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valence beaucoup plus importante en médecine générale que dans une population tout venant, de l’ordre de 69% quel que soit l’âge, 19% disant souffrir d’insomnie chronique (plus de 15 nuits par mois) et 50% d’insomnie occasionnelle (en moyenne 4,5 nuits par mois). Cela s’explique vraisemblablement par l’association de l’insomnie avec de nombreuses pathologies organiques : il semble logique que la population rencontrée au sein d’un cabinet médical présente plus de pathologies que la population générale et donc plus fréquemment une insomnie.
Ainsi, l’insomnie est un résultat de consultation, pour l’année 2003, de 2,6% des actes de médecine générale, et 2,9% des patients, soit 26 patients par médecin et par an, et 60 actes par médecin et par an. Chez les plus de 70 ans, elle concerne 6,7 à 10,4 % des actes pratiqués par les médecins, et touche 8,6 à 10,9% des patients par an(81).
Seulement un tiers des patients insomniaques a déjà parlé de ses troubles avec un médecin, et il est d’autant plus probable qu’ils le feront qu’ils se sentent physiquement faibles, qu’ils souffrent d’insomnie depuis longtemps, qu’ils sont âgés, et qu’ils ont de hauts revenus. Il existe donc une frange d’insomniaques qui semble échapper au dépistage des médecins, ceux qui sont jeunes, en bonne santé, avec des troubles récents et de bas revenus. Il semblerait surtout que les médecins aient des difficultés à dépister les insomnies peu sévères : une étude a trouvé qu’ils ne dépistent que 18% des insomnies modérées contre 52% des insomnies sévères.
Par ailleurs, une comparaison entre les patients adressés par un médecin généraliste à un centre du sommeil et ceux recrutés comme volontaires « mauvais dormeurs » pour des études pharmacologiques ne retrouve aucune différence quant aux caractéristiques de leur sommeil, L’insomnie a une pré
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contrairement au retentissement diurne et au type de personnalité des patients : les patients adressés par un médecin se plaignent plus fréquemment de fatigue, d’irritabilité et de somnolence diurne. Et même en excluant les patients porteurs de pathologie psychiatrique,
al montrent que les patients adressés sont plus des analyses à l’aide d’échelles de personn ité
souvent porteurs de personnalités pathologiques. On peut donc supposer que pour des troubles du sommeil comparables, ce sont les patients porteurs de personnalité pathologique qui sont susceptibles de consulter pour ces problèmes, en raison de leurs difficultés d’adaptation psychologique, qui rendent leur insomnie plus rapidement intolérable(58).
2) Réponse des médecins généralistes à une plainte d’insomnie:
La prescription médicamenteuse semble la réponse la plus fréquente des médecins face à une plainte d’insomnie : 50% des insomniaques recevraient des hypnotiques et 63% des insomniaques en prendraient depuis plus d’un an, selon une étude américaine. En France, chez 84% des patients âgés traités pour insomnie, l’hypnotique a été prescrit par un médecin généraliste .
Une étude chez des omnipraticiens canadiens en 1996 étudie les interventions thérapeutiques pratiquées face à une plainte d’insomnie, tous âges confondus . La plus fréquemment utilisée est le rappel des conseils d’hygiène de sommeil, par 87% des médecins pour diminuer la consommation de stimulants, et par 42% pour augmenter l’activité physique. 25% d’entre eux prescrivent souvent des hypnotiques, 56% quelquefois. 58% recommandent souvent la relaxation, dont 8% en enseignent une technique. Le contrôle par les stimuli ou l’intention paradoxale ne sont jamais utilisés par plus de 60% des praticiens. Concernant le recours à des professionnels extérieurs, 84% ne réfèrent que rarement ou jamais leur patient à d’autres professionnels, et l’expliquent à 58% par la rareté des ressources professionnelles. Au Canada, le taux de prescription d’hypnotiques est plus important chez les médecins dont le temps de consultation est le plus court . Rappelons que la durée moyenne d’une
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consultation de médecine générale est de 20 minutes au Canada, 14 à 19 minutes en France et 6 à 13 minutes aux USA(34).
Une étude auprès de médecins américains est plutôt surprenante(29), bien que la méthodologie soit discutable: des médecins généralistes, au cours d’une étude par téléphone sur leurs pratiques, ont été amenés à répondre au cas clinique d’un patient de 77 ans dont ils ne connaissaient que le motif de consultation (trouble du sommeil), mais sur lequel ils pouvaient demander toutes les informations nécessaires avant de définir leur prise en charge. Le cas concernait un patient qui dormait de 21 h à 4 h (soit 7 heures de sommeil), après avoir bu 2 tasses de café au coucher, qui ne faisait aucune activité physique, souffrait d’arthrose
me souffrait d’un
n de préciser qu’il s’agissait de la seule thérapeutique efficace.
insuffisamment traitée et avait appris trois mois auparavant que sa fem cancer.
Sur 501 médecins, 58% ont posé moins de trois questions, 78% se sont intéressé aux problèmes psychologiques, 52% aux problèmes médicaux associés et seulement 47% aux horaires de sommeil. Quant à la décision thérapeutique, 65% ont prescrit un hypnotique, et 46% ont jugé bo
3) Médecins généralistes et benzodiazépines :
Une enquête britannique a cherché à comparer la perception de la balance bénéfice-risque des traitements par benzodiazépines à long terme par des patients âgés traités et par leur médecin.
Il semblerait que les patients voient les benzodiazépines comme apportant un net bénéfice alors que les médecins voient leur effet comme neutre, avec d’importants risques d’effets secondaires contrairement aux patients qui en voient peu(60).
Cette différence peut s’expliquer par l’impression subjective d’efficacité des benzodiazépines sur l’insomnie que décrivent les patients, peut-être due à leur effet amnésiant, et ce, alors même que les médecins connaissent la perte d’efficacité de ces traitements sur les paramètres objectifs du sommeil après 2 à 3 semaines.
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Se pose alors la question de maintenir un traitement qui soulage le patient par un effet adverse ou de tenter un sevrage délicat en raison du risque d’effet rebond de l’insomnie, alors même que le patient risque de difficilement adhérer à ce sevrage puisqu’il se sent soulagé par le traitement.
4) Tentatives de sevrage en hypnotiques :
En Ile de France, une expérience a été tentée pour réévaluer les prescriptions de tranquillisants et hypnotiques, sans groupe contrôle, chez des patients de tous âges. Elle a montré qu’il est plus facile d’arrêter une prescription datant de moins d’un an. En effet, 76% des patients traités depuis moins d’un an ont pu l’arrêter ou la diminuer, contre 55% des patients dont la prescription datait de plus d’un an. Le suivi s’est malheureusement limité à un mois(3).
iminution de rescription du groupe « éduqué » par rapport au groupe contrôle n’a pas été significative,
prescription d’antibiotiques. Il semble Au Canada, une étude avec un groupe contrôle proposait une éducation avec feedback pour tenter de diminuer la part de benzodiazépines de demi-vie longue, les prescriptions au long cours et les associations médicamenteuses, potentiellement dangereuses, d’une benzodiazépine et d’un autre psychotrope, chez des patients âgés(76). La d
p
alors que cette méthode s’était avérée efficace pour la
donc compliqué d’arrêter ou de diminuer une prescription d’hypnotique, même lorsque le médecin a conscience de la balance bénéfice-risque défavorable pour le patient.
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