard gleichkommt, ist die Tat

sache, dass die Rate falschpositiver Resultate international vergleichbar ist. Dies bedeutet, dass radiologische Anomalien mammogra

phisch ebenso gut erfasst werden wie anders wo, abgesehen von den klassischen Tumorbildern , die leicht identifizierbar sind. Technische oder apparative Argumente können deshalb nicht geltend gemacht werden. Sollten trotz

dem Ihre Thesen richtig sein, würde das bedeuten, dass Schweizer Radiologen ungenü

gende Fachkenntnisse besitzen, um Mamma

karzinome zu diagnostizieren mit 42% falsch

negativen Resultaten. Damit diskreditieren Sie Schweizer Radiologen auf schwerste Art und Weise.

Dass Mammographiescreening zu mehr Scha

den als Nutzen führt, ist offenbar Ihre per

sönliche Meinung, immerhin führt es 6 von 1000 Patientinnen einer frühzeitigen Be

handlung zu.

Mit freundlichen Grüssen

Dr. med. A. Troxler, Tannay

1 Ritschard R. Mangelnde Qualität der Mammogra

phiescreeningProgramme? Schweiz Ärztezeitung.

2015;96(49):1823–5.

Lesen Sie zu diesem Thema auch die Replik von Fracheboud et al. auf S. 109 und die Duplik von Ritschard auf S. 111.

Entmedizinalisierung von Suizidhilfe Die Sichtweisen von Verfechtern der Palliativ

medizin und von Ärzten, die eine Suizidhilfe befürworten, gehen nicht selten auf Konfron

tationskurs. Die in der SÄZ ausgetragenen Auseinandersetzungen zwischen Vertretern von SterbehilfeOrganisationen und Expo

nenten der Palliativpflege spiegeln das hin

länglich wider [1–4]. Alain Rouget legte schon in seiner vorhergehenden Kritik des Beitrags von Prof. Borasio [1] den Finger auf den wun

den Punkt: den Machbarkeitswahn, der nicht selten gewissen Ärzten zu eigen ist [5]. In Anbetracht der nicht nur aus ärztlicher Sicht existentiellen Fragen stellt sich letztlich die Frage, ob es nicht angemessen wäre, die Bei

hilfe zu einem Suizid nach Möglichkeit zu entmedizinalisieren. Aufgrund des Betäu

bungsmittelgesetzes können nur Ärzte ein Rezept für eine letale Dosis von Natriumpen

tobarbital ausstellen [6]. Das zwingt also Ster

bewillige, bei einem Arzt um Verschreibung dieses Giftes nachzusuchen. Und hier beginnt der Spiessrutenlauf. Es können in der Regel dann nicht genug Ärzte sein, die die Zu

rechnungsfähigkeit, die Urteilsfähigkeit, eine eventuelle Fremdbeeinflussung und den Ge

sundheitszustand der Hilfesuchenden begut

achten sollten [7]. Gehört das wirklich zu den ärztlichen Aufgaben? Und: Könnte es nicht sein, dass gerade diese Hürden die Mehrzahl der 1070 Mitmenschen, die sich im Jahr 2013 mit gewaltsamen Mitteln das Leben genom

men haben, davon abhielt, einen Arzt um Sui

zidhilfe zu bitten? Da niemand, der sterben will, zum Weiterleben gezwungen werden kann, stellt sich grundsätzlich die Frage, ob Sterbewillige nicht auf einem anderen Weg legal an das tödliche Mittel sollten gelangen können. Nach Art. 24 des Heilmittelgesetzes dürfen verschreibungspflichtige Arzneimittel von Apothekerinnen und Apothekern «in begründeten Ausnahmefällen» auch ohne ärztliche Verschreibung abgegeben werden.

Könnte hier nicht ein Ansatz für eine Lösung liegen, der den Sterbewilligen, der Ärzteschaft als auch den gesetzlichen Möglichkeiten Rechnung trüge?

Pfr. Dr. theol. Ebo Aebischer, Muri bei Bern

1 Borasio GD. Suizidhilfe aus ärztlicher Sicht – die vernachlässigte Fürsorge. Schweiz Ärztezeitung.

2015;96(24):889–91.

2 Schafroth M. Suizidhilfe ist ein Teil der ärztlichen Aufgaben – die Zeit ist reif für eine Anpassung der SAMWRichtlinien. Schweiz Ärztezeitung.

2012;93(34):1226–7.

3 Schafroth M. Überflüssiger Vorschlag zu unnötiger Gesetzgebung. Schweiz. Ärztezeitung.

2015;96(47):1734–5.

4 Borasio GD. Sorgfaltskriterien nicht erfüllt. Schweiz Ärztezeitung. 2015;96(47):1736.

5 Rouget A. La modestie est une des premières quali

tés du médecin. Schweiz Ärztezeitung.

2015;96(33):1132–5.

6 Berner D. A propos de la récente polémique sur l’assistance au suicide. Schweiz Ärzte

zeitung.2015;96(52–3):1930.

7 Gaschen N. Zum Dilemma der ärztlichen Rolle bei legalen Freitodbegleitungen. Schweiz Ärztezeitung.

2015;96(47):1717–8.

Ärzteschaft und Gewerbeverband Vor etwa drei Jahren, als der Schweizerische Gewerbeverband (SGV) im Parlament erfolg

reich das längst fällige Präventionsgesetz zu Fall gebracht hatte und dabei war, beim Alko

holgesetz das präventive Element zu schwä

chen, forderte ich meine kantonale Ärzte

gesellschaft auf, als Mitglied des kantonalen Gewerbeverbandes bei diesem zu interve

nieren. Die Antwort des Vorstands lautete, ich sollte mich direkt an die FMH wenden. Ich verzichtete damals auf weitere Schritte, doch nun stehen der SGV und sein Direktor Hans

Ulrich Bigler bei der Opposition gegen ein präventiv wirksames Tabakproduktegesetz (TabPG) wieder an vorderster Front.

Demgegenüber haben die FMH und über 20 ärztliche Fach und Kantonalgesellschaften ihre engagierte Unterstützung des TabPG deut

lich gemacht [1], und die Ärztekammer hat zugestimmt, die Tätigkeiten der FMH auf dem Gebiet der Gesundheitsförderung und Prävention im Rahmen der verfügbaren Mit

tel fortzusetzen [2]. Wäre es da nicht ange

zeigt, dass sich die Ärzteschaft deutlich und in der Öffentlichkeit sichtbar vom Schweize

rischen Gewerbeverband distanziert, indem die FMH den kantonalen Ärztegesellschaften den Austritt aus ihrem kantonalen Gewerbe

verband empfiehlt?

Ein solcher Schritt wäre vor allem angezeigt, weil wir uns als Ärzte nicht mit einer Organi

Lettres de lecteurs

Envoyez vos lettres de lecteur de manière simple et rapide. Sur notre site Internet, vous trouverez un outil spécifique pour le faire. Votre lettre de lecteur pourra ainsi être traitée et publiée rapide- ment. Vous trouverez toutes les informations sous:

www.bullmed.ch/auteurs/

envoi-lettres-lecteurs/

COURRIER redaction.bms@emh.ch 91

BULLETIN DES MÉDECINS SUISSES – SCHWEIZERISCHE ÄRZTEZEITUNG – BOLLETTINO DEI MEDICI SVIZZERI 2016;97(3):91–92

Courrier au BMS

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sation identifizieren können, welche gesund

heitliche Erwägungen aktiv und wiederholt in den Wind schlägt und systematisch die öffent

liche und politische Meinung entsprechend beeinflusst. Besser als durch fachlich begrün

dete Aufrufe allein könnte die mit einem Aus

tritt verbundene Diskussion die Öffentlich

keit von Kanton zu Kanton immer wieder aufrütteln.

Dass der Gewerbeverband als Vertreter der kleinen und mittleren Betriebe (KMU) allen Grund hätte, ein präventiv wirksames TabPG zu unterstützen – statt zu bekämpfen –, ergibt sich, weil es die KMU sind, die am meisten unter den auf jährlich 4 Milliarden Franken geschätzten indirekten wirtschaftlichen Kos

ten des Rauchens zu leiden haben. Denn der Ausfall langjähriger, ausgebildeter und einge

arbeiteter Mitarbeitenden, die wegen tabak

bedingten Krankheiten nicht zur Arbeit kom

men können, stört den Arbeitsablauf und den Ertrag in Kleinbetrieben besonders stark, da er dort besonders schlecht durch andere Mit

arbeitende kompensiert werden kann. Der Austritt der Ärztegesellschaft wäre geeignet, um im eigenen Kanton auch die gewerblichen KMU auf diese Problematik aufmerksam zu machen.

Schliesslich stellen auch die Entwicklungen im Ärztestand eine Mitgliedschaft in einem einseitig dem Privatsektor verpflichteten Ge

werbeverband in Frage, da zunehmend auf drittfinanzierte, in grössere Versorgungsnetze eingegliederte Praxiszentren mit familien

gerechten flexiblen Arbeitszeiten gesetzt wird.

Bald wird der Entwurf des Bundesrats zum

TabPG von den parlamentarischen Kommis

sionen behandelt und den Räten zur Abstim

mung vorgelegt werden. Falls es Kollegen und Kolleginnen gibt, die der hier vorgebrachten Argumentation folgen möchten, wäre es sinn

voll, wenn sie entsprechende Vorstösse in ihren kantonalen Ärztegesellschaften schon bald unternähmen.

Prof. em. Dr. med. Theodor Abelin, Spiegel b. Bern

1 Weil B. Kinder und Jugendliche schützen dank Tabakwerbeverbot. Schweiz Ärztezeitung.

2015;96(45):1645–6.

2 Henzen M. Protokoll der zweiten Ärztekammer im Jahr 2015. Schweiz Ärztezeitung.

2015;96(52/53):1894–917.

Sujets actuels de forum

Joignez la discussion en ligne sur www.bullmed.ch

Dr med. Emmanuel Escard, Unité interdisciplinaire de médecine et prévention de la violence, Hôpitaux universitaires de Genève

Réalité et rationalité en psychiatrie

Le mirage de la rationalité des comportements violents:

le réel n’est pas mesurable!

Dr med. Felix Wittlinger,

spécialiste en pédiatrie, FMH, médecin scolaire, Zurich

Accès aux résultats d’études

Tous les résultats d’études doivent être accessibles au public!

COURRIER redaction.bms@emh.ch 92

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Examen de spécialiste

Examen de spécialiste pour l’obtention de la formation approfondie en cardiologie pédiatrique à adjoindre au titre de spécialiste en pédiatrie

Date/Lieu: Vendredi, 20 mai 2016 Ostschweizer Kinderspital, St-Gall Date/Lieu: Vendredi, 1^er julliet 2016 Kinderspital Luzern

Délai d’inscription: 20 février 2016

Vous trouverez de plus amples informations sur le site web de l’ISFM www.siwf.ch

→ Domaines spécialisés → Titres de spécia- liste et formations approfondies (formation postgraduée) → pédiatrie

Fondation Desirée et Niels Yde Soutien de projets de recherche médicale La Fondation Desirée et Niels Yde soutient des projets de recherche médicale. Le domaine prioritaire suivant a été sélectionné pour l’année 2016: Molecular mechanisms of neuro - endocrine diseases.

La Fondation a décidé de mettre à disposition un montant jusqu’à 200 000 francs. La Fondation invite à présenter des demandes de subside pour des projets de recherche dans le domaine indiqué. Des subsides seront accordés pour l’acquisition d’appareils et l’achat de matériel de consommation, mais pas pour des salaires ou des frais de déplace- ment. Des projets de collaboration entre des institutions suisses et danoises auront la préférence.

Une requête en 7 exemplaires en anglais, écrite sur un formulaire spécial (à demander auprès de l’adresse sous-mentionnée), limitée à 4 pages A4, non compris le formulaire et une liste de publications des 3 dernières années, contenant une description du projet ainsi que le montant du subside demandé est à adresser jusqu’au 11 mars 2016 à la

Fondation Desirée & Niels Yde c/o Bratschi Wiederkehr & Buob AG Att. Urs Wickihalder

Bahnhofstrasse 70 Case postale 1168 CH-8021 Zurich

Les candidats seront informés de la décision à fin mai 2016.

Société Suisse de Neurologie SSN Prix SSN 2016

La SSN décerne le prix SSN d’une valeur de 5000 francs récompensant des travaux scientifiques traitant de la recherche fondamentale appliquée ou de la recherche clinique dans le domaine de la neurologie.

N’entrent en considération que des travaux originaux, non encore publiés ou qui seront publiés dans le courant de l’année. Au moins un des co-auteurs du travail doit être membre de la Société Suisse de Neurologie et ne pas être âgé de plus de 40 ans. Les travaux soumis sont examinés par un jury élu par le comité de la SSN.

Délai d’inscription: 31 mai 2016

Soumission: Veuillez envoyer votre travail par poste ainsi que sous forme électronique (PDF) à l’adresse suivante: Office SNG, c/o IMK AG, Münsterberg 1, 4001 Basel,

swissneuro[at]imk.ch

Le prix sera décerné lors du congrès SFCNS, le 28–30 septembre 2016.

Schweizerische Gesellschaft für Urologie / Société suisse d’Urologie – Swiss Urology

Vorstand/Comité (1.1.–31.12.2016) Präsident/Président

Prof. Dr. med. Hans-Peter Schmid, St. Gallen Pastpräsident / Président sortant

Prof. Dr. med. Christophe Iselin, Genève Vizepräsident/Vice-président

Prof. Dr. med. Patrice Jichlinski, Lausanne Sekretär/Secrétaire

Prof. Dr. med. George N. Thalmann, Bern Kassier/Trésorier

PD Dr. med. Raeto Strebel, Chur Beisitzer/Assesseurs

Dr. med. Julien Schwartz, Lausanne Dr. med. Flavio Stoffel, Bellinzona Leiterin der Geschäftsstelle /

Responsable administrative du Secrétariat Dr. phil. Catherine Perrin,

15, avenue des Planches, 1820 Montreux office[at]cpconsulting.ch

Tel. 021 963 21 39, Fax 021 963 21 49 www.urologie.ch

Académie Suisse des Sciences Médicales (ASSM)

Accès gratuit à la Cochrane Library en Suisse

Lorsque les décisions médicales reposent sur les connaissances scientifiques les plus récentes, on parle de médecine basée sur des données probantes ou de médecine factuelle.

Le réseau Cochrane produit des revues systématiques de la recherche clinique sur les soins comme base fiable de la médecine factuelle.

L’ASSM s’engage depuis des années pour que les médecins et les autres professionnels de la santé puissent accéder gratuitement à la Cochrane Library. Dorénavant, non seulement les professionnels de la santé peuvent profiter de cette offre, mais également les non-professionnels: l’ASSM a œuvré avec succès en faveur d’une licence nationale de la Cochrane Library. Celle-ci offre, depuis le 1^er janvier 2016, un accès gratuit à la banque de données Cochrane à partir de chaque ordinateur suisse.

Le communiqué de presse publié sur le site de l’ASSM vous donnera plus d’informations sur Cochrane Library et ses offres:

www.samw.ch/fr/Projets/Licence-nationale- Cochrane-Library.html

Bourse d’encouragement SSN 2016 La SSN octroie une bourse d’encouragement d’une valeur de 10 000 francs à un jeune médecin en fin de formation ne possédant pas encore le titre de spécialiste en Neurolo- gie pour lui permettre la réalisation d’un travail de recherche ou d’un séjour dans un centre universitaire à l’étranger.

Jury: désigné par le Comité et présidé par le président de la société

Délai d’inscription: 31 mai 2016

Soumission: Les demandes respectivement les projets sont à envoyer par poste ainsi qu’électroniquement jusqu’au 31 mai 2016 à l’adresse du secrétariat administratif de la Société: Office SNG, c/o IMK AG, Münster- berg 1, 4001 Basel, swissneuro@imk.ch La bourse sera décernée lors du congrès SFCNS, le 28–30 septembre 2016.

COMMUNICATIONS 93

Communications

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Seminare

Praxiseröffnung/-übernahme

Das Seminar richtet sich an Ärztinnen und Ärzte, die vor einer Praxiseröffnung (Einzel-/

Gruppenpraxis), dem Einstieg in eine Gruppen- praxis oder vor einer Praxisübernahme stehen.

Themen

– Juristische Aspekte (Praxisbewilligung, Zulassung zur Sozialversicherung, Vertrags- wesen)

– Gesellschaftsformen / Ehe- und Erbrecht (Privat-/Geschäftsvermögen, Güterstand, Erbschaftsplanung)

– Praxiseinrichtung (Inneneinrichtung, Kos- tenberechnung)

– Praxisadministration (Leistungserfas- sungs- und Abrechnungssysteme)

– Bewertung einer Arztpraxis (Berechnung Inventarwert und Goodwill als Verhand- lungsbasis)

– Finanzierung der Arztpraxis (Businessplan, Kredite, Absicherungsmöglichkeiten) – Versicherungen/Vorsorge/Vermögen (Per-

sonen- und Sachversicherungen, Vorsorge- planung)

Sponsoren

Die Kosten werden durch diverse Sponsoren (siehe www.fmhservices.ch) gedeckt.

Daten

K01 Donnerstag, 3. März 2016 Zürich 09.00–16.30 Uhr Volkshaus K02 Donnerstag, 12. Mai 2016 St. Gallen

16.00–20.30 Uhr Hotel Einstein K03 Donnerstag, 9. Juni 2016 Bern

09.00–16.30 Uhr Schmiedstube

Praxisübergabe/-aufgabe

Das Seminar richtet sich an Ärztinnen und Ärzte, die ihre Praxis an einen Partner oder Nachfolger übergeben oder liquidieren wollen.

Idealtermin: 5–10 Jahre vor geplanter Übergabe oder allfälliger Liquidation (aus steuertechni- schen und vorsorgeplanerischen Gründen).

Themen

– Praxispartner- oder Nachfolgesuche (pro- jektorientiertes Vorgehen in der Nachfolge- planung)

– Juristische Aspekte (Praxisübergabever- trag, allg. Vertragswesen, Übergabe der Krankengeschichten)

– Bewertung einer Arztpraxis (Berechnung Inventarwert und Goodwill als Verhand- lungsbasis)

– Versicherungen/Vorsorge/Vermögen (Übergabe/Auflösung von Versicherungs- verträgen, Pensions- und Finanzplanung) – Steuern (Steueraspekte bei der Praxisüber-

gabe oder Liquidation: Optimierung der steu-

erlichen Auswirkungen, Liquidations- und Grundstückgewinnsteuer, Bestimmung des optimalen Übergabe-/Aufgabezeitpunktes) Sponsoren

Die Kosten werden durch diverse Sponsoren (siehe www.fmhservices.ch) gedeckt.

Daten

K06 Donnerstag, 10. März 2016 Zürich 13.30–18.00 Uhr Volkshaus K07 Donnerstag, 19. Mai 2016 St. Gallen

16.00–20.30 Uhr Hotel Einstein K08 Donnerstag, 16. Juni 2016 Bern

Finanz- und Steuerplanung

Das Seminar richtet sich an Ärztinnen und Ärzte, die vor einer Praxiseröffnung oder Praxis- übernahme stehen oder bereits praxistätig sind.

Themen

– Finanzplanung (Businessplan, buchhalte- rische Massnahmen vor Praxiseröffnung/

-übernahme, Standardkontenplan, doppelte Buchhaltung, EDV-unterstützte Buchfüh- rungslösung)

– Steuern (Steueraspekte bei Eintritt in die Selbständigkeit, Steuerfallen und Steuer- risiken, optimierte Steuerplanung) Kosten

Für FMH Services-Mitglieder kostenlos.

Daten

K11 Donnerstag, 17. März 2016 Zürich 13.30–18.00 Uhr Volkshaus K12 Donnerstag, 15. Sept. 2016 Bern

Praxiscomputer-Workshop

Der Workshop richtet sich an Ärztinnen und Ärzte, die vor einer Praxiseröffnung oder Praxis- übernahme stehen oder bereits praxistätig sind.

Themen

– Anforderungen an ein Praxisinforma- tions system (Einführung)

– Evaluationsprozess (projektorientiertes Vorgehen in der Evaluation eines Praxis- informationssystems)

– Präsentation von sechs führenden Praxis- informationssystemen (Leistungserfas- sung, elektronisches Abrechnen unter Ein- bezug der TrustCenter, Agendaführung, Statistiken, Laborgeräteeinbindung, elek- tro nische Krankengeschichte, Finanzbuch- haltungslösungen usw.)

Kosten

Für FMH Services-Mitglieder kostenlos.

Daten

K13 Donnerstag, 24. März 2016 Zürich 13.30–18.00 Uhr Technopark K14 Donnerstag, 30. Juni 2016 Bern

13.30–18.00 Uhr BERNEXPO

Going paperless – Intensivkurs

Der Workshop richtet sich an Ärztinnen und Ärzte, die ihre Praxis mit digitalen Kranken- geschichten führen wollen.

Themen

– Struktur und Organisation (Strategische Ausrichtung, Vor- und Nachteile der Digita- lisierung, Geschäftsprozesse und Informa- tionsfluss)

– Erstellen eines Anforderungskataloges (Lastenheft) und seine Verwendungszwecke – Das Führen der elektronischen Kranken-

geschichte (Aufbau und Struktur) Kosten

200 CHF (inkl. Kursunterlagen und Verpflegung).

Daten

K92 Donnerstag, 21. April 2016 Zürich 09.00–16.30 Uhr Kongresshaus K93 Donnerstag, 22. Sept. 2016 Bern

09.00–16.30 Uhr Schmiedstube Die Details zu den weiteren für Sie sehr informativen Seminaren

– Gruppenpraxis

– Tarifwerk TARMED – Einführungskurs – Röntgen in der Arztpraxis

– Praxismarketing für Ärzte

– Telefonseminar für MPA (bzw. Praxisteam) – Kommunikation mit Patienten für MPA

(bzw. Praxisteam)

entnehmen Sie bitte unserer Website www.fmhservices.ch → Seminare.

Anmeldung und Auskunft

www.fmhservices.ch oder FMH Consulting Ser- vices, Cornelia Fuchs, Tel. 041 925 00 77 Hinweis

Bei sämtlichen Seminaren, bei denen die Kosten teilweise oder gänzlich von Seminar- sponsoren gedeckt werden, werden die Teilneh- meradressen den jeweiligen Sponsoren zur Ver- fügung gestellt.

Annullierungsbedingungen

Bei Abmeldungen oder Fernbleiben werden folgende Unkostenbeiträge erhoben:

– 50 CHF pro Person ab 14 Tage vor Seminar- beginn;

– 100 CHF pro Person ab 7 Tage vor Seminar- beginn oder Fernbleiben.

FMH SERVICES La plus grande organisation de services du corps médical 94

BULLETIN DES MÉDECINS SUISSES – SCHWEIZERISCHE ÄRZTEZEITUNG – BOLLETTINO DEI MEDICI SVIZZERI 2016;97(3):94 Responsabilité rédactionnelle: FMH SERVICES

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Réponse à Monsieur Ritschard concernant la qualité des programmes de dépistage par mammographie

Réponse concernant la qualité des programmes de mammographie

Jacques Fracheboud^a, Jean-Luc Bulliard^b, Marcel Zwahlen^c

a Médecin avec diplôme fédéral, Erasmus University Medical Center, Rotterdam; ^b PD MER Dr phil., Institut universitaire de médecine sociale et préventive, Lausanne; ^c Prof. Dr phil., Institut für Sozial- und Präventivmedizin, Berne

Les auteurs du rapport de monitorage 2011 des programmes de dépistage par mam- mographie en Suisse abordent ici les doutes exprimés récemment quant à la qualité de ces programmes. Pour les premiers, ces doutes ne sont pas justifiés si l’on compare d’une manière plus détaillée les chiffres-clés du rapport de monitorage 2011 et les valeurs recommandées par les directives européennes. Le fait que les programmes de dépistage rendent régulièrement compte des résultats obtenus est un point fort.

Avec l’article «Qualité insuffisante des programmes de dépistage par mammographie en Suisse?» (49/2015) [1]*, l’auteur doute de la qualité des programmes de dépis- tage du cancer du sein en Suisse en s’appuyant sur les résultats du deuxième rapport national de monitorage des programmes de dépistage par mammographie 2011 [2], qu’il a comparé à la «littérature internationale».

Mais si l’on y regarde de plus près, on constate que les résultats figurant dans le rapport de monitorage ont été comparés non pas aux résultats effectifs d’autres programmes de dépistage par mammographie ou d’autres études d’évaluation, mais à des «fréquences naturelles»

simplifiées et arrondies pour en faciliter la compréhen- sion. Ces fréquences et hypothèses concernant la sensi- bilité et la spécificité de la mammographie ont ainsi déjà été publiées dans les travaux de Gerd Gigerenzer consacrés à la compréhension et à la communication du risque; Monsieur Ritschard était co-auteur de l’un de ces travaux [3]. Le rédacteur compare ensuite quelques calculs basés sur ces précédents travaux aux résultats publiés dans le rapport de monitorage national 2011, et suppose que la qualité du dépistage par mammographie «pourrait être insuffisante en Suisse».

S’agissant des programmes de dépistage par mammographie qui ont réellement lieu, il est important de dis- tinguer les examens de dépistage réalisés pour la pre- mière fois de ceux réalisés chez des sujets déjà dépistés.

En 2011, avec 5,8 pour 1000 femmes lors du premier examen (dépistage prévalent) et 5,1 pour 1000 lors de dépistages subséquents (dépistage incident), les taux de détection du cancer du sein étaient légèrement infé- rieurs à ceux de 2010. Cela dit, ces taux reposent sur des chiffres relativement faibles, à savoir 106 (respectivement 238) cancers du sein diagnostiqués sur 18 148 dé-

pistages prévalents (respectivement 46 312 dépistages incidents), ce qui entraîne des résultats assortis d’une franche incertitude statistique (95% d’intervalle de confiance de 4,8–7,1 pour 1000 pour les dépistages pré- valents et de 4,5–5,8 pour 1000 pour les dépistages incidents). Les taux de détection du cancer du sein et leur incertitude statistique se situent cependant largement dans la fourchette de ceux d’autres programmes na- tionaux de dépistage par mammographie comme en Allemagne, en Italie, en France ou aux Pays-Bas [4–7].

Par ailleurs, aucun de ces programmes ne présente un taux de détection du cancer du sein de 9 pour 1000 femmes passant leur première mammographie comme attendu par Monsieur Ritschard.

Pour définir le taux de faux négatifs (taux de cancer d’intervalle), il faut connaître la prévalence réelle du cancer du sein inonnue avant le dépistage, ainsi que la sensibilité réelle de la mammographie de dépistage.

Ces deux éléments dépendent fortement de l’âge. Si l’on additionne les taux de détection du cancer du sein et la fréquence des cancers d’intervalle, on se rap- proche davantage de la prévalence, sachant qu’il n’est pas garanti que des mammographies identifiées «faux négatifs» entre deux dépistages révèlent un cancer d’intervalle. Les programmes de dépistage par mammographie des cantons de Genève, de Vaud et du Valais enregistraient entre 1999 et 2006 un taux de cancer d’intervalle situé entre 1,9 et 2,5 pour 1000 [8] après des dépistages prévalents. Il faudrait ainsi s’attendre à une prévalence du cancer du sein de 0,8% à 0,9% chez les participantes. On ne dispose malheureusement pas encore de données récentes sur les cancers d’intervalle résultant de programmes suisses. Aux Pays-Bas, l’un des pays affichant une incidence très élevée du cancer

Lire également à ce sujet la réponse de R. Ritschard à la page suivante.

* Vous trouverez les références sous www.bullmed.ch

→ Numéro actuel ou

→ Archives → 2015 → 3.

TRIBUNE Point de vue 109

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du sein, la prévalence du cancer du sein ainsi calculée dans le programme de dépistage par mammographie organisé auprès des femmes examinées en 2011 était également, avec 0,84% (6,3 cancers du sein dépistés précocement et 2,1 cancers d’intervalle pour 1000 femmes examinées), un peu plus faible que la préva- lence de 1% [9] prévue par Monsieur Ritschard.

Il est impossible de comprendre le scénario d’une préva- lence de 1,8% que l’auteur déduit dans le tableau 3. Son hypothèse de la prévalence se base sur une estimation de femmes chez lesquelles un cancer du sein avait été diagnostiqué un jour – généralement de nombreuses années plus tôt. Ces femmes ne participent plus à aucun dépistage pour des raisons évidentes. De plus, cette estimation tirée du rapport «Le cancer en Suisse» porte en- tièrement sur tous les groupes d’âges des femmes, et la moitié de ces personnes ayant survécu à un cancer du sein devraient avoir plus de 70 ans [10].

Habituellement, l’évaluation d’une performance de dépistage suffisante repose sur la comparaison avec l’incidence attendue du cancer du sein en absence de programmes de dépistage. Au cours de la période 1997–2001, un cancer du sein a été diagnostiqué chaque année chez 2,8 pour 1000 femmes de 50 à 69 ans résidant en Suisse [11]. Les lignes directrices européennes concernant l’assurance qualité du dépistage du cancer du sein [12] re- commandent que le taux de détection du cancer du sein doit être au moins trois fois plus élevé lors du premier dépistage et au moins une fois et demie plus élevé lors du dépistage incident que le taux d’incidence attendu sans dépistage; mais sans indications précises comment ce taux sans dépistage peut être déterminé. Pour les programmes de dépistage par mammographie en Suisse en 2011, les taux de détection du cancer du sein lors des premiers dépistages étaient environ deux à trois fois plus

élevés que les chiffres d’incidence à la fin des années 1990, et plus d’une fois et demie plus élevés lors des dépistages incidents.

La part des cancers invasifs d’un diamètre de 15 mm ou moins est effectivement plus importante lors des dé- pistages incidents que lors du premier dépistage, comme justement relevé par M. Ritschard. Toutefois, il serait peut-être plus juste de dire que de ce fait, la part des grosses tumeurs invasives est sensiblement infé- rieure lors de dépistage incident. Il faut s’attendre à cela parce que l’on peut partir du principe que les cancers du sein détectés dans le cadre du dépistage pré- valent se sont développés sur une période plus longue et plus variable que les cancers du sein détectés dans le cadre du dépistage incident. Une plus grande part des petites tumeurs invasives détectées dans le cadre du dépistage incident est également attendue dans les lignes directrices européennes (tableau 33, p. 46). Etant donné qu’un examen initial atténue d’éventuelles dif- férences entre les femmes quant à la réalisation de précédentes mammographies (par exemple en tant que dépistage opportuniste), les chiffres-clés pour le dépistage incident sont d’une manière générale plus appropriés pour les comparaisons entre programmes ou pays. Cela dit, le constat selon lequel la fréquence des investigations complémentaires est supérieure aux recommandations des lignes directrices euro- péennes et qu’il existe ici un potentiel d’amélioration, est correct.

Conclusion

Pour résumer, nous constatons que les calculs de Monsieur Ritschard basés sur ses hypothèses et scéna- rios ont été réalisés d’une manière cohérente, mais qu’ils n’établissent pas de distinction précise entre les dépistages prévalents et incidents et qu’en réalité, les chiffres de la «comparaison internationale» n’en sont pas. Une véritable comparaison avec les lignes directrices européennes concernant l’assurance qualité du dépistage du cancer du sein montre que dans la plupart des domaines, les chiffres-clés prescrits ont été atteints et que la qualité des programmes de dépistage par mammographie en Suisse ne doit pas être considérée comme mauvaise. Le fait que les programmes de dépis- tage rendent régulièrement compte des résultats obtenus est justement un point fort des programmes. Pou- voir discuter des résultats d’une manière critique en fait également partie.

Correspondance:

Prof. Dr Marcel Zwahlen University of Bern Institute of Social and Preventive Medicine Finkelhubelweg 11 CH-3012 Berne Tél. 031 631 35 54

Il faut faire une distinction précise entre les dépistages prévalents et les examens incidents.

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Duplik zu Fracheboud et al.

Rolf Ritschard

Lic. phil., Soziologe

Um einer Sprachverwirrung zu entgehen, wird im Fol- genden konsequent von Erstscreenings und Folge- screenings sowie von den in der medizinischen Litera- tur gebräuchlichen Begriffen Prävalenz und Inzidenz gesprochen¹. Prävalenz wird folgendermassen defi- niert: «Die Prävalenz einer bestimmten Krebserkran- kung bezeichnet die Anzahl der Personen innerhalb einer festgelegten Bevölkerungsgruppe, bei denen diese Krebsart diagnostiziert wurde und die zum Zeit- punkt der Untersuchung noch lebten» [1]*.

Und Inzidenz folgendermassen: «Inzidenz beschreibt die Anzahl der Neuerkrankungen, die innerhalb einer festgelegten Bevölkerungsgruppe in einem bestimmten Zeitraum auftreten. Sie wird als absolute Anzahl der Neuerkrankungen pro Jahr oder als Rate pro 100 000 Einwohner pro Jahr angegeben» [2].

«Beobachtungsstudien mit Daten aus laufenden Pro- grammen erlauben es, gewisse Performance-Indikato- ren zu berechnen, sind aber äusserst heikel, wenn mit ihnen der reale Effekt einer Screening-Massnahme eruiert werden soll» [3]. Ich habe es trotzdem versucht, weil die Qualität einer Massnahme letztlich nur an der Wir- kung bzw. am Nutzen und Schaden evaluiert werden kann. Die europäischen Leitlinien [4] sind für diese Art der Qualitätsevaluation methodisch fragwürdig. Es wird eine zu erwartende Inzidenz ohne Screening benützt, bei der unbekannt ist, wie sie eruiert wird. Wie auf dieser schwachen Grundlage Brustkrebsentdeckungsraten berechnet werden können, ist nicht nachvollziehbar². Obwohl die Leitlinien von Inzidenzraten ohne Screening ausgehen, berechnen die Autoren in ihrer Entgegnung die Prävalenzrate. Vielleicht möchten sie nachweisen, dass die Prävalenzrate tiefer ist als die von mir verwendete von 1%. Wieso die Prävalenzrate allerdings mit der Addition von Brustkrebsentdeckungraten und der Häufigkeit von Intervallkarzinomen³ berechnet wird, ist nicht nachvollziehbar und widerspricht der üblichen De- finition von Prävalenz. Dazu kommt, dass von sehr kleinen Fallzahlen ausgegangen wird, so dass die Berech- nungen höchst fragwürdig sind. Die von mir verwendete Prävalenzrate von 1% beruht auf einer gros sen Anzahl von Studien und von 650 000 untersuchten Frauen [5].

In der Schweiz sieht die Prävalenz folgendermassen aus: Im Jahre 2000 waren etwa 45 900 Frauen brust- krebskrank, im Jahre 2010 rund 65 000 [6]. Dies ergibt, gemessen an der gesamten weiblichen Bevölkerung, eine Prävalenzrate von 1,2 bzw. 1,6%⁴. Diese Prävalenz-

raten sind eher zu tief, da in der weiblichen Bevöl- kerung auch Kinder und Jugendliche mitgezählt sind.

Somit sollte meine Berechnung der Prävalenzrate nachvollziehbar sein, mit 1% vermutlich für die Schweiz eher etwas zu tief.

Die Autoren meinen, dass Frauen, bei denen früher eine Brustkrebsdiagnose gestellt worden war, aus offensicht- lichen Gründen gar nicht mehr am Screening teilneh- men. Diese Hypothese wird nicht belegt. Dass die Hälfte der Brustkrebsüberlebenden über 70 Jahre alt sein dürfte, bezieht sich auf alle Krebsarten [7], stimmt aber für Brustkrebs nicht: Es gibt im Jahre 2010 26 667 Frauen zwischen 0 und 69 Jahren mit einer Brustkrebs- diagnose seit 0–10 Jahren. Nur 15 137 Frauen mit dieser Diagnose seit 0–10 Jahren sind über 70 Jahre alt [6].

Die etwas verwirrende Argumentation der Autoren über den Anteil invasiver Karzinome mit einem Durch- messer von 15 mm oder weniger kann am Beispiel des deutschen Jahresberichts Evaluation 2012 [8] nähe- rungsweise geklärt werden (S. 20): Mit dem Screening (im Vergleich zu ohne Screening) erhöhen sich dort die Anteile der entdeckten invasiven Karzinome bis 20 mm von 49% auf 82%, die Karzinome über 20 mm verrin- gern sich von 44% auf 18%, was im Rahmen der euro- päischen Leitlinien liegt. Dies mag auch für den Eva- luationsbericht in der Schweiz gelten.

Dass es sich bei den kleineren invasiven Karzinomen dennoch in den meisten Fällen um verpasste Diagno- sen handeln könnte, liegt in folgender biologischer Regel begründet: Bis ein Karzinom entdeckt werden kann, müssen mindestens 30 Mitosen stattgefunden haben, das ergibt 2³⁰ oder rund 1 Milliarde Zellen, entsprechend einem Volumen von rund 1 cm³ Krebs [9]. Es gibt wohl kaum Karzinome, die innerhalb von 2 Jahren dermassen explosiv wachsen.

Die von den Autoren der Replik in Frage gestellten Zah- len sind meiner Meinung nach leicht belegbar. Ein Teil des Problems dürfte wohl in der unscharfen Begriffs- definition liegen. Zusammenfassend kann festgehalten werden, dass die Qualität der Screeningprogramme im Hinblick auf deren Wirkung sowie bezüglich Nutzen und Schaden des Screenings sich mit den Indikatoren der Leitlinien nicht nachweisen lässt. Für eine infor- mierte Entscheidung der Frauen ist eine so evaluierte Qualität nutzlos. Sie dient eher der Werbung.

Danksagung

Ich danke Dr. med. Jürg Kuoni für die kritische Durchsicht der Duplik.

* Die Literatur findet sich unter www.saez.ch

→ Aktuelle Ausgabe oder

→ Archiv → 2016 → 3.

1 Die Begriffe Prävalenz- und Inzidenzscreening kom- men in der Literatur kaum vor, ich habe sie in den europäischen Leitlinien [4]

einmal gefunden. Sie verwirren mehr, als dass sie der Transparenz zum Durchbruch verhelfen.

2 Dass beim Screening auch gewisse technische und organisatorische Mass- nahmen Qualitätskrite- rien, die in den Leitlinien festgelegt sind, genügen müssen, scheint mir selbstverständlich zu sein.

3 Im Abstract werden sogar nur Intervallkarzinome zur Berechnung der Prä- valenzrate erwähnt.

4 Die Schätzung des Bundes- amtes für Statistik war mit 72 000 etwas zu hoch.

Korrespondenz:

Rolf Ritschard Dornistrasse 37 CH-3512 Walkringen rolf.ritschard[at]vtxmail.ch

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Réduire les coûts, améliorer la prise en charge médicale

Point de vue des médecins

par rapport aux coûts de la santé

Marcia Ito^a, Hakan Kardes^a, Omar Kherad^b, Simon Regard^c, Hervé Spechbach^d, Alain Bigin Younossian^b

a Magellan.ch, centres médicaux; ^b La Tour Managed Care; ^c Service de médecine interne générale (SMIG), HUG;

d Service de médecine de premiers recours (SMPR), HUG

Le but de cet article est de s’intéresser aux moyens possibles permettant d’arriver à une diminution de ces coûts, et ce, notamment, à partir de changements liés aux interventions médicales. Une des solutions préconisées à ce sujet serait la nécessité d’adopter un consensus, avec comme prémisse la feuille de route du «Système de santé durable» émise par l’Académie Suisse des Sciences Médicales.

L’initiative sur la Caisse publique d’assurance-maladie du 28 septembre 2014 a mis en avant le débat sur les responsabilités liées aux coûts des différentes parties du système de santé suisse. En effet, dans notre pays, nous bénéficions d’une médecine performante recon- nue au niveau international [1]*, mais qui devient malheureusement de plus en plus onéreuse et dont l’aug- mentation des coûts est loin d’être contrôlée.

Lors des débats précédant la votation sur la Caisse publique, les discussions se sont principalement portées sur les acteurs potentiellement responsables des coûts de la santé, à savoir, les assurances-maladie et les pres- tataires de soins. Plusieurs problématiques liées à ces relations ont été abordées, notamment la compensa- tion des risques, la liberté de contracter ainsi que la concurrence et la simplification des processus.

Le but de cet article, émanant d’un groupe de travail constitué essentiellement de médecins, est de s’inté- resser aux interventions effectuées ou prescrites par les fournisseurs de soins.

Le bénéfice attribué à ces interventions n’est, en effet, pas toujours démontré. Celles-ci peuvent être inutiles et coûteuses, et même s’avérer dangereuses dans cer- taines circonstances. En émettant plus d’emphase sur ces interventions médicales, nous pourrions réduire les coûts et améliorer la prise en charge médicale: c’est le concept du less is more venu d’outre-Atlantique [2]. Le message véhiculé par ce concept lance le défi de faire prendre conscience aux médecins et aux patients que les risques potentiels d’un traitement et d’une prise en charge peuvent parfois dépasser les bénéfices atten- dus. Il convient ainsi, dans des cas bien définis, de s’abstenir et de favoriser des mesures plus modérées.

En Suisse, l’initiative smartermedicine.ch [3] va dans ce sens en essayant d’instituer une liste sélective cata-

loguant les interventions médicales (examens ou trai- tements) jugées trop onéreuses, fréquentes et inutiles, et surtout susceptibles d’être abandonnées pour dimi- nuer les coûts de la santé. Plus globalement, la feuille de route du «Système de santé durable» émanant de l’Académie Suisse des Sciences Médicales [4], représente une véritable stratégie orientée vers un less is more, made in Switzerland.

Si la réalisation de ces recommandations permet d’ef- fectuer un grand pas, leur mise en pratique dans les cabinets des médecins de premier recours semble être plus compliquée. Comment faire, en effet, pour que ces médecins optimisent les soins tout en continuant à promouvoir une médecine plus rationnelle et de qua- lité, basée sur les recommandations internationales, tout en restant personnalisée?

Une des solutions que nous pouvons imaginer, en nous plaçant sous l’angle de la qualité, repose sur l’influence exercée par l’effet de groupe, ou plus spécifiquement sur le contrôle effectué par les pairs. En partageant les dossiers, nous partons de l’hypothèse que les médecins seraient incités à porter une attention plus particulière à la justesse des données ainsi qu’à l’accessibilité de l’information qu’ils transmettent, ce qui aurait effectivement pour résultat d’en augmenter la qualité.

Contrôle par les pairs

Dans le milieu hospitalier, le contrôle par les pairs joue un rôle très important. Les partenaires de l’alliance H+, soit les hôpitaux suisses, la Fédération des médecins suisses (FMH), et l’Association suisse des directrices et directeurs des services infirmiers (ASDSI), ont mis au point un concept détaillé qui vise à introduire une procédure nationale du contrôle par les pairs afin d’iden-

Lire également à ce sujet l’article de Anna Sax en page 120.

* Les références se trouvent sous www.bullmed.ch

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→ Archives → 2016 → 3.