Chirurgie de la tumeur :
Excision de la tumeur avec des marges de sécurité d’au moins 1 cm
Chirurgie ganglionnaire:
Curage ganglionnaire axillaire homolatéral systématique ( deux premier étage de berg)
Ou ganglion sentinelle
Radiothérapie :
50 Gy en 25 fractions et 5 semaines sur le volume
mammaire avec un complément de dose de 10 Gy sur le lit tumoral initial
MODALITES
THERAPEUTIQUES
Contre-indications :
Au moins deux grosses tumeurs localisées dans des quadrants séparés du sein.
Microcalcifications diffuses indéterminées ou d’apparence maligne.
Impossibilité de radiothérapie dans un délai de deux mois :
Premier ou deuxième trimestre de grossesse.
Antécédents d’irradiation thérapeutique de la région du sein tumoral.
MODALITES
THERAPEUTIQUES
Mais, des séquelles peuvent être obsérvées dans 20 à 25%
des cas :
Asymétrie de volume ;
Asymétrie de position de l'aréole ;
Déformation du sein par perte de substance glandulaire ou rétraction cutanée
Cicatrice élargie, rétractile et inesthétique, une bride cicatricielle.
MODALITES
THERAPEUTIQUES
ú Ces mauvais résultats esthétiques dépendent de facteurs liés :
ú A la patiente :
ú surcharge pondérale, volume mammaire important ou de petite taille, troubles vasculaires, tabac, diabète
ú A la tumeur :
ú volume tumoral par rapport au volume mammaire
ú localisation tumorale.
ú Les déformations sont majorées :
ú dans QI avec invagination et bascule de l’aréole vers le bas,
ú Dans QSE avec ascension de l’aréole en dehors et en haut,
ú dans les cas de tumeurs centrales ;
ú Au traitement chirurgical :
ú par absence de comblement de la perte de substance glandulaire.
MODALITES
THERAPEUTIQUES
D-Chirurgie oncoplastique:
Définition :
Utilisation de techniques de chirurgie plastique lors du traitement conservateur du cancer du sein
MODALITES
THERAPEUTIQUES
Indications :
Rapport taille tumorale / au volume ou à la forme du sein laisse présager d’une séquelle esthétique si traitement conservateur, quelle qu’en soit la localisation.
Localisations centrales aréolaires (lésions situées à moins de 2 cm de l’aréole) Reprise chirurgicale pour exérèse histologique incomplète (après un premier traitement conservateur et avant radiothérapie)
Le type histologique
carcinome canalaire infiltrant: indications bien codifiées car le volume tumoral est corrélé à la clinique et au bilan radiologique
carcinome canalaire in situ : risque de sous – estimation du volume tumoral à la mammographie .
carcinome lobulaire: multifocalité.
MODALITES
THERAPEUTIQUES
Moyens de la chirurgie oncoplastique:
Choix de l’incision cutanée Remodelage glandulaire
Techniques de plasties mammaires Reconstruction de la PAM
MODALITES
THERAPEUTIQUES
Choix de l’incision cutanée
Les incisions arciformes (A) intéressent
préférentiellement les tumeurs situées dans les quadrants supéro-internes.
L’incision cutanée : radiaire ou arciforme
MODALITES
THERAPEUTIQUES
Remodelage glandulaire simple:
•Après tumorectomie
•Confectionner
2lambeaux glandulaires par:
•Décollement sous cutané
•Décollement rétro glandulaire
•Comblement de la PDS par glissement des 2 lambeaux.
MODALITES
THERAPEUTIQUES
Plastie par lambeau glandulaire de rotation:
Décollement sous cutané puis rétro glandulaire
MODALITES
THERAPEUTIQUES
Mobilisation d’un des 2 lambeaux par rotation
MODALITES
THERAPEUTIQUES
Plasties pour tumeurs des quadrants inférieurs è plastie en T inversée
La glande mammaire est décollée du plan pectoral après incision dans le sillon sous-mammaire
MODALITES
THERAPEUTIQUES
Desépidermisation péri aréolaire
MODALITES
THERAPEUTIQUES
PAM déplacée en haut sur un lambeau porte –mamelon à pédicule supérieur.
MODALITES
THERAPEUTIQUES
la résection de la glande
à l’union des quadrants inférieurs avec la peau en
regard emporte au large la tumeur
MODALITES
THERAPEUTIQUES
Les piliers glandulaires sont alors rapprochés et la peau suturée
MODALITES
THERAPEUTIQUES
Aspect final
MODALITES
THERAPEUTIQUES
Plasties pour tumeurs des quadrants inférieurs è technique verticale pure
Desépidermisation péri-aréolaire
MODALITES
THERAPEUTIQUES
Ablation au large de la tumeur et décollement de la glande du plan pectoral.
MODALITES
THERAPEUTIQUES
Aspect final
MODALITES
THERAPEUTIQUES
Plasties pour tumeurs des quadrants inférieurs è technique en J ou L
Dessin en virgule et
Desépidermisation péri-aréolaire.
MODALITES
THERAPEUTIQUES
Ablation au large de la tumeur et décollement de la glande
mammaire du plan pectoral
MODALITES
THERAPEUTIQUES
Suture cutanée et symétrisation
MODALITES
THERAPEUTIQUES
Plasties pour tumeurs des quadrants supérieurs è technique verticale
Dessin et Desépidermisation ovalaire.
MODALITES
THERAPEUTIQUES
Ablation au large de la tumeur et décollement de la glande au niveau quadrants supérieurs du plan pectoral.
MODALITES
THERAPEUTIQUES
Suture de la glande mammaire et de la peau.
MODALITES
THERAPEUTIQUES
Suture cutanée et symétrisation
MODALITES
THERAPEUTIQUES
Plasties pour tumeurs des quadrants externes
Dessin et Desépidermisation ovalaire.
MODALITES
THERAPEUTIQUES
Ablation au large de la tumeur et décollement de la glande du
muscle grand pectoral
MODALITES
THERAPEUTIQUES
Suture de la glande mammaire
MODALITES
THERAPEUTIQUES
MODALITES
THERAPEUTIQUES
Plasties pour tumeurs des quadrants internes
Incision radiaire en regard de la tm
MODALITES
THERAPEUTIQUES
Repositionnement de l’aréole en haut et en dehors
MODALITES
THERAPEUTIQUES
Glande décollée puis suturée directement
MODALITES
THERAPEUTIQUES
MODALITES
THERAPEUTIQUES
Plasties pour tumeurs des quadrants supérieurs et surtout supéro – internes
è technique en oméga ou W
Incision cutanée en oméga
MODALITES
THERAPEUTIQUES
Suture glandulaire directe
MODALITES
THERAPEUTIQUES
MODALITES
THERAPEUTIQUES
Tumeurs du sillon sous mammaire
Incision cutanée 1cm au dessus et en dessous du sillon sous
mammaire, Desépidermisation sauf en regard de la tumeur
MODALITES
THERAPEUTIQUES
Incision en monobloc jusqu’au plan pectoral et décollement de la glande mammaire
MODALITES
THERAPEUTIQUES
Abaissement de la glande et de la peau Jusqu’au nouveau sillon sous
mammaire 1cm au dessous
MODALITES
THERAPEUTIQUES
MODALITES
THERAPEUTIQUES
Tumeurs centrales
• Pamectomie par technique péri aréolaire
• Tumeurs centrales rétro aréolaire sur sein de petit volume
MODALITES
THERAPEUTIQUES
Tumeurs centrales
(Tumorectomie monobloc jusqu’au plan pectoral et décollement profond de la glande mammaire)
MODALITES
THERAPEUTIQUES
Suture glandulaire de la profondeur vers la superficie
MODALITES
THERAPEUTIQUES
Pamectomie par technique horizontale : similaire à la technique péri-aréolaire , seule la cicatrice varie
(cicatrice horizontale)
MODALITES
THERAPEUTIQUES
Reconstruction de la PAM
Mamelon:
Lambeaux locaux:
1-Lambeau Z: Lambeau à 2 branches et 2 bases opposées,il est long à base étroite.
MODALITES
THERAPEUTIQUES
Lambeau à 2 branches et une base centrale, les 2 branches ne sont pas symétriques et opposées
MODALITES
THERAPEUTIQUES
G REFFES Greffe du mamelon opposé
Greffe de peau tatouée
Greffe de petite lèvre
Greffe de l’oreille tatoué
MODALITES
THERAPEUTIQUES
Reconstruction de la PAM
Aréole :
Greffe de peau totale Tatouage
MODALITES
THERAPEUTIQUES
E-chirurgie ganglionnaire:
Ø Buts:
1-réduire le risque de récidive de métastases ganglionnaires 2-analyse histologique des ganglions pour établir un
pronostic et la stratégie thérapeutique ultérieure.
MODALITES
THERAPEUTIQUES
Ø Curage axillaire:
• Indications:
Systématique pour tous les cancers de sein infiltrants (TTT conservateur ou radical)
Ø Ganglion sentinelle:
Tumeurs<3cm en l’absence d’ADP axillaires palpables
MODALITES
THERAPEUTIQUES
F-Indications thérapeutiques:
Ø En fonction du stade TNM:
1-Formes opérables d’emblée( T1,T2,N0,sans signe inflammatoire,sans métastase):
§ Chirurgie: -TTT conservateur:tm<3cm tumorectomie large+curage axillaire homolatéral
-TTT radical:tm>3cm mastectomie+curage axillaire homolatéral
MODALITES
THERAPEUTIQUES
§ RTH:
• sur le sein restant
• sur les aires gg SC+MI:-gg axillaires envahis
-tm volumineuse des quadrants interne et central.
MODALITES
THERAPEUTIQUES
§ CTH:
N+
N- + facteurs mauvais Pc
§ HTH:
Tm possédant des récepteurs aux œstrogènes et/ou à la progestérone.
Antioestrogène:femme non ménopausée.
Antiaromatase:femme non ménopausée.
MODALITES
THERAPEUTIQUES
2-Cancers localement avancés(T3,T4,N2,N3):
§ CTH néo adjuvante
ü Régression tumorale>50%+tm<3cm:
tumorectomie large+curage axillaire RTH sur sein restant+gg
CTH adjuvante
HTH si récepteurs hormonaux +
MODALITES
THERAPEUTIQUES
ü Régression tumorale <50%+tm >3cm:
Mastectomie radicale modifiée RTH sur paroi thoracique+gg CTH adjuvante
HTH si RH +
MODALITES
THERAPEUTIQUES
3-Cancers métastatiques d’emblée:
CTH palliative
Tumorectomie+RTH ou mastectomie seule HTH si RH +
MODALITES
THERAPEUTIQUES
Ø Cas particuliers:
q CIS:
1-canalaire: localisé:tumorectomie+RTH étendu: mastectomie seule
2-lobulaire: Surveillance simple par mammographie.
MODALITES
THERAPEUTIQUES
q Maladie de Paget:
Ablation mamelon+cône rétro-aréolaire:
ME saines: compléter par RTH.
ME tumorales:mastéctomie
Un curage axillaire:si carcinome canalaire invasif.
MODALITES
THERAPEUTIQUES
q Poussées évolutives et tumeurs inflammatoires: (graves car diffusion métastatique rapide et non contrôlable) CTH+RTH+mastectomie de propreté
q Récidives locales:
ü Récidive après TTT conservateur:
mastectomie+CTH+HTH si RH+.
ü Récidive après mastectomie :Xie s’impose si RTH déjà faite+CTH .
MODALITES
THERAPEUTIQUES
q Tumeur phyllode:
Tumeur fibro épithéliale Rare
Benigne,borderline ou maligne Caractère évolué et récidivant TTT:Chirurgie
TTT adjuvant: pas d’intérêt
Curage axillaire: ADP métastatiques
MODALITES
THERAPEUTIQUES
q Cancer de sein chez femme enceinte:
Même TTT qu’en dehors de grossesse.
L’interruption de grossesse ne change rien au Pc mais nécessaire pour RTH et CTH.
MODALITES
Caractère constant des RH+
Pc plus mauvais que celui de la femme.
MODALITES
THERAPEUTIQUES
G-Suites postopératoires et complications:
QQ soit le type de chirurgie c’est le curage axillaire qui est en grande partie responsable de complications:
q Précoces:
1-lymphorrhée : la + fréquente 2-lymphocèle
3-hématome 4-infections
5-douleurs post op: fréquentes 6-retard de cicatrisation
MODALITES
THERAPEUTIQUES
q Tardives:
1-lymphoedème 2-lymphangite
3-raideur de l’épaule
4-troubles neurologiques 5-troubles esthétiques
MODALITES
THERAPEUTIQUES
H-Complications en rapport avec les traitements associés:
q RTH:
1-mineures:
Œdème cutané Sclérose
Télangiectasie
Douleur thoracique modérée.
Fractures de côtes asymptomatique
MODALITES
THERAPEUTIQUES
2-majeures:
Plexite
Fracture de clavicule Pneumopathie radique Cancer radio induit radionécrose
MODALITES
THERAPEUTIQUES
q CTH:
Chimionécrose
Complications d’ordre général(infectieuse+++)
q HTH:
incidence cancer de l’endomètre par tamoxifène Complications thromboemboliques
Bouffée de chaleur+++
I-Surveillance postopératoire:
q A court terme:
Recherche de complications
q A moyen et long terme:
Recherche de récidive et / ou métastases Examen clinique locorégional et général:
Tous les 3mois pendant 2ans.
Tous les 6mois jusqu’à 5ans.
Puis une fois par an à vie.
Mammographie: à 6mois puis 1 fois/an.
Biologie :CA 15-3 à la fin du TTT puis 1fois/an.
CONCLUSION
Cancer de sein: fréquent
Intérêt d’un diagnostic précoce +++
Prise en charge pluridisciplinaire (place de la chirurgie plastique +++ )
Suivi psychologique +++
MERCI POUR VOTRE ATTENTION