Démontrer l'efficacité des interventions non médicamenteuses

Démontrer l’efficacité des interventions

non médicamenteuses :

Collection « Psychologie, Santé et Société »

Directeur de collection René Pry

Comité scientifique

Professeur Jean-Jacques Detraux, université de Liège, Belgique ; pro-fesseur Jean Dumas, université de Genève, Suisse ; propro-fesseure Delphine Guedj (U.Q.A.M., Canada) ; professeur Henri Lehalle, université Paul-Valéry Montpellier  ; professeur Ali Mecherbet, université de Tlemcen, Algérie ; professeur Moliner, université Paul-Valéry Montpellier  ; profes-seur Grégory Ninot, université Montpellier  ; profesprofes-seur André Guillain (émérite), université Paul-Valéry — Montpellier .

La collection « Psychologie, Santé et Société » publie des travaux dont la thématique générale est celle des conduites de santé et de handicap. Elle se situe dans la démarche d’une psychologie scientifique et aborde la question des déterminants et des mécanismes de l’adaptation (et de l’inadaptation) sociale, de la petite enfance au vieillissement, chez les sujets « normaux » et chez ceux qui présentent une pathologie. Elle traite de la question du handicap dans ses dimensions de déficience, de limitation de l’activité et de restriction du fonctionnement. Elle donne aussi accès aux questions d’éduca-tion, d’intervention et de communication chez les personnes porteuses d’un trouble et pour lesquelles la question de la prévention et de la prise en charge se pose.

« Psychologie, Santé et Société »

Démontrer l’efficacité des interventions

non médicamenteuses :

Question de points de vue

sous la direction de

Grégory N

Illustrations de couverture : Ces illustrations interrogent sur les bénéfices santé des interventions non médicamenteuses, kinésiologie, nutrition, psychologie. Affiches

CongrEpsylon par Florian C de l’Agence de communication M’Enfin. CongrEpsylon .

Mots-clés : Intervention non médicamenteuse, démonstration, efficacité, coût/efficacité,

Evidence Based Medicine, essai randomisé contrôlé.

Tous droits réservés, PULM, .

Préface

Christian P Laboratoire Physiologie et médecine expérimentale du cœur et des muscles Unité INSERM U , université Montpellier 

Faut-il évaluer ? Parler d’évaluation, c’est souvent penser à l’évaluation

formative d’un apprenant : collèges, lycées, étudiants... Beaucoup jugent que c’est nécessaire, d’autres sont plus réservés car ils pensent avant tout à l’éva-luation sanction. Même dans ce domaine restreint, il semble que l’évalua-tion permette de faire un point et que son objectif est de faire progresser les choses au-delà de ce point précis. L’évaluation n’est plus un élément négatif mais un facteur de progrès, d’accomplissement de soi, l’évaluation est alors

synonyme d’évolution.

Faut-il évaluer les interventions des domaines de la Santé ? Par

défini-tion oui, pour progresser, mais un nouvel élément apparaît, il faut apporter une preuve. Si l’intervention est efficace (mais d’abord l’a-t-on démontré ?), a-t-elle des effets secondaires ? Les risques sont-ils plus importants que les bénéfices ? Cette notion du rapport risques/bénéfices est capitale en terme de santé, il y a certes le risque vital, mais aussi celui de toute complication qui pourrait affecter la qualité de vie des patients. Mais comment conduire

l’ana-lyse par exemple dans le domaine du médicament ? On pourrait penser qu’il

suffit de prendre une population de patients : des hommes ? Des femmes ? De quel âge ? De quelle sévérité ? [...] c’est déjà compliqué. Si l’on croit au médicament, ne va-t-on pas choisir les patients les plus sévères ? Ces patients privilégiés parce que plus suivis que les autres (ils sont dans un protocole). Ne vont-ils pas inconsciemment se sentir mieux, ce que l’on appelle l’effet pla-cébo ? Alors on s’entoure de précautions, l’étude va être contrôlée : un groupe recevra le produit, l’autre un placébo. Les groupes seront randomisés, c’est-à-dire que les patients qui ont accepté de rentrer dans l’étude seront affectés de

 C P

manière aléatoire dans un groupe ou un autre. Il est étonnant de remarquer que le groupe placebo a été amélioré de   des cas. Heureusement que le groupe traité l’est à  . L’effet placébo existe bien et de manière franche, celui du médicament aussi. On comprend pourquoi les médecines douces ont un tel succès. Elles ont sans doute aussi une certaine efficacité. Ces essais randomisés, contrôlés sont-ils suffisants ? Plus le nombre de patients est important, plus ils ont d’impacts, mais dans la recherche de la vérité on veut toujours aller plus loin. Un avenir prometteur est attribué aux

méta-analyses, c’est-à-dire une compilation d’études sur le même sujet avec les

mêmes méthodes. On analysera le résultat global, on ira encore plus loin avec la médecine fondée sur les preuves (Evidence-Based Medicine) où l’on compilera l’ensemble des études quelle que soit leur méthodogie (seulement si elle est reconnue comme excellente). Le Niveau A sera parfait : nombreuse études randomisées contrôlées, nombreux patients, résultats parfaitement concordants... Au niveau C, ce n’est déjà plus qu’un avis d’expert, donc limité.

Faut-il étendre ces études cliniques extensives aux interventions non médicamenteuses ? Au risque d’être brutal, comment ne pas le faire si l’on

veut que la communauté scientifique, voire la population générale, puisse y croire ? Peut-on raisonnablement imaginer un pratiquant croyant en ce qu’il fait ne pas le soumettre à des protocoles rigoureux d’évaluation ? Aurait-il un doute ? Craindrait-il un effet placébo parfaitement médié par son aura ? À qui profitent ces doutes ? Les méthodologies sont certes compliquées, lourdes. Mais, il y a toujours des solutions !

Faut-il évaluer le rapport coût/bénéfice d’une intervention médicamen-teuse ou non ? L’aphorisme est classique « la santé n’a pas de prix mais elle a

un coût ». Est-ce que tous les coûts sont acceptables ? L’O.M.S. elle-même nous donne un élément de réponse à partir d’une unité d’évaluation du rapport coûts/bénéfices que l’on appelle les QALYs. Si ce dernier pour une intervention donnée est supérieure ou égale à - fois le produit intérieur brut/capita (Europe  -  euros), cette intervention est à rejeter sauf cas particulier. Si au contraire cette intervention est inférieure ou égale à  fois le produit intérieur brut/capita, elle est idéale et à recommander. Cette logique peut paraître choquante, mais elle est très pragmatique. Elle conduit à rechercher des interventions efficaces, par exemple non médicamenteuses, dont le coût est acceptable pour la société dans son ensemble. Le rôle de l’activité physique dans les maladies cardio-respiratoires est bien démontré. En revanche, son rapport coûts/bénéfices est à peine ébauché. Qu’en est-il exactement dans les maladies métaboliques, les cancers [...] ? Le rôle de

P 

la nutrition en prévention primaire est bien documenté mais savons-nous vraiment traiter les dénutritions ? L’importance de l’éducation thérapeutique est clamée, mais avons-nous suffisamment de méta-analyses, d’études du rapport coûts/bénéfice pour confirmer ses réels succès ?

C’est dire combien est remarquable l’idée de Grégory Ninot d’organi-ser un congrès sur l’évaluation des interventions non médicamenteuses, ce pourquoi je voudrais le remercier et le féliciter chaleureusement. C’est dire combien il est essentiel que les idées maîtresses, que les analyses qui vont être émises soient fixées sur le papier. C’est dire combien il est primordial qu’après avoir entendu les exposés et participé aux discussions vous lisiez et relisiez ces pages pour les fixer dans votre mémoire, sinon dans votre ADN.

Un besoin de preuves d’efficacité

et de coûts/bénéfices des interventions

non médicamenteuses

Grégory N Laboratoire Epsylon E.A. , université Montpellier 

www.lab-epsylon.fr

Cet ouvrage collectif est destiné à mieux cerner les manques d’un secteur en pleine croissance et en voie de structuration scientifique, médicale, juri-dique, technologique et éthique, les interventions non médicamenteuses. En marge d’un congrès dédié tous les deux ans à ce thème à Montpellier (www.congrepsylon.fr), des experts des disciplines concernées ont accepté de donner leurs points de vue sur le sujet et de dresser les lignes directrices des vingt prochaines années quant à la manière d’apporter les preuves d’efficacité (ou non) de ces interventions. Cet ouvrage s’adresse aussi bien aux profes-sionnels qu’aux usagers et au grand public. Il a été demandé à chaque auteur d’éviter autant que faire se peut le jargon de leur discipline pour permettre au lecteur de croiser les regards et les approches du problème.

 Le secteur des interventions non médicamenteuses

Les interventions non médicamenteuses et non chirurgicales appar-tiennent à trois grandes branches de la recherche interventionnelle, l’acti-vité physique, la nutrition et la psychologie (figure ). Ces interventions sont complémentaires des thérapies conventionnelles, médicamenteuses et chirurgicales. Elles ne sont que très rarement des alternatives à ces thérapeutiques en l’état des connaissances actuelles. Elles impliquent une participation active de la part de leurs utilisateurs, souvent par l’adoption

 G N

d’un nouveau comportement de santé. Elles ont une action plus directe et plus rapide sur des indicateurs de santé (quelques jours à quelques mois) que les solutions relevant d’un secteur plus large : l’aménagement de l’ha-bitat, la transformation de l’environnement, la réorganisation sociale ou de nouvelles orientations économiques (figure ).

L’activité physique se subdivise en deux catégories, l’une relève de gestes thérapeutiques apposés sur le corps (e.g., massage, kinésithérapie, ostéopa-thie, chiropractie, acupuncture, ostéopathie) et l’autre relève de pratiques d’activités physiques individuelles ou collectives (e.g., programme résolution , actimarche, yoga, tai chi, marche nordique). Pour la Haute Autorité de Santé (HAS, ), ce domaine correspond aux « thérapeutiques physiques ». La nutrition se subdivise en deux catégories, les régimes alimentaires (e.g., régimes, conseils diététiques) et les compléments alimentaires (e.g., complément alimentaire à base de champignon).

La psychologie se subdivise en deux catégories, l’éducation thérapeu-tique (e.g., session ponctuelle, programme de suivi, serious game) et le sou-tien psychologique (e.g., thérapie cognitivo-comportementale, mindfulness, méditation, groupe de parole, hypnose). Pour la HAS (), ce domaine correspond aux « traitements psychologiques ».

Fig. 1. — Positionnement des interventions non médicamenteuses.

Leur développement et leur validation sont fondés sur une démarche médicale et scientifique. Elles s’appuient chaque jour davantage sur les

U    ’   /... 

nouvelles technologies (e.g., électrostimulation, plateforme Internet, Smart-phone e-santé, détecteur automatique de chute). Les autorités de santé (e.g., Haute Autorités de Santé, Agence régionale de Santé), les sociétés savantes (e.g., Académie Nationale de Médecine) et l’Agence Nationale de Sécurité du Médicament et des produits de Santé (A.N.S.M.) peuvent être consultés dans une étape de leur validation et/ou de leur mise sur le marché.



Les publics concernés par les interventions

non médicamenteuses

Les interventions non médicamenteuses ne s’adressent pas aux personnes « saines » (ou sans pathologie). Ce public relève du domaine de la préven-tion santé dite primaire, c’est-à-dire celui des campagnes destinées à un large public (e.g.,www.mangerbouger.fr). Ces personnes adoptent un mode de vie en accord avec leurs préférences familiales, sociales et culturelles. Ce choix est libre, singulier, fidèle à un art de vivre.

Les interventions non médicamenteuses s’adressent aux personnes malades ou à risque de le devenir très prochainement. La première catégo-rie, la plus importante, correspond aux patients malades chroniques (notion opposée aux maladies aigues qui nécessitent des soins d’urgence dont l’action sur l’état de santé est quasi-immédiate). Ces personnes représentent environ un tiers d’une population générale, soit  millions en France. Les traite-ments chirurgicaux ou médicamenteux n’ont pas permis d’obtenir une gué-rison complète de ces maladies devenues donc chroniques. Elles constituent   des maladies, dont les plus importantes sont les maladies cardiovascu-laires, cérébro-vascucardiovascu-laires, respiratoires, métaboliques et cancéreuses (Mla-dovsky et al., ). En , ces maladies ont causé en Europe  des , millions de morts. Elles sont aussi responsables de   des dépenses de santé (O.M.S., ). Elles résultent souvent de comportements à risque (e.g., inactivité physique, tabagisme, alcoolisme, mauvaise alimentation), c’est la raison pour laquelle elles sont appelées non communicable disease en anglais (maladie d’origine non génétique). Elles sont sources d’apparition de nouveaux problèmes de santé, les comorbidités (Bousquet et al., ), qui les rendent complexes et à effets systémiques (De Ridder et al., ). L’enjeu pour les patients est autant de mieux vivre avec la maladie que de gagner en durée de vie (Préfaut et Ninot, ).

La deuxième catégorie est plus difficile à circonscrire. Elle est constituée de personnes qui présentent un facteur de risque de contracter une maladie

 G N

(e.g., une surcharge pondérale susceptible d’annoncer un diabète de type ) ou qui souffrent de symptômes dont la sévérité n’est pas suffisante — ou pro-drome — pour établir le diagnostic d’une maladie (par exemple, un léger essoufflement à l’effort susceptible d’annoncer une broncho-pneumopathie chronique obstructive).

De ce fait, la prescription d’une intervention non médicamenteuse néces-site comme pour les médicaments la consultation d’un médecin. Ce dernier cible le problème de santé. Il indique les meilleures réponses parmi l’arse-nal d’interventions disponibles. Il connaît les mécanismes d’action de l’inter-vention non médicamenteuse. Il anticipe les interactions possibles avec les autres traitements. Il hiérarchise les risques et les bénéfices. Il propose une « posologie » au patient en la personnalisant. Il recommande des conduites à tenir. Il oriente vers un réseau de professionnels compétents situés à proxi-mité du lieu de vie du patient. Il fixe une consultation de bilan si nécessaire.



Les objectifs des interventions non médicamenteuses

Les interventions non médicamenteuses relève de la prévention secondaire et tertiaire. Elles cherchent à résoudre, réduire ou stabiliser un problème individuel de santé diagnostiqué (symptôme, voire maladie) ou à risque (prodrome). Elles ont donc une visée thérapeutique, curative, préventive ou palliative. Précisément, elles visent à :

 guérir une maladie,

 diminuer les symptômes d’une maladie,

 augmenter la durée de vie,

 potentialiser les effets des traitements conventionnels,

 prévenir l’apparition de nouvelles maladies,

 améliorer la qualité de vie,

 réduire les dépenses de santé non programmées (e.g., traitement, hos-pitalisation),

U    ’   /... 

Ces interventions ne sont pas des traitements substitutifs aux traite-ments conventionnels. Elles ne rentrent pas dans la catégorie des méde-cines alternatives. Elles ciblent certains facteurs modifiables (tableau ). Elles viennent le plus souvent compléter des traitements qui ont fait leurs preuves. Elles sont encore appelées dans certaines spécialités médicales des traitements adjuvants (péjorativement entendues comme accessoires) ou hygiéno-diététiques (péjorativement entendues comme une action qui ne peut pas faire de mal). En réalité, il s’agit de traitements à part entière dont les interactions avec les autres thérapeutiques doivent être connues. Elles ont fait l’objet d’études cliniques poussées.

Tab. 1. — Facteurs modifiables et non modifiables par une intervention non médicamenteuse

Facteurs non modifiables Facteurs modifiables État de santé Sexe

Âge Génome Composition corporelle Ressources physiologiques Ressources psychologiques Symptômes Prodromes Exacerbations Récidives Comportements de santé Comportements passés

(e.g., tabagisme, alcoolisme, inacti-vité physique)

Observance aux traitements Stratégies de gestion des situations de routine

Stratégies de gestion des situations d’urgence Activité physique Consommation d’alcool Tabagisme Alimentation Repos Adaptation au travail Représentations sur la santé

Connaissances passées sur la santé Expérience passée de santé

Perception des symptômes Perception de la maladie et de son évolution

Qualité de vie liée à la santé Fausses croyances sur la santé

Aspects psychosociaux en lien avec la santé

Statut familial

Statut socio-économique Nombre de personnes vivant à domicile

Suivi médical Aides sociales Soins non programmés Conditions de travail Soutien de proches Aménagement du lieu de vie

 G N

 Prescription des interventions non médicamenteuses

Consulter la notice d’un médicament va de soi. Chaque utilisateur peut identifier la catégorie pharmaco-thérapeutique, les indications thérapeu-tiques, les contre-indications, les précautions d’emploi et les effets indési-rables. La posologie est mentionnée (mode, dose, durée, fréquence). Ces critères ont été standardisés et réglementés (Boutron et al., ). Dans le cas des interventions non médicamenteuses, peu de professionnels sont capables de donner autant de précisions sur ces éléments. Aucune grille stan-dardisée n’est disponible à l’heure actuelle. Cela laisse ainsi la place à nombre de spéculations et d’idées reçues. Cela ouvre la porte à des décalages entre des questionnements légitimes et de fausses réponses implicites (tableau ).

Tab. 2. — Opinions explicites et implicites sur les interventions non médicamenteuses

Usager Professionnel Financeur Explicite Est-ce que

l’interven-tion marche ? Quels sont ses effets indésirables ? À quel prix ?

Ai-je expérimenté l’in-tervention ?

Quel est son béné-fice/risque ?

Est-ce je contrôlerais ses effets indésirables ?

Est-ce que l’interven-tion est efficace ? Quel est le ratio coûts/ bénéfices ?

Quelle est la pérennité des effets ?

Implicite Cette intervention n’est pas agressive. Elle est une solution de dernier recours Elle est chronophage. Elle peut être stigmati-sante.

Je connais le principe actif.

Cette intervention est reconnue.

Je la maîtrise. Je sais la personnaliser. Je connais ses méca-nismes d’action et ses effets adverses.

Cette intervention est évidente (e.g., pas de formation requise), non technique (e.g., non codifiable), modulable (e.g., interchangeable), peu durable (e.g., pré-post) et subie (e.g., choix limité).



Le manque de preuves d’efficacité des interventions

non médicamenteuses

Aujourd’hui, deux faux discours sont tenus à l’égard des interventions non médicamenteuses. Le premier laisse entendre que leur bénéfice va de soi,

U    ’   /... 

donc ne nécessite pas de preuves scientifiques et cliniques. Leurs bénéfices sont « évidents », ils sont connus « depuis la nuit des temps ». Puisqu’ils sont montrés aux yeux de tous, il n’y pas de raisons de vouloir les démontrer. Leurs mécanismes d’action sont connus ou sont trop étriqués pour être étu-diés. Le second faux discours suggère qu’elles n’ont pas à fournir de preuves car elles ne relèvent pas du secteur des produits de santé mais du secteur du bien-être ou du divertissement. Seule la satisfaction des usagers prévaut. Ces discours émanant de béotiens ou de lobbyistes ralentissent le développement des recherches visant à administrer des preuves d’efficacité des interventions non médicamenteuses. Ils sous-estiment le fait qu’une innovation thérapeu-tique doit prouver sa valeur ajoutée en terme de santé et d’amélioration de la qualité de vie.

Santé : « État de complet bien-être dans les trois domaines : physique, mental

et social. » (O.M.S., )

Qualité de vie : « Perception qu’a un individu de sa place dans l’existence, dans le contexte de la culture et du système de valeurs dans lesquelles il vit, en relation avec ses objectifs, ses attentes, ses normes et ses inquiétudes. »

(O.M.S., ) Qualité de vie liée à la santé : « Agrégat de représentations fondées sur l’état de santé, l’état physiologique, le bien-être et la satisfaction de vie. »

(MacKeigan et Pathak, )

Les professionnels, les usagers et les administrations ont aujourd’hui besoin de preuves scientifiques et médicales de l’efficacité des interventions non médicamenteuses, et non plus uniquement de résultats d’enquêtes ou d’études de cas rendant compte de la satisfaction d’une poignée d’utilisateurs. Dans un contexte de déremboursement et de charlatanismes opportunistes, la santé est un bien trop précieux pour se limiter aux expériences singulières ou au sempiternel bon sens (« recettes de grand-mère »).

Depuis une dizaine d’années, des études pilotes constatent des bénéfices, y compris sur des marqueurs sociaux et économiques. Des études observation-nelles pointent des améliorations de la qualité de vie (Moullec et al., ) et des augmentations de survie sans incapacité. Pour autant, ces observations n’en font pas des preuves scientifiques. Trop de biais méthodologiques et trop d’hétérogénéité des interventions ne permettent pas de fournir les preuves nécessaires à leur généralisation (HAS, ).

 G N

Au regard des critères habituellement considérés pour l’évaluation de l’effica-cité des traitements médicamenteux, les études évaluant l’effical’effica-cité des thé-rapeutiques non médicamenteuses [règles hygiéno-diététiques, traitements psychologiques, thérapeutiques physiques] présentent pour la plupart des insuffisances méthodologiques. (HAS, avril , p. )

 L’avènement du courant Evidence Based Medicine

Le concept d’Evidence Based Medicine (E.B.M.) a été développé par des épidémiologistes de l’université de McMaster au Canada au début des années  (Sackett et al., ). Il vise à fonder les décisions médicales sur des connaissances théoriques, le jugement et l’expérience clinique et sur des preuves scientifiques (Sackett et al., ). La notion de preuve cor-respond à une connaissance issue de recherches cliniques réalisées dans le domaine du traitement des maladies et qui se basent sur des résultats valides et applicables dans la pratique médicale courante. Les études cliniques consi-dérées sont des essais randomisés contrôlés (E.R.C.), des méta-analyses, des études transversales, des études de cohorte et des études cas témoins bien construites (Sackett et al., ). Les avis sur l’efficacité d’une intervention sont classés selon le niveau de preuve, du meilleur, le niveau A (méta-analyse issue de données d’E.R.C., E.R.C. avec un indice de confiance étroit et un suivi supérieur à  ), au moins bon, le niveau E (opinion d’experts ou étude exploratoire), en passant par des niveaux intermédiaires B (revue sys-tématique d’études de cohorte, étude de cohorte individuelle ou E.R.C. avec un suivi inférieur à  ), C (revue systématique d’études cas témoins, étude cas témoins de qualité) et D (série de cas, cohorte ou étude cas témoins).

L’E.R.C. tient une place prépondérante dans cette logique de démonstra-tion (figure ). Les sociétés savantes et les commissions consultatives uti-lisent de plus en plus cette grille de lecture pour émettre leurs recommanda-tions sur chaque intervention auprès d’une population cible. Ces « preuves » ne remplacent pas le jugement et l’expérience, elles les complètent (Sackett et

al., ). Elles aident aussi les praticiens à suivre les innovations récentes.

Le courant E.B.M. est aujourd’hui décliné dans plusieurs disciplines thé-rapeutiques appliquées, dont la psychologie et la kinésiologie. Il comporte plusieurs intérêts, la mise à jour des connaissances dans des domaines qui progressent rapidement à l’échelle mondiale, la comparaison de l’efficacité des interventions, une confiance accrue des équipes dans les prises de

déci-U    ’   /... 

sion clinique, la standardisation des bonnes pratiques interventionnelles, la rationalisation des moyens fondée sur une évaluation suivant une démarche qualité, une meilleure compréhension, un sens plus critique des méthodes utilisées en recherche clinique, un ciblage plus précis des objectifs à atteindre, et enfin, une amélioration de la communication intra et inter-équipe comme avec le patient et ses proches.

L’E.B.M. se fonde sur trois grands principes (Sackett et al., ) :

• l’utilisation rigoureuse, explicite et judicieuse de la meilleure preuve actuelle dans la prise de décision pour le traitement individuel des patients,

• la nécessité d’inclure les choix des patients dans le processus de déci-sion,

• l’expertise clinique. Sans l’expertise clinique, la pratique pourrait tom-ber sous la tyrannie de la preuve, puisque même les plus excellentes preuves externes peuvent être inapplicables ou inappropriées à un patient.

 Les protocoles de démonstration de l’efficacité

Les interventions non médicamenteuses sont devenues des solutions incontournables pour améliorer la durée de vie et la qualité de vie des personnes malades chroniques ou à risque de le devenir. De nombreuses études pilotes signalent des bénéfices de ces interventions non seulement dans l’amélioration de l’état de santé et de la qualité de vie mais aussi dans la réduction des coûts directs et indirects de santé et d’actions sociales (Monninkhof et al., ). Hélas, ces observations n’en font pas des preuves scientifiques et médicales.

Pour obtenir ces preuves, toute intervention non médicamenteuse devrait franchir quatre étapes de recherche clinique chez l’être humain. Si ces étapes sont rigoureusement standardisées et codifiées par des textes officiels dans la recherche médicamenteuse et encadrées par des systèmes de surveillance, la recherche non médicamenteuse fait face à de multiples flous juridiques, éthiques et méthodologiques.

Dans le médicament, les études de phase  concernent des sujets volon-taires sains sur lesquels on teste la tolérance du médicament (limite de

 G N

toxicité) et les réactions chez l’homme (dose minimale active, cinétique du médicament, biodisponibilité). La phase  consiste à administrer le médica-ment à des malades pour une première évaluation de l’efficacité pharmacolo-gique, la recherche des propriétés thérapeutiques (relation effet/dose, poso-logie optimale, mode d’administration optimal). La phase  est un essai cli-nique comparatif ou E.R.C. testant les propriétés du nouveau médicament par rapport à un placebo ou à un traitement existant (« traitement de réfé-rence »). Le nouveau médicament doit apporter la preuve de son efficacité et/ou de sa supériorité par rapport au traitement de référence. La phase  est destinée à la pharmacovigilance, à la détection des effets indésirables rares ou tardifs et à la déclaration des effets adverses.

La phase  correspond à une étude clinique fondée sur une méthodolo-gie spécifique : l’essai randomisé contrôlé (E.R.C.). Ce design expérimental permet d’établir une véritable relation causale entre l’amélioration observée dans le groupe expérimental par l’administration du nouveau traitement ou de la nouvelle intervention non médicamenteuse (figure ). La randomisa-tion signifie que les participants sont aléatoirement affectés dans un des deux bras de l’étude, soit à leur insu (simple aveugle), soit à l’insu également de l’expérimentateur (double aveugle).

Les E.R.C. non médicamenteux restent encore rares aujourd’hui dans la littérature médicale et scientifique. Ceux qui ont été publiés manquent sou-vent de puissance statistique, notamment à cause d’un nombre insuffisant de sujets inclus. Il faut dire que ces protocoles s’avèrent être extrêmement coûteux en ressources financières, humaines et matérielles. Ils sont aussi complexes à élaborer à cause de choix à réaliser entre un idéal méthodo-logique (mais non reproductible plus tard dans la « vrai vie » des patients) et la réalité locale de faisabilité (mais sujette à des biais remettant en cause toute la démonstration). Les E.R.C. sont difficiles à mener jusqu’à leur terme dans les délais impartis, c’est-à-dire une publication dans une revue scienti-fique reconnue. Divers retards s’immiscent dans leur déroulement (e.g., len-teur administrative, inclusion retardée, information insuffisante, mutation de personnel) et leur publication (e.g., mise en pages différente selon les revues, réponse tardive des relecteurs de revues scientifiques, délais ayant rendu l’étude moins originale). Un excellent résumé pour la mise en place d’un E.R.C. est disponible en français sur le site des Instituts de Recherche en Santé du Canada :www.cihr-irsc.gc.ca/f/39187.html

Les preuves irréfutables d’efficacité et d’économie de santé des interven-tions non médicamenteuses issues d’E.R.C. de forte puissance manquent

U    ’   /...  ★★★ ★★★ ★★★ Intervention expérimentale non médicamenteuse Suivi standard Groupe expérimental Groupe contrôle Efficacité (effectiveness) Sécurité (safety) Satisfaction (satisfaction) Utilité (utility) Coûts (costs) NS Affectation dans un groupe par tirage au sort (randomisation)

Début Fin + x mois 60 50 40 30 20 10 0

Fig. 2. — Design d’essai randomisé contrôlé de phase 3 ou E.R.C.

encore comme en témoigne le rapport d’orientation d’avril  de la Haute autorité de Santé française (HAS, ). Leur prescription s’en trouve ainsi limitée.

 Discuter les critères de jugement de l’efficacité des

interventions non médicamenteuses

Autant dans la recherche médicamenteuse les critères d’efficacité sont définis et standardisés à un niveau international (World Medical Associa-tion, ), autant dans le secteur des interventions non médicamenteuses, les critères sont flous (Boutron et al., ). Les E.R.C. publiés ne mesurent pas systématiquement plusieurs critères d’efficacité (effectiveness), la sécurité (safety), la satisfaction (satisfaction), la qualité de vie liée à la santé (health

related quality of life) et l’utilité (utility). La logique de choix de l’ordre de

ces critères pourtant cruciale dans le calcul du nombre de sujets nécessaires à l’étude n’est pas clairement établie. Il peut faire débat (tableau ), d’une vision purement médicale centrée sur le patient (donc importante pour les

 G N

thérapeutes) à une vision sociétale (donc importante pour les financeurs du système de santé). À l’heure actuelle, force est de constater que peu d’E.R.C. comportent des évaluations économiques et/ou de pertes de production (Bryan et al.,  ; Bourbeau et al.,  ; Neumann et al., ).

Tab. 3. — Critères de jugement de l’efficacité dans les essais cliniques : Quelle hiérarchie ?

Critères d’efficacité Importance pour

Survie érapeutes

Symptômes érapeutes

État de santé érapeutes

Satisfaction et qualité de vie érapeutes État fonctionnel et émotionnel Proches

Utilisation de soins Sécurité sociale et mutuelles

Utilisation d’aides sociales Sécurité sociale

Retour au travail Employeur

Les protocoles présentent souvent des erreurs systématiques (population en deçà du nombre de sujets nécessaires initialement prévus, périodes de suivi trop courtes, perdus de vue trop nombreux) et des conflits d’intérêt (e.g., le concepteur de l’innovation non médicamenteuse est l’évaluateur prin-cipal de l’E.R.C.). Ces manques rendent presque vains les efforts fournis par les organismes impliqués dans la recherche et le développement d’une intervention non médicamenteuse innovante.

De récentes initiatives visent à standardiser les procédures de présen-tation des E.R.C. destinées à une publication et à l’exploiprésen-tation ultérieure des données dans des revues systématiques. Un groupe de scientifiques et de rédacteurs a développé le Consolidated Standards of Reporting Trials (CONSORT) pour améliorer la qualité des comptes rendus des E.R.C. (www. consort-statement.org). Il comprend une liste d’items à contrôler et un dia-gramme de flux que les auteurs peuvent utiliser pour rendre compte d’un E.R.C. De nombreuses revues médicales de premier plan et de grands groupes éditoriaux ont adopté le CONSORT. Il facilite l’évaluation critique et l’interprétation des E.R.C. en donnant des conseils aux auteurs sur la

U    ’   /... 

façon d’améliorer le compte rendu de leur essai. Un travail spécifique aux interventions non médicamenteuses a été entrepris par Isabelle Boutron et ses collaborateurs (Boutron et al., , , ). Le système Cochrane collaboration (www.cochrane.org) facilite l’identification et l’évaluation des données d’un E.R.C. pour une revue systématique. Il permet de répondre à une question précise dans le domaine de la santé. Les revues Cochrane éva-luent l’efficacité d’une intervention et/ou son risque pour la santé. Un travail exemplaire dans le domaine de l’oncologie est la Cochrane de Puhan et al. ().

En revanche, en amont, c’est à dire de la conception de l’essai clinique à sa réalisation, il n’existe pas de guide de bonnes pratiques, ni de modèle standard. Ceci est particulièrement handicapant dans le domaine des inter-ventions non médicamenteuses où les chercheurs et praticiens ne sont pas toujours familiers avec ce genre de protocole et où les biais et conflits d’inté-rêt sont encore plus nombreux qu’un protocole comparant un médicament expérimental à un placebo.



De la R & D à la mise sur le marché

La validation et la mise sur le marché d’une intervention non médica-menteuse devraient passer par plusieurs étapes. La première relève d’études exploratoires en collaboration avec des cliniciens. Ces travaux invitent quelques sujets à tester l’intervention (études de cas) et à constater la véracité de l’action des mécanismes préalablement isolés en recherche fondamentale. La seconde étape se déroule en général dans un laboratoire de recherche agréé et vise à éprouver l’efficacité, la sécurité, la satisfaction, l’impact sur la qualité de vie et l’utilité de l’intervention. La troisième étape consiste à attri-buer un grade d’efficacité et de recommandation via une (ou des) société(s) savante(s) pour une population donnée. Cette étape s’appuie en particulier sur les méta-analyses. La quatrième étape consiste à saisir les autorités de santé afin qu’elles donnent un avis sur l’intervention non médicamenteuse. La cinquième étape vise à ce que le législateur soit informé en détail pour lui permettre de prendre des décisions éclairées sur la prise en charge éco-nomique, sanitaire et/ou sociale d’intervention innovante (Neumann et al., ). La sixième concerne directement les caisses susceptibles de rembour-ser tout ou partie de l’intervention. Ces dernières veulent à juste titre dispo-ser de clés de comparaison des interventions non médicamenteuses pour les

 G N

choisir en connaissance de cause. La septième étape permet aux profession-nels d’utiliser l’intervention non médicamenteuse dans un cadre réglemen-taire et sécurisé tout en étant incité à suivre à la lettre un cahier des charges spécifique.

Praticiens Laboratoires Sociétés Législateur Caisses Prestataires savantes Autorités desanté

Fig. 3. — Processus envisageable de validation et d’autorisation de mise sur le marché d’une intervention non médicamenteuse.

 Les raisons de cet ouvrage

Des cohortes et des études comparatives constatent des améliorations de l’état de santé, de la survie et de la qualité de vie des personnes ayant utilisé une intervention non médicamenteuse. Ces recherches mettent en évidence des bénéfices complémentaires auprès des familles et des proches. Elles observent dans certains cas des réductions de dépenses de santé (e.g., hos-pitalisations en urgence). Toutefois, ces études n’apportent pas de preuves irréfutables d’efficacité et de coûts/efficacité, tout juste fournissent-elles des preuves de concept.

Seuls des essais randomisés contrôlés de forte puissance intégrant des mesures économiques pourraient les fournir. Or, leur nombre est aujour-d’hui insuffisant à cause d’obstacles méthodologiques, technologiques, juri-diques, éthiques, managériaux et psychologiques. Ceux qui sont publiés dans la littérature présentent des biais méthodologiques et sont exclus à   des revues systématiques par méta-analyse. Ces manques ne permettent pas aux innovations non médicamenteuses d’être aujourd’hui suffisamment validées, donc reconnues, diffusées et soutenues par les décideurs. Elles ne reçoivent pas non plus l’adhésion de médecins, d’autres professionnels de santé, d’acteurs de la prévention et des publics concernés.

Les limitations budgétaires actuelles en matière de santé et les attentes sans cesse croissantes de l’amélioration de la qualité des soins vont imposer de sévères arbitrages sur les priorités thérapeutiques. Ces choix se feront de plus

U    ’   /... 

en plus sur la base de preuves scientifiques et médicales irréprochables et non plus uniquement sur l’intuition clinique, sur des études mécanistiques ou sur des analyses de cohorte. Nous n’avons jamais eu autant besoin de démontrer et de comparer les coûts/bénéfices des interventions non médicamenteuses.

Dans ce secteur en pleine expansion que sont les interventions non médicamenteuses, peut-être plus qu’ailleurs à cause des risques majorés de biais méthodologiques, les chercheurs et les praticiens ne pourront pas faire de fausses promesses ou détourner des résultats factuels. Ils devront dire ce qui est connu et ce qui ne l’est pas. Face à la souffrance des patients et face à la détresse des familles, ils ne pourront pas transiger avec la rigueur et l’honnê-teté. Ils seront des remparts face aux fausses croyances, aux charlatanismes divers et aux attentes fatalistes de traitements biologiques miracles. Ils auront une grande responsabilité dans la réalisation de leur essai clinique et dans la transmission des bonnes pratiques relevant autant de produits matériels que de savoir faire immatériels.

Ces manques pourraient être comblés par la réalisation d’essais randomi-sés contrôlés de forte puissance. Mais, est-ce la bonne solution pour l’ave-nir ? N’est-ce pas une perte de temps et d’argent ? Ces recherches cliniques ne vont-elles pas creuser le fossé des inégalités sociales ? Ne vont-elles pas laisser de côté des maladies rares ? Ne vont-elles pas jeter le discrédit sur les promoteurs privés ou publics de ces recherches comme cela peut l’être outra-geusement aujourd’hui pour l’industrie pharmaceutique alors que leurs cher-cheurs ont satisfait à leur époque tous les standards scientifiques et médi-caux ? Ne vaut-il pas mieux rester au bon vieux remède de « grand-mère » ou aux anciennes recommandations hygiénistes d’Hippocrate ? Ne vaut-il pas mieux s’en tenir au vieil adage : « Même si cela ne fait pas de bien, au moins cela ne peut pas faire de mal ? » Autant en débattre, autant confronter les opinions.

Ainsi, répondre aux questions de l’utilité et de la manière de démontrer l’efficacité des interventions non médicamenteuses mérite un croisement des regards, médicaux, paramédicaux, éthiques, juridiques, technologiques. Une seule discipline scientifique ne le pourrait pas. En marge du deuxième CongrEpsylon en avril  à Montpellier, il était essentiel de donner la parole à des experts disciplinaires pour identifier ces problèmes et tracer des voies de résolution.

 G N

Références Bibliographiques

Pour le grand public

H A  S, « Développement de la prescription de théra-peutiques non médicamenteuses validées », Paris, HAS, .

M P., A S., M C., H-Q C., MD D. & M D., Health in the European Union : Trends

and Analysis, Copenhague, e European Observatory on Health

U    ’   /... 

Pour les spécialistes

B J., C J.-P., S K., D T., N D. & B C., « Economic Benefits of Self-Management Education in COPD », Chest, no, , p. -.

B J., A S., A C. et al., « Systems Medicine and Integrated Care to Combat Chronic Noncommunicable Diseases »,

Genome Medicine, no, , p. -.

B I., G L., E C., M D., H A. & R P., « Reporting Methods of Blinding in Randomized Trials Assessing Nonpharmacological Treatments », PLoS Medicine, no, , revue en ligne.

B I., M D., A D. G., S K. F. & R P., « Exten-ding the CONSORT Statement to Randomized Trials of Nonpharma-cologic Treatment : Explanation and Elaboration », Annals of Internal

Medicine, no_{, , p. -.}

B I., R P. & M D., « Randomized Clinical Trials of Non Pharmacological Treatments », Boca Raton, C.R.C. Press Taylor and Francis, .

B J. C., H-M T. B., P L. S., P S. M., F R. A. & J B. T., « Efficacy of Exercise Interventions in Modulating Cancer-Related Fatigue among Adult Cancer Survi-vors : a Meta-Analysis », Cancer Epidemiol Biomarkers Prev., no_,

, p. -.

B S., S S., S T. & G M., « Has the Time Come for Cost-Effectiveness Analysis in US Health Care ? », Health Econ Policy

Law, no, , p. -.

C P., D P., M S., M S., N I. & P- M., « Developing and Evaluating Complex Interventions : the New Medical Research Council Guidance », British Medical Journal, no, , p. -.

D R D., G R., K R. &  M H., « Psycholo-gical Adjustment to Chronic Disease », Lancet, no, , p. -.

 G N

MK L. D. & P D. S., « Overview of Health-Related Quality-of-Life Measures », Am J Hosp Pharm, no_{, , p. -.}

M E.,   V P., S T.,   P J.,  H C. & Z G., « Economic Evaluation of a Com-prehensive Self-Management Programme in Patients with Moderate to Severe Chronic Obstructive Pulmonary Disease », Chron Respir

Dis, no, , p. -.

M G., N G., V A., H M., D J. & P C., « Benefits of a Self-Help Association aer Respiratory Rehabilitation »,

Respiratory Medicine, no, , p. -.

N P. J., P J. A., D N., Q K., G M. R. & C S., « A Strategic Plan for Integrating Cost-Effectiveness Analy-sis into the US Healthcare System », American Journal of Management

Care, no, , p. -.

N G., M G., P M.-C., J A., D M., B J.-F., M J., H M. & P C., « Cost-Saving Effect of Super-vised Exercise Associated to COPD Self-Management Education Pro-gram », Respiratory Medicine, no, , p. -.

P C. & N G., La réhabilitation du malade respiratoire chronique, Paris, Masson, .

P M., S M., T T., W E. H. & S J., « Pulmonary Rehabilitation Following Exacerbations of Chronic Obs-tructive Pulmonary Disease », Cochrane Database Systematic Review, no, , CD.

S D. L., R W. M., G J. A., H R. B. & R- W. S., « Evidence Based Medicine : What It is and What It isn’t »,

Clin Orthop Relat Res., no_{, , p. -.}

S D. L., S S. E., R W. S., R W. & H R. B., Evidence-Based Medicine : How to Practice and Teach

E.B.M., eéd., London, Churchill Livingstone, .

W H O, - Action Plan for the Global

U    ’   /... 

Prevent and Control Cardiovascular Diseases, Cancers, Chronic Respi-ratory Diseases, Diabetes, Geneva, WHO Édition, .

W M A, « Declaration of Helsinki. Recommenda-tions Guiding Physicians in Biomedical Research Involving Human Subjects », JAMA, no, , p. -.

Points de vue

Les produits de santé

Sylvie R Centre D’Écologie fonctionnelle et évolutive U.M.R. C.N.R.S. , université Montpellier 

www.cefe.cnrs.fr

Bien qu’une nutrition adaptée et équilibrée apporte à l’homme, les nutriments, les vitamines et les minéraux nécessaires au bon fonctionne-ment de son organisme, les consommateurs pensent devoir compléter leur alimentation pour rester en bonne santé.

Ces modifications des modes de vie intervenues dans les pays industriali-sés ont déclenché un engouement pour les régimes alimentaires et pour la consommation des compléments alimentaires à visées bien-être et cosmé-tique ( millions de consommateurs,  ; Cornillier et al.,  ; Mulot, ).

Comme tout produit dit de santé, les compléments alimentaires (qui ne sont pas des médicaments) ont attiré l’attention des autorités sanitaires qui ont élaboré des définitions officielles. Des essais randomisés contrôlés des compléments alimentaires sont actuellement développés afin de vali-der leurs allégations santé et de prouver ou non leur efficacité dans le cadre d’interventions non médicamenteuses.

 Définitions officielles

On regroupe sous l’appellation « produits de santé » (Afssaps, ), dont la réglementation et la surveillance sont effectuées par l’AFSSAPS (Agence française de sécurité sanitaire des produits de santé), les différents groupes de produits suivants : médicaments et autres matières premières, dispositifs médicaux et dispositifs médicaux de diagnostic in vitro, produits biologiques

 S R

d’origine humaine (produits sanguins labiles, organes, tissus, cellules, pro-duits de thérapies génique et cellulaire) et propro-duits thérapeutiques annexes, produits cosmétiques, compléments alimentaires et produits de tatouage...

Selon l’article  de la Directive //CE du Parlement européen et du Conseil (Eur-lex, Parlement européen et conseil, ) :

On entend par compléments alimentaires, les denrées alimentaires dont le but est de compléter le régime alimentaire normal et qui constituent une source concentrée de nutriments ou d’autres substances ayant un effet nutri-tionnel ou physiologique seuls ou combinés, commercialisés sous forme de doses à savoir les formes de présentation telles que les gélules, les pastilles, les comprimés, les pilules et autres formes similaires, ainsi que les sachets de poudre, les ampoules de liquide, les flacons munis de compte-gouttes et les autres formes analogues de préparations liquides ou en poudre destinées à être prises en unités mesurées de faible quantité.

L’article L.- du code de la santé publique, modifie par la loi no_{-}

du  février  portant diverses dispositions d’adaptation au droit com-munautaire dans le domaine du médicament définit le médicament comme suit (Légifrance, ) :

On entend par médicament toute substance ou composition présentée comme possédant des propriétés curatives ou préventives à l’égard des maladies humaines ou animales, ainsi que toute substance ou composition pouvant être utilisée chez l’homme ou chez l’animal ou pouvant leur être administrée, en vue d’établir un diagnostic médical ou de restaurer, cor-riger ou modifier leurs fonctions physiologiques en exerçant une action pharmacologique, immunologique ou métabolique.

 La problématique des allégations et l’étiquetage

des compléments alimentaires

La directive CE //, dont les dispositions sont entrées en vigueur en janvier , établit un cadre réglementaire pour les allégations (Eur-lex, Parlement européen et conseil, ).

Une allégation est le message ou toute représentation (y compris sous la forme d’images, d’éléments graphiques ou de symboles) faisant état des pro-priétés sanitaires et/ou nutritionnelles des aliments ou de leurs composants. Autrement dit, il s’agit du lien qui existe entre une substance et son effet

L    

sur la santé. Dans cette directive, sont fixées les trois catégories d’allégations autorisées pour les compléments alimentaires, à savoir :

Les allégations génériques (visées par l’article .) : il s’agit de listes posi-tives d’ingrédients (vitamines et minéraux) établies par le Comité scienti-fique européen au regard de leur sécurité et de leur biodisponibilité.

Les allégations nutritionnelles (visées par l’article .) : liées à une amé-lioration des fonctions biologiques, elles font référence à la teneur d’un nutriment dans un aliment.

Nous distinguerons plusieurs types d’allégations nutritionnelles :

• Les allégations factuelles donnent un chiffre indiquant la teneur en un nutriment donné. Si cette teneur présente un intérêt nutritionnel, elle s’accompagne d’une mention particulière : « source de [...] » [...] ou « riche en [...] ».

• Les allégations comparatives permettent d’indiquer qu’un produit est enrichi ou appauvri en nutriments, si cette modification présente une ampleur significative par rapport aux produits non modifiés.

Les allégations de santé (visées par l’article ) : liées à la réduction des risques de maladies et à la croissance des enfants, elles mettent en relief le lien entre un nutriment ou un aliment et l’état de santé.

Une allégation santé peut revendiquer la diminution d’un facteur de risque (ex : « les omégas  réduisent les risques cardio-vasculaires ») ou celle d’un risque de maladie, mais elle ne peut pas comporter de mention théra-peutique indiquant que tel nutriment prévient une pathologie ou la guérit.

La réglementation actuelle (Eur-lex, Parlement européen et conseil, ) impose que l’étiquetage et la publicité des produits de santé por-tant la mention de compléments alimentaires présentent un certain nombre d’indications sur l’étiquetage :

• Le nom voire le numéro de code européen des nutriments ou sub-stances caractérisant le produit ou une indication relative à la nature de ces nutriments ou substances, dans l’ordre pondéral décroissant.

• La date limite d’utilisation, le nom et l’adresse du responsable. • La portion journalière de produit recommandée (ou A.N.C. : apports

nutritionnels conseillés) et un avertissement sur les risques pour la santé en cas de dépassement.

 S R

• Une déclaration indiquant que le complément alimentaire ne se sub-stitue pas à un régime alimentaire varié.

• Un avertissement indiquant que les produits doivent être tenus hors de portée des jeunes enfants.

L’étiquetage des compléments alimentaires ne doit en aucun cas contenir :

• de mentions attribuant au produit des propriétés de prévention, de traitement ou de guérison d’une maladie humaine,

• de mentions affirmant ou suggérant qu’un régime alimentaire équili-bré et varié ne constitue pas une source suffisante de nutriments.



Le marché des compléments alimentaires

Dès , la consommation de compléments alimentaires ainsi que les caractéristiques sociodémographiques et les comportements vis-à-vis de la santé et de la nutrition ont été évalués sur un échantillon de  consomma-teurs de compléments, âgés de  à  ans (Touvier et al., ).

Près de / des consommateurs de compléments de cette enquête sont des femmes et des employés ou des cadres. Les sujets ayant la plus forte intensité de consommation suivent plus souvent un régime ; ils sont plus nombreux à considérer que leur alimentation est déséquilibrée. L’enquête distingue un groupe de plus forts utilisateurs de compléments alimentaires. Ils cumulent plusieurs comportements traduisant une forte intensité de consommation : cette forte consommation semble en effet liée d’une part, à un contrôle médi-cal plus soutenu de la prise de compléments et, d’autre part, à une auto prescription fortement répandue chez ces consommateurs.

Dans le secteur en pleine expansion des compléments alimentaires, l’étude INCA  (Étude individuelle nationale des consommations alimentaires -, ANSES) a recueilli des informations additionnelles sur l’utili-sation des compléments alimentaires par la population française (Givelet, ).

Réalisée sur   personnes (adultes et enfants de plus de  ans) entre  et , l’étude fait le point sur l’utilisation des compléments alimentaires en France :

L    

• Près de   des adultes et un peu plus de   des enfants ont consommé des compléments alimentaires ou des vitamines et des minéraux dans l’année.

• Les femmes sont deux fois plus nombreuses que les hommes à prendre des compléments alimentaires.

• Près de / des compléments alimentaires sont consommés sous forme de cure.

• Pour   des enfants et   des adultes, les cures de compléments alimentaires se déroulent en hiver.

• La durée annuelle moyenne de prise d’un complément alimentaire est de  mois et demi chez les adultes et de  mois et demi chez les enfants.

•   des adultes et   des enfants consommateurs de compléments alimentaires en prennent toute l’année.

En conséquence, le marché des compléments alimentaires attire de grands groupes issus de l’alimentaire, de la pharmacie et de la cosmétique (

mil-lions de consommateurs,  ; Ngo, ).

Dans ce secteur en pleine expansion, on distingue habituellement trois classes de nutriments. En ce qui concerne les grandes et moyennes surfaces (G.M.S.), on obtient la répartition suivante en  :

• les vitamines et/ou les minéraux (  du marché),

• les plantes et les produits naturels (  du marché),

• les complexes, associant différents nutriments et plantes (  du marché) : c’est le secteur le plus actif à l’heure actuelle (S.D.C.A., ).

 Limites à l’utilisation des compléments alimentaires

Deux risques majeurs sont à craindre quant à l’usage des compléments alimentaires à savoir, d’une part, le risque de surdosage (Mulot, ) et, d’autre part, le mésusage de ces produits qui promettent la guérison et la prévention de pathologies majeures.

 S R

De plus, pour certaines substances, la frontière entre médicament et aliment est très étroite selon la dose administrée.

Dans le cadre de l’enquête publique (D-PR) sur la normalisation AFNOR « Prévention du dopage dans le sport — Compléments alimentaires et autres denrées alimentaires destinés aux sportifs — Bonnes pratiques de développement et de fabrication visant l’absence de substances dopantes » (http://ebookbrowse.com/afnor-enquete-complements-alimentaires-sportifs-sf ns-pdf-d345544531), la Société française de nutrition du sport (S.F.N.S.) rappelle d’une part, l’intérêt de l’usage raisonné des compléments alimen-taires dans le contexte d’une alimentation équilibrée, variée et adaptée à chaque individu et à sa pratique sportive (niveau, intensité, type d’exercice) et, d’autre part, propose de limiter la consommation de compléments ali-mentaires dans le cadre d’une conduite dopante (prévention primordiale au dopage).

Il est par ailleurs possible de retrouver des plantes ou des champi-gnons à usage médicamenteux dans des compléments alimentaires. La Food Drug Administration (FDA) recommande la plus grande prudence — sans contrôle médical — quant à l’utilisation de compléments alimentaires à base de Levure de riz rouge (Monascus purpureus ; nom chinois : Xuezhikang) (http://iml.jou.ufl.edu/projects/spring2000/kimpel/cholestin.html). En effet, ils contiennent des monacolides (dont la monacolide K plus connue sous le nom de lovastatine) qui des statines naturelles avec tous les effets secondaires des statines « médicamenteuses » (Guillotin, ).

Signalons également que les compléments alimentaires peuvent être mis en cause dans des cas d’effets délétères sur l’organisme, et/ou d’interactions médicamenteuses. Nous pouvons citer les cas particuliers du Millepertuis (Mathieu et al., ) et du Pamplemousse (Fons et al.,  ; Rédaction de la revue Prescrire, ).



Effets bénéfiques des interventions non

médicamenteuses : cas des compléments alimentaires

Différentes interventions non médicamenteuses ont fait l’objet de travaux récents dont l’activité physique, la gestion du stress et la nutrition sont asso-ciées à une diminution de la fatigue, de l’anxiété voire de la dépression et des récidives dans les cas de cancer (Bernard et al.,  ; Carayol et al.,

L    

 ; Ceylan et al.,  ; Ishikawa,  ; Kim et al.,  ; Watt et al.,  ; Whayne et Maulik, ).

Parmi les autres approches non médicamenteuses, les compléments ali-mentaires ont fait l’objet d’une part, d’ouvrages et d’articles pour le grand public ( millions de consommateurs,  ; Cornillier et al.,  ; Mulot, ) et, d’autre part, de nombreuses publications scientifiques.

Selon la nature de l’ingrédient majeur (acides aminés, acides gras, cham-pignon, minéraux, plantes, polyphénols, probiotiques, vitamines : Park et Kim,  ; Wong et al., ) et la valorisation souhaitée des compléments alimentaires, la recherche de leur efficacité est réalisée par des essais sur des lignées cellulaires (modèles in vitro) puis par des essais randomisés contrô-lés d’une part, sur des modèles in vivo et, d’autre part, sur l’Homme sain ou malade.

Dans une liste non exhaustive, nous présentons les allégations majeures des compléments alimentaires telles que décrites dans la littérature scienti-fique par leurs auteurs incluant les dépôts de brevets [les marques déposées sont entre crochets] et utilisées notamment :

• pour prévenir des allergies (D’Vaz et al., ),

• pour diminuer le taux de cholestérol sanguin (Li et al.,  ; Volman

et al., ),

• pour contrôler voire diminuer le taux de sucre sanguin (Ali-Shtayeh

et al.,  ; De Silva et al., a ; Fortes et al., ,  ; Guo et

Zhang,  [JinShuiBao]),

• pour diminuer les facteurs de risques liés à l’obésité (yagarajan-Sahu et al.,  [ReishiMax]),

• pour supplémenter les activités antioxydantes et anti-inflammatoires (Finley et al.,  ; Lima et al.,  ; Nanau et Neuman, ),

• pour limiter la survenue de cancer (Novotny et al., ),

• pour renforcer les capacités immunostimulantes des personnes âgées (Gaullier et al.,  [Lentinex®]). En , l’Autorité Européenne de Sécurité des Aliments a reconnu le Lentinex® comme un nouvel ingrédient alimentaire (EFSA, ),

 S R

• renforcer les capacités immunomodulatrices des patients lors des trai-tements conventionnels antiviraux et anticancéreux (Adotey et al.,  ; De Silva et al,  b ; Jakopovich,  [. et -.] ; Isanaka et al.,  ; Jiang et Sliva,  [MycoPhyto® Com-plex] ; Jiang et al.,  [ProstaCaid™] ; McDermott et al.,  ; Novaes

et al.,  ; Sliva,  [Breast-Mate®] ; Stradling et al., ),

• pour réduire l’anémie (Taveira et al., ),

• pour améliorer le confort des patients atteints de maladies chroniques (Hasan et al.,  ; Alherbish et al., )

• pour améliorer la qualité de vie de patients ayant des problèmes neu-rologiques (Jeschke et al., ),

• pour augmenter la capacité des sportifs de haut niveau (Bergendiova

et al.,  ; Bobovcak et al., )...

Conclusion et perspectives

Les compléments alimentaires aux allégations santé très variées repré-sentent une part importante des interventions non médicamenteuses.

Nous constatons que selon les résultats obtenus, les travaux et les programmes de recherche développés de par le monde, conduisent ou non à des études randomisées contrôlées sur l’homme voire à la valorisation industrielle de compléments alimentaires présentant des allégations santé identifiées.

Sous contrôle médical et en accord avec les patients (Beatty et al.,  ; Violette et Saad, ), les compléments alimentaires pourraient être admi-nistrés en compléments d’autres traitements non médicamenteux pour amé-liorer le confort de vie des patients ou en prévention de certaines patholo-gies voire en appui de traitements médicamenteux dans certaines maladies chroniques pour en limiter les effets secondaires.

Des études coût/efficacité des compléments alimentaires devront égale-ment être envisagées afin d’évaluer leur impact sur l’économie de la Santé.

L    

Références Bibliographiques

Pour le grand public

   , «  compléments alimentaires à visée cosmétique »,  millions de consommateurs, no, .

C Y., K-M S. & S S., « Le guide des complé-ments alimentaires », Paris, Éd. Vidal, .

M R., « Compléments alimentaires dangereux », Science et Avenir, no, , p. -.

Pour les spécialistes

A G., Q A., H J. C., F S. & S B., « Effect of Immunomodulating and Antiviral Agent of Medicinal Mushrooms (Immune Assist /TM) on CD + T-Lymphocyte Counts of HIV-Infected Patients », International Journal of Medicinal Mushrooms, no,  (), p. -.

AFSSAPS, Fiche d’identité de l’Afssaps, juillet  (voir site web).

A C.V., B J. L., F-T S., F A., G I., H M., K H., L P., L M., M R., M A., M B., N-B M., P H., S Y., S S., S J. S. J., S S., T I., T D.,   B H.,  L H. & V H., « Scientific Opinion on the Safety of “Lentinus Edodes Extract” (Lentinex®) as a Novel Food ingredient », EFSA Journal, no_{, , p. -.}

A-S M. S. & J R. M., « Complementary and Alternative Medicine Use Amongst Palestinian Diabetic Patients »,

Complemen-tary erapies in Clinical Practice, no, , p. -.

ANSES-INCA, « Étude individuelle nationale des consommations alimen-taires », - :www.anses.fr/index.htm.

B L., K B., K, V. & W T., « Why People Choose to Not Use Complementary erapies During Cancer Treatment :