Université de Poitiers
Faculté de médecine et de pharmacie
ANNEE 2005 Thèse N°
THESE
POUR LE DIPLOME D’ETAT DE DOCTEUR EN MEDECINE
(décret du 7 avril 1988)
présentée et soutenue publiquement le 13 septembre 2005 à Poitiers
par Madame GIRAUD Anne
Le sommeil des personnes âgées en médecine générale : Insatisfaction et attentes des patients
Composition du jury :
Président : Monsieur le Professeur SENON Jean-Louis Membres : Monsieur le Professeur PAQUEREAU Joël
Monsieur le Professeur ROBLOT Pascal Madame le Docteur MIGEOT Virginie Directeur de thèse : Monsieur le Docteur GAVID Bernard
REMERCIEMENTS
Au Professeur Senon,
Pour avoir accepté de présider le jury de cette thèse et de juger mon travail
Au Professeur Paquereau,Pour avoir accepté de juger mon travail et m’avoir aidée à chercher des financements
Au Professeur Roblot,Pour avoir accepté de juger mon travail
Au Docteur Migeot,Pour avoir accepté de juger mon travail et avoir participé à ses balbutiements
Au Docteur Gavid,Pour m’avoir dirigée avec patience et rigueur
Aux Docteurs Archambault, Bernat, Boucard, Coussoou, Decoust, Dezeix, Dominault, Drillaud, Fernandez, Gauthier, Gavid, Gomes, Hofnung, Kandel,
Levesque, Masse, Maugard, Murat, Patrier, Quais, Rechard, Romen, Sorbe, Tessier, Touzard, Vallette, Vialle et Vinet,
Qui ont pris le temps de distribuer les questionnaires
A Maud,Pour sa gentillesse et pour avoir donné de son temps à m’initier au monde merveilleux des statistiques
A mes parents,
Pour m’avoir soutenue tout au long de ces longues études
A Maël,Le nouveau-venu
A Maud et Pascal,Qui ont su égayer mes derniers jours de rédaction par l’arrivée du petit bout de chou
A Yann,Que j’aime.
2
SOMMAIRE
INTRODUCTION p 1
A/ RAPPELS SUR L’INSOMNIE
I LE SOMMEIL
1) Définition p 3
2) Les différents stades du sommeil p 3
3) La régulation veille-sommeil p 4
4) Les représentations du sommeil p 6
II QU’APPELLE-T-ON INSOMNIE ?
1) Définition de l’insomnie p 8
2) Altération du rythme veille-sommeil p 9
3) Définition de l’insomnie en médecine générale p 9
III CLASSIFICATION DES INSOMNIES
1) L’insomnie transitoire p 11
2) L’insomnie chronique secondaire p 11
3) L’insomnie chronique primaire p 12
a) L’insomnie psychophysiologique p 12
b) La mauvaise perception du sommeil, ou hypnagnosie p 12
c) L’insomnie idiopathique p 13
IV ETIOLOGIES DES INSOMNIES SECONDAIRES
1) Les pathologies organiques p 14
3
2) La prise de toxiques p 14
a) L’alcool p 14
b) La caféine p 14
c) La nicotine p 15
d) Les bétabloquants p 15
e) La théophylline p 15
f) Les corticoïdes p 16
g) Les diurétiques p 16
h) Les quinolones p 16
i) Autres médicaments ayant un effet stimulant p 16
j) Les médicaments sédatifs p 16
3) Les causes psychiatriques p 16
4) Les pathologies spécifiques du sommeil p 17
a) Le syndrome d’apnées du sommeil p 17
b) Le syndrome du mouvement périodique des membres inférieurs p 18
c) Le syndrome des jambes sans repos p 18
d) Les troubles du rythme circadien p 18
e) Les parasomnies p 19
B/ L’INSOMNIE DES PERSONNES AGEES
I LE SOMMEIL DES PERSONNES AGEES
1) La plainte des patients âgés concernant leur sommeil p 20
2) Le sommeil des personnes âgées p 21
3) Comparaison entre la plainte et les critères objectifs p 22
4
4) Retentissement diurne de l’insomnie des personnes âgées p 22
5) Comorbidités p 23
6) Personnes âgées et hypnotiques p 24
II FACTEURS PHYSIOLOGIQUES
1) Modification du rythme circadien p 25
2) Désynchronisation interne et externe p 25
3) Modification du rythme veille-sommeil p 26
3) Modification de l’architecture du sommeil p 28
4) Mauvaise perception du sommeil p 30
III FACTEURS COMPORTEMENTAUX
1) Les différents synchronisateurs p 31
a) La mélatonine p 31
b) La lumière p 31
c) L’activité et l’environnement social p 32
2) Le non respect des besoins physiologiques p 35 3) Comportements entraînant la perte du conditionnement « lit = sommeil » p 35
IV FACTEURS PSYCHOLOGIQUES
1) Les fausses croyances et cognitions négatives p 37
2) L’insomnie sentinelle p 38
3) Le vécu onirique p 38
4) Les retentissements psychologiques de l’insomnie p 39
5) Facteurs psychologiques de l’insomnie et psychologie du vieillissement p 39
5
a) Théorie de la psychologie du vieillissement p 39
b) Les facteurs de ce repli narcissique p 40
c) Place de l’insomnie dans la psychologie du vieillissement p 41
d) Bien dormir et bien vieillir p 42
C / POSSIBILITES THERAPEUTIQUES
I TRAITEMENTS DES INSOMNIES
1) Traitements médicamenteux
a) Mode d’action p 43
b) Recommandations de prescription p 43
c) Les barbituriques et l’hydrate de chloral p 45
d) Les benzodiazépines p 45
e) Les agonistes benzodiazépiniques p 47
f) Les anti-histaminiques p 48
g) Les antidépresseurs sédatifs p 48
h) Les neuroleptiques sédatifs p 48
i) La phytothérapie et l’homéopathie p 49
2) Conseils d’hygiène de sommeil p 49
3) L’exercice physique modéré p 50
4) La photothérapie p 51
5) Les thérapies cognitivo-comportementales p 52
a) La relaxation p 52
b) Le contrôle des cognitions p 53
c) Le contrôle par le stimulus p 54
6
d) La restriction de sommeil p 56
e) L’intention paradoxale p 57
f) Conclusion p 57
6) La mélatonine p 58
7) La chronothérapie p 58
II PRISE EN CHARGE DE L’INSOMNIE PAR LES
MEDECINS GENERALISTES p 59
1) L’insomnie en médecine générale p 59
2) Réponse des médecins généralistes à une plainte d’insomnie p 60
3) Médecins généralistes et benzodiazépines p 61
4) Tentatives de sevrage en hypnotiques p 62
D/ PRESENTATION DE L’ETUDE
1) Justification p 63
2) Objectifs p 63
3) Perspectives p 64
4) Description de l’étude p 64
a) Schéma de l’étude p 64
b) Réalisation du questionnaire p 64
c) Distribution du questionnaire p 65
d) Saisie des données p 65
e) Analyse des données p 65
f) Stratégie d’analyse p 65
7
E/ RESULTATS
1) Description de la population étudiée p 67
a) Répartition par classe d’âge p 68
b) Situation familiale p 68
c) Mode de vie p 68
d) Santé effective: population porteuse d’une affection longue durée (ALD) p 68
e) Santé perçue p 69
f) Avez-vous déjà parlé de votre sommeil avec votre médecin ? p 69
g) Consommation de somnifères p 69
2) Ressenti du sommeil p 71
a) Particularités en fonction du sexe p 71
b) Particularités en fonction de l’âge p 71
c) Un bon sommeil est-il selon vous synonyme de bonne santé ? p 71
3) Représentations du sommeil p 71
a) En fonction du sexe p 71
b) En fonction de l’âge p 72
4) Description de la population d’insatisfaits p 72
a) Caractéristiques des insatisfaits p 72
b) Situation familiale p 72
c) Santé perçue p 73
d) Un bon sommeil est-il synonyme de bonne santé ? p 73
e) Représentations du sommeil p 73
f) Nombre d’heures de sommeil jugées nécessaires p 73
g) Avez-vous déjà parlé de votre sommeil avec votre médecin ? p 73
8
h) Consommation de « produits pour dormir » p 74 i) Facteurs significativement liés à l’insatisfaction concernant le sommeil p 75
5) Description de la population prenant un médicament pour dormir p 75 a) Caractéristiques de la population de consommateurs de « somnifères » p 76
b) Situation familiale p 76
c) Santé perçue p 76
d) Ressenti vis à vis du sommeil p 76
e) Un bon sommeil est-il synonyme de bonne santé ? p 77
f) Représentations du sommeil p 77
g) Nombre d’heures de sommeil déclarées nécessaires p 77
h) Avez-vous déjà parlé de votre sommeil avec votre médecin ? p 77
i) Consommation de « produits pour dormir » p 78
j) Facteurs significativement associé à la consommation de « médicament pour
dormir » p 78
6) Le sommeil des insatisfaits p 79
a) Durée d’évolution de l’insomnie p 79
b) Horaires de coucher p 80
c) Durée déclarée de sommeil p 80
d) Différence entre le temps de sommeil déclaré nécessaire et le temps de sommeil
déclaré comme effectif p 80
e) Erreurs d’hygiène de sommeil p 81
f) Délai d’endormissement et de ré-endormissement p 81
g) Sieste p 81
h) Consommation de toxiques p 82
i) Activité physique p 82
j) Récapitulatif des « erreurs comportementales » p 82
9
7) Rapports des insatisfaits avec leur médecin p 83 a) Satisfaction vis à vis des réponses de leur médecin p 83
b) Attentes vis à vis de leur médecin p 84
c) Répartition des attentes en fonction de la satisfaction vis à vis du médecin p 84 d) Répartition des attentes des insatisfaits vis à vis de leur médecin en fonction de la
consommation de « somnifère » p 85
e) Population n’ayant pas parlé de son sommeil avec son médecin p 86 8) Facteurs cités comme rendant les problèmes de sommeil insupportables p 87
9)Insatisfaction du sommeil et consommation de somnifères p 88
a) Caractéristiques de la population d’insatisfaits selon la consommation de
« somnifères » p 88
b) Situation familiale p 89
c) Santé perçue p 89
d) Représentations du sommeil p 89
e) Nombre d’heures de sommeil déclarées nécessaires p 90 f) Avez-vous déjà parlé de votre sommeil avec votre médecin ? p 90 g) Facteurs significativement associés à la consommation de « médicament pour
dormir » p 90
10)
Satisfaction du sommeil chez les consommateurs de somnifères p 91 a) Caractéristiques des consommateurs de « somnifères » en fonction de leur
satisfaction vis à vis de leur sommeil p 92
b) Situation familiale p 92
c) Santé perçue p 92
d) Représentations du sommeil p 92
e) Nombre d’heures de sommeil jugées nécessaires p 93
10
f) Avez-vous déjà parlé de votre sommeil avec votre médecin ? p 93 g) Consommation de « produits pour dormir »associés au « somnifère » p 93 h) Facteurs significativement liés à l’insatisfaction concernant le sommeil chez les
consommateurs de « somnifères » p 93
11) Possibilités thérapeutiques p 94
a) Traitements non médicamenteux p 94
b) Traitements non médicamenteux parmi les personnes commettant des « erreurs » p 94
c) Modification du traitement hypnotique p 95
F/ DISCUSSION
1) Caractéristiques de la population p 97
2) Caractéristiques épidémiologiques de la plainte concernant le sommeil p 98
a) Plainte d’insomnie p 98
b) Comorbidités p 99
c) Facteurs de risques p 99
d) Consommation de « somnifères » et satisfaction vis-à-vis du sommeil p100
3) Ressenti du sommeil et insatisfaction p101
a) Représentations du sommeil p101
b) Facteurs rendant l’insomnie insupportable p102
4) Habitudes de sommeil chez les personnes insatisfaites p103 5) Epidémiologie de la consommation de « médicaments pour dormir » p104 a) Caractéristiques de la population p104 b) Plainte exprimée au médecin et consommation de somnifères p105 c) Habitudes de sommeil et consommation de somnifères p105
11
d) Facteurs favorisant la consommation de somnifères chez les insatisfaits p106 e) Efficacité des « médicaments à visée hypnotique » p106 6) Possibilités thérapeutiques et attentes vis à vis du médecin p107
a) Acceptabilité d’un traitement non médicamenteux p107 b) Sevrage en hypnotiques p108 c) Parler sommeil avec son médecin p108
7) Conclusion p109
Sommaire des figures p111
Bibliographie p116
Annexe : questionnaire p125
12
INTRODUCTION
L’insomnie est une plainte fréquente en médecine générale, et qui augmente avec l’âge. Il existe des modifications physiologiques du sommeil liées au vieillissement, qui peuvent expliquer que de nombreux patients âgés se plaignent de leur sommeil.
Une bonne prise en charge des plaintes d’insomnie chez les personnes âgées nécessite donc de faire la part des choses entre ces modifications physiologiques, les troubles du sommeil secondaires à une pathologie organique, psychiatrique, à une prise médicamenteuse, ou aux pathologies spécifiques du sommeil. Et lorsque le diagnostic d’insomnie primaire est retenu, il convient d’évaluer les différentes possibilités thérapeutiques afin de trouver la réponse la mieux adaptée au patient.
Or, la difficulté de la prise en charge des troubles du sommeil des personnes âgées en médecine générale est souvent liée à un manque de temps : il s’agit rarement du motif principal de la consultation, et le plus souvent cette plainte vient en fin de consultation, lors de la rédaction de l’ordonnance, et peut être interprétée par le médecin comme une demande d’hypnotique, même lorsqu’elle n’est pas explicitement exprimée comme telle.
La deuxième difficulté vient du manque d’alternative simple aux hypnotiques pour répondre à cette plainte. En effet, si l’Agence du Médicament recommande de limiter en nombre et en durée la prescription d’hypnotiques, les thérapeutiques non médicamenteuses restent peu connues et peu accessibles en soins primaires.
Comment alors comprendre et répondre à cette demande des patients âgés ?
Nous allons, par l’intermédiaire d’une étude transversale auprès de patients de médecine générale âgés de plus de 65 ans, réalisée à l’aide d’un auto-questionnaire, tenter de comprendre le ressenti de cette population concernant son sommeil et les éléments, tant épidémiologiques que portant sur les représentations du sommeil, pouvant l’influencer. Nous
1
allons également étudier les attentes de ces patients vis-à-vis de leur médecin, l’acceptabilité de traitements non médicamenteux.
Dans un premier temps, nous allons faire un rappel sur l’insomnie et ses étiologies possibles, puis voir les spécificités du sommeil chez les personnes âgées et les facteurs physiologiques, psychologiques et comportementaux impliqués dans les modifications du sommeil liées à l’âge, et enfin les traitements possibles des insomnies dans cette tranche d’âge.
Dans un second temps nous présenterons les résultats de notre étude, et discuterons ces résultats.
2
A/ RAPPELS SUR L’INSOMNIE
I LE SOMMEIL
1) Définition :
Selon Michel JOUVET, le sommeil est une « diminution réversible naturelle et périodique de la perceptivité du milieu extérieur avec conservation d’une réactivité et conservation des fonctions végétatives »
(44).
Il s’agit d’un processus physiologique actif, composé de stades différents, et répondant au mécanisme de régulation veille-sommeil.
2) Les différents stades du sommeil
(10):
Ils sont distingués grâce à la polysomnographie. Le sommeil est ainsi divisé en sommeil paradoxal et sommeil lent, lui-même formé de 4 stades : les stades 1 et 2 qui composent le sommeil lent léger, et les stades 3 et 4 qui correspondent au sommeil lent profond.
a) Le stade 1 se caractérise à l’électroencéphalogramme par des ondes thêta de bas voltage de 2 à 7 cycles par seconde qui se diffusent à tout le scalp. Il correspond à l’endormissement, et s’accompagne de mouvements oculaires lents et d’un tonus musculaire légèrement plus faible que lors de la veille.
b) Le stade 2 se caractérise par un rythme thêta s’accompagnant de bouffées d’activités de 12 à 14 Hertz, durant au moins une demi-seconde, appelées fuseaux de sommeil ou spindles. On y trouve aussi des complexes K, qui sont des éléments discontinus formés d’une onde négative aiguë suivie d’une onde positive lente, durant aussi une demi-seconde au moins. Il représente 50% du sommeil total, et correspond à un sommeil léger.
c) Le stade 3 comprend 20 à 50% d’ondes lentes delta de fréquence inférieure ou égale à 2 par seconde, et mesurant au moins 75 µV pic à pic. Il représente 10% de la durée totale de sommeil.
3
d) Le stade 4 se définit comme contenant plus de 50% d’ondes lentes delta de haut voltage. Durant ce stade, comme durant le stade 3, le tonus musculaire est plus faible que lors de la veille, et s’accompagne de mouvements oculaires rares et lents. Le sommeil lent participe à la récupération, et est augmenté après un effort physique.
e) Le sommeil paradoxal correspond à l’activité onirique. Le tracé EEG ressemble au stade 1 mais peut aussi être proche d’un tracé de veille avec un rythme alpha. Il se caractérise par la présence de mouvements oculaires rapides, et l’abolition complète du tonus musculaire.
3) La régulation veille-sommeil
Le sommeil obéit à un rythme circadien, ainsi qu’ont pu le montrer les expériences en libre- cours, où des personnes à l’abri de toute stimulation extérieure conservent une alternance veille-sommeil sur un rythme proche de 24 heures.
Figure 1 : Expériences en libre cours: l'alternance veille-sommeil se fait sur un rythme d'un peu plus de 24 heures mais reste synchronisée au rythme de la température corporelle
(39). La veille est en noir, le sommeil en blanc, le maximum de la température corporelle correspond à la pointe en haut, le minimum à la pointe en bas.
Il existe plusieurs théories tentant de modéliser l’organisation du rythme veille-sommeil. Par exemple, selon le modèle homéostasique de Borbely cité par Besset
(10), il existerait un processus homéostasique S variant entre deux seuils oscillants H (haut) et B (bas) constituant
4
le processus circadien C. Au cours de la veille, S augmenterait de façon continue jusqu’à atteindre H, point d’amorce du sommeil. S se mettrait alors à décliner pendant le sommeil jusqu’à atteindre B, correspondant à l’éveil. Des facteurs extérieurs pourraient modifier les seuils H et B. Par exemple, une privation de sommeil abaisserait le seuil H, une absence d’activité en journée l’augmenterait. Une diminution d’amplitude entre B et H causerait une plus grande fréquence du cycle veille-sommeil avec une fragmentation du sommeil et de la veille.
Figure 2 : Modèle à deux processus selon le modèle homéostasique
(10)ne seconde théorie, basée sur le modèle des oscillateurs, s’appuie sur la persistance du
lon JL Valtax
(87), deux pacemakers, l’un contrôlant le sommeil lent situé U
rythme circadien en expériences de libre-cours, suggérant que des mécanismes internes permettent de réguler l’alternance veille-sommeil. Il se base sur l’existence de pacemakers circadiens, au fonctionnement autonome, qui auraient pour rôle de réguler l’alternance veille- sommeil.
Ainsi, il existerait, se
dans le noyau réticulaire thalamique et l’autre le sommeil paradoxal, situé au niveau du tronc cérébral. Ces pacemakers seraient sous le contrôle inhibiteur du système de l’éveil, qui utilise les voies réticulo-hypothalamo-corticales et réticulo-thalamo-corticales et est formé de neurones histaminiques, aminergiques et sérotoninergiques. L’endormissement serait la conséquence du blocage du système de l’éveil, à un moment précis du nycthémère commandé par l’horloge biologique, par un système anti-éveil situé dans l’aire pré-optique et stimulé par
5
l’accumulation de sérotonine. En effet, la sérotonine, qui fait partie du système de l’éveil, va stimuler l’aire pré-optique qui inhibe en retour le contrôle de l’éveil
(88).
On voit avec ce modèle que l’insomnie est aussi un trouble de l’éveil : elle peut être la
itue dans l’aire pré-optique qui contrôle de nombreuses
s aires optiques, ce qui permet d’expliquer
) Les représentations du sommeil
conséquence d’un excès d’activation du système de l’éveil, en raison des stimuli extérieurs ou d’une angoisse importante. Elle peut venir d’un défaut d’activité du système anti-éveil, par dégénérescence neuronale, qui pourrait expliquer les modifications du sommeil avec le vieillissement. On peut aussi imaginer qu’une veille insuffisamment stimulante, par une absence d’activité dans la journée, empêcherait une accumulation suffisante de sérotonine pour stimuler le système anti-éveil.
De plus, le système anti-éveil se s
fonctions vitales, notamment le cycle de la température corporelle. Cela pourrait expliquer le lien qui existe entre le rythme de la température corporelle et celui de la somnolence. En effet, le minimum de la température corporelle correspond au pic de somnolence, entre 2 et 5 heures du matin, et l’on a pu remarquer que l’endormissement apparaît plus facile lors de la descente thermique, soit après le maximum thermique se situant vers 20 heures, alors que l’éveil serait facilité par l’ascension thermique, après 4 heures.
Enfin, l’aire pré-optique reçoit des afférences de l’action de la lumière sur la régulation veille-sommeil.
4
(61,45):
itue ent présenté comme apporté par un objet
umeau de Thanatos, et ils étaient souvent représentés ensemble. Comme l’illustre Arthur RIMBAUD Dans nos sociétés, le sommeil est hab llem
extérieur, qu’il s’agisse du marchand de sable, de la pomme empoisonnée de Blanche-Neige, des bras de Morphée. Cela explique le succès des « médicaments pour dormir ». En effet, qui n’a pas rêvé de « tomber endormi » à la demande, comme le disent les Anglo-saxons ?
Par ailleurs, depuis la mythologie, le sommeil est lié à la mort : Hypnos était le frère j
6
dans Le Dormeur du Val, l’attitude d’un homme endormi est très proche de celle d’un homme mort. Et le sommeil nous place dans une situation de vulnérabilité par rapport au monde, en nous fermant aux stimuli extérieurs et en nous paralysant.
Le sommeil est aussi un moyen d’échapper au monde réel, par le rêve. De nombreuses civilisations primitives voient dans le rêve un pont vers l’au-delà, pour communiquer avec ses
en alors que d’autres, en voyant approcher la nuit et l’heure du coucher, se sentent ancêtres, les dieux ou des proches disparus, tout comme les religions regorgent de communications avec Dieu par le rêve, qui est un moyen pour l’esprit de s’évader. Ainsi, les Fellahs du delta du Nil s’enveloppent la tête avec un turban pour empêcher leur âme de quitter leur tête lors de leur sommeil. Chez les tribus Massaï du Kenya, il est interdit de réveiller brutalement une personne endormie de peur que son esprit n’ait pas le temps de regagner son corps.
(45)On voit donc qu’en perdant le sommeil, certains vont perdre un refuge, un moyen de s’évader du quotidi
menacés par l’arrivée de cette « petite mort ».
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II QU’APPELLE-T-ON INSOMNIE ?
1) Définition de l’insomnie :
L’insomnie primaire se caractérise, selon le DSM IV, par une « plainte de difficulté d’endormissement ou de maintien du sommeil, ou de sommeil non réparateur, d’une durée d’au moins un mois, et qui est à l’origine d’une souffrance marquée ou d’une altération du fonctionnement social, professionnel ou dans d’autres domaines importants ».
(27)Pour J. Touchon, « le diagnostic d’insomnie, c’est d’abord l’insomniaque qui le fait. Il se plaint de sa nuit : de son sommeil long à venir, trop bref, instable, fragmenté par de nombreux éveils. Il se plaint aussi de sa journée, son sommeil n’a pas été « réparateur » : il se sent somnolent, asthénique, irritable, mal à l’aise dans son corps, gêné dans son activité intellectuelle… L’insomniaque n’est satisfait ni de sa nuit, ni de sa journée. Il est insomniaque du fait même de ses plaintes et ceci quelle que soit la durée de son sommeil. »
(43)Il n’existe donc pas de valeurs chiffrées permettant de diagnostiquer objectivement une insomnie, comme c’est le cas pour le diabète ou l’hypertension artérielle. En effet, du fait de la grande variabilité interindividuelle des besoins de sommeil, avec l’existence de courts et longs dormeurs, il est impossible de donner des normes de durée de sommeil. Différentes études considèrent qu’une latence d’endormissement supérieure à 30 minutes est pathologique, de même que l’existence de plus de 3 éveils nocturnes. Mais doit-on mettre sous traitement hypnotique tous les patients qui se lèvent 4 fois dans la nuit pour uriner du fait d’un adénome de prostate ? Et ceux qui mettent 25 minutes à s’endormir mais s’en trouvent très gênés ne méritent-ils pas une prise en charge de leur plainte ? Enfin, comment définir l’altération du fonctionnement diurne ? S’agit-il d’une somnolence excessive, mesurée par l’échelle de Standford ou d’Epworth, de la plainte d’un patient signalant que la fatigue l’empêche de faire son jardin comme à son habitude, de celle de la grand-mère qui ne supporte plus les cris de ses petits enfants ?
8
L’insomnie est donc un diagnostic très subjectif, basé sur la plainte du patient concernant la qualité de son sommeil mais aussi de la journée suivante
(57), et qui sera filtrée par le médecin recevant cette plainte, car l’évaluation du retentissement diurne reste là aussi très subjectif.
2) Altération du rythme veille-sommeil
Ainsi que nous l’avons vu précédemment, les découvertes de ces trente dernières années sur la régulation du sommeil ont permis comprendre que nous ne pouvons parler des altérations du sommeil sans parler de la veille qui suit mais aussi qui précède une mauvaise nuit, et que l’insomnie est autant une pathologie de l’éveil que du sommeil.
Nous ne pouvons donc, face à une plainte d’insomnie, ne prendre en compte que le déroulement de la nuit de sommeil sans celui de la journée, les altérations du cycle veille- sommeil faisant partie intégrante de l’insomnie.
3) L’insomnie en médecine générale
En médecine générale, la durée limitée des consultations et les difficultés qu’impliquent la demande d’examens complémentaires ou de consultation spécialisée, en raison du délai pour les obtenir et de la distance des centres, font que l’on s’arrête souvent à la plainte d’insomnie pour en faire le diagnostic. Il ne serait d’ailleurs pas imaginable d’envoyer tous les patients se plaignant d’insomnie dans un centre du sommeil.
Par ailleurs, toute plainte exprimée par un patient cache un mal-être qu’il faut explorer. Ainsi, l’OMS définit la santé comme étant « un état de complet bien-être physique, mental et social et [qui] ne consiste pas seulement en une absence de maladie ou d’infirmité »
(73). Le médecin ayant pour rôle de maintenir ou de tenter de restaurer la bonne santé de ses patients, il semble nécessaire, du fait de la souffrance que peut causer l’insomnie, de fournir une réponse rapide à cette plainte. Bien souvent celle-ci est une prescription d’hypnotique, qui comme nous le verrons peut être délétère chez la personne âgée.
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Il est d’ailleurs fréquent que la personne âgée n’exprime pas à proprement parler une plainte d’insomnie, mais plutôt une demande d’hypnotique, qui parfois n’est que la recherche d’un plus grand confort avec endormissement « à la demande ». Plus que les paramètres précis du sommeil, il semble alors important de comprendre ce qui se cache derrière cette demande : une véritable insomnie, un problème de couple où l’un des deux cherche à s’endormir rapidement pour éviter les rapports sexuels par exemple, la recherche du sommeil de leur jeunesse que ces patients pourraient assimiler à une cure de Jouvence ?
Enfin, la demande d’hypnotique peut devenir représentative du type de relation médecin–
patient entretenue, tout comme la prescription d’antibiotiques ou d’arrêt de travail. C’est une occasion pour le patient de tester la malléabilité de son médecin, mais aussi de voir s’il est à son écoute, s’il s’accorde le temps de dialoguer ou prescrit pour écourter la consultation. Pour le médecin, c’est une occasion de rappeler les règles d’hygiène de vie, de prévenir des dangers de certains médicaments, de s’intéresser aux croyances, angoisses mais aussi à la vie sociale de ses patients. Là encore se pose le problème du temps, cette demande étant souvent faite en fin de consultation, lors de la rédaction de l’ordonnance.
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III CLASSIFICATION DES INSOMNIES
Il existe 2 types d’insomnie, classées suivant leur durée d’évolution : l’insomnie transitoire et l’insomnie chronique.
(13)1) L’insomnie transitoire
Aussi appelée insomnie occasionnelle ou à court terme, elle se définit par une durée des troubles inférieure à 1 mois, et se présente fréquemment sous forme de quelques nuits de mauvaise qualité chez un sujet habituellement bon dormeur, correspondant à une situation provisoirement défavorable au sommeil.
Il peut s’agir d’une modification de facteurs environnementaux (literie, bruit, lumière, température), voire d’un changement d’environnement (nuit à l’hôtel ou hospitalisation, insomnie d’altitude).
Elle peut également être due à des erreurs d’hygiène de sommeil ou une origine organique transitoire (douleur, dyspnée).
L’insomnie d’ajustement est une réponse à un stress, provoqué par des conflits familiaux, une séparation, des problèmes de santé. Elle peut persister tant que dure la situation de stress.
L’insomnie de rebond, à l’arrêt d’un traitement hypnotique, peut entrer dans cette catégorie.
Une insomnie transitoire peut céder spontanément ou évoluer vers une insomnie chronique.
2) L’insomnie chronique secondaire
L’insomnie chronique secondaire fait suite à une insomnie transitoire lorsque la cause de l’insomnie persiste. Il peut s’agir d’insomnies secondaires à des erreurs d’hygiène de sommeil, à des pathologies organiques ou psychiatriques. Il convient alors de traiter la pathologie causale pour soulager le patient de son insomnie. Nous verrons les étiologies possibles de ces insomnies dans le chapitre suivant.
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3) L’insomnie chronique primaire
Le diagnostic d’insomnie chronique primaire se fait après élimination d’une insomnie secondaire. Il s‘agit d’une insomnie évoluant depuis plus d’1 mois.
Elle peut être de trois types :
a) L’insomnie psychophysiologique vient d’une autonomisation de l’insomnie, qui persiste malgré la disparition du facteur déclenchant ou de la pathologie d’origine. Elle correspond à l’apparition d’un conditionnement négatif par rapport au sommeil, sous la forme d’une inquiétude permanente dans la journée, d’une anticipation anxieuse du moment du coucher, d’une impossibilité pour le patient de s’endormir dans son lit. Ces patients peuvent s’assoupir dans leur fauteuil ou passer de très bonnes nuits hors de chez eux.
C’est pour éviter ce passage à la chronicité, en rapport avec un conditionnement négatif du sommeil que les hypnotiques sont indiqués dans les insomnies transitoires, sous réserve de limiter leur usage dans la durée (4 semaines) et qu’une utilisation discontinue est préférable, en demandant par exemple au patient de passer au moins une nuit sans hypnotique dans la semaine.
Il peut exister une part d’insomnie psychophysiologique dans les insomnies secondaires, qui deviennent alors permanentes alors que le facteur causal de l’insomnie n’est qu’occasionnel.
Cela se voit par exemple dans le cas des insomnies par nuisance sonore, où le patient finit par anticiper la survenue du bruit, et ne dort pas alors même que le bruit ne se produit pas.
b) La mauvaise perception du sommeil ou hypnagnosie, suivant le terme du Professeur Jouvet, est assez fréquente chez les personnes âgées. Il ne s’agit pas à proprement parler d’une forme d’insomnie, mais elle est à l’origine d’une plainte d’insomnie. Elle consiste en une mauvaise évaluation de son sommeil, avec surestimation du temps de latence et du temps d’éveil, et une sous-estimation du temps dormi. On voit ainsi certains patients se plaindre de
« nuit blanche » alors que leur temps de sommeil est tout à fait correct. On peut la soupçonner devant l’absence de retentissement diurne et grâce au témoignage du conjoint, mais il est
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parfois nécessaire d’aller jusqu’à la polysomnographie pour convaincre le patient de son absence de trouble. Cette pathologie peut elle aussi s’associer à une autre forme d’insomnie, et en aggraver la perception par le patient.
c) L’insomnie idiopathique est une insomnie qui débute dans l’enfance, à composante familiale, dont le mécanisme n’est pas bien élucidé. Elle peut se retrouver chez les personnes âgées, mais l’histoire du trouble fait qu’elle aura vraisemblablement été prise en charge bien plus tôt.
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IV ETIOLOGIES DES INSOMNIES SECONDAIRES
(24)1) Les pathologies organiques :
Les pathologies organiques, fréquemment associées au vieillissement, sont une cause non négligeable d’altération du sommeil. En premier lieu, toutes les affections à l’origine de douleurs peuvent provoquer des difficultés d’endormissement ou des réveils nocturnes, par exemple l’arthrose, les arthrites inflammatoires, les polynévrites. La dyspnée est également une cause de troubles du sommeil, aussi bien dans les pathologies cardiaques que pulmonaires. De même, les troubles urinaires (adénome prostatique, diabète cause de polyurie, prise de diurétiques), les démences avec inversion du rythme nycthéméral, doivent être recherchés devant une plainte d’insomnie, tout comme des signes d’hyperthyroïdie.
2) La prise de toxiques
(62): a) L’alcool
(26):
Il est fréquemment utilisé comme initiateur de sommeil. Ainsi, lors d’une étude américaine en 1991, 28% des personnes présentant des troubles du sommeil tous âges confondus reconnaissaient utiliser l’alcool comme somnifère
(25). Pourtant l’alcool, s’il favorise l’endormissement, est une cause de réveils nocturnes. En effet, il est rapidement absorbé et éliminé, et la disparition de son effet hypnotique peut créer des éveils précoces. Il raccourcit, voire supprime la première et la deuxième période de sommeil paradoxal, et crée un rebond de sommeil paradoxal en seconde partie de nuit. De plus, on observe chez les alcooliques chroniques une réduction du temps total de sommeil avec un sommeil lent supprimé.
b) La caféine :
Elle prolonge le délai d’endormissement et modifie le sommeil paradoxal. Son action consiste en une stimulation du cortex cérébral, en rapport avec l’inhibition de la phosphodiestérase, qui crée une accumulation d’AMP cyclique associée à l’inhibition des récepteurs de
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l’adénosine
(62). Elle peut donc créer des difficultés d’endormissement en cas de consommation trop proche du coucher ou supérieure à 6 tasses pas jour. Cependant, il existe une très grande variabilité interindividuelle de la sensibilité à la caféine, vraisemblablement liée à la variabilité de sa pharmacocinétique selon le sujet.
De nombreux médicaments contiennent de la caféine. Ceux-ci seraient consommés par 5%
des personnes âgées américaines, avec un risque relatif de présenter des difficultés d’endormissement de 1,79
(15).
c) La nicotine :
C’est un excitant qui peut favoriser l’insomnie, surtout chez les personnes qui fument en soirée ou lors des éveils nocturnes. Elle a les mêmes effets sur le système nerveux central que la caféine. Ainsi, les fumeurs de plus d’un paquet par jour mettent plus de temps à s’endormir, avec plus d’éveils nocturnes, que les non fumeurs ou les petits fumeurs. On peut observer que les éveils nocturnes correspondent parfois au sevrage en nicotine, avec des éveils conditionnés par le manque
(65).
d) Les bêtabloquants :
Les bêtabloquants surtout liposolubles, dont l’effet serait une inhibition de la sécrétion de mélatonine par la glande pinéale, provoquent des troubles du sommeil variables selon les molécules : le pindolol provoquerait des difficultés d’endormissement, des éveils nocturnes et des réveils matinaux précoces. Ces troubles seraient moins importants sous atenolol et metoprolol. Ils peuvent aussi être à l’origine de cauchemars, et le propanolol peut causer des crises de somnambulisme
(62).
e) La théophylline :
Elle possède les mêmes propriétés stimulantes centrales que la caféine, et bien qu’elle soit de moins en moins fréquemment utilisée, elle peut être la cause de troubles du sommeil.
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f) Les corticoïdes :
Il semble exister une sensibilité variable aux corticoïdes. Il est toutefois préférable de favoriser les prises matinales en raison de leurs effets stimulants, causes d’excitation, agitation et insomnie.
g) Les diurétiques :
L’hydrochlorothiazide, le furosemide, de par leur action diurétique, augmentent les mictions et donc les éveils nocturnes. Il est donc préférable là encore de favoriser les prises matinales.
h) Les quinolones :
Elles ont une action au niveau du système nerveux central, et sont une cause possible d’insomnie surtout lorsqu’elles sont associées à la théophylline.
i) Autres médicaments ayant un effet stimulant :
De nombreux médicaments ont une action stimulante sur le système nerveux central et peuvent donc être à l’origine d’une insomnie : la quinidine , la pseudoépinéphrine, les béta2mimétiques, le bupropion, la desipramine, la fluoxétine, l’imipramine, la nortriptyline, la paroxetine qui peut avoir un effet paradoxal, la sertaline, la vanlafaxine, la cimetidine, la phenytoïne, les hormones thyroïdiennes.
j) Les médicaments sédatifs :
Tous les psychotropes sédatifs, les anti-histaminiques, les anti-épileptiques, les opiacés, la methyldopa, certains anti-inflammatoires non stéroïdiens peuvent avoir un effet délétère pour le sommeil nocturne, en favorisant une somnolence diurne mais aussi les apnées du sommeil.
3) Les causes psychiatriques :
La plupart des pathologies psychiatriques peuvent être à l’origine de troubles du sommeil. Les pathologies les plus fréquentes chez les sujets âgés sont les troubles anxieux, classiquement à l’origine de difficultés d’endormissement, et les dépressions, qui se traduisent fréquemment par un réveil précoce. Il semblerait que des troubles de l’humeur soient à l’origine de 50% des
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insomnies chroniques, et que 17% des patients ayant consulté pour insomnie aient développé un syndrome dépressif dans l’année qui a suivi, sans que l’on puisse dire s’il s’agit d’une dépression réactionnelle aux difficultés de vie causées par l’insomnie ou si l’insomnie était le signe précurseur d’une dépression débutante
(13). En effet, l’insomnie est fréquemment le premier signe d’une dépression, et il faudra penser à rechercher une agressivité, irritabilité, un repli sur soi, un ralentissement qui orienteront vers le diagnostic
(2). Le diagnostic différentiel entre dépression et démence débutante peut être difficile chez les sujets âgés, la dépression se présentant souvent dans cette population sous une forme atypique
(20).
4) Les pathologies spécifiques du sommeil :
a) Le syndrome d’apnées du sommeil
(47,83)se présente rarement sous forme d’une plainte d’insomnie, mais plutôt de somnolence diurne avec sensation de sommeil non récupérateur. Il s’agit d’une obstruction des voies aériennes supérieures, survenant lors des phases de sommeil paradoxal surtout, causée par l’hypotonie musculaire apparaissant à ce stade. Cela entraîne une apnée cause d’hypoxie, qui peut se répéter plusieurs fois par nuit.
Cette pathologie est plus fréquente chez les sujets âgés, et son diagnostic se fait à l’aide d’un enregistrement polysomnographique. Ainsi, une étude américaine de 1991 trouvait que 24%
des plus de 65 ans présentaient au moins 5 apnées par heure, et 11% au moins 10 épisodes par heure
(2). Le syndrome d’apnées du sommeil entraîne une élévation des risques d’accident cardiovasculaire. Son traitement se base sur une perte de poids (il s’agit essentiellement de sujets obèses), l’élimination des facteurs favorisants tels que consommation d’alcool ou de sédatifs, accompagnées d’une ventilation nocturne en pression positive. Une intervention chirurgicale permet parfois de traiter ce trouble. Ce diagnostic doit être éliminé avant toute prescription d’hypnotiques, car ceux-ci risquent d’aggraver l’apnée. Il est donc fortement recommandé d’interroger le patient, et surtout son conjoint, à la recherche de ronflements sonores suivis d’épisodes d’apnées, avant toute prescription d’hypnotique.
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b) Le syndrome du mouvement périodique des membres inférieurs se caractérise par des mouvements brutaux des membres inférieurs, survenant par périodes, toutes les 20 à 40 secondes, à l’origine de micro-éveils souvent non ressentis par le patient, mais qui entraînent une sensation de sommeil non réparateur et une somnolence diurne. Le diagnostic est suspecté selon le témoignange du conjoint. Un enregistrement polysomnographique est indispensable pour le confirmer. Ce syndrome toucherait 20 à 30 % des plus de 65 ans (45% des plus de 65 ans présenteraient au moins 5 épisodes par heure, ce qui correspond au seuil pathologique)
(2), mais seuls ceux qui se plaignent de troubles du sommeil ou de somnolence diurne nécessitent une prise en charge. Le traitement reste controversé, à base de levodopa, d’hypnotiques ou de clonazépam.
c) Le syndrome des jambes sans repos est une pathologie dont la prévalence varie de 2 à 15 % selon les études, et serait plus fréquente chez les personnes âgées. Son diagnostic se fait à l’interrogatoire, lorsque les patients décrivent un besoin irrésistible de bouger les membres inférieurs, et parfois les membres supérieurs, en raisons de sensations désagréables qui s’aggravent au repos. Il peut être idiopathique, et dans ce cas une origine génétique est suspectée en raison de la fréquence des cas familiaux, ou secondaire à une carence martiale, à des lésions neurologiques, un diabète, une grossesse, une insuffisance rénale ou favorisé par certains médicaments : antidépresseurs tricycliques, inhibiteurs de recapture de la sérotonine, lithium, antagonistes dopaminergiques. La caféine pourrait en aggraver la symptomatologie.
Le traitement dépendra de la tolérance aux symptômes, et repose essentiellement sur les agonistes dopaminergiques, les opiacés, les hypnotiques, certaines benzodiazépines (clonazépam) ou anti-épileptiques (carbamazépine)
(52).
d) Les troubles du rythme circadien
(9)ne constituent pas une pathologie spécifique des personnes âgées, bien que l’avance de phase soit plus fréquente chez elles en raison des modifications physiologiques que nous verrons ci-dessous. Le retard de phase est une cause d’insomnie en raison des contraintes sociales, et l’on peut supposer que les patients porteurs
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de cette pathologie, une fois à la retraite, n’en souffrent plus, ou moins. Dans les deux cas, le traitement repose sur la chronothérapie, consistant en un « rephasage » au cours d’une hospitalisation en centre du sommeil, sur la mélatonine ou la photothérapie.
e) Les parasomnies
(17)telles que les terreurs nocturnes ou le somnambulisme sont aussi des causes d’insomnie. Ce sont des pathologies rares chez l’adulte, devant faire suspecter une pathologie organique ou psychiatrique sous-jacente.
Les ivresses du sommeil correspondent à un éveil en stade III, avec un état confusionnel, souvent favorisé par la prise d’un hypnotique.
Les comportements anormaux du sommeil paradoxal se voient surtout après 50 ans. Ils se caractérisent par l’apparition d’un comportement moteur élaboré violent, tel que tentative de fuite ou de défense pouvant occasionner des blessures au sujet lui-même ou à son entourage.
Il s’agit d’un passage à l’acte au cours d’un rêve, dans une phase de sommeil paradoxal où le tonus musculaire est conservé. Il peut être secondaire à des lésions pontomésencéphaliques ou se voir lors d’une sclérose en plaques, d’une maladie de Parkinson, d’une narcolepsie, d’une polyradiculonévrite de Guillain-Barré, de certaines atteintes vasculaires. La prise de tricycliques est parfois incriminée. Le traitement repose sur le clonazepam.
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B/L’INSOMNIE DES PERSONNES AGEES
I LE SOMMEIL DES PERSONNES AGEES :
1) La plainte des patients âgés concernant leur sommeil :
La prévalence de la plainte d’insomnie augmente avec l’âge. Selon les études, 15 à 40% des sujets âgés de plus de 65 ans
(2)disent être insatisfaits de leur sommeil lorsqu’on les interroge à ce sujet. En France, 40,3% se plaignent de la qualité ou de la quantité de leur sommeil ou prennent une molécule le favorisant, là encore lorsqu’on les interroge
(71). Dans la population générale en France, on ne compte que 20% environ des personnes interrogées qui déclarent avoir un mauvais sommeil
(72).
L’incidence annuelle de cette plainte est mesurée à 5% parmi les plus de 65 ans, et le taux de rémission serait de 15% par an
(32).
La plainte d’insomnie porte sur les difficultés d’endormissement chez 19%, les réveils nocturnes chez 29%, un réveil précoce chez 18%, la sensation de ne pas être reposé au réveil chez 12% des plus de 65 ans
(31). On retrouve ainsi 42% des plus de 65 ans rapportant des difficultés d’endormissement ou de maintien du sommeil. Ce chiffre comprend toutes les personnes qui se réveillent pour uriner par exemple, mais sans difficultés pour se rendormir. Il n’y en aurait donc que 28% qui correspondraient à une réelle plainte d’insomnie, c’est-à-dire qui rapporteraient soit des difficultés d’endormissement soit des éveils nocturnes avec difficultés pour se rendormir.
Cette plainte apparaît plus fréquente chez les femmes que chez les hommes (37% contre 22%
chez les plus de 65 ans), alors qu’il semblerait que les hommes aient plus précocement et plus fréquemment un sommeil objectivement perturbé
(32, 37).
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2) Le sommeil des personnes âgées
(37, 54, 71):
Les caractéristiques du sommeil des personnes âgées sont statistiquement différentes de celles des sujets plus jeunes. Il existe une avance de phase, se traduisant par un coucher plus précoce (le coucher avant 21 h est 2 fois plus fréquent chez les 65-74 ans que chez les 45-64 ans), et un réveil lui aussi plus précoce. En revanche, le lever ne se fait pas significativement plus tôt, ce qui entraîne une diminution de l’efficacité du sommeil, avec en moyenne une à deux heures de plus passées au lit par rapport aux populations plus jeunes, et un temps de sommeil nocturne inférieur de 1 heure en moyenne pour les plus de 75 ans (différence non significative pour les 65-74 ans). Cette diminution de l’efficacité du sommeil serait un facteur d’insomnie, en favorisant la perte du conditionnement « être dans son lit = dormir ». Le délai d’endormissement ne varie pas de façon significative avec l’âge.
Le sommeil des personnes âgées semble également plus fractionné, en raison de plus fréquents éveils nocturnes qui toucheraient 59% des plus de 75 ans et 48 % des 65-74 ans. De plus, ils mettent significativement plus de temps à se rendormir que les populations plus jeunes, avec un temps de latence moyen de près de 40 minutes. Ainsi, la durée totale de veille intra-sommeil est de 1 à 2 heures chez le sujet âgé contre 5 à 19 minutes chez le sujet jeune
(37,85).
La sieste est plus fréquente avec l’âge, et s’accompagne d’une diminution du temps de sommeil nocturne avec un temps de sommeil total sur 24 heures qui reste stable
(71). Si la moyenne de la durée totale de sommeil reste la même quel que soit l’âge, la variabilité inter- individus augmente. Il existerait donc plus de courts dormeurs chez les sujets âgés (37% des plus de 50 ans estiment que 5 à 6 heures de sommeil leur suffisent) mais aussi plus de longs dormeurs.
De plus, une étude comparant la réaction à des éveils provoqués toutes les heures montre que les personnes âgées ont plus de difficultés que les sujets jeunes à enclencher un nouveau cycle
21
de sommeil après un éveil brutal, d’où une plus grande vulnérabilité aux stimuli extérieurs pouvant causer des éveils nocturnes
(16).
3) Comparaison entre la plainte et les critères objectifs :
Il existe une discordance entre la plainte exprimée par les patients et les critères objectifs retrouvés lors des enregistrements polysomnographiques : une étude réalisée en institution auprès de treize personnes âgées de plus de 70 ans retrouve une surestimation du temps de latence s’accompagnant d’une sous-estimation du temps total de sommeil
(59). Il semblerait que les femmes évaluent mieux leur sommeil que les hommes
(37,85). En effet, si les femmes se plaignent plus fréquemment que les hommes alors que leur sommeil apparaît statistiquement moins perturbé que celui des hommes au même âge
(89), leurs plaintes seraient plus proches de la réalité de leur sommeil que celles des hommes.
4) Retentissement diurne de l’insomnie chez les personnes âgées :
Le retentissement diurne semble moindre que dans la population générale
(72,90). En effet, les plaintes concernant les difficultés d’attention, de concentration, des troubles mnésiques, une diminution d’efficacité imputables à la dette de sommeil sont rapportés dans des proportions statistiquement similaires aux groupes d’insomniaques d’âge moindre, mais les plaintes de tonalité affective telles que l’anxiété, l’irritabilité, l’humeur déprimée, sont significativement moins fréquentes, cela pouvant s’expliquer soit par une mauvaise évaluation de leur besoin de sommeil (il n’existe en fait pas de dette de sommeil malgré les modifications décrites ci- dessus), soit par une diminution de l’activité quotidienne (retraite, isolement social et familial plus fréquent avec le vieillissement), s’accompagnant de la possibilité de faire la sieste, qui fait que la dette de sommeil et ses conséquences n’ont pas de répercussion sur l’activité de la personne âgée.
22
5) Comorbidités :
Il existe une association statistiquement significative entre l’incidence de l’insomnie et l’existence d’une pathologie organique associée, tels que les pathologies cardiaques, le diabète, les accidents vasculaires cérébraux, les fractures du col du fémur, les symptômes respiratoires ainsi qu’avec le handicap physique, le sentiment d’être en mauvaise santé ou le fait d’avoir une humeur dépressive. Ces facteurs semblent aussi favoriser la persistance de l’insomnie en entraînant une diminution du taux de rémission
(30,32,67).
De même, la survenue des troubles du sommeil serait plus fréquente en cas de veuvage, de niveau de revenus ou d’éducation bas
(23,26,70).
Concernant les troubles psychiatriques, parmi les patients présentant une plainte de trouble du sommeil, le diagnostic de trouble anxieux a pu être retenu chez près de 30% des plus de 65 ans, celui de d’épisode dépressif majeur chez 5%, celui d’insomnie primaire chez près de 14%
des patients, alors que 42% sont restés sans diagnostic du fait de l’absence de répercussion diurne, empêchant le diagnostic d’insomnie primaire selon les critères du DSM IV
(71).
L’insomnie chez les personnes âgées apparaît aussi comme un facteur d’institutionnalisation : un tiers des pensionnaires d’institutions aux Etats-Unis y auraient été admis suite à des troubles du sommeil perturbant l’entourage
(52).
Concernant la mortalité liée à l’insomnie, il semble exister une surmortalité chez les personnes de tous âges dormant moins de 4,5 heures par nuit mais aussi plus de 8,5 heures par nuit
(48). Cette étude ne trouve pas de corrélation entre la plainte d’insomnie et une surmortalité, par contre il existe une surmortalité associée à la consommation de somnifères, et ce en supprimant le biais de la durée de sommeil. De plus, il existe une plus grande fréquence des pathologies coronariennes chez les personnes dormant plus de 10 heures ou moins de 6 heures par nuit
(26).
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6) Personnes âgées et hypnotiques:
La consommation de psychotropes est plus importante chez le sujet âgé : en France, en 1996, 24 à 32% des plus de 65 ans consommaient des psychotropes et à 70% depuis plus d’un an
(71). Aux Etats-Unis, 35 à 40% des hypnotiques prescrits sont consommés par les 12% de la population que représentent les personnes âgées
(26).
L’incidence et la persistance de l’insomnie sont deux fois plus fréquentes chez les patients consommateurs de médicaments sédatifs, la consommation d’hypnotiques apparaissant comme un facteur de chronicisation des troubles
(30).
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II FACTEURS PHYSIOLOGIQUES
1) Modification du rythme circadien :
Le rythme veille-sommeil, qui est fondamental pour l’organisation circadienne, est couplé avec des rythmes à forte composante endogène, comme celui de la température ou de l’axe hypothalamo-surrénalien, ce qui permet d’harmoniser le comportement global de l’organisme sur 24 heures avec les contraintes physiques extérieures.
Avec l’âge, il apparaît une avance de phase du rythme circadien. Ainsi, une étude circadienne d’activité, en actimétrie, a montré une acrophase (ou pic d’activité circadienne) à 13h26 chez les sujets âgés de 65 à 94 ans contre 15h13 chez les 20 à 30 ans.
Il existe également une avance du minimum thermique, qui serait corrélé significativement à la quantité d’éveil intra sommeil ainsi qu’à l’avance des horaires de coucher et de lever
(37). Cette avance de phase s’associe à une diminution de l’amplitude du cycle de la température, probablement à l’origine des fréquents éveils nocturnes. Elle est plus marquée chez les femmes que chez les hommes, avec une avance de la décroissance thermique d’environ 4 heures chez celles-ci, et de l’acrophase d’1,25 heure, expliquant qu’elles se plaignent plus fréquemment d’un mauvais sommeil avec un réveil précoce.
Ces modifications pourraient s’expliquer par un raccourcissement de la période du pace- maker endogène circadien. En effet, il a été observé lors des expériences en « libre cours », que la période propre du rythme de la température interne diminue avec l’âge
(8).
2) Désynchronisation interne et externe :
Il semble exister avec le vieillissement une fragilisation de l’organisation circadienne. On parle de désynchronisation externe, entre le cycle de la lumière et la sécrétion de mélatonine, avec une augmentation du délai entre la baisse de lumière et le pic de sécrétion de la mélatonine. De plus, ce dernier diminue avec l’âge, et cette diminution est corrélée significativement à la plainte pour troubles du sommeil. Cette désynchronisation pourrait être
25
aggravée par le manque d’exposition à la lumière du jour, qui est fréquent chez les personnes âgées isolées. De même, les troubles visuels comme la cataracte qui, en opacifiant le cristallin, diminue la quantité de lumière arrivant à la rétine, pourrait favoriser les troubles du sommeil
(22, 85), ainsi que nous le verrons plus loin.
Cette désynchronisation serait liée au vieillissement de l’axe rétine-noyau supra- chiasmatique-glande pinéale, la localisation exacte de la lésion n’étant pas précisément connue
(88).
Par ailleurs, on observe chez les personnes âgées une avance de phase du cycle du cortisol, ainsi que de celui de la température, contre un retard de phase du cycle de la mélatonine. Il existerait donc aussi un trouble de la synchronisation interne, entre le cycle de la mélatonine et du cortisol, favorisée par le vieillissement.
3) Modification du rythme veille-sommeil :
Si la durée de sommeil par 24 heures n’est pas diminuée, elle se présente de façon fragmentée, polyphasique, avec des siestes dans la journée et des épisodes de micro- sommeils, et une nuit entrecoupée d’éveils nocturnes plus fréquents et plus longs
(85).
Cela pourrait s’expliquer chez la personne âgée par une altération des systèmes cathécholaminergiques, responsables du maintien de l’éveil. Il existerait parallèlement une raréfaction des afférences sérotoninergiques au niveau des aires pré-optiques ou une dégénérescence de cette région, pouvant générer une insuffisance de production de substance inductrice de sommeil, sous l’influence de la sérotonine, et donc favoriser des difficultés d’endormissement
(88).
26
Figure 3 : Courbes de cycles hormonaux et sommeil sur le nycthémère chez le sujet jeune et âgé
(39). La zone surlignée correspond à la période de sommeil. GH : hormone de croissance ; SLP : sommeil lent profond ; sommeil REM : sommeil paradoxal
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Figure 4 : Comparaison de l'organisation circadienne du rythme veille-sommeil chez le sujet jeune et âgé
(39).
4) Modification de l’architecture du sommeil :
L’architecture même du sommeil ressort modifiée en polysomnographie : il existe chez les plus de 65 ans de fréquents passages d’un stade à l’autre, avec des éveils nocturnes, qui correspondraient à une moins grande stabilité des différentes phases de sommeil
(37).
De plus, il apparaît avec le vieillissement une diminution progressive du sommeil lent profond, correspondant aux stades III et IV, jusqu’à la quasi-disparition du stade IV après 70 ans, et ce au profit du stade I et de l’éveil. Cela s’accompagne d’une diminution du nombre et de l’amplitude des ondes lentes delta. Comme le sommeil lent profond correspond aux phases de « sommeil récupérateur », ces changements permettent d’expliquer pourquoi les personnes âgées se plaignent de ne pas se sentir reposées au réveil. Cela est d’autant plus vrai que le rebond de sommeil lent profond que l’on voit chez les sujets jeunes après privation de sommeil est moins important, bien que présent, chez les sujets âgés, qui auraient ainsi des capacités d’adaptation du sommeil altérées.
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Figure 5 : hypnogramme d’un adulte de 65 ans
(39)Figure 6 : hypnogramme d’un jeune adulte bon dormeur
n obs chez le sujet âgé, avec plus
stade IV et une faible proportion de stade III par rapport au sommeil du sujet jeune .
n observe également lors du stade 2, une réduction du nombre de complexes K et des fuseaux, dont l’amplitude est elle aussi réduite.
O erve une plus grande fréquence des changements de stade
d’épisodes de veille, un premier épisode de sommeil paradoxal plus précoce, une absence de
(39)
