• Aucun résultat trouvé

cancer-de-sein

N/A
N/A
Protected

Academic year: 2022

Partager "cancer-de-sein"

Copied!
135
0
0

Texte intégral

(1)

CANCER DE SEIN

(2)

INTRODUCTION

Sein:

Symbole de beauté, féminité, sensualité, maternité Sa mutilation = véritable drame

Cancer du sein:

Définition:

Fréquence +++

Véritable problème de santé publique.

Traitement du cancer de sein : Plusieurs progrès

Evolution vers une approche conservatrice

è « CHIRURGIE ONCOPLASTIQUE » : utilisation de techniques de chirurgie plastique pour le traitement du cancer du sein

(3)

PEC multidisciplinaire.

Intérêt du dépistage : découvrir le cancer au

stade précoce ou infra clinique

.

(4)

PLAN

Introduction Rappels:

ü anatomie du sein

Histoire naturelle du cancer du sein

Épidémiologie

Anatomopathologie

Diagnostic positif:

ü CDD

ü diagnostic clinique

ü examens complémentaires

ü diagnostic histologique

ü bilan d’extension Classification TNM Formes cliniques

Facteurs pronostiques

(5)

Modalités chirurgicales du traitement du cancer du sein:

ü Objectifs

ü Moyens

Traitement conservateur

Traitement radical

Chirurgie onco-plastique

Chirurgie ganglionnaire

ü Indications

ü Suites post opératoires et complications de la chirurgie

ü Complications en rapport avec les traitements associés

ü Surveillance postopératoire Conclusion

(6)

RAPPEL ANATOMIQUE

Sein : glande exocrine, paire et lobulée, de morphologie très variable selon l’âge et le sexe.

Répartition inhomogène

dans les quatre quadrants è plus dense dans le QSE et

le prolongement axillaire è fréquence des lésions

malignes dans cette région

(7)

RAPPEL ANATOMIQUE

La plaque aréolo- mamelonnaire (PAM) L’aréole

- Forme approximativement circulaire

- Pigmentée

- Limite périphérique assez floue

- Couleur très variable d’une femme à l’autre, et selon les épisodes de la vie génitale

- Surface irrégulière, hérissée par les tubercules de Morgagni (glandes sébacées)

(8)

RAPPEL ANATOMIQUE

Le mamelon

- Forme cylindrique ou conique

- Dimensions variables, plus ou moins projeté

- Surface irrégulière (abouchement des 15 à 25 canaux galactophores)

(9)

RAPPEL ANATOMIQUE

Vascularisation artérielle

:

Dépendance étroite de la vascularisation cutanée et glandulaire.

Chirurgie: la peau, la glande sont inséparables tant du point de vue vasculaire que du point de vue de la

stabilité de la glande.

(10)

RAPPEL ANATOMIQUE

Trois réseaux se partagent inégalement la vascularisation du sein :

Un réseau sous- dermique Un réseau pré- glandulaire

Un réseau rétro- glandulaire, réuni aux précédents par un système anastomotique intra- glandulaire.

(11)

RAPPEL ANATOMIQUE

Origine des réseaux :

- Acromio- thoracique (A.axillaire)

- Mammaire externe(A.axillaire)

- Mammaire interne (A.sous clavière)

- A. infra- costales (rameaux Collatéraux des 7,8 et 9ème

Artères intercostales)

(12)

RAPPEL ANATOMIQUE

(13)

RAPPEL ANATOMIQUE

Un réseau sous- dermique

Br. Cutanées

- A. T

- Mammaire int

- Scapulaire inf

(14)

RAPPEL ANATOMIQUE

Un réseau pré- glandulaire

a. principale interne(branche de la mammaire interne)

a. principale externe(branche de la mammaire externe)

Cercle péri- aréolaire

(15)

RAPPEL ANATOMIQUE

Un réseau rétro- glandulaire

* Rameaux perforants br. Musculaire profonde (A.T)

* Perforantes IC (int- ext)

(16)

RAPPEL ANATOMIQUE

Les réseaux de la plaque aréolo- mamelonnire 1/Le réseau sous- dermique aréolaire

très superficiel (téguments fins à ce niveau)

è Manœuvres de désépidermisation très prudentes et très superficielles pour le respecter.

2/Le cercle artériel péri- aréolaire : s’anastomose avec le réseau sous- dermique et le réseau péri- galactophorique.

3/Le réseau péri- galactophoriques : origine = l’artère du mamelon (branche de la mammaire interne).

(17)

RAPPEL ANATOMIQUE

Vascularisation veineuse:

Le réseau superficiel:

le cercle de Haller (autour de l’aréole) è le réseau de Haller Réseau sous cutané à très larges mailles

Bien visible pendant la grossesse et l’allaitement

(18)

RAPPEL ANATOMIQUE

Le réseau profond:

Satellites des artères

Cheminent dans les cloisons inter- lobaires et se drainent dans :

En dehors : la veine mammaire externe puis l’axillaire

En dedans : la veine mammaire interne

En arrière : le système des perforantes intercostales

(19)

RAPPEL ANATOMIQUE

Drainage lymphatique:

Les réseaux d’origine : Le réseau superficiel :

- réseau sous- épidermique

- réseau sous dermique

- anastomose près de l’aréole èle réseau péri- aréolaire.

Le réseau profond :

- collecteurs péri- lobulaires

- collecteurs péri- galactophoriques

(20)

RAPPEL ANATOMIQUE

Les courants lymphatiques : Un courant externe ++:

è ganglions axillaires Un courant mammaire interne :

en arrière du sternum è ganglions mammaires internes.

(21)

RAPPEL ANATOMIQUE

répartis en 6 groupes.

Classification de berg

Niveau 1: au-dessous du bord externe du petit pectoral G para mammaire (4-6)

G scapulaire inférieur (6-7)

Niveau 2: GG centraux (5-10) situés sous le petit pectoral et reçoivent le drainage du niveau 1

Niveau 3: en dedans du petit pectoral dans la fosse sous claviculaire.

Ils reçoivent le drainage des autres niveaux de ganglions GG inter pectoraux

GG latéraux. (4-6)

Lymphonoeuds apicaux : veine axillaire (6-12)

(22)
(23)

HISTOIRE NATURELLE DU CANCER DE SEIN

L’adénocarcinome mammaire: maladie diffuse de l’épithélium glandulaire: hyperplasie

atypique carcinome in situ tumeur invasive (rupture MB)

Début canaux galactophores +++ ,lobules galactophoriques parfois

Extension vers les ganglions axillaires puis vers creux sus claviculaire

Métastases précoces

Sites métastatiques +++: os, poumon et foie

(24)

EPIDEMIOLOGIE

Cancer de sein le plus fréquent des cancers de la femme.

En dans pays développés (allongement durée de vie, recul de l’âge à la première naissance…)

(25)

Facteurs de risque

Facteurs hormonaux

Puberté précoce

1ère grossesse tardive >35 ans.

Absence d’allaitement Nulliparité

Ménopause tardive>52 ans THS de ménopause >10 ans Obésité

Contraception oestroprogestative.

Facteurs familiaux

ATCDs personnels et/ou familiaux de cancer de sein +++

Facteurs génétiques:

formes héréditaires 4%.

(26)

Facteurs de risque

Facteurs histologiques Hyperplasie canalaire atypique: prolifération anormale de cellules des canaux galactophoriques.

Néoplasie intra lobulaire.

Facteurs

environnementaux NSE

Facteurs alimentaires : consommation d’alcool, lipides,protides …

(27)

ANATOMOPATHOLOGIE

Cancer canalaire in situ Prolifération épithéliale maligne à l’intérieur des canaux galactophoriques.

Pas de franchissement de MB.

CIS se traduit en radiologie : micro - calcifications

Adénocarcinome canalaire +++

Prolifération maligne épithéliale

MB

franchie+envahissement du tissu conjonctif

Risque d’atteinte ganglionnaire et métastases.

(28)

ANATOMOPATHOLOGIE

Adénocarcinome lobulaire infiltrant

Plus rare

Cancers bilatéraux et / ou multicentriques

Carcinome lobulaire in situ

Plus rare

(29)

ANATOMOPATHOLOGIE

Maladie de Paget

Lésion eczématiforme des mamelons.

Infiltration épidermique mamelonna ire par des cellules carcinomateuses sans infiltration du derme sous jacent.

(30)

ANATOMOPATHOLOGIE

Formes plus rares:

Mélanome: très rare Lymphome malin Sarcomes

Tumeur phylode (sarcome ne donnant pas de méta ganglionnaires mais donne des méta viscérales)

Cancer secondaire: tube digestif,thyroide,poumon …

(31)

DIAGNOSTIC POSITIF

1-CDD:

Au cours du dépistage Tuméfaction

Anomalie du mamelon : rétraction, écoulement séro- sanglant,lésion eczématiforme,ombilication

Sein inflammatoire

ADP ou métastase prévalente.

(32)

DIAGNOSTIC POSITIF

2-Diagnostic clinique:

A-Interrogatoire:

FDR

ATCDs familiaux

ATCDs gynécologiques et obstétricaux

Date d’apparition de l’anomalie…

(33)

DIAGNOSTIC POSITIF

B-Examen clinique:

Bilatéral et

comparatif+++(patiente assise puis couchée)

Noté sur un schéma daté : siège, quadrant sein

Taille Mobilité consistance

ADP axillaires, sus claviculaires

(34)

DIAGNOSTIC POSITIF

Ø Inspection:

Rétraction du mamelon Inflammation

(35)

DIAGNOSTIC POSITIF

Ø Palpation:

Nodule dur, irrégulier indolore avec:

Adhérence cutanée

Adhérence au muscle grand pectoral (manœuvre de tillaux)

(36)

DIAGNOSTIC POSITIF

Manœuvre de tillaux:

On s’oppose au mouvement d’adduction du bras de la patiente contraction muscle grand pectoral

dimunition de la mobilité de tumeur par

rapport au plan profond adhérence de tumeur au muscle grand pectoral.

(37)

DIGNOSTIC POSITIF

Ø Exploration systématique des aires ganglionnaires:

Palpation creux axillaire.

Palpation creux sus claviculaire.

Ø Examen gynécologique complet et général:

Évaluer le terrain

Rechercher les métastases:foie,os…

(38)

DIAGNOSTIC POSITIF

2-Examens complémentaires:

A-mammographie bilatérale:

Les images évocatrices de malignité sont:

(39)

Mammographie

Opacité:

Dense

Hétérogène

À contours irréguliers.

Spiculée (image stellaire) Rétractile

Plus petite que la tumeur palpée Entourée d’un halo clair

Rétraction ou épaississement cutané en regard de la tumeur.

(40)

Mammographie

Microcalcifications

Classification de le Gall:

•Type 1: annulaire arciforme

•Type 2: Ronde et regulières

•Type 3: poussiéreuses pulvérulente

•Type 4: punctiformes irregulières en grain de sel

•Type 5: vermiculaires ramifiées.

Corrélation ACR (estimation du degré de malignité)

ACR 0: investigation complémentaire necessaire.

ACR 1: mammographie normale.

ACR2: anomalies benignes pas d’examens complémentaires = Type 1 le Gall.

ACR 3: probablement benignes: surveillance à court terme est conseiller = Type 2 le Gall.

ACR 4: anomalie suspect èhistologie recommandée = 3 et 4 le Gall.

ACR 5 : anomalie évocatrice d’un cancer type 5 de Le Gall.

(41)

DIAGNOSTIC POSITIF

B-Echographie mammaire:

Chez femme jeune aux seins denses

Nodule mal circonscrit Hypoéchogène

Désorganisé sans

renforcement postérieur

(42)

DIAGNOSTIC POSITIF

3-Diagnostic de certitude histologique:

la confirmation histologique repose sur l’étude

anatomopathologique de la biopsie exérèse chirurgicale de la tumeur.

(43)

DIAGNOSTIC POSITIF

4-Bilan d’extension:

Clinique: douleurs osseuses, palpation hépatique, examen neurologique

Bilan hépatique biologique Radiographie thoracique Echographie hépatique

Scintigraphie osseuse si douleur osseuse.

Marqueur tumoral: CA 15.3(valeur de référence utile pour la surveillance ultérieure)

(44)

CLASSIFICATION TNM

Taille de la tumeur (T)

T Is :tumeur in-situ (non infiltrante) T1 :tumeur de 2 cm

T2 :tumeur de moins de 5 cm, >2 cm T3 :tumeur de plus de 5 cm

T4 :tumeur avec extension à la paroi thoracique ou à la peau, ou tumeur inflammatoire

ü T4a: extension à la paroi thoracique ü T4b: œdème,ulcération de la peau ou

nodules cutanés satellites

ü T4c: T4a + T4b

ü T4d: cancer inflammatoire

ADP (N)

N0 :pas d’adénopathie axillaire

N1 :adénopathie

homolatérale axillaire mobile

N2 :adénopathie

homolatérale axillaire fixée

N3 mammaire interne

(45)

CLASSIFICATION TNM

Métastases (M)

Mx: détermination impossible de l’extension métastatique M0:pas de métastases retrouvées

M1:métastases(ADP sus claviculaires incluses)

(46)

FORMES CLINIQUES

Cancer canalaire in situ Prolifération néoplasique intra-galactophorique

Mammographie:

micro calcifications

Maladie de Paget du mamelon

Invasion néoplasique des canaux galactophoriques du mamelon.

Lésion crouteuse du mamelon

Diagnostic: biopsie du mamelon

(47)

FORMES CLINIQUES

Cancer inflammatoire sein

Sein érythémateux,oedémateux avec aspect en peau d’orange Croissance de cancer très rapide Pronostic est très mauvais

Diagnostic : biopsie chirurgicale mammaire embols lymphatiques dans le derme

TTT palliatif : CTH,RTH +/-

chirurgie +/- HTH

Métastases prévalentes La découverte de

métastase fait rechercher le cancer initial

Tassement vertébral sur métastase vértébrale,ADP axillaire prévalente

(48)

FACTEURS DE MAUVAIS PRONOSTIC

Statut ganglionnaire Envahissement

ganglionnaire axillaire Rupture capsulaire

Facteurs liés à la tumeur

Taille tumorale

Tumeur inflammatoire Marges insuffisantes

Grade histopronostique SBR grade III(degré de différenciation, index mitotique,pleiomorphisme des noyaux)

Embols vasculaires péri tumoraux Absence de récepteurs tumoraux

(49)

FACTEURS DE MAUVAIS PRONOSTIC

Présence de métastases Age> 35 ans

grossesse

(50)

MODALITES

THERAPEUTIQUES

1-BUTS:

Exérèse de la tumeur

Diagnostic histologique précis Analyse biologique de la tumeur Analyser les ganglions

Limiter les séquelles esthétiques

(51)

MODALITES

THERAPEUTIQUES

2-MOYENS:

A-Moyens de traitement non chirurgicaux du cancer sein:

RTH:

Si traitement conservateur : irradiation du sein restant après tumorectomie (50Gy) + complément sur le lit tumoral (15 Gy)

Si traitement radical : irradiation post opératoire de la paroi thoracique sous jacente

Irradiation des chaines ganglionnaires homolatérales

( sus claviculaire et mammaire interne) : si ganglions axillaires envahis (N+) et/ou tumeur volumineuse des quadrants internes et central .

(52)

MODALITES

THERAPEUTIQUES

Chimiothérapie adjuvante

Indiquée en cas de risque de métastase occulte:

Si envahissement ganglionnaire Si facteurs de risque métastatique

Chimiothérapie néo – adjuvante :

Tumeurs évoluées

Hormonothérapie :

En cas de présence de récepteurs hormonaux aux œstrogènes et/ou à la progestérone

(53)

MODALITES

THERAPEUTIQUES

B-Traitement radical:

Intervention de Patey :

Ablation du muscle petit pectoral

Curage des trois étages de Berg

Intervention de Madden:

Respect du petit pectoral

Curage axillaire

s’arrêtant au sommet du second étage

(54)

MODALITES

THERAPEUTIQUES

Mastectomie radicale : (Halsted)

Ablation des deux muscles pectoraux Curage axillaire complet des trois étages

Excision très large de la peau selon un grand axe vertical

Mastectomie radicale élargie :

Consiste à faire en plus de l’opération de Halsted, un curage mammaire interne ;

(55)

MODALITES

THERAPEUTIQUES

C-Traitement conservateur:

§ Définition :

ú Exérèse complète de la tumeur + ou - marges de tissu glandulaire sain.

ú Tumorectomie, tumorectomie élargie, quadrantectmie ou mastectomie partielle.

ú Tumorectomie : exérèse de tumeur sans marge de sécurité glandulaire

ú Tumorectomie élargie : exérèse de la tumeur avec une marge de sécurité glandulaire.

ú Quadrantectmie : exérèse de la totalité du quadrant mammaire.

(56)

MODALITES

THERAPEUTIQUES

ú En cas de cancer infiltrant :

  Curage axillaire homolatéral associé ou prélèvement du ganglion sentinelle.

  Irradiation adjuvante du sein

(57)

MODALITES

THERAPEUTIQUES

Principes :

Ce traitement doit répondre à trois conditions :

Une survie identique à celle obtenue par la mastectomie.

Un risque de récidive locale faible.

Un résultat esthétique satisfaisant.

(58)

MODALITES

THERAPEUTIQUES

§ Indications :

ú Tumeur ne dépassant pas 3cm de diamètre .

ú Rapport volume de la tumeur / volume du sein permettant une exérèse suffisante avec un résultat esthétique favorable.

ú En cas de tumeurs multiples, celles-ci doivent siéger dans le même quadrant et leur exérèse complète doit pouvoir être obtenue sans préjudice esthétique trop important.

(59)

MODALITES

THERAPEUTIQUES

Modalités du traitement conservateur :

Chirurgie de la tumeur :

Excision de la tumeur avec des marges de sécurité d’au moins 1 cm

Chirurgie ganglionnaire:

Curage ganglionnaire axillaire homolatéral systématique ( deux premier étage de berg)

Ou ganglion sentinelle

Radiothérapie :

50 Gy en 25 fractions et 5 semaines sur le volume

mammaire avec un complément de dose de 10 Gy sur le lit tumoral initial

(60)

MODALITES

THERAPEUTIQUES

Contre-indications :

Au moins deux grosses tumeurs localisées dans des quadrants séparés du sein.

Microcalcifications diffuses indéterminées ou d’apparence maligne.

Impossibilité de radiothérapie dans un délai de deux mois :

Premier ou deuxième trimestre de grossesse.

Antécédents d’irradiation thérapeutique de la région du sein tumoral.

(61)

MODALITES

THERAPEUTIQUES

Mais, des séquelles peuvent être obsérvées dans 20 à 25%

des cas :

Asymétrie de volume ;

Asymétrie de position de l'aréole ;

Déformation du sein par perte de substance glandulaire ou rétraction cutanée

Cicatrice élargie, rétractile et inesthétique, une bride cicatricielle.

(62)

MODALITES

THERAPEUTIQUES

ú Ces mauvais résultats esthétiques dépendent de facteurs liés :

ú A la patiente :

ú surcharge pondérale, volume mammaire important ou de petite taille, troubles vasculaires, tabac, diabète

ú A la tumeur :

ú volume tumoral par rapport au volume mammaire

ú localisation tumorale.

ú Les déformations sont majorées :

ú dans QI avec invagination et bascule de l’aréole vers le bas,

ú Dans QSE avec ascension de l’aréole en dehors et en haut,

ú dans les cas de tumeurs centrales ;

ú Au traitement chirurgical :

ú par absence de comblement de la perte de substance glandulaire.

(63)

MODALITES

THERAPEUTIQUES

D-Chirurgie oncoplastique:

Définition :

Utilisation de techniques de chirurgie plastique lors du traitement conservateur du cancer du sein

(64)

MODALITES

THERAPEUTIQUES

Indications :

Rapport taille tumorale / au volume ou à la forme du sein laisse présager d’une séquelle esthétique si traitement conservateur, quelle qu’en soit la localisation.

Localisations centrales aréolaires (lésions situées à moins de 2 cm de l’aréole) Reprise chirurgicale pour exérèse histologique incomplète (après un premier traitement conservateur et avant radiothérapie)

Le type histologique

carcinome canalaire infiltrant: indications bien codifiées car le volume tumoral est corrélé à la clinique et au bilan radiologique

carcinome canalaire in situ : risque de sous – estimation du volume tumoral à la mammographie .

carcinome lobulaire: multifocalité.

(65)

MODALITES

THERAPEUTIQUES

Moyens de la chirurgie oncoplastique:

Choix de l’incision cutanée Remodelage glandulaire

Techniques de plasties mammaires Reconstruction de la PAM

(66)

MODALITES

THERAPEUTIQUES

Choix de l’incision cutanée

Les incisions arciformes (A) intéressent

préférentiellement les tumeurs situées dans les quadrants supéro-internes.

L’incision cutanée : radiaire ou arciforme

(67)

MODALITES

THERAPEUTIQUES

Remodelage glandulaire simple:

•Après tumorectomie

•Confectionner

2lambeaux glandulaires par:

•Décollement sous cutané

•Décollement rétro glandulaire

•Comblement de la PDS par glissement des 2 lambeaux.

(68)

MODALITES

THERAPEUTIQUES

Plastie par lambeau glandulaire de rotation:

Décollement sous cutané puis rétro glandulaire

(69)

MODALITES

THERAPEUTIQUES

Mobilisation d’un des 2 lambeaux par rotation

(70)

MODALITES

THERAPEUTIQUES

Plasties pour tumeurs des quadrants inférieurs è plastie en T inversée

La glande mammaire est décollée du plan pectoral après incision dans le sillon sous-mammaire

(71)

MODALITES

THERAPEUTIQUES

Desépidermisation péri aréolaire

(72)

MODALITES

THERAPEUTIQUES

PAM déplacée en haut sur un lambeau porte –mamelon à pédicule supérieur.

(73)

MODALITES

THERAPEUTIQUES

la résection de la glande

à l’union des quadrants inférieurs avec la peau en

regard emporte au large la tumeur

(74)

MODALITES

THERAPEUTIQUES

Les piliers glandulaires sont alors rapprochés et la peau suturée

(75)

MODALITES

THERAPEUTIQUES

Aspect final

(76)
(77)

MODALITES

THERAPEUTIQUES

Plasties pour tumeurs des quadrants inférieurs è technique verticale pure

Desépidermisation péri-aréolaire

(78)

MODALITES

THERAPEUTIQUES

Ablation au large de la tumeur et décollement de la glande du plan pectoral.

(79)

MODALITES

THERAPEUTIQUES

Aspect final

(80)

MODALITES

THERAPEUTIQUES

Plasties pour tumeurs des quadrants inférieurs è technique en J ou L

Dessin en virgule et

Desépidermisation péri-aréolaire.

(81)

MODALITES

THERAPEUTIQUES

Ablation au large de la tumeur et décollement de la glande

mammaire du plan pectoral

(82)

MODALITES

THERAPEUTIQUES

Suture cutanée et symétrisation

(83)

MODALITES

THERAPEUTIQUES

Plasties pour tumeurs des quadrants supérieurs è technique verticale

Dessin et Desépidermisation ovalaire.

(84)

MODALITES

THERAPEUTIQUES

Ablation au large de la tumeur et décollement de la glande au niveau quadrants supérieurs du plan pectoral.

(85)

MODALITES

THERAPEUTIQUES

Suture de la glande mammaire et de la peau.

(86)

MODALITES

THERAPEUTIQUES

Suture cutanée et symétrisation

(87)

MODALITES

THERAPEUTIQUES

Plasties pour tumeurs des quadrants externes

Dessin et Desépidermisation ovalaire.

(88)

MODALITES

THERAPEUTIQUES

Ablation au large de la tumeur et décollement de la glande du

muscle grand pectoral

(89)

MODALITES

THERAPEUTIQUES

Suture de la glande mammaire

(90)

MODALITES

THERAPEUTIQUES

(91)
(92)

MODALITES

THERAPEUTIQUES

Plasties pour tumeurs des quadrants internes

Incision radiaire en regard de la tm

(93)

MODALITES

THERAPEUTIQUES

Repositionnement de l’aréole en haut et en dehors

(94)

MODALITES

THERAPEUTIQUES

Glande décollée puis suturée directement

(95)

MODALITES

THERAPEUTIQUES

(96)

MODALITES

THERAPEUTIQUES

Plasties pour tumeurs des quadrants supérieurs et surtout supéro – internes

è technique en oméga ou W

Incision cutanée en oméga

(97)

MODALITES

THERAPEUTIQUES

Suture glandulaire directe

(98)

MODALITES

THERAPEUTIQUES

(99)
(100)

MODALITES

THERAPEUTIQUES

Tumeurs du sillon sous mammaire

Incision cutanée 1cm au dessus et en dessous du sillon sous

mammaire, Desépidermisation sauf en regard de la tumeur

(101)

MODALITES

THERAPEUTIQUES

Incision en monobloc jusqu’au plan pectoral et décollement de la glande mammaire

(102)

MODALITES

THERAPEUTIQUES

Abaissement de la glande et de la peau Jusqu’au nouveau sillon sous

mammaire 1cm au dessous

(103)

MODALITES

THERAPEUTIQUES

(104)

MODALITES

THERAPEUTIQUES

Tumeurs centrales

Pamectomie par technique péri aréolaire

Tumeurs centrales rétro aréolaire sur sein de petit volume

(105)

MODALITES

THERAPEUTIQUES

Tumeurs centrales

(Tumorectomie monobloc jusqu’au plan pectoral et décollement profond de la glande mammaire)

(106)

MODALITES

THERAPEUTIQUES

Suture glandulaire de la profondeur vers la superficie

(107)

MODALITES

THERAPEUTIQUES

Pamectomie par technique horizontale : similaire à la technique péri-aréolaire , seule la cicatrice varie

(cicatrice horizontale)

(108)
(109)

MODALITES

THERAPEUTIQUES

Reconstruction de la PAM

Mamelon:

Lambeaux locaux:

1-Lambeau Z: Lambeau à 2 branches et 2 bases opposées,il est long à base étroite.

(110)

MODALITES

THERAPEUTIQUES

Lambeau à 2 branches et une base centrale, les 2 branches ne sont pas symétriques et opposées

(111)

MODALITES

THERAPEUTIQUES

G REFFES Greffe du mamelon opposé

Greffe de peau tatouée

Greffe de petite lèvre

Greffe de l’oreille tatoué

(112)

MODALITES

THERAPEUTIQUES

Reconstruction de la PAM

Aréole :

Greffe de peau totale Tatouage

(113)

MODALITES

THERAPEUTIQUES

E-chirurgie ganglionnaire:

Ø Buts:

1-réduire le risque de récidive de métastases ganglionnaires 2-analyse histologique des ganglions pour établir un

pronostic et la stratégie thérapeutique ultérieure.

(114)

MODALITES

THERAPEUTIQUES

Ø Curage axillaire:

Indications:

Systématique pour tous les cancers de sein infiltrants (TTT conservateur ou radical)

Ø Ganglion sentinelle:

Tumeurs<3cm en l’absence d’ADP axillaires palpables

(115)

MODALITES

THERAPEUTIQUES

F-Indications thérapeutiques:

Ø En fonction du stade TNM:

1-Formes opérables d’emblée( T1,T2,N0,sans signe inflammatoire,sans métastase):

§ Chirurgie: -TTT conservateur:tm<3cm tumorectomie large+curage axillaire homolatéral

-TTT radical:tm>3cm mastectomie+curage axillaire homolatéral

(116)

MODALITES

THERAPEUTIQUES

§ RTH:

sur le sein restant

sur les aires gg SC+MI:-gg axillaires envahis

-tm volumineuse des quadrants interne et central.

(117)

MODALITES

THERAPEUTIQUES

§ CTH:

N+

N- + facteurs mauvais Pc

§ HTH:

Tm possédant des récepteurs aux œstrogènes et/ou à la progestérone.

Antioestrogène:femme non ménopausée.

Antiaromatase:femme non ménopausée.

(118)

MODALITES

THERAPEUTIQUES

2-Cancers localement avancés(T3,T4,N2,N3):

§ CTH néo adjuvante

ü Régression tumorale>50%+tm<3cm:

tumorectomie large+curage axillaire RTH sur sein restant+gg

CTH adjuvante

HTH si récepteurs hormonaux +

(119)

MODALITES

THERAPEUTIQUES

ü Régression tumorale <50%+tm >3cm:

Mastectomie radicale modifiée RTH sur paroi thoracique+gg CTH adjuvante

HTH si RH +

(120)

MODALITES

THERAPEUTIQUES

3-Cancers métastatiques d’emblée:

CTH palliative

Tumorectomie+RTH ou mastectomie seule HTH si RH +

(121)

MODALITES

THERAPEUTIQUES

Ø Cas particuliers:

q CIS:

1-canalaire: localisé:tumorectomie+RTH étendu: mastectomie seule

2-lobulaire: Surveillance simple par mammographie.

(122)

MODALITES

THERAPEUTIQUES

q Maladie de Paget:

Ablation mamelon+cône rétro-aréolaire:

ME saines: compléter par RTH.

ME tumorales:mastéctomie

Un curage axillaire:si carcinome canalaire invasif.

(123)

MODALITES

THERAPEUTIQUES

q Poussées évolutives et tumeurs inflammatoires: (graves car diffusion métastatique rapide et non contrôlable) CTH+RTH+mastectomie de propreté

q Récidives locales:

ü Récidive après TTT conservateur:

mastectomie+CTH+HTH si RH+.

ü Récidive après mastectomie :Xie s’impose si RTH déjà faite+CTH .

(124)

MODALITES

THERAPEUTIQUES

q Tumeur phyllode:

Tumeur fibro épithéliale Rare

Benigne,borderline ou maligne Caractère évolué et récidivant TTT:Chirurgie

TTT adjuvant: pas d’intérêt

Curage axillaire: ADP métastatiques

(125)

MODALITES

THERAPEUTIQUES

q Cancer de sein chez femme enceinte:

Même TTT qu’en dehors de grossesse.

L’interruption de grossesse ne change rien au Pc mais nécessaire pour RTH et CTH.

(126)

MODALITES

THERAPEUTIQUES

q Cancer de sein chez l’homme:

Ne diffère pas de celui de la femme

Caractère constant des RH+

Pc plus mauvais que celui de la femme.

(127)

MODALITES

THERAPEUTIQUES

G-Suites postopératoires et complications:

QQ soit le type de chirurgie c’est le curage axillaire qui est en grande partie responsable de complications:

q Précoces:

1-lymphorrhée : la + fréquente 2-lymphocèle

3-hématome 4-infections

5-douleurs post op: fréquentes 6-retard de cicatrisation

(128)

MODALITES

THERAPEUTIQUES

q Tardives:

1-lymphoedème 2-lymphangite

3-raideur de l’épaule

4-troubles neurologiques 5-troubles esthétiques

(129)

MODALITES

THERAPEUTIQUES

H-Complications en rapport avec les traitements associés:

q RTH:

1-mineures:

Œdème cutané Sclérose

Télangiectasie

Douleur thoracique modérée.

Fractures de côtes asymptomatique

(130)

MODALITES

THERAPEUTIQUES

2-majeures:

Plexite

Fracture de clavicule Pneumopathie radique Cancer radio induit radionécrose

(131)

MODALITES

THERAPEUTIQUES

q CTH:

Chimionécrose

Complications d’ordre général(infectieuse+++)

q HTH:

incidence cancer de l’endomètre par tamoxifène Complications thromboemboliques

Bouffée de chaleur+++

(132)

I-Surveillance postopératoire:

q A court terme:

Recherche de complications

q A moyen et long terme:

Recherche de récidive et / ou métastases Examen clinique locorégional et général:

Tous les 3mois pendant 2ans.

Tous les 6mois jusqu’à 5ans.

Puis une fois par an à vie.

(133)

Mammographie: à 6mois puis 1 fois/an.

Biologie :CA 15-3 à la fin du TTT puis 1fois/an.

(134)

CONCLUSION

Cancer de sein: fréquent

Intérêt d’un diagnostic précoce +++

Prise en charge pluridisciplinaire (place de la chirurgie plastique +++ )

Suivi psychologique +++

(135)

MERCI POUR VOTRE ATTENTION

Références

Documents relatifs

À partir des données du curage mammaire interne, il a été montré que les principaux facteurs de risque d’une atteinte de la CMI sont l’atteinte ganglionnaire axillaire et

Suite au travail réalisé en milieu et fin de gestation (Belkacem et al., 2013), une exploration échographique et histologique de la glande mammaire a été réalisée afin de

Le développement de la glande mammaire et son contrôle hormonal dans l’espèce bovine.. Hélène Jammes,

La caséine αS1 joue un rôle clé dans le transport des caséines dans la voie de sécrétion et dans la biogenèse de la micelle de caséine. αS1-Cn s’associe à des

La caractérisation fonctionnelle des gènes transcrits dans la glande mammaire des ruminants a été entreprise, dans notre équipe, par deux approches : l’approche globale, qui permet

Table S2 Quantification (normalized sequencing reads) of known miRNA in the species (A) or in other species (B) and predicted novel miRNA (C) in mouse, AGO2 and bovine miRNomes

Dans l’étude d’Aujero et ses collaborateurs [2017], aucune différence significative n’a été rapportée entre les taux de détection totaux et in situ avec les deux

L’Institut national d’excellence en santé et en services sociaux (INESSS) a été mandaté par le ministère de la Santé et des Services sociaux pour déterminer si la