THESE POUR LE DIPLOME D’ETAT DE DOCTEUR EN MEDECINE

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Université de Poitiers

Faculté de médecine et de pharmacie

ANNEE 2007 THESE N°

THESE

POUR LE DIPLOME D’ETAT DE DOCTEUR EN MEDECINE

(décret du 7 avril 1988)

Présentée et soutenue publiquement le 11 juin 2007 Par

Céline OLIVET

Née le 21 janvier 1977 à Poitiers

Les non respects du calendrier vaccinal chez les enfants de 0 à 5 ans : Etude prospective réalisée en janvier 2007 auprès des médecins généralistes

de la région Poitou-Charentes.

Composition du jury :

Président : Monsieur le Professeur Régis HANKARD

Membres : Monsieur le Professeur Bertrand BECQ-GIRAUDON

Madame le Professeur Marie-Christine PERAULT

Directeur de thèse : Monsieur le Docteur François BIRAULT

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LEXIQUE 12

INTRODUCTION 14

GENERALITES: LES VACCINATIONS DE L’ENFANT DE 0 A 5 ANS

I. INTRODUCTION 17

A. LE CALENDRIER VACCINAL 17

B. REGLEMENTATIONS DES VACCINS CHEZ L'ENFANT DE 0 A 5 ANS 18

II. LA VACCINATION CONTRE LA DIPHTERIE 19

A. RAPPEL CLINIQUE 19

B. LE VACCIN 20

1. HISTORIQUE DE LA VACCINATION 20

2. SCHEMA VACCINAL ET EVOLUTION DES RECOMMANDATIONS 20

3. COUVERTURE VACCINALE 22

C. EPIDEMIOLOGIE AVANT ET APRES LA VACCINATION 22

1. EN FRANCE 22

2. EN EUROPE 24

3. DANS LE MONDE 25

III. LA VACCINATION CONTRE LE TETANOS 26

B. LE VACCIN 27

1. EN FRANCE 28

IV. LA VACCINATION CONTRE LA POLIOMYELITE 30

B. LE VACCIN 31

1. EN FRANCE 32

2. EN EUROPE 34

V. LA VACCINATION CONTRE LA COQUELUCHE 35

B. LE VACCIN 37

1. EN FRANCE 39

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VI. LA VACCINATION CONTRE LES INFECTIONS INVASIVES A HAEMOPHILUS

INFLUENZAE DE SEROTYE B (Hib) 43

B. LE VACCIN 44

1. EN FRANCE 47

VII. LA VACCINATION CONTRE L'HEPATITE B 50

B. LE VACCIN 53

2. LA POLITIQUE VACCINALE: DE LA VACCINATION

CIBLEE A LA VACCINATION GENERALISEE 54

3. STRATEGIE VACCINALE EN FRANCE 55

1. EN FRANCE 58

VIII. LA TRIPLE VACCINATION ROUGEOLE OREILLONS RUBEOLE 61

A. RAPPELS CLINIQUES 61

1. LA ROUGEOLE 61

2. LA RUBEOLE 62

3. LES OREILLONS 63

B. LES VACCINS 65

a. LA ROUGEOLE 65

b. LA RUBEOLE 65

c. LES OREILLONS 66

C. EPIDEMIOLOGIE ROUGEOLE AVANT ET APRES VACCINATION 71

1. EN FRANCE 71

D. EPIDEMIOLOGIE RUBEOLE AVANT ET APRES VACCINATION 74

1. EN FRANCE 74

E. EPIDEMIOLOGIE OREILLONS AVANT ET APRES VACCINATION 76

1. EN FRANCE 76

IX LA VACCINATION CONTRE LES INFECTIONS INVASIVES A PNEUMOCOQUE 78

B. LE VACCIN 79

1. AUX ETATS-UNIS 82

2. EN FRANCE 83

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X. LA VACCINATION CONTRE LA TUBERCULOSE : PERTINENCE DU MAINTIEN DE LA

POLITIQUE ACTUELLE? 84

A. GENERALITES 84

B. EPIDEMIOLOGIE DE LA TUBERCULOSE 84

C. BCG INTRADERMIQUE : EFFICACITE ET IMPACT 84

D. EFFETS INDESIRABLES DE LA VACCINATION INTRADERMIQUE 85 E. CONCLUSION: DOIT-ON CONTINUER A VACCINER PAR LE BCG EN FRANCE? 86

NOTRE ETUDE 87

I. OBJECTIFS DE L’ETUDE 88

II. MATERIEL ET METHODE 88

A. TYPE D’ETUDE ET POPULATION ETUDIEE 88

B. LE QUESTIONNAIRE 89

C. RECEUIL DES DONNEES 91

D. ANALYSE STATISTIQUE 92

III. REPONSES OBTENUES 93

IV. RESULTATS 94

A. CARACTERISTIQUES DES MEDECINS REPONDANTS 94

1. AGE 94

2. SEXE 94

3. NOMBRE D’ANNEES D’INSTALLATION 94

4. MILIEU D’EXERCICE 94

5. PROPORTION D’ENFANTS DANS LA PATIENTELE 94

6. NIVEAU D’INFORMATION SUR LE DERNIER CALENDRIER VACCINAL 95

7. BASE DE L’INFORMATION 96

B. DESCRIPTION DES NON RESPECTS 96

1. GENERALITES 96

2. DESCRIPTION DU NON RESPECT « ABSENCE DE VACCIN » 98

a. TYPE DE VACCIN 98

b. RAISONS INVOQUEES DE L’ABSENCE D’UN VACCIN 99

c. SOLUTIONS PROPOSEES 100

3. DESCRIPTION DU NON RESPECT « RETARD D’UNE INJECTION » 101 a. TYPE DE VACCIN ET TYPE D’INJECTION 101

b. DELAI DU RETARD 102

c. RAISONS INVOQUEES DU RETARD D’UNE INJECTION 103

d. SOLUTIONS PROPOSEES 104

4. DESCRITPION DU NON RESPECT « AUCUN VACCIN » 106

DISCUSSION 107

I. INTERETS ET LIMITES DE L’ETUDE 108

A. TYPRE D’ETUDE 108

B. LE QUESTIONNAIRE 109

C. LE TAUX DE REPONSE 109

D. QUALITE DES REPONSES 111

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II. CARACTERISTIQUES DES MEDECINS REPONDANTS 111

III. COMMENTAIRES SUR LES RESULTATS 113

A. L’HEPATITE B : 43,3% DES NON RESPECTS (N=68) 113 1. REFUS DES MEDECINS (TROP D’INJECTIONS) : 35% DES CAUSES 113 2. REFUS DES PARENTS (CRAINTE DES EFFETS INDESIRABLES) :

41% DES CAUSES 115

B. LES RETARDS D’INJECTION DES VACCINS DTPHC, ROR ET PREVENAR : 49% DES

NON RESPECTS (N=77) 117

1. LES CONSEQUENCES DE CES RETARDS 117

2. LES MALADIES INTERCURRENTES : 42,8% DES CAUSES 119 3. LA NEGLIGENCE PARENTALE : 54,5% DES CAUSES 120

CONCLUSION 123

ANNEXES 126

I. ANNEXE 1 : LE COURRIER D’INTRODUCTION 127

II. ANNEXE 2 : LE CALENDRIER VACCINAL 2006 POUR LA TRANCHE D’AGE 0 A 5

ANS : TABLEAU SYNOPTIQUE 129

III. ANNEXE 3 : LE QUESTIONNAIRE 130

IV. ANNEXE 4 : LES OBJECTIFS DE MA THESE 132

BIBLIOGRAPHIE 133

RESUME ET MOTS CLES 145

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CONCLUSION

Les vaccinations ont rendu possible le contrôle de nombreuses maladies infectieuses, pour lesquelles aucun traitement spécifique n’existe, et parfois même leur élimination. La variole en est l’élément le plus éclatant. Les progrès spectaculaires de la vaccination qui ont été accomplis jusqu’à présent doivent être maintenus en assurant un respect strict des recommandations vaccinales afin d’espérer l’élimination d’autres maladies encore.

L’objectif de notre étude était de décrire les principaux non respects du calendrier vaccinal rencontrés par les médecins généralistes chez les enfants de 0 à 5 ans dans la région Poitou- Charentes en janvier 2007 et de proposer des perspectives d’avenir pour améliorer le suivi des recommandations vaccinales, qui est essentiel si la France veut atteindre les objectifs fixés par l’OMS pour 2010.

2 grands types de non respects sont ressortis de notre étude :

? les non respects concernant la vaccination hépatite B (43,3%), expliquant le faible taux actuel de couverture vaccinal de cette maladie. Le remboursement des hexavalents est urgent pour les médecins interrogés, il simplifierait le calendrier vaccinal et favoriserait l’acceptation de la vaccination hépatite B par les parents. A défaut de cela, ils proposent de décaler les injections de quelques mois dans le calendrier vaccinal à une période où les enfants n’auraient pas d’autres vaccinations de prévues.

? les retards d’injections des vaccins DTPHC, ROR et Prévenar (49%). Or, la

nécessité de respecter les dates de primo vaccination à 2, 3 et 4 mois est fondamentale. Tout

retard d’injection conduit au risque de voir apparaître des cas de coqueluche et d’infections

invasives à Haemophilus et à pneumocoque qui auraient pu être préventivement évités. Pour

la rougeole, le taux de couverture stagne actuellement autour de 86% et si la France veut

atteindre l’objectif de l’OMS qui est l’élimination de la rougeole dans la région Europe d’ici

2010, il est nécessaire d’obtenir un taux de couverture vaccinal de 95% et de réaliser la

deuxième injection le plus tôt possible. Ces retards d’injection pourraient être en partie évités,

selon les médecins, si les rendez-vous pour réaliser les injections étaient fixés afin de palier à

la négligence parentale, principale raison de ces retards.

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L’élément le plus important pour les médecins de notre étude reste d’améliorer l’information aux parents en leur expliquant les acquis de la vaccination, les bénéfices de chaque vaccin comparé aux risques et l’importance du respect des dates d’injection.

Le calendrier vaccinal risque encore de se complexifier avec l’arrivée de nouveaux vaccins

(varicelle, infections à Rotavirus) et avec l’évolution épidémiologique des maladies. Les

bénéfices de la vaccination ne pourront être maintenus que par des efforts constants de la part

des médecins, des politiques et de la population. La France doit faire de sa politique vaccinale

une priorité.

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RESUME

Les vaccinations représentent le progrès le plus évident et le plus constant dans la lutte contre les maladies infectieuses. Le respect des recommandations vaccinales est essentiel si l’on veut maintenir les acquis de la vaccination. Les objectifs de notre étude étaient de décrire les principaux non respects du calendrier vaccinal 2006 rencontrés par les médecins généralistes chez les enfants de 0 à 5 ans. Nous avons voulu connaître les causes de ces non respects et surtout les solutions à envisager pour améliorer le suivi des recommandations vaccinales.

Nous avons envoyé notre questionnaire à 344 médecins généralistes de la région Poitou- Charentes en janvier 2007. Ils devaient décrire le premier non respect rencontré en visualisant le carnet de santé des enfants de 0 à 5 ans vus sur une semaine de consultation.

121 (35%) médecins ont retournés le questionnaire et 157 non respects ont pu être analysés.

49% des non respects cités sont des retards d’injection des vaccins DTPHC, ROR ou Prévenar. Les maladies intercurrentes représentent 42% des causes de ces retards et la négligence parentale 54%. 43,3% des non respects concernent la vaccination hépatite B (76%

d’absence totale du vaccin et 24% de retards d’injection). La multiplicité des injections (35%) et les réticences parentales (41%) sont les principaux obstacles à la pratique de cette vaccination. Pour améliorer la couverture vaccinale de l’hépatite B, le remboursement de l’hexavalent est une solution essentielle proposée par les médecins ; dans le cas contraire, ils suggèrent de décaler la vaccination. Pour éviter les retards d’injection, fixer les rendez vous est une perspective intéressante envisagée par certains médecins. Enfin, la principale solution apportée par les médecins, commune aux 2 types de non respects, est de favoriser l’information auprès des parents : promouvoir la vaccination hépatite B, expliquer les risques des retards d’injection…

Les obstacles au respect des recommandations vaccinales sont nombreux mais ne sont pas insurmontables ; les solutions existent, encore faut-il se donner les moyens de les mettre en œ uvre. La volonté d’élimination des maladies à prévention vaccinale doit être partagée par les médecins, les politiques et la population.