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Modalités du traitement conservateur :

Dans le document cancer-de-sein (Page 59-135)

Chirurgie de la tumeur :

Excision de la tumeur avec des marges de sécurité d’au moins 1 cm

Chirurgie ganglionnaire:

Curage ganglionnaire axillaire homolatéral systématique ( deux premier étage de berg)

Ou ganglion sentinelle

Radiothérapie :

50 Gy en 25 fractions et 5 semaines sur le volume

mammaire avec un complément de dose de 10 Gy sur le lit tumoral initial

MODALITES

THERAPEUTIQUES

Contre-indications :

Au moins deux grosses tumeurs localisées dans des quadrants séparés du sein.

Microcalcifications diffuses indéterminées ou d’apparence maligne.

Impossibilité de radiothérapie dans un délai de deux mois :

Premier ou deuxième trimestre de grossesse.

Antécédents d’irradiation thérapeutique de la région du sein tumoral.

MODALITES

THERAPEUTIQUES

Mais, des séquelles peuvent être obsérvées dans 20 à 25%

des cas :

Asymétrie de volume ;

Asymétrie de position de l'aréole ;

Déformation du sein par perte de substance glandulaire ou rétraction cutanée

Cicatrice élargie, rétractile et inesthétique, une bride cicatricielle.

MODALITES

THERAPEUTIQUES

ú Ces mauvais résultats esthétiques dépendent de facteurs liés :

ú A la patiente :

ú surcharge pondérale, volume mammaire important ou de petite taille, troubles vasculaires, tabac, diabète

ú A la tumeur :

ú volume tumoral par rapport au volume mammaire

ú localisation tumorale.

ú Les déformations sont majorées :

ú dans QI avec invagination et bascule de l’aréole vers le bas,

ú Dans QSE avec ascension de l’aréole en dehors et en haut,

ú dans les cas de tumeurs centrales ;

ú Au traitement chirurgical :

ú par absence de comblement de la perte de substance glandulaire.

MODALITES

THERAPEUTIQUES

D-Chirurgie oncoplastique:

Définition :

Utilisation de techniques de chirurgie plastique lors du traitement conservateur du cancer du sein

MODALITES

THERAPEUTIQUES

Indications :

Rapport taille tumorale / au volume ou à la forme du sein laisse présager d’une séquelle esthétique si traitement conservateur, quelle qu’en soit la localisation.

Localisations centrales aréolaires (lésions situées à moins de 2 cm de l’aréole) Reprise chirurgicale pour exérèse histologique incomplète (après un premier traitement conservateur et avant radiothérapie)

Le type histologique

carcinome canalaire infiltrant: indications bien codifiées car le volume tumoral est corrélé à la clinique et au bilan radiologique

carcinome canalaire in situ : risque de sous – estimation du volume tumoral à la mammographie .

carcinome lobulaire: multifocalité.

MODALITES

THERAPEUTIQUES

Moyens de la chirurgie oncoplastique:

Choix de l’incision cutanée Remodelage glandulaire

Techniques de plasties mammaires Reconstruction de la PAM

MODALITES

THERAPEUTIQUES

Choix de l’incision cutanée

Les incisions arciformes (A) intéressent

préférentiellement les tumeurs situées dans les quadrants supéro-internes.

L’incision cutanée : radiaire ou arciforme

MODALITES

THERAPEUTIQUES

Remodelage glandulaire simple:

•Après tumorectomie

•Confectionner

2lambeaux glandulaires par:

•Décollement sous cutané

•Décollement rétro glandulaire

•Comblement de la PDS par glissement des 2 lambeaux.

MODALITES

THERAPEUTIQUES

Plastie par lambeau glandulaire de rotation:

Décollement sous cutané puis rétro glandulaire

MODALITES

THERAPEUTIQUES

Mobilisation d’un des 2 lambeaux par rotation

MODALITES

THERAPEUTIQUES

Plasties pour tumeurs des quadrants inférieurs è plastie en T inversée

La glande mammaire est décollée du plan pectoral après incision dans le sillon sous-mammaire

MODALITES

THERAPEUTIQUES

Desépidermisation péri aréolaire

MODALITES

THERAPEUTIQUES

PAM déplacée en haut sur un lambeau porte –mamelon à pédicule supérieur.

MODALITES

THERAPEUTIQUES

la résection de la glande

à l’union des quadrants inférieurs avec la peau en

regard emporte au large la tumeur

MODALITES

THERAPEUTIQUES

Les piliers glandulaires sont alors rapprochés et la peau suturée

MODALITES

THERAPEUTIQUES

Aspect final

MODALITES

THERAPEUTIQUES

Plasties pour tumeurs des quadrants inférieurs è technique verticale pure

Desépidermisation péri-aréolaire

MODALITES

THERAPEUTIQUES

Ablation au large de la tumeur et décollement de la glande du plan pectoral.

MODALITES

THERAPEUTIQUES

Aspect final

MODALITES

THERAPEUTIQUES

Plasties pour tumeurs des quadrants inférieurs è technique en J ou L

Dessin en virgule et

Desépidermisation péri-aréolaire.

MODALITES

THERAPEUTIQUES

Ablation au large de la tumeur et décollement de la glande

mammaire du plan pectoral

MODALITES

THERAPEUTIQUES

Suture cutanée et symétrisation

MODALITES

THERAPEUTIQUES

Plasties pour tumeurs des quadrants supérieurs è technique verticale

Dessin et Desépidermisation ovalaire.

MODALITES

THERAPEUTIQUES

Ablation au large de la tumeur et décollement de la glande au niveau quadrants supérieurs du plan pectoral.

MODALITES

THERAPEUTIQUES

Suture de la glande mammaire et de la peau.

MODALITES

THERAPEUTIQUES

Suture cutanée et symétrisation

MODALITES

THERAPEUTIQUES

Plasties pour tumeurs des quadrants externes

Dessin et Desépidermisation ovalaire.

MODALITES

THERAPEUTIQUES

Ablation au large de la tumeur et décollement de la glande du

muscle grand pectoral

MODALITES

THERAPEUTIQUES

Suture de la glande mammaire

MODALITES

THERAPEUTIQUES

MODALITES

THERAPEUTIQUES

Plasties pour tumeurs des quadrants internes

Incision radiaire en regard de la tm

MODALITES

THERAPEUTIQUES

Repositionnement de l’aréole en haut et en dehors

MODALITES

THERAPEUTIQUES

Glande décollée puis suturée directement

MODALITES

THERAPEUTIQUES

MODALITES

THERAPEUTIQUES

Plasties pour tumeurs des quadrants supérieurs et surtout supéro – internes

è technique en oméga ou W

Incision cutanée en oméga

MODALITES

THERAPEUTIQUES

Suture glandulaire directe

MODALITES

THERAPEUTIQUES

MODALITES

THERAPEUTIQUES

Tumeurs du sillon sous mammaire

Incision cutanée 1cm au dessus et en dessous du sillon sous

mammaire, Desépidermisation sauf en regard de la tumeur

MODALITES

THERAPEUTIQUES

Incision en monobloc jusqu’au plan pectoral et décollement de la glande mammaire

MODALITES

THERAPEUTIQUES

Abaissement de la glande et de la peau Jusqu’au nouveau sillon sous

mammaire 1cm au dessous

MODALITES

THERAPEUTIQUES

MODALITES

THERAPEUTIQUES

Tumeurs centrales

Pamectomie par technique péri aréolaire

Tumeurs centrales rétro aréolaire sur sein de petit volume

MODALITES

THERAPEUTIQUES

Tumeurs centrales

(Tumorectomie monobloc jusqu’au plan pectoral et décollement profond de la glande mammaire)

MODALITES

THERAPEUTIQUES

Suture glandulaire de la profondeur vers la superficie

MODALITES

THERAPEUTIQUES

Pamectomie par technique horizontale : similaire à la technique péri-aréolaire , seule la cicatrice varie

(cicatrice horizontale)

MODALITES

THERAPEUTIQUES

Reconstruction de la PAM

Mamelon:

Lambeaux locaux:

1-Lambeau Z: Lambeau à 2 branches et 2 bases opposées,il est long à base étroite.

MODALITES

THERAPEUTIQUES

Lambeau à 2 branches et une base centrale, les 2 branches ne sont pas symétriques et opposées

MODALITES

THERAPEUTIQUES

G REFFES Greffe du mamelon opposé

Greffe de peau tatouée

Greffe de petite lèvre

Greffe de l’oreille tatoué

MODALITES

THERAPEUTIQUES

Reconstruction de la PAM

Aréole :

Greffe de peau totale Tatouage

MODALITES

THERAPEUTIQUES

E-chirurgie ganglionnaire:

Ø Buts:

1-réduire le risque de récidive de métastases ganglionnaires 2-analyse histologique des ganglions pour établir un

pronostic et la stratégie thérapeutique ultérieure.

MODALITES

THERAPEUTIQUES

Ø Curage axillaire:

Indications:

Systématique pour tous les cancers de sein infiltrants (TTT conservateur ou radical)

Ø Ganglion sentinelle:

Tumeurs<3cm en l’absence d’ADP axillaires palpables

MODALITES

THERAPEUTIQUES

F-Indications thérapeutiques:

Ø En fonction du stade TNM:

1-Formes opérables d’emblée( T1,T2,N0,sans signe inflammatoire,sans métastase):

§ Chirurgie: -TTT conservateur:tm<3cm tumorectomie large+curage axillaire homolatéral

-TTT radical:tm>3cm mastectomie+curage axillaire homolatéral

MODALITES

THERAPEUTIQUES

§ RTH:

sur le sein restant

sur les aires gg SC+MI:-gg axillaires envahis

-tm volumineuse des quadrants interne et central.

MODALITES

THERAPEUTIQUES

§ CTH:

N+

N- + facteurs mauvais Pc

§ HTH:

Tm possédant des récepteurs aux œstrogènes et/ou à la progestérone.

Antioestrogène:femme non ménopausée.

Antiaromatase:femme non ménopausée.

MODALITES

THERAPEUTIQUES

2-Cancers localement avancés(T3,T4,N2,N3):

§ CTH néo adjuvante

ü Régression tumorale>50%+tm<3cm:

tumorectomie large+curage axillaire RTH sur sein restant+gg

CTH adjuvante

HTH si récepteurs hormonaux +

MODALITES

THERAPEUTIQUES

ü Régression tumorale <50%+tm >3cm:

Mastectomie radicale modifiée RTH sur paroi thoracique+gg CTH adjuvante

HTH si RH +

MODALITES

THERAPEUTIQUES

3-Cancers métastatiques d’emblée:

CTH palliative

Tumorectomie+RTH ou mastectomie seule HTH si RH +

MODALITES

THERAPEUTIQUES

Ø Cas particuliers:

q CIS:

1-canalaire: localisé:tumorectomie+RTH étendu: mastectomie seule

2-lobulaire: Surveillance simple par mammographie.

MODALITES

THERAPEUTIQUES

q Maladie de Paget:

Ablation mamelon+cône rétro-aréolaire:

ME saines: compléter par RTH.

ME tumorales:mastéctomie

Un curage axillaire:si carcinome canalaire invasif.

MODALITES

THERAPEUTIQUES

q Poussées évolutives et tumeurs inflammatoires: (graves car diffusion métastatique rapide et non contrôlable) CTH+RTH+mastectomie de propreté

q Récidives locales:

ü Récidive après TTT conservateur:

mastectomie+CTH+HTH si RH+.

ü Récidive après mastectomie :Xie s’impose si RTH déjà faite+CTH .

MODALITES

THERAPEUTIQUES

q Tumeur phyllode:

Tumeur fibro épithéliale Rare

Benigne,borderline ou maligne Caractère évolué et récidivant TTT:Chirurgie

TTT adjuvant: pas d’intérêt

Curage axillaire: ADP métastatiques

MODALITES

THERAPEUTIQUES

q Cancer de sein chez femme enceinte:

Même TTT qu’en dehors de grossesse.

L’interruption de grossesse ne change rien au Pc mais nécessaire pour RTH et CTH.

MODALITES

Caractère constant des RH+

Pc plus mauvais que celui de la femme.

MODALITES

THERAPEUTIQUES

G-Suites postopératoires et complications:

QQ soit le type de chirurgie c’est le curage axillaire qui est en grande partie responsable de complications:

q Précoces:

1-lymphorrhée : la + fréquente 2-lymphocèle

3-hématome 4-infections

5-douleurs post op: fréquentes 6-retard de cicatrisation

MODALITES

THERAPEUTIQUES

q Tardives:

1-lymphoedème 2-lymphangite

3-raideur de l’épaule

4-troubles neurologiques 5-troubles esthétiques

MODALITES

THERAPEUTIQUES

H-Complications en rapport avec les traitements associés:

q RTH:

1-mineures:

Œdème cutané Sclérose

Télangiectasie

Douleur thoracique modérée.

Fractures de côtes asymptomatique

MODALITES

THERAPEUTIQUES

2-majeures:

Plexite

Fracture de clavicule Pneumopathie radique Cancer radio induit radionécrose

MODALITES

THERAPEUTIQUES

q CTH:

Chimionécrose

Complications d’ordre général(infectieuse+++)

q HTH:

incidence cancer de l’endomètre par tamoxifène Complications thromboemboliques

Bouffée de chaleur+++

I-Surveillance postopératoire:

q A court terme:

Recherche de complications

q A moyen et long terme:

Recherche de récidive et / ou métastases Examen clinique locorégional et général:

Tous les 3mois pendant 2ans.

Tous les 6mois jusqu’à 5ans.

Puis une fois par an à vie.

Mammographie: à 6mois puis 1 fois/an.

Biologie :CA 15-3 à la fin du TTT puis 1fois/an.

CONCLUSION

Cancer de sein: fréquent

Intérêt d’un diagnostic précoce +++

Prise en charge pluridisciplinaire (place de la chirurgie plastique +++ )

Suivi psychologique +++

MERCI POUR VOTRE ATTENTION

Dans le document cancer-de-sein (Page 59-135)

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