C / POSSIBILITES THERAPEUTIQUES I TRAITEMENTS DES INSOMNIES (58)
5) Les thérapies cognitivo-comportementales :
Elles sont pratiquées par des psychiatres essentiellement, mais peuvent l’être par des médecins ou des psychologues ayant suivi une formation à cet effet. Il existe souvent une association entre les différentes techniques, adaptée aux besoins du patient. Elles se sont avérées aussi efficaces en soins primaires qu’en consultation spécialisée(5,18,19,28,50,63,64).
a) La relaxation :
Elle se base sur le postulat que l’insomniaque présente une tension physique et psychologique qui nuisent à son endormissement et à son sommeil. Elle n’a pas pour but de provoquer le sommeil mais plutôt d’induire un état de détente physique et psychique permettant au sujet de
e reposer même s’il ne dort pas, et d’atteindre un état favorisant l’endormissement.
iques de relaxation telles que la relaxation musculaire progressive
e concentrer sur une image s
Il existe différentes techn
de Jacobson, qui consiste à contracter puis relâcher différents muscles du corps. Ainsi, le patient apprend à reconnaître l’état de tension d’un muscle, par comparaison avec la sensation que procure un muscle détendu. Il peut donc contrôler cet état musculaire, et se détendre au moment du coucher.
Le biofeedback fournit au patient un retour visuel ou auditif sur un paramètre physiologique prédéterminé, par exemple à l’aide d’un électromyogramme ou d’un électrocardiogramme. Le patient apprend ainsi à connaître et à contrôler son état de tension physique et psychique.
Dans le training autogène de Schultz, on demande au patient de s
plaisante ou neutre, et les contractions ou détentes musculaires sont remplacées par des images (chaleur, lourdeur), permettant d’atteindre un état de relaxation psychique mais aussi physique.
52
Des études montrent que ces techniques permettent une diminution du temps de latence de 25 à 35 %, et une diminution du temps d’éveil nocturne de 16 à 37%, ces résultats persistant à moyen et long terme, sans variation d’efficacité entre les différentes techniques.
ne technique élaborée par MS RAPP propose pour les médecins généralistes une méthode ive en 3 rencontres avec le patient, U
d’enseignement de la relaxation musculaire progress rendant cette technique utilisable en soins primaires.
b) Le contrôle des cognitions :
Cette technique consiste à aider le patient à repérer les pensées négatives qu’il associe au coucher, évaluer leur pertinence en fonction des paramètres objectifs du sommeil (agenda du somm ées préconçues et fausses croyances telles que « il faut dormir 8
associant
donc à faire prendre conscience au patient de ces cognitions négatives.
des eil), chasser les id
heures par nuit », et dédramatiser en aidant le patient à accepter qu’une privation partielle de sommeil n’est pas systématiquement un handicap pour la journée du lendemain.
On voit ainsi que des fausses croyances peuvent mener à une anxiété de performance sur des objectifs totalement irrationnels. Apparaît alors un mode de pensée dysfonctionnel
au sommeil des cognitions négatives, qui s’accompagnent de sentiments négatifs (angoisse, impuissance, culpabilité), et d’une tension physique qui vont à l’encontre de l’endormissement. On obtient donc une majoration de l’insomnie, qui va renforcer le sentiment d’impuissance et d’incapacité et les cognitions négatives face au sommeil.
Le traitement consiste
Pour cela, on lui demande de remplir un tableau à trois colonnes : situation, pensée, émotion.
L’étape suivante consiste à permettre au patient de mettre en doute ses croyances erronées, avec l’aide du thérapeute. Une modification des fausses croyances permet alors de fixer objectifs réalistes, et de faire prendre conscience au patient qu’une mauvaise nuit n’est pas synonyme de catastrophe et n’est pas responsable de tous les malheurs de la journée, par exemple. Le patient pourra alors modifier ses cognitions négatives par des pensées neutres
53
voire positives s’associant au coucher et ainsi limiter l’importance du sommeil et de sa dette dans son fonctionnement quotidien.
c) Le contrôle par le stimulus :
Cette méthode créée par Bootzin, psychologue clinicien à l’université de l’Arizona, en 1972, se compose de directives visant à « reconditionner » l’association chambre à coucher et sommeil, à retrouver le schéma stimulus-réponse qui conditionne l’endormissement. En effet, cette technique repose sur le postulat que chez l’insomniaque existerait un contrôle inadéquat des conditions facilitant le sommeil. Celui-ci aurait ainsi tendance à s’entourer de stimulations engendrant une stimulation psychique qui vont à l’encontre de l’endormissement.
Il s’agit donc de faire le point avec le patient sur les comportements nuisibles à l’endormissement, que ce soit en journée ou dans la nuit, et de les remplacer par des comportements renforçant le signal lit-sommeil.
En voici les principales directives :
• Développez un rituel avant d’aller au lit
La plupart des gens développent un rituel avant d’aller se coucher, qu’il s’agisse de se laver les dents, d’éteindre les lumières, de se mettre en pyjama, cela dans un ordre bien déterminé.
Ce rituel se fait souvent de façon inconsciente, mais indique l’imminence de l’endormissement.
Chez l’insomniaque, ce rituel perd cette signification pour s’associer à l’appréhension et à l’angoisse. Il prend parfois une tournure obsessionnelle, le patient pensant que s’il oublie une étape il ne dormira pas, voire le débute plusieurs heures avant l’heure du coucher.
Il est donc important de remettre en place une routine régulière dans la demi-heure précédant le coucher, suivant un schéma d’activités précis, qui signalera l’approche de l’heure du coucher afin que le corps et l’esprit du sujet se mettent en conditions pour dormir.
• Couchez-vous seulement quand vous êtes fatigué et prêt à dormir.
54
Afin que le lit soit associé au sommeil et non à la veille, il est important que le sujet n’aille se coucher que lorsqu’il se sent somnolent, et non juste fatigué comme le font fréquemment les insom oucher ne doit pas être déterminée arbitrairement (par
veil et donc
e exception à la règle.
associe le lit à des stimuli d’éveils. Toujours dans l’idée
de onc indispensable de supprimer toutes ces
votre chambre pour y dormir.
il n’y a pas
s forme de rum
niaques. De même, l’heure du c
exemple 23 heures), mais être décidée en fonction de l’apparition de cette somnolence.
• Une heure avant le coucher cessez toutes activités exigeantes sur le plan physique et intellectuel
Cette consigne a pour but de préparer le sujet au coucher, tout comme le rituel, en donnant le signal de l’approche de l’heure d’endormissement. Elle vise aussi à empêcher une trop grande stimulation physique et intellectuelle du sujet, qui vont augmenter les stimuli d’é
nuire à l’endormissement
• Utilisez votre lit seulement pour dormir : ne lisez pas, ne regardez pas la télévision, ne mangez pas. L’activité sexuelle est la seul
Toute activité autre que le sommeil
renforcer l’association lit-sommeil, il est d activités.
• Si vous vous sentez incapable de vous endormir après 20 minutes, levez-vous et allez dans une autre pièce. Restez levé aussi longtemps que vous le désirez et retournez ensuite dans
• Si vous ne pouvez pas dormir, répétez l’étape précédente aussi souvent que nécessaire.
Ces consignes visent elles aussi à renforcer l’association lit-sommeil, sachant qu’
lieu de rester au lit si l’on ne dort pas. De plus, elles préviennent les ruminations anxieuses en obligeant le sujet à choisir une activité calme, qui ne va pas être trop stimulante pour ne pas nuire au retour du sommeil, mais qui va éviter à son esprit de « tourner à vide » sou
inations nuisibles au ré-endormissement.
55
• Réglez votre réveil matin et levez-vous à la même heure tous les jours, peu importe la durée du sommeil de la nuit précédente. Cela vous aidera à acquérir un rythme de sommeil constant.
Il s’agit ici de renforcer la synchronisation de l’horloge biologique du sujet, en lui demandant de
contraintes sociales.
, il est déconseillé aux insomniaques d’y céder. En effet, ceux-ci pré t
arriven alors compenser cette
éta-analyses ont confirmé l’efficacité de cette technique, avec des diminutions de 50 3
étude
formati ts comparables à ceux ci-dessus, et qui se
ma e
de la part du patient.
se réveiller et de se lever à la même heure tous les jours, y compris les jours sans
• Ne faites pas de sieste dans la journée.
Une sieste supérieure à 20 minutes nuit au sommeil nocturne en diminuant la pression de sommeil en soirée. Bien qu’une somnolence physiologique existe en début d’après-midi, indépendamment du repas
sen ent souvent les mêmes difficultés d’endormissement que le soir, et risquent lorsqu’ils t enfin à s’endormir de compromettre leur nuit suivante. Ils vont
nouvelle mauvaise nuit par une sieste plus longue, et l’on risque d’aboutir à une perturbation du rythme veille–sommeil.
Plusieurs m
à 6 % du temps de latence et de 42 à 65% de la durée des éveils nocturnes. De plus, une canadienne a prouvé la possibilité de l’utiliser en médecine générale, après une
on du praticien de 2 heures, avec des résulta
inti nnent lors d’un suivi de six mois(4). Cela nécessite toutefois une motivation importante
d) La restriction de sommeil :
Cette méthode, décrite par Spielman en 1983, consiste en une restriction du temps passé au lit en fonction du nombre d’heures de sommeil effectif. En effet, il a été observé que l’efficacité du sommeil, c’est-à-dire le rapport du temps de sommeil sur le temps passé au lit, peut être très basse chez les insomniaques, et cela est un facteur de pérennisation des troubles.
56
Or, s augmen
minimu e repos. Mais cela amène à une perte de l’association lit-sommeil et
té du sommeil, qui est un facteur de qualité du sommeil.
Ainsi, un patient qui dort 6 heures par nuit sera autorisé à passer 6 heures dans son lit.
urs, elle entraîne une dette de sommeil à l’initiation du traitement le insomniaques passent souvent beaucoup de temps au lit, en pensant au mieux
ter leur temps de sommeil (« si au moins je pouvais m’endormir plus tôt ce soir »), au m obtenir un peu d
à une surévaluation du temps d’éveil. La restriction du sommeil vise donc, en réduisant le temps passé au lit, à réduire non le temps de sommeil mais le temps d’éveil passé au lit, en raisonnant en efficaci
Lorsque l’efficacité de son sommeil aura atteint 85%, soit un peu plus de 5 heures de sommeil par nuit, pendant une semaine, le temps autorisé au lit sera augmenté de 15 à 20 minutes. On ne descendra jamais en dessous d’un temps passé au lit de 5 heures. Cette restriction de sommeil se fait en retardant l’heure du coucher plutôt qu’en avançant l’heure du lever.
Dans les différentes études montrant ses bénéfices, la restriction de sommeil était associée à d’autres traitements cognitivo-comportementaux, il est donc difficile de savoir si elle serait efficace isolément. Par aille
qui peut être inconfortable pour le patient avec une somnolence diurne majorée, et est parfois mal acceptée par des patients insomniaques qui ne comprennent pas qu’on les mette en position de dormir encore moins.
e) L’intention paradoxale :
Il s’agit d’une technique visant à adopter le comportement opposé à celui qui permettrait d’attendre le but choisi, c’est-à-dire ici de demander aux patients, une fois couchés, de lutter contre le sommeil. Les résultats sont très variables, et cette méthode peut être mal acceptée par un patient qui souffre de ne pas trouver le sommeil.
f) Conclusion :
On peut regretter que les thérapies cognitivo-comportementales, qui ont montré une efficacité certaine, soient difficilement accessibles : par exemple, dans la Vienne seuls 6 médecins les pratiquent, dont 3 psychiatres libéraux, 2 psychiatres hospitaliers, et un médecin généraliste.
57
Les délais de consultation sont de plusieurs mois. L’exemple canadien pour le contrôle des stimulus enseigné aux médecins généralistes qui le souhaitent en une formation brève laisse espérer une plus large diffusion de ces thérapeutiques.
6) La mélatonine :
Tout comme la photothérapie, la mélatonine tente d’agir sur les modifications du cycle
n’était
7) L
circadien. A la dose de 2 mg par jour, sous une forme à libération prolongée, elle s’est montrée plus efficace qu’un placebo chez des patients âgés se plaignant d’insomnie, et qui présentaient une diminution et/ou un retard du pic d’excrétion de mélatonine urinaire nocturne. L’efficacité du sommeil était de 85% sous mélatonine pour 73% sous placebo, avec un temps d’éveil après le coucher de 49 minutes contre 73. Le temps total de sommeil
lui pas augmenté significativement, de même que la latence n’était réduite(35).
De plus, il semblerait que les patients souffrant d’insomnie qui présentent une diminution de leur taux de sécrétion de 6-sulfatoxymélatonine, ce qui est plus fréquent chez eux que chez les sujets sains, répondent mieux au traitement par mélatonine, qui deviendrait alors un traitement substitutif(51).
a chronothérapie :
Elle s’adresse essentiellement aux patients souffrant de syndrome de retard de phase, ce qui est assez rare chez les personnes âgées qui sont plutôt en avance de phase, et rarement problématique puisqu’il n’existe plus de contrainte sociale les obligeant à se lever tôt. Elle consiste en un « rephasage » progressif en retardant l’heure du coucher jusqu’à avoir fait un décalage de 21 heures, où le patient pourra se coucher 3 heures plus tôt que l’heure imposée par son rythme.
58