CANCER DE SEIN
INTRODUCTION
Sein:
Symbole de beauté, féminité, sensualité, maternité Sa mutilation = véritable drame
Cancer du sein:
Définition:
Fréquence +++
Véritable problème de santé publique.
Traitement du cancer de sein : Plusieurs progrès
Evolution vers une approche conservatrice
è « CHIRURGIE ONCOPLASTIQUE » : utilisation de techniques de chirurgie plastique pour le traitement du cancer du sein
PEC multidisciplinaire.
Intérêt du dépistage : découvrir le cancer au
stade précoce ou infra clinique
.PLAN
Introduction Rappels:
ü anatomie du sein
Histoire naturelle du cancer du sein
Épidémiologie
Anatomopathologie
Diagnostic positif:
ü CDD
ü diagnostic clinique
ü examens complémentaires
ü diagnostic histologique
ü bilan d’extension Classification TNM Formes cliniques
Facteurs pronostiques
Modalités chirurgicales du traitement du cancer du sein:
ü Objectifs
ü Moyens
• Traitement conservateur
• Traitement radical
• Chirurgie onco-plastique
• Chirurgie ganglionnaire
ü Indications
ü Suites post opératoires et complications de la chirurgie
ü Complications en rapport avec les traitements associés
ü Surveillance postopératoire Conclusion
RAPPEL ANATOMIQUE
Sein : glande exocrine, paire et lobulée, de morphologie très variable selon l’âge et le sexe.
Répartition inhomogène
dans les quatre quadrants è plus dense dans le QSE et
le prolongement axillaire è fréquence des lésions
malignes dans cette région
RAPPEL ANATOMIQUE
La plaque aréolo- mamelonnaire (PAM) L’aréole
- Forme approximativement circulaire
- Pigmentée
- Limite périphérique assez floue
- Couleur très variable d’une femme à l’autre, et selon les épisodes de la vie génitale
- Surface irrégulière, hérissée par les tubercules de Morgagni (glandes sébacées)
RAPPEL ANATOMIQUE
Le mamelon
- Forme cylindrique ou conique
- Dimensions variables, plus ou moins projeté
- Surface irrégulière (abouchement des 15 à 25 canaux galactophores)
RAPPEL ANATOMIQUE
Vascularisation artérielle
:Dépendance étroite de la vascularisation cutanée et glandulaire.
Chirurgie: la peau, la glande sont inséparables tant du point de vue vasculaire que du point de vue de la
stabilité de la glande.
RAPPEL ANATOMIQUE
Trois réseaux se partagent inégalement la vascularisation du sein :
Un réseau sous- dermique Un réseau pré- glandulaire
Un réseau rétro- glandulaire, réuni aux précédents par un système anastomotique intra- glandulaire.
RAPPEL ANATOMIQUE
Origine des réseaux :
- Acromio- thoracique (A.axillaire)
- Mammaire externe(A.axillaire)
- Mammaire interne (A.sous clavière)
- A. infra- costales (rameaux Collatéraux des 7,8 et 9ème
Artères intercostales)
RAPPEL ANATOMIQUE
RAPPEL ANATOMIQUE
Un réseau sous- dermique
Br. Cutanées
- A. T
- Mammaire int
- Scapulaire inf
RAPPEL ANATOMIQUE
Un réseau pré- glandulaire
• a. principale interne(branche de la mammaire interne)
• a. principale externe(branche de la mammaire externe)
Cercle péri- aréolaire
RAPPEL ANATOMIQUE
Un réseau rétro- glandulaire
* Rameaux perforants br. Musculaire profonde (A.T)
* Perforantes IC (int- ext)
RAPPEL ANATOMIQUE
Les réseaux de la plaque aréolo- mamelonnire 1/Le réseau sous- dermique aréolaire
très superficiel (téguments fins à ce niveau)
è Manœuvres de désépidermisation très prudentes et très superficielles pour le respecter.
2/Le cercle artériel péri- aréolaire : s’anastomose avec le réseau sous- dermique et le réseau péri- galactophorique.
3/Le réseau péri- galactophoriques : origine = l’artère du mamelon (branche de la mammaire interne).
RAPPEL ANATOMIQUE
Vascularisation veineuse:
Le réseau superficiel:
le cercle de Haller (autour de l’aréole) è le réseau de Haller Réseau sous cutané à très larges mailles
Bien visible pendant la grossesse et l’allaitement
RAPPEL ANATOMIQUE
Le réseau profond:
Satellites des artères
Cheminent dans les cloisons inter- lobaires et se drainent dans :
En dehors : la veine mammaire externe puis l’axillaire
En dedans : la veine mammaire interne
En arrière : le système des perforantes intercostales
RAPPEL ANATOMIQUE
Drainage lymphatique:
Les réseaux d’origine : Le réseau superficiel :
- réseau sous- épidermique
- réseau sous dermique
- anastomose près de l’aréole èle réseau péri- aréolaire.
Le réseau profond :
- collecteurs péri- lobulaires
- collecteurs péri- galactophoriques
RAPPEL ANATOMIQUE
Les courants lymphatiques : Un courant externe ++:
è ganglions axillaires Un courant mammaire interne :
en arrière du sternum è ganglions mammaires internes.
RAPPEL ANATOMIQUE
répartis en 6 groupes.
Classification de berg
Niveau 1: au-dessous du bord externe du petit pectoral G para mammaire (4-6)
G scapulaire inférieur (6-7)
Niveau 2: GG centraux (5-10) situés sous le petit pectoral et reçoivent le drainage du niveau 1
Niveau 3: en dedans du petit pectoral dans la fosse sous claviculaire.
Ils reçoivent le drainage des autres niveaux de ganglions GG inter pectoraux
GG latéraux. (4-6)
Lymphonoeuds apicaux : veine axillaire (6-12)
HISTOIRE NATURELLE DU CANCER DE SEIN
L’adénocarcinome mammaire: maladie diffuse de l’épithélium glandulaire: hyperplasie
atypique carcinome in situ tumeur invasive (rupture MB)
Début canaux galactophores +++ ,lobules galactophoriques parfois
Extension vers les ganglions axillaires puis vers creux sus claviculaire
Métastases précoces
Sites métastatiques +++: os, poumon et foie
EPIDEMIOLOGIE
Cancer de sein le plus fréquent des cancers de la femme.
En dans pays développés (allongement durée de vie, recul de l’âge à la première naissance…)
Facteurs de risque
Facteurs hormonaux
Puberté précoce
1ère grossesse tardive >35 ans.
Absence d’allaitement Nulliparité
Ménopause tardive>52 ans THS de ménopause >10 ans Obésité
Contraception oestroprogestative.
Facteurs familiaux
ATCDs personnels et/ou familiaux de cancer de sein +++
Facteurs génétiques:
formes héréditaires 4%.
Facteurs de risque
Facteurs histologiques Hyperplasie canalaire atypique: prolifération anormale de cellules des canaux galactophoriques.
Néoplasie intra lobulaire.
Facteurs
environnementaux NSE
Facteurs alimentaires : consommation d’alcool, lipides,protides …
ANATOMOPATHOLOGIE
Cancer canalaire in situ Prolifération épithéliale maligne à l’intérieur des canaux galactophoriques.
Pas de franchissement de MB.
CIS se traduit en radiologie : micro - calcifications
Adénocarcinome canalaire +++
Prolifération maligne épithéliale
MB
franchie+envahissement du tissu conjonctif
Risque d’atteinte ganglionnaire et métastases.
ANATOMOPATHOLOGIE
Adénocarcinome lobulaire infiltrant
Plus rare
Cancers bilatéraux et / ou multicentriques
Carcinome lobulaire in situ
Plus rare
ANATOMOPATHOLOGIE
Maladie de Paget
Lésion eczématiforme des mamelons.
Infiltration épidermique mamelonna ire par des cellules carcinomateuses sans infiltration du derme sous jacent.
ANATOMOPATHOLOGIE
Formes plus rares:
Mélanome: très rare Lymphome malin Sarcomes
Tumeur phylode (sarcome ne donnant pas de méta ganglionnaires mais donne des méta viscérales)
Cancer secondaire: tube digestif,thyroide,poumon …
DIAGNOSTIC POSITIF
1-CDD:
Au cours du dépistage Tuméfaction
Anomalie du mamelon : rétraction, écoulement séro- sanglant,lésion eczématiforme,ombilication
Sein inflammatoire
ADP ou métastase prévalente.
DIAGNOSTIC POSITIF
2-Diagnostic clinique:
A-Interrogatoire:
FDR
ATCDs familiaux
ATCDs gynécologiques et obstétricaux
Date d’apparition de l’anomalie…
DIAGNOSTIC POSITIF
B-Examen clinique:
Bilatéral et
comparatif+++(patiente assise puis couchée)
Noté sur un schéma daté : siège, quadrant sein
Taille Mobilité consistance
ADP axillaires, sus claviculaires
DIAGNOSTIC POSITIF
Ø Inspection:
Rétraction du mamelon Inflammation
DIAGNOSTIC POSITIF
Ø Palpation:
Nodule dur, irrégulier indolore avec:
Adhérence cutanée
Adhérence au muscle grand pectoral (manœuvre de tillaux)
DIAGNOSTIC POSITIF
Manœuvre de tillaux:
On s’oppose au mouvement d’adduction du bras de la patiente contraction muscle grand pectoral
dimunition de la mobilité de tumeur par
rapport au plan profond adhérence de tumeur au muscle grand pectoral.
DIGNOSTIC POSITIF
Ø Exploration systématique des aires ganglionnaires:
Palpation creux axillaire.
Palpation creux sus claviculaire.
Ø Examen gynécologique complet et général:
Évaluer le terrain
Rechercher les métastases:foie,os…
DIAGNOSTIC POSITIF
2-Examens complémentaires:
A-mammographie bilatérale:
Les images évocatrices de malignité sont:
Mammographie
Opacité:
Dense
Hétérogène
À contours irréguliers.
Spiculée (image stellaire) Rétractile
Plus petite que la tumeur palpée Entourée d’un halo clair
Rétraction ou épaississement cutané en regard de la tumeur.
Mammographie
Microcalcifications
Classification de le Gall:
•Type 1: annulaire arciforme
•Type 2: Ronde et regulières
•Type 3: poussiéreuses pulvérulente
•Type 4: punctiformes irregulières en grain de sel
•Type 5: vermiculaires ramifiées.
Corrélation ACR (estimation du degré de malignité)
ACR 0: investigation complémentaire necessaire.
ACR 1: mammographie normale.
ACR2: anomalies benignes pas d’examens complémentaires = Type 1 le Gall.
ACR 3: probablement benignes: surveillance à court terme est conseiller = Type 2 le Gall.
ACR 4: anomalie suspect èhistologie recommandée = 3 et 4 le Gall.
ACR 5 : anomalie évocatrice d’un cancer type 5 de Le Gall.
DIAGNOSTIC POSITIF
B-Echographie mammaire:
Chez femme jeune aux seins denses
Nodule mal circonscrit Hypoéchogène
Désorganisé sans
renforcement postérieur
DIAGNOSTIC POSITIF
3-Diagnostic de certitude histologique:
la confirmation histologique repose sur l’étude
anatomopathologique de la biopsie exérèse chirurgicale de la tumeur.
DIAGNOSTIC POSITIF
4-Bilan d’extension:
Clinique: douleurs osseuses, palpation hépatique, examen neurologique
Bilan hépatique biologique Radiographie thoracique Echographie hépatique
Scintigraphie osseuse si douleur osseuse.
Marqueur tumoral: CA 15.3(valeur de référence utile pour la surveillance ultérieure)
CLASSIFICATION TNM
Taille de la tumeur (T)
T Is :tumeur in-situ (non infiltrante) T1 :tumeur de 2 cm
T2 :tumeur de moins de 5 cm, >2 cm T3 :tumeur de plus de 5 cm
T4 :tumeur avec extension à la paroi thoracique ou à la peau, ou tumeur inflammatoire
ü T4a: extension à la paroi thoracique ü T4b: œdème,ulcération de la peau ou
nodules cutanés satellites
ü T4c: T4a + T4b
ü T4d: cancer inflammatoire
ADP (N)
N0 :pas d’adénopathie axillaire
N1 :adénopathie
homolatérale axillaire mobile
N2 :adénopathie
homolatérale axillaire fixée
N3 mammaire interne
CLASSIFICATION TNM
Métastases (M)
Mx: détermination impossible de l’extension métastatique M0:pas de métastases retrouvées
M1:métastases(ADP sus claviculaires incluses)
FORMES CLINIQUES
Cancer canalaire in situ Prolifération néoplasique intra-galactophorique
Mammographie:
micro calcifications
Maladie de Paget du mamelon
Invasion néoplasique des canaux galactophoriques du mamelon.
Lésion crouteuse du mamelon
Diagnostic: biopsie du mamelon
FORMES CLINIQUES
Cancer inflammatoire sein
Sein érythémateux,oedémateux avec aspect en peau d’orange Croissance de cancer très rapide Pronostic est très mauvais
Diagnostic : biopsie chirurgicale mammaire embols lymphatiques dans le derme
TTT palliatif : CTH,RTH +/-
chirurgie +/- HTH
Métastases prévalentes La découverte de
métastase fait rechercher le cancer initial
Tassement vertébral sur métastase vértébrale,ADP axillaire prévalente
FACTEURS DE MAUVAIS PRONOSTIC
Statut ganglionnaire Envahissement
ganglionnaire axillaire Rupture capsulaire
Facteurs liés à la tumeur
Taille tumorale
Tumeur inflammatoire Marges insuffisantes
Grade histopronostique SBR grade III(degré de différenciation, index mitotique,pleiomorphisme des noyaux)
Embols vasculaires péri tumoraux Absence de récepteurs tumoraux
FACTEURS DE MAUVAIS PRONOSTIC
Présence de métastases Age> 35 ans
grossesse
MODALITES
THERAPEUTIQUES
1-BUTS:
Exérèse de la tumeur
Diagnostic histologique précis Analyse biologique de la tumeur Analyser les ganglions
Limiter les séquelles esthétiques
MODALITES
THERAPEUTIQUES
2-MOYENS:
A-Moyens de traitement non chirurgicaux du cancer sein:
RTH:
Si traitement conservateur : irradiation du sein restant après tumorectomie (50Gy) + complément sur le lit tumoral (15 Gy)
Si traitement radical : irradiation post opératoire de la paroi thoracique sous jacente
Irradiation des chaines ganglionnaires homolatérales
( sus claviculaire et mammaire interne) : si ganglions axillaires envahis (N+) et/ou tumeur volumineuse des quadrants internes et central .
MODALITES
THERAPEUTIQUES
Chimiothérapie adjuvante
Indiquée en cas de risque de métastase occulte:
Si envahissement ganglionnaire Si facteurs de risque métastatique
Chimiothérapie néo – adjuvante :
Tumeurs évoluées
Hormonothérapie :
En cas de présence de récepteurs hormonaux aux œstrogènes et/ou à la progestérone
MODALITES
THERAPEUTIQUES
B-Traitement radical:
Intervention de Patey :
Ablation du muscle petit pectoral
Curage des trois étages de Berg
Intervention de Madden:
Respect du petit pectoral
Curage axillaire
s’arrêtant au sommet du second étage
MODALITES
THERAPEUTIQUES
Mastectomie radicale : (Halsted)
Ablation des deux muscles pectoraux Curage axillaire complet des trois étages
Excision très large de la peau selon un grand axe vertical
Mastectomie radicale élargie :
Consiste à faire en plus de l’opération de Halsted, un curage mammaire interne ;
MODALITES
THERAPEUTIQUES
C-Traitement conservateur:
§ Définition :
ú Exérèse complète de la tumeur + ou - marges de tissu glandulaire sain.
ú Tumorectomie, tumorectomie élargie, quadrantectmie ou mastectomie partielle.
ú Tumorectomie : exérèse de tumeur sans marge de sécurité glandulaire
ú Tumorectomie élargie : exérèse de la tumeur avec une marge de sécurité glandulaire.
ú Quadrantectmie : exérèse de la totalité du quadrant mammaire.
MODALITES
THERAPEUTIQUES
ú En cas de cancer infiltrant :
Curage axillaire homolatéral associé ou prélèvement du ganglion sentinelle.
Irradiation adjuvante du sein
MODALITES
THERAPEUTIQUES
Principes :
Ce traitement doit répondre à trois conditions :
Une survie identique à celle obtenue par la mastectomie.
Un risque de récidive locale faible.
Un résultat esthétique satisfaisant.
MODALITES
THERAPEUTIQUES
§ Indications :
ú Tumeur ne dépassant pas 3cm de diamètre .
ú Rapport volume de la tumeur / volume du sein permettant une exérèse suffisante avec un résultat esthétique favorable.
ú En cas de tumeurs multiples, celles-ci doivent siéger dans le même quadrant et leur exérèse complète doit pouvoir être obtenue sans préjudice esthétique trop important.
MODALITES
THERAPEUTIQUES
Modalités du traitement conservateur :
Chirurgie de la tumeur :
Excision de la tumeur avec des marges de sécurité d’au moins 1 cm
Chirurgie ganglionnaire:
Curage ganglionnaire axillaire homolatéral systématique ( deux premier étage de berg)
Ou ganglion sentinelle
Radiothérapie :
50 Gy en 25 fractions et 5 semaines sur le volume
mammaire avec un complément de dose de 10 Gy sur le lit tumoral initial
MODALITES
THERAPEUTIQUES
Contre-indications :
Au moins deux grosses tumeurs localisées dans des quadrants séparés du sein.
Microcalcifications diffuses indéterminées ou d’apparence maligne.
Impossibilité de radiothérapie dans un délai de deux mois :
Premier ou deuxième trimestre de grossesse.
Antécédents d’irradiation thérapeutique de la région du sein tumoral.
MODALITES
THERAPEUTIQUES
Mais, des séquelles peuvent être obsérvées dans 20 à 25%
des cas :
Asymétrie de volume ;
Asymétrie de position de l'aréole ;
Déformation du sein par perte de substance glandulaire ou rétraction cutanée
Cicatrice élargie, rétractile et inesthétique, une bride cicatricielle.
MODALITES
THERAPEUTIQUES
ú Ces mauvais résultats esthétiques dépendent de facteurs liés :
ú A la patiente :
ú surcharge pondérale, volume mammaire important ou de petite taille, troubles vasculaires, tabac, diabète
ú A la tumeur :
ú volume tumoral par rapport au volume mammaire
ú localisation tumorale.
ú Les déformations sont majorées :
ú dans QI avec invagination et bascule de l’aréole vers le bas,
ú Dans QSE avec ascension de l’aréole en dehors et en haut,
ú dans les cas de tumeurs centrales ;
ú Au traitement chirurgical :
ú par absence de comblement de la perte de substance glandulaire.
MODALITES
THERAPEUTIQUES
D-Chirurgie oncoplastique:
Définition :
Utilisation de techniques de chirurgie plastique lors du traitement conservateur du cancer du sein
MODALITES
THERAPEUTIQUES
Indications :
Rapport taille tumorale / au volume ou à la forme du sein laisse présager d’une séquelle esthétique si traitement conservateur, quelle qu’en soit la localisation.
Localisations centrales aréolaires (lésions situées à moins de 2 cm de l’aréole) Reprise chirurgicale pour exérèse histologique incomplète (après un premier traitement conservateur et avant radiothérapie)
Le type histologique
carcinome canalaire infiltrant: indications bien codifiées car le volume tumoral est corrélé à la clinique et au bilan radiologique
carcinome canalaire in situ : risque de sous – estimation du volume tumoral à la mammographie .
carcinome lobulaire: multifocalité.
MODALITES
THERAPEUTIQUES
Moyens de la chirurgie oncoplastique:
Choix de l’incision cutanée Remodelage glandulaire
Techniques de plasties mammaires Reconstruction de la PAM
MODALITES
THERAPEUTIQUES
Choix de l’incision cutanée
Les incisions arciformes (A) intéressent
préférentiellement les tumeurs situées dans les quadrants supéro-internes.
L’incision cutanée : radiaire ou arciforme
MODALITES
THERAPEUTIQUES
Remodelage glandulaire simple:
•Après tumorectomie
•Confectionner
2lambeaux glandulaires par:
•Décollement sous cutané
•Décollement rétro glandulaire
•Comblement de la PDS par glissement des 2 lambeaux.
MODALITES
THERAPEUTIQUES
Plastie par lambeau glandulaire de rotation:
Décollement sous cutané puis rétro glandulaire
MODALITES
THERAPEUTIQUES
Mobilisation d’un des 2 lambeaux par rotation
MODALITES
THERAPEUTIQUES
Plasties pour tumeurs des quadrants inférieurs è plastie en T inversée
La glande mammaire est décollée du plan pectoral après incision dans le sillon sous-mammaire
MODALITES
THERAPEUTIQUES
Desépidermisation péri aréolaire
MODALITES
THERAPEUTIQUES
PAM déplacée en haut sur un lambeau porte –mamelon à pédicule supérieur.
MODALITES
THERAPEUTIQUES
la résection de la glande
à l’union des quadrants inférieurs avec la peau en
regard emporte au large la tumeur
MODALITES
THERAPEUTIQUES
Les piliers glandulaires sont alors rapprochés et la peau suturée
MODALITES
THERAPEUTIQUES
Aspect final
MODALITES
THERAPEUTIQUES
Plasties pour tumeurs des quadrants inférieurs è technique verticale pure
Desépidermisation péri-aréolaire
MODALITES
THERAPEUTIQUES
Ablation au large de la tumeur et décollement de la glande du plan pectoral.
MODALITES
THERAPEUTIQUES
Aspect final
MODALITES
THERAPEUTIQUES
Plasties pour tumeurs des quadrants inférieurs è technique en J ou L
Dessin en virgule et
Desépidermisation péri-aréolaire.
MODALITES
THERAPEUTIQUES
Ablation au large de la tumeur et décollement de la glande
mammaire du plan pectoral
MODALITES
THERAPEUTIQUES
Suture cutanée et symétrisation
MODALITES
THERAPEUTIQUES
Plasties pour tumeurs des quadrants supérieurs è technique verticale
Dessin et Desépidermisation ovalaire.
MODALITES
THERAPEUTIQUES
Ablation au large de la tumeur et décollement de la glande au niveau quadrants supérieurs du plan pectoral.
MODALITES
THERAPEUTIQUES
Suture de la glande mammaire et de la peau.
MODALITES
THERAPEUTIQUES
Suture cutanée et symétrisation
MODALITES
THERAPEUTIQUES
Plasties pour tumeurs des quadrants externes
Dessin et Desépidermisation ovalaire.
MODALITES
THERAPEUTIQUES
Ablation au large de la tumeur et décollement de la glande du
muscle grand pectoral
MODALITES
THERAPEUTIQUES
Suture de la glande mammaire
MODALITES
THERAPEUTIQUES
MODALITES
THERAPEUTIQUES
Plasties pour tumeurs des quadrants internes
Incision radiaire en regard de la tm
MODALITES
THERAPEUTIQUES
Repositionnement de l’aréole en haut et en dehors
MODALITES
THERAPEUTIQUES
Glande décollée puis suturée directement
MODALITES
THERAPEUTIQUES
MODALITES
THERAPEUTIQUES
Plasties pour tumeurs des quadrants supérieurs et surtout supéro – internes
è technique en oméga ou W
Incision cutanée en oméga
MODALITES
THERAPEUTIQUES
Suture glandulaire directe
MODALITES
THERAPEUTIQUES
MODALITES
THERAPEUTIQUES
Tumeurs du sillon sous mammaire
Incision cutanée 1cm au dessus et en dessous du sillon sous
mammaire, Desépidermisation sauf en regard de la tumeur
MODALITES
THERAPEUTIQUES
Incision en monobloc jusqu’au plan pectoral et décollement de la glande mammaire
MODALITES
THERAPEUTIQUES
Abaissement de la glande et de la peau Jusqu’au nouveau sillon sous
mammaire 1cm au dessous
MODALITES
THERAPEUTIQUES
MODALITES
THERAPEUTIQUES
Tumeurs centrales
• Pamectomie par technique péri aréolaire
• Tumeurs centrales rétro aréolaire sur sein de petit volume
MODALITES
THERAPEUTIQUES
Tumeurs centrales
(Tumorectomie monobloc jusqu’au plan pectoral et décollement profond de la glande mammaire)
MODALITES
THERAPEUTIQUES
Suture glandulaire de la profondeur vers la superficie
MODALITES
THERAPEUTIQUES
Pamectomie par technique horizontale : similaire à la technique péri-aréolaire , seule la cicatrice varie
(cicatrice horizontale)
MODALITES
THERAPEUTIQUES
Reconstruction de la PAM
Mamelon:
Lambeaux locaux:
1-Lambeau Z: Lambeau à 2 branches et 2 bases opposées,il est long à base étroite.
MODALITES
THERAPEUTIQUES
Lambeau à 2 branches et une base centrale, les 2 branches ne sont pas symétriques et opposées
MODALITES
THERAPEUTIQUES
G REFFES Greffe du mamelon opposé
Greffe de peau tatouée
Greffe de petite lèvre
Greffe de l’oreille tatoué
MODALITES
THERAPEUTIQUES
Reconstruction de la PAM
Aréole :
Greffe de peau totale Tatouage
MODALITES
THERAPEUTIQUES
E-chirurgie ganglionnaire:
Ø Buts:
1-réduire le risque de récidive de métastases ganglionnaires 2-analyse histologique des ganglions pour établir un
pronostic et la stratégie thérapeutique ultérieure.
MODALITES
THERAPEUTIQUES
Ø Curage axillaire:
• Indications:
Systématique pour tous les cancers de sein infiltrants (TTT conservateur ou radical)
Ø Ganglion sentinelle:
Tumeurs<3cm en l’absence d’ADP axillaires palpables
MODALITES
THERAPEUTIQUES
F-Indications thérapeutiques:
Ø En fonction du stade TNM:
1-Formes opérables d’emblée( T1,T2,N0,sans signe inflammatoire,sans métastase):
§ Chirurgie: -TTT conservateur:tm<3cm tumorectomie large+curage axillaire homolatéral
-TTT radical:tm>3cm mastectomie+curage axillaire homolatéral
MODALITES
THERAPEUTIQUES
§ RTH:
• sur le sein restant
• sur les aires gg SC+MI:-gg axillaires envahis
-tm volumineuse des quadrants interne et central.
MODALITES
THERAPEUTIQUES
§ CTH:
N+
N- + facteurs mauvais Pc
§ HTH:
Tm possédant des récepteurs aux œstrogènes et/ou à la progestérone.
Antioestrogène:femme non ménopausée.
Antiaromatase:femme non ménopausée.
MODALITES
THERAPEUTIQUES
2-Cancers localement avancés(T3,T4,N2,N3):
§ CTH néo adjuvante
ü Régression tumorale>50%+tm<3cm:
tumorectomie large+curage axillaire RTH sur sein restant+gg
CTH adjuvante
HTH si récepteurs hormonaux +
MODALITES
THERAPEUTIQUES
ü Régression tumorale <50%+tm >3cm:
Mastectomie radicale modifiée RTH sur paroi thoracique+gg CTH adjuvante
HTH si RH +
MODALITES
THERAPEUTIQUES
3-Cancers métastatiques d’emblée:
CTH palliative
Tumorectomie+RTH ou mastectomie seule HTH si RH +
MODALITES
THERAPEUTIQUES
Ø Cas particuliers:
q CIS:
1-canalaire: localisé:tumorectomie+RTH étendu: mastectomie seule
2-lobulaire: Surveillance simple par mammographie.
MODALITES
THERAPEUTIQUES
q Maladie de Paget:
Ablation mamelon+cône rétro-aréolaire:
ME saines: compléter par RTH.
ME tumorales:mastéctomie
Un curage axillaire:si carcinome canalaire invasif.
MODALITES
THERAPEUTIQUES
q Poussées évolutives et tumeurs inflammatoires: (graves car diffusion métastatique rapide et non contrôlable) CTH+RTH+mastectomie de propreté
q Récidives locales:
ü Récidive après TTT conservateur:
mastectomie+CTH+HTH si RH+.
ü Récidive après mastectomie :Xie s’impose si RTH déjà faite+CTH .
MODALITES
THERAPEUTIQUES
q Tumeur phyllode:
Tumeur fibro épithéliale Rare
Benigne,borderline ou maligne Caractère évolué et récidivant TTT:Chirurgie
TTT adjuvant: pas d’intérêt
Curage axillaire: ADP métastatiques
MODALITES
THERAPEUTIQUES
q Cancer de sein chez femme enceinte:
Même TTT qu’en dehors de grossesse.
L’interruption de grossesse ne change rien au Pc mais nécessaire pour RTH et CTH.
MODALITES
THERAPEUTIQUES
q Cancer de sein chez l’homme:
Ne diffère pas de celui de la femme
Caractère constant des RH+
Pc plus mauvais que celui de la femme.
MODALITES
THERAPEUTIQUES
G-Suites postopératoires et complications:
QQ soit le type de chirurgie c’est le curage axillaire qui est en grande partie responsable de complications:
q Précoces:
1-lymphorrhée : la + fréquente 2-lymphocèle
3-hématome 4-infections
5-douleurs post op: fréquentes 6-retard de cicatrisation
MODALITES
THERAPEUTIQUES
q Tardives:
1-lymphoedème 2-lymphangite
3-raideur de l’épaule
4-troubles neurologiques 5-troubles esthétiques
MODALITES
THERAPEUTIQUES
H-Complications en rapport avec les traitements associés:
q RTH:
1-mineures:
Œdème cutané Sclérose
Télangiectasie
Douleur thoracique modérée.
Fractures de côtes asymptomatique
MODALITES
THERAPEUTIQUES
2-majeures:
Plexite
Fracture de clavicule Pneumopathie radique Cancer radio induit radionécrose
MODALITES
THERAPEUTIQUES
q CTH:
Chimionécrose
Complications d’ordre général(infectieuse+++)
q HTH:
incidence cancer de l’endomètre par tamoxifène Complications thromboemboliques
Bouffée de chaleur+++
I-Surveillance postopératoire:
q A court terme:
Recherche de complications
q A moyen et long terme:
Recherche de récidive et / ou métastases Examen clinique locorégional et général:
Tous les 3mois pendant 2ans.
Tous les 6mois jusqu’à 5ans.
Puis une fois par an à vie.
Mammographie: à 6mois puis 1 fois/an.
Biologie :CA 15-3 à la fin du TTT puis 1fois/an.
CONCLUSION
Cancer de sein: fréquent
Intérêt d’un diagnostic précoce +++
Prise en charge pluridisciplinaire (place de la chirurgie plastique +++ )
Suivi psychologique +++
MERCI POUR VOTRE ATTENTION