C / POSSIBILITES THERAPEUTIQUES I TRAITEMENTS DES INSOMNIES (58)
1) Traitements médicamenteux (7, 80) :
médicamenteux reste le plus fréquemment utilisé, avec près du tiers des de plus de 65 ans consommant des psychotropes, la plupart depuis plus d’un .
Le traitement personnes âgées an
a) Mode d’action :
Le hypnotiques participent à l’ouves rture du canal chlore au pied du neurone, par ariser et donc désactiver les neurones qui l’intermédiaire du système GABA, afin de dépol
atteignent ainsi leur activité électrique des premières phases de sommeil.
b) Recommandations de prescription :
Avant de prescrire un traitement hypnotique, il faut avoir en tête l’idée du sevrage : cette rescription devrait être limitée dans le temps et cette limite être définie avec le patient lors de l’initiation de la prescription, sans excéder trois semaines, aux vues de la perte d’efficacité des hypnotiques après cette période. L’idéal est de préconiser une utilisation discontinue, laissant une à deux « mauvaises nuits » par semaine au choix du patient, pour limiter la pharmacodépendance (25).
p
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Voici les recomma
rr atoire détaillé en quête d’indices ndations de l’Agence du Médicament (1):
Le bilan clinique d’une insomnie nécessite un inte og
étiologiques : recherche de troubles somatiques ou psychiques associés, d’un abus de stimulants (café, tabac, alcool, exercice physique), de conditions peu propices au sommeil (bruit, mauvaise literie), d’un non-respect de paramètres physiologiques individuels (petits dormeurs, endormissement et éveil précoces ou inversement selon les sujets, réduction du temps de sommeil avec l’âge...).
Lorsque la décision de prescrire est retenue :
choisir initialement les posologies les plus faibles, ne les augmenter ensuite qu’en cas de nécessité et à la condition d’une absence d’effets indésirables,
prévoir d’emblée une durée de prescription courte (quelques jours à quelques semaines selon les cas),
réévaluer régulièrement le traitement : son efficacité, la nécessité de le poursuivre, ses effets indésirables pouvant justifier une réduction de posologie, voire un arrêt de l’hypnotique.
L’arrêté du 7 octobre 1991 limite la durée de prescription des médicaments hypnotiques à 4 semaines.
Les caractéristiques d cee rtains produits majorent les risques d’amnésie avec troubles du comportement et de dépendance : pour cette raison, la durée de prescription du triazolam a été limitée à 2 semaines.
Lorsque l’état du patient le justifie, une nouvelle prescription est possible, la durée totale du traitement demeurant à l’appréciation du médecin.
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c) Les barbituriques et l’hydrate de chloral :
Les barbituriques étaient fréquemment utilisés jusqu’aux années soixante, mais n’ont plus lieu de l’être du fait de la faible marge thérapeutique par rapport à la dose toxique. De plus, ils entraînent une forte pharmacodépendance et sont d’importants inducteurs enzymatiques, cause d’interactions médicamenteuses parfois dangereuses.
De même, l’hydrate de chloral en préparation magistrale est un puissant hypnotique facilement toxique et n’est plus utilisé en pratique.
d) Les benzodiazépines :
Elles agissent sur des récepteurs benzodiazépiniques GABAergiques appelés BZD 1, 2 et 3.
Les récepteurs BZD 1 ou oméga 1 sont les inducteurs préférentiels du sommeil, alors que les
tre-indiquées dans l’insuffisance respiratoire et le syndrome d’apnées du
odépendance s’exprime par un syndrome de manque à l’arrêt brutal du
arqué avec vertiges, céphalées, nausées, hypersensibilité, paresthésies, parfois
tre ses symptômes et l’arrêt du traitement, et car la diminution du
traitement, et peut apparaître après trois urs seulement de prise. Il dure en moyenne une à deux nuits, qui sont parfois pires que les uits ayant motivé l’initiation du traitement, et peuvent suffire à replonger le patient dans une ngoisse cause d’insomnie psychophysiologique. Par ailleurs, ce syndrome de manque, avec bond d’insomnie, que le patient a souvent expérimenté seul (oubli ou tentative de se passer BZD 2 et 3 ont plutôt une action anxiolytique, myorelaxante et anti-convulsivante.
Elles sont con
sommeil. Elles ont l’avantage de présenter une marge thérapeutique importante, et sont à l’origine d’une pharmacodépendance moindre que celle créée par les barbituriques.
Cette pharmac
traitement, avec parfois un rebond d’insomnie ou d’anxiété, et un syndrome de sevrage plus ou moins m
crises convulsives… Celui-ci serait plus visible avec les molécules de demi-vie brève, vraisemblablement car il est tellement retardé avec celles de demi-vie longue que le patient ne fait pas toujours le lien en
taux plasmatique se fait plus progressivement. Le rebond d’insomnie à l’arrêt brutal du traitement ne semble pas dépendre de la durée du
jo n a re
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du mé dormir sans hypnotique, ce qui prolonge
es portant sur l’efficacité des
sultat non significatif) avec augmentation du tem 1,8 min en moyenne (résultat significatif) par rapport au
t(41). Cette dicament) lui laisse croire qu’il ne pourra plus
la prise sur plusieurs années.
Pourtant, le sevrage améliore généralement le sommeil des patients(58). En effet, l’efficacité des hypnotiques benzodiazépiniques disparaît après 10 à 15 jours de prise(69), et cette efficacité reste limitée : une revue de différentes étud
benzodiazépines versus placebo, à l’aide d’enregistrements polysomnographiques, retrouve une diminution du temps de latence de 4,2 min (ré
ps total de sommeil de 6
placebo. Pourtant, on observe une majoration de l’estimation de l’efficacité des benzodiazépines par les patients : le temps de latence est selon eux diminué de 11,7 min, avec par contre une durée totale de sommeil augmentée de 48,4 minutes seulemen
« surestimation » du sommeil sous benzodiazépines reste présente lorsque le médicament a perdu son efficacité, ce qui est peut-être dû à l’effet des benzodiazépines sur la mémoire immédiate, les patients oubliant leurs difficultés d’endormissement.
De plus, il existe une modification de l’architecture du sommeil sous benzodiazépines, avec une augmentation du stade 2 au détriment des sommeils lent profond et paradoxal.
Les benzodiazépines présentent de nombreux effets indésirables, notamment chez les personnes âgées, dont la clairance rénale et le métabolisme hépatique sont parfois altérés et qui sont souvent poly-médicamentées avec un risque majoré d’interactions.
Leurs principaux effets secondaires sont la somnolence diurne et sensation de tête légère, qui sont significativement plus fréquents que sous placebo (Risque Relatif= 2,4).
Il existe une altération de la mémoire sous benzodiazépines, ainsi que le montre une étude INSERM-CNAM chez 102 patients de plus de 60 ans, et ces altérations des fonctions cognitives semblent corrélées positivement au nombre d’hypopnées nocturnes, lui aussi majoré par les benzodiazépines(58).
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Plusieurs études ont également retrouvé un risque majoré de chutes sous benzodiazépines à demi-vie longue, moins marqué sous benzodiazépines à demi-vie courte(74,84). Le risque de fracture du col du fémur ne semble lui majoré qu’avec les benzodiazépines à demi-vie longue(75, 77).
De même, il existerait un risque majoré d’accident de la route chez les personnes âgées prenant des benzodiazépines de demi-vie longue, selon une étude canadienne(40), avec un risque relatif de 1,45 pour la première semaine de traitement, et de 1,26 après plus d’un an de traitement ; il n’existe pas d’élévation du risque chez les patients traités par benzodiazépines de demi-vie courte (demi-vie <24 heures). Une seconde étude trouve elle un risque majoré également sous benzodiazépines à demi-vie courtes, et sous zopiclone(6).
Il semblerait que les benzodiazépines à demi-vie inférieure à 4 heures puissent causer un rebond d’anxiété le lendemain soir de la prise, avec parfois attaques de panique et sentiment de déréalisation(38)
e) Les agonistes benzodiazépiniques(49) :
Ce sont les derniers-nés des hypnotiques, ils sont composés de la zopiclone, du zolpidem et du zaleplon.
La zopiclone appartient à la famille des cyclopyrrolones, et elle agit sur les récepteurs BZD 1 et 2, avec des propriétés hypnotiques et sédatives aux doses usuelles. Sa demi-vie est de 6 heures. Elle est contre-indiquée dans l’insuffisance respiratoire et le syndrome d’apnées du
sur le temps de sommeil.
Elle a semble-t-il une efficacité comparable aux benzodiazépines hypnotiques
latence et le temps de sommeil, mais en respectant l’architecture du sommeil. L’effet rebond d’insomnie à l’arrêt du traitement est moindre qu’avec les benzodiazépines, mais il existe, tout comme la pharmacodépendance.
Le zolpidem appartient à la famille des imidazopyridines. Il agit sur les récepteurs oméga 1, et a donc surtout un effet hypnotique. Sa demi-vie est de 2,4 heures, son pic d’efficacité est
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atteint en 15 à 30 minutes. Lui aussi respecte l’architecture du sommeil. Sa seule contre-indication est le syndrome d’apnée du sommeil sévère(21).
On pourrait observer un rebond d’insomnie la nuit suivant l’arrêt brutal du traitement. Ses effets sédatifs persistant jusqu’à cinq heures après la prise, il ne peut être utilisé en milieu de nuit en cas d’éveils nocturnes.
Le zaleplon appartient à la famille des pyrazolopyrimidines et agit sur les récepteurs BZD 1.
Sa demi-vie n’est que d’une heure. Il ne modifie pas l’architecture du sommeil, et est contre-indiqué dans le syndrome d’apnées du sommeil. Bien que peu d’études encore soient disponibles, il ne semble pas induire de pharmacodépendance ni d’effet rebond à l’arrêt du traitement (mais c’est aussi ce que disaient les premières études sur la zopiclone et le
staminiques :
zolpidem, ensuite démenties). Son effet sédatif cesserait 2 heures après la prise, et il pourrait donc être administré en milieu de nuit. Il n’est pas encore commercialisé en France.
f) Les anti-hi
Parfo e fait sur les récepteurs H1 et leur efficacité
otique. Leur demi-vie longue favorise la somnolence diurne, d’autant plus que la is prescrits comme somnifères, leur action s
sur l’insomnie semble être en rapport avec l’induction d’une somnolence plus qu’avec un réel effet hypn
durée d’élimination est souvent majorée chez les personnes âgées.
g) Les antidépresseurs sédatifs :
Les antidépresseurs sédatifs à faibles doses, comme la miansérine, peuvent être utilisés à visée hypnotique, lorsque les traitements usuels se sont avérés inefficaces. Leur meilleure indication reste les troubles du sommeil en rapport avec un épisode dépressif majeur.
h) Les neuroleptiques sédatifs :
Ils peuvent être utilisés à faibles doses là-aussi, mais leurs effets indésirables, notamment les syndromes extrapyramidaux, en limitent l’usage. Ils sont intéressants chez les patients psychotiques.
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i) La phytothérapie et l’homéopathie :
Aussi parfois appelés « placebo impurs », leur efficacité objective n’a pas été prouvée. Ils ont