L’activité physique est déjà intégrée dans des programmes multidisci- plinaires de réhabilitation cardiaque, de réhabilitation respiratoire (Haute Autorité de Santé, ), de prise en charge de l’obésité de l’enfant (Haute Autorité de Santé, b) et de l’adulte (Haute Autorité de Santé, c). Le développement de l’éducation thérapeutique du patient (ETP) représente également un enjeu de reconnaissance pour l’activité physique dans le champ des interventions non médicamenteuses. Cette intégration peut se faire au travers de la mise en place de séances d’activités physiques adaptées dans les programmes ETP ou de développement d’un volet activité physique spé- cifique au programme, à l’image de ce qui se fait pour les accidents vas- culaires cérébraux (SOFMER et SNFV, ). Cette intégration peut égale- ment être réalisée dans des programmes d’accompagnement à l’ETP, por- tés par des associations de patients ou des acteurs sociaux. Il est également important de soutenir le développement de conseils pratiques diffusés aux patients ou à leur entourage et aux professionnels, comme cela se fait pour la mucoviscidose (www.mucoviscidosesport.com).
A V
Exemples de prescription de l’activité physique
à l’étranger
La prescription de l’activité physique dans les soins primaires est dévelop- pée dans différents pays. En suède, l’activité physique sur ordonnance (FAR®) est une méthode qui est utilisée dans les soins de santé pour augmenter l’activité physique dans la population et qui a montré son efficacité. Cette méthode consiste à faire une prescription individualisée de l’activité phy- sique aux patients : « Individually Adapted, Written Prescription of Physical Activity — FaR®. »
www.fhi.se/en/Publications/Summaries/Individually-Adapted-Written- Prescription-of-Physical-Activity--FaR/
Le même genre de programme est mené en Nouvelle-Zélande sous le nom « Green Prescription (GRx) » (Patel et al., ). D’autres pays offre la possibilité d’orienter les patients vers des professionnels de l’acti- vité physique référents, c’est le cas du Royaume-Uni (« exercise referral schema »,www.bhfactive.org.uk/sites/Exercise-Referral-Toolkit/index.html) ou de l’Irlande avec le « General Practioner Exercise Referral Programme » (www.gpexercisereferral.ie).
Barrières ou freins à la prescription
• Niveau de croyance et connaissance des bienfaits de l’activité physique par les professionnels.
• Vécu de pratique de l’activité physique par les professionnels eux- mêmes (Biernat et al. ) et par les patients.
• Diversité des professionnels en activité physique, lisibilité des com- pétences par les professionnels de santé pour la prise en charge en activité physique de leurs patients.
• Formation et des compétences nécessaires à la prise en charge des patients en activité physique reste entière.
• Responsabilité des professionnels de santé dans la prescription. • Confidentialité et partage des données médicales.
L’
• Construction de référentiels de prescription de l’activité physique. • Accessibilité à des programmes en APA.
• Coordination des professionnels et place du professionnel en APA dans les équipes pluridisciplinaires ou dans les cabinets de groupe pluriprofessionnel.
Conclusion
L’activité physique, de part sa diversité et les multiples bénéfices qu’elle peut apporter, en fait une thérapeutique non médicamenteuse de prédilec- tion qui permet d’impliquer de nombreux secteurs et de nombreux acteurs dans une démarche bénéfique pour tous. Un des points forts de l’activité phy- sique comme thérapeutique non médicamenteuse par rapport aux médica- ments est qu’elle rend les patients acteurs de leur traitement et les encourage à assumer la responsabilité de leur propre santé. L’activité physique peut dans certains cas, remplacer des traitements médicamenteux et, dans d’autres, venir en complément ou réduire le besoin de médicaments. La prescrip- tion de l’activité physique devrait être tout aussi naturelle que la prescription d’autres thérapeutiques, mais sa valeur symbolique est très en deçà de celle du médicament Les interventions non médicamenteuses, telles que considé- rées dans le rapport de la HAS, ne concernent pas la prévention primaire. Toutefois, il est également important de souligner l’intérêt de l’activité phy- sique dans ce champ, qui justifie des mesures visant à la promouvoir et des dispositifs facilitant sa mise œuvre tant en population générale que malade.
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La nutrition
Antoine A Laboratoire physiologie et médecine expérimentale du cœur et des muscles, U INSERM, université Montpellier
www.univ-montp.fr
Introduction
Nous sommes à l’ère de la médecine fondée sur les preuves ce qui signi- fie que tous les traitements que nous prodiguons devraient reposer sur des méthodes validées par le résultat d’essais cliniques. Il semble à peu près admis à ce jour que toute utilisation d’une thérapeutique médicamenteuse devrait répondre à cette règle. Mais qu’en est-il des thérapeutiques non médi- camenteuses et plus particulièrement de la nutrition ? Existe-t-il des spéci- ficités vis-à-vis de son utilisation en tant qu’outil thérapeutique, mais égale- ment comme moyen de prévention qui justifierait une démarche différente ou doivent-elle respecter les même règles ? Devons-nous comme dans le champ du médicament baser tous les conseils nutritionnels sur les résultats des études scientifiques ou pouvons-nous donner des conseils « de bon sens » plus ou moins basés sur les résultats d’analyses épidémiologiques ?
La nutrition présente certaines spécificités par rapport aux autres théra- peutiques qu’elles soient médicamenteuses ou non. Manger est un acte natu- rel et la recherche de nourriture a longtemps été la préoccupation essentielle de l’homme, l’aliment étant indispensable à la vie. Cette recherche a long- temps été le moteur essentiel de l’évolution, l’homme cherchant les moyens de sécuriser son alimentation ce qui l’a conduit à domestiquer les animaux pour l’élevage et à mettre au point des outils pour la culture. La relation de la nutrition à la santé est cependant relativement vite apparue et dès l’Antiquité,
A A
Hippocrate (- av. J.-C.) évoquait le pouvoir des aliments sur la santé. Ainsi lui attribue-t-on l’adage « des aliments tu feras ta médecine ».
Après avoir sécurisé son alimentation sur le plan quantitatif, mais aussi sur le plan de l’hygiène, l’homme est passé à une phase de surproduction avec mise à disposition de produits alimentaires de plus en plus transformés. La consommation de ces derniers, associée à une diminution parallèle de l’acti- vité physique est considérée comme l’un des déterminants majeurs de l’épi- démie d’obésité et des principales maladies chroniques qui lui sont associées, maladies cardiovasculaires, diabète, cancer, etc. qui touchent l’ensemble de la planète. En France, les pouvoirs publics semblent avoir pris conscience du rôle central joué par l’alimentation dans l’initiation de ces pathologies chroniques comme en témoignent les différents plans lancés dans notre pays depuis le début des années : Plan national Nutrition Santé initié en et renouvelé à deux reprises depuis lors (PNNS, ), Programme national pour l’Alimentation lancé en (ministère de l’Agriculture, de l’Agroali- mentaire et de la Forêt, ) et Plan Obésité initié en (ministère des Affaires sociales et de la Santé, ). Ces plans et programmes ont conduit à la diffusion de messages dans la population générale visant à modifier cer- tains comportements alimentaires tel que l’augmentation de la consomma- tion de fruits et légumes. Tout le monde à ce jour connaît les principaux messages « manger-bouger » ou « fruits et légumes : au moins cinq par jour ». Peu de personnes connaissent cependant précisément les bénéfices qui peuvent en être attendus ainsi que le niveau de preuve sur lequel reposent ces messages très largement diffusés.
Les médecins donnent depuis bien longtemps des conseils nutritionnels pour tenter de soulager certains symptômes ou de contrôler certains facteurs de risque. Aujourd’hui, les conseils nutritionnels restent à la base de la prise en charge de pathologies ou facteurs de risque dont le diabète est certaine- ment l’exemple type. On peut également citer l’hypertension artérielle, les dyslipidémies mais aussi les lithiases rénales et bon nombre d’autres affec- tions. De fait, la nutrition pourrait jouer un rôle important pour améliorer la santé des populations avec un rapport coûts/bénéfices tout à fait favo- rable (Lenoir-Wijnkoop et al., ). Encore faut-il le prouver. Il est pour cela nécessaire d’avoir une évaluation précise d’une part des bénéfices des interventions nutritionnelles sur le plan individuel, sur le système de santé et au niveau sociétal et d’autre part de leurs coûts.
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Les différents champs de la nutrition en santé
La nutrition en santé peut s’envisager à différents niveaux. Le premier est celui de la nutrition médicale à proprement parler ou nutrition thérapeu- tique. Celle-ci peut être définie comme l’utilisation de la nutrition de façon spécifique pour traiter une maladie ou une condition. Elle comprend d’une part des conseils nutritionnels ciblés, mais aussi l’utilisation des suppléments nutritionnels. La nutrition thérapeutique repose sur la prescription par le médecin lors du colloque singulier avec son patient selon les modalités clas- sique de la médecine. Le second niveau est celui des campagnes grand public visant à toucher l’ensemble ou une grande partie de la population et qui relève donc de la santé publique et non plus à proprement parler du soin. Les méthodes d’intervention en nutrition sont donc variables en fonction des différents niveaux. Chacune de ces méthodes nécessite de s’appuyer sur des preuves et donc des études de différents types. Ainsi, l’essai randomisé contrôlé peut apparaître comme adapté pour démontrer l’effet de la nutrition thérapeutique et tout particulièrement l’utilisation de compléments nutri- tionnels mais il n’est pas certain qu’il puisse apporter les réponses nécessaires aux interventions de santé publique en population générale qui, par défini- tion ne s’adressent pas à des groupes bien définis d’individus. Un autre élé- ment à considérer est qu’il ne suffit pas de démontrer au cours d’une étude l’effet d’une intervention nutritionnelle mais qu’il faut également s’assurer de la capacité de la population ciblée à s’engager et à adhérer au programme nutritionnel proposé, le plus souvent avec un support et un soutien moins important que pour un médicament. Une autre difficulté est de trouver la bonne mesure permettant d’évaluer l’effet de l’intervention nutritionnelle, celle-ci se manifestant souvent à différents niveaux et la modification de l’ali- mentation ayant fréquemment des retentissements sur la qualité de vie (en positif ou en négatif).