sitaire
Aux XIXe et XXe siècles, le médecin acquiert un statut scientifique. L’obser-
vation médicale, témoignage du point de départ factuel de la démarche clinique, contribue à asseoir cette autorité.
L’hôpital : enseignement et recherche
La plupart des hôpitaux occidentaux du Moyen-Âge se situent dans la conti- nuité de la tradition d’hospitalité et de soins des monastères, lorsque les moines se voient interdire l’exercice de la médecine par le Concile de Clermont en 1130 (Risse, 1999). Ainsi, les hôpitaux occidentaux qui se multiplient durant lesXIIe et XIIIe siècles restent des lieux de soins compassionnels pour accompagner les lé-
preux puis les pestiférés. Leur financement fournit aux riches un moyen de racheter leurs fautes par une utilisation philanthropique de leurs biens dans une intention charitable9. L’organisation et la fonction des hôpitaux change sous l’influence de la 9. Selon l’Évangile selon Saint Matthieu (25:34-40), ne pas donner à boire à qui a soif, à manger à qui a faim, des vêtements à qui est nu, un toit à qui n’en a pas, et du soutien à qui est malade, revient à faire la même chose au maître du Royaume des Cieux, et par conséquent mériter le châtiment éternel.
culture musulmane beaucoup plus ancienne dans ce domaine. En effet, le premier hôpital, au sens moderne du terme, est fondé à Jundi-Shapur (Perse) auIIIe siècle.
À partir duVIIIe siècle dans le monde musulman, les bimaristans sont des établis-
sements où des soins sont dispensés gratuitement à tous sans distinction, par des professionnels ayant reçu une formation spécifique (médecins, infirmières, phar- maciens, . . .) (Syed, 2002; Miller, 2006). Ce modèle hospitalier est implanté en Espagne et au Portugal lors de la conquête musulmane de la péninsule ibérique au
VIIIesiècle, puis importé plus largement en Occident par les croisés tout au long du
Moyen-Âge.
Après avoir été des lieux de soins compassionnels, les hôpitaux deviennent à la Renaissance le premier recours des malades peu fortunés, qui peuvent y recevoir des soins curatifs dispensés par des professionnels de santé, médecins ou chirurgiens- barbiers (Risse, 1999). Au XVIIe siècle, les notables et les aristocrates cessent de
voir les pauvres comme un instrument de salut et les perçoivent comme une menace à l’ordre établi favorable aux riches. Les hôpitaux des grandes villes deviennent alors un moyen de tenir à l’écart les plus souffrants – les plus inquiétants – d’entre eux. Une modification importante des représentations sera nécessaire pour que l’hô- pital soit réinvesti d’une réelle mission de soins à la fin duXVIIIesiècle, avec l’am-
bition de guérir les malades et non plus seulement de les accompagner. La considé- ration du potentiel universitaire de l’hôpital – recherche et enseignement – a joué un rôle important dans cette évolution.
Nous avons pu voir précédemment que le projet de réforme du système de santé britannique de Bellers (1714, p. 8) repose sur la création d’hôpitaux publics consi- dérés comme des unités de lieu où l’expérience clinique est capitalisée par écrit. Considérer l’hôpital comme un instrument de progrès des connaissances et des pra- tiques est déjà relativement original, mais Bellers fait d’autres suggestions nova- trices. Ainsi, il propose de réserver un hôpital spécifique aux états jugés incurables, de manière à ce que quiconque souhaitant promouvoir un remède puisse le dis- penser, gratuitement, aux malades qui l’acceptent. De cette manière, l’efficacité de remèdes empiriques ou d’interventions expérimentales peut être établie par l’expé- rience si les cas de guérison sont suffisamment nombreux. Une autre proposition de Bellers est d’adjoindre à chaque hôpital un laboratoire pour l’étude des remèdes chimiques ou naturels et pour l’analyse des fluides corporels. Il propose encore de coupler des hôpitaux aux Universités, avec des services distincts permettant de sys- tématiser la prise en charge et l’étude des grandes maladies. En effet, le réservoir d’expérience pratique que les hôpitaux représentent permet de compléter de façon
concrète, par la clinique et par la dissection, la formation théorique reçue à l’Uni- versité10.
Bellers était un homme politique et ses propositions étaient motivées par une réflexion de santé publique. Hermann Boerhaave (1668–1738), un hollandais, était le clinicien le plus réputé de son époque. Dans ses Institutions de Médecine (1708, p. 374-377), il explique à la suite de Sydenham que les maladies ont une réalité indépendante, même si cette réalité se manifeste seulement de façon indirecte, au travers des manifestations que la maladie provoque chez les malades :
« Comme la maladie est un effet qui dépend de sa cause, c’est un être particulier, distingué de tout autre, & dont il faut par conséquent connoître la nature propre pour pouvoir le guérir.
« (...) Mais la présence de la santé & de la maladie, donne lieu à certains effets qui dépendent du libre exercice des fonctions salutaires au corps, ou du dérangement de ces mêmes fonctions. Ces effets sont à la vérité distincts de ces causes, mais cependant ils en dépendent tellement, qu’ils manifestent leur nature, & comme nos sens peuvent les observer, ils n’aident pas peu à les découvrir. »
Cette vision de la maladie conditionne l’enseignement de Boerhaave. Il considère en effet qu’une démarche rigoureuse permet d’identifier la maladie et d’appliquer le traitement adapté. Par conséquent, son enseignement vise en premier lieu à trans- mettre aux étudiants les compétences nécessaire pour reconnaître les maladies. Les cours magistraux de Boerhaave sont réputés, mais son enseignement au lit du ma- lade est unique pour l’époque. Il prend soin d’admettre des cas exemplaires dans deux salles (hommes et femmes) de 6 lits chacune, prévues à cet effet à l’hôpital Sainte Cécilia de Leyden. Deux fois par semaine, il fait une visite avec ses étu- diants, venus de l’Europe entière, pour leur prodiguer un enseignement clinique de la sémiologie (reposant alors uniquement sur l’interrogatoire et l’inspection). Les étudiants assistent également aux autopsies, réalisées systématiquement en cas de décès du malade.
Le cours de Boerhaave a été transcrit dans Methodus discendi medicinam (1710). Le premier tiers est consacré aux sciences fondamentales (mécanique, chimie, ...) ; le deuxième tiers résume les connaissances anatomiques de l’époque ; le dernier
10. Au delà de sa conception moderne du système hospitalier, Bellers est également visionnaire sur les aspects de régulation des moyens et des pratiques. En effet, il propose que tous les médica- ments dont il est fait publicité soient évalués de façon neutre et indépendante, et que les résultats de cette évaluation soient rendus publics. Il suggère également que les Collèges de Chirurgie et de Médecine rédigent des recommandations synthétiques et claires, à l’usage de tous les médecins du pays, sur les pratiques à privilégier et les pratiques à éviter dans l’exercice de la médecine.
tiers traite de la médecine à proprement parler, avec une section théorique et une section pratique. La théorie médicale comporte la physiologie puis la pathologie, dont la sémiologie est une branche. La sémiologie s’intéresse à la signification des manifestations cliniques. En effet, « les phénomènes passés, présents et futurs per- mettent de connaître ou de prédire la santé, les maladie ou le décès passés, présents ou futurs. » Autrement dit, l’étude des signes cliniques permet d’étayer le diagnostic et le pronostic. Bien qu’il consacre beaucoup moins de temps à la sémiologie qu’aux sciences fondamentales et à l’anatomie, Boerhaave (1710, p. 273-275) affirme :
« There is no Part in Physick better, or more necessary than this, when we are sent for to a sick Person. From the foregoing Signs I know his State of Life, Health and Sickness; from this I know all Signata which teach us at the same time what the distemper requires, or what we ought to do.
« (...) If therefore you consider the Health of your Patient and Success, be more attentive to this Part, for you had much better be ignorant of Anatomy, Chymistry, and Mechanicks, than this. »
Boerhaave (1708, pp. 379-380) distingue les signes en fonction de l’indication qu’ils fournissent au médecin :
« Ces signes sont appelés diagnostiques, quand il font connoître la condi- tion présente d’un corps vivant, sain, malade, ou mourant ; pronostiques, lors- qu’ils font prévoir ce qui doit arriver ; lorsqu’enfin ils rappellent l’idée de passé, on leur donne le nom d’anamnéstiques.
« En désignant ou caractérisant une maladie, ce signe qui lui est propre, qui en est inséparable, comme provenant de sa nature, est appelé pathognomo- nique.
« Il est donc très utile & même fort nécessaire de le découvrir : il est souvent très difficile d’en venir à bout, quoiqu’il soit toujours présent à la maladie, tant qu’elle conserve sa nature. De plus il est souvent composé du concours de plusieurs signes. »
Mouvement hospitalier : l’École de Paris
L’approche clinique de Boerhaave, couplée à l’approche anatomopathologique de Morgagni, appliquées et documentées de façon systématique, définit une nou- velle façon de pratiquer la médecine qui cristallisera à Paris au début duXIXesiècle.
En effet, l’enseignement de la médecine en France a été restructuré au lendemain de la révolution en 1789 et ce mouvement fera de Paris la capitale médicale du monde
jusqu’au milieu duXIXe siècle (Bynum, 2008, pp. 43-61). Antoine-François Four-
croy (1755–1809) est l’ingénieur de la réforme de l’enseignement supérieur qui a donné naissance au système hospitalo-universitaire que nous connaissons aujour- d’hui. Fourcroy a eu l’habileté d’utiliser les déboires militaires de l’armée révolu- tionnaire, en partie liés au manque de médecins compétents, pour faire accepter un système de formation orienté vers la pratique (Fourcroy, 1793, pp. 282-284) :
« Il ne suffit pas de donner des leçons et de faire des cours publics sur toutes les branches de la science de la nature ; le défaut de l’ancienne mé- thode, outre qu’elle n’embrassoit pas cet ensemble indispensable pour un en- seignement complet, c’est qu’on se bornoit en quelque sorte à des paroles pour les élèves ; la leçon finie, l’objet n’en étoit plus retracé sous leurs yeux : il s’évanouissoit promptement de leur mémoire. Dans l’école centrale de santé, comme dans celle des travaux publics, la pratique, la manipulation, seront joints aux préceptes théoriques. Les élèves seront exercés aux expériences chi- miques, aux dissections anatomiques, aux opérations chirurgicales, aux appa- reils. Peu lire, beaucoup voir et beaucoup faire, telle sera la base du nouvel enseignement que les comités vous proposent de décréter. Ce qui a manqué jusqu’ici aux écoles de médecine, la pratique même de l’art, l’observation au lit des malades, deviendra une des principales parties de cet enseignement. Trois hospices, celui de l’humanité pour les maladies externes, celui de l’unité pour les maladies internes, et celui de l’école même pour les cas rares et com- pliqués, offriront aux élèves, une fois instruits dans les connoissances de la théorie, la partie la plus immédiatement utile de leur apprentissage, le com- plément de toutes les autres, celle sans laquelle elle ne seroit que la source de spéculations ingénieuses, mais presque toujours inutiles pour l’humanité. »
Par ailleurs, il défend la réunification de la médecine et de la chirurgie, à la fois pour renforcer les fondements pratiques de la médecine et pour donner une légitimité universitaire à la chirurgie (Fourcroy, 1793, pp. 287-288) :
« La médecine et la chirurgie sont deux branches de la même science : les étudier séparément, c’est abandonner la théorie au délire de l’imagination, et la pratique à la routine toujours aveugle ; les réunir et les confondre, c’est les éclairer mutuellement et favoriser les progrès. Ceux des élèves qui préféreront la pratique des opérations, se livreront plus particulièrement à cette partie de l’art de guérir : il n’y aura plus de distinction ridicule entre deux arts à qui la nature commande d’être inséparables. »
La Convention nationale adopte cette proposition par un décret du 4 décembre 1794 établissant trois Écoles de santé (à Paris, Montpellier et Strasbourg), qui spécifie
notamment (Guillaume, 1905, p. 282) :
« ART.3. On y enseignera aux élèves l’organisation et la physique de l’homme, les signes et les caractères de ses maladies d’après l’observation, les moyens curatifs connus, les propriétés des plantes et des drogues usuelles, la chimie médicinale, les procédés des opérations, l’application des appareils et l’usage des instruments, enfin des devoirs publics des officiers de santé. (...) « ART.4. Outre cette première partie de l’enseignement, les élèves prati- queront les opérations anatomiques, chirurgicales et chimiques ; ils observe- ront la nature des maladies au lit des malades, et en suivront le traitement dans les hospices voisins des Écoles. »
Jean-Nicolas Corvisart (1755–1821) obtient la chaire de clinique interne à la créa- tion de l’École de médecine de Paris. Il généralise l’enseignement clinique moderne, inventé par Boerhaave, qui établit une connexion pédagogique à deux sens entre théorie et pratique. D’une part, les connaissance théoriques sont mobilisée au cours des visites au lit du malade avec les étudiants, d’autre part les cours magistraux sont illustrés avec les cas concrets observés auparavant. Il insiste sur un examen clinique initial complet et une surveillance attentive de l’évolution.
Avant le développement des techniques d’examen physique, le médecin dispose uniquement des informations rapportées par le patient et de celles tirées d’une ins- pection globale ; l’anatomopathologie fournit des informations relatives aux organes mais trop tardives. Or, le médecin reste démuni s’il est incapable de déterminer la nature de la maladie du vivant du malade. Avec les nouvelles techniques d’investi- gation clinique, l’examen s’enrichit de la recherche active de signes, qui va au delà des apparences immédiates pour trouver en surface les stigmates des maladies opé- rant en profondeur. La culture chirurgicale s’appuie sur une vision d’organe propice à une sémiologie clinique analytique qui combine méthodiquement, appareil par appareil, inspection et palpation, puis percussion11 et auscultation.
11. La percussion est décrite par Joseph Leopold Auenbrügger (1722–1809) dans Nouvelle mé- thode pour reconnaître les maladies internes de la poitrine par la percussion de cette cavité(1761). L’ouvrage a peu d’influence jusqu’à son enrichissement et sa traduction du latin au français par Corvisart en 1808. Auenbrügger et Corvisart réalisent une percussion immédiate, le premier avec la pointe des doigts regroupés en marteau, le second avec le plat des doigts serrés.
Dans son ouvrage De la percussion médiate (1828), Pierre Adolphe Piorry (1794–1879) propose de percuter un disque d’ivoire ou de bois posé à la surface du corps – le plessimètre – afin de rendre le geste moins désagréable et la résonance plus importante. Très vite, les étudiants utilisent leur main gauche posée à plat sur le thorax comme plessimètre. Max Wintrich, un médecin allemand, a conçu en 1841 un petit marteau avec une tête en caoutchouc pour la percussion du plessimètre. Cet instrument, peu utilisé, sera recyclé et modifié pour donner naissance au marteau à réflexe.
Le traité De l’Auscultation médiate (1819), écrit par René-Théophile-Marie- Hyacinthe Laennec (1781–1826) et portant sur l’utilisation du stéthoscope, est consi- déré comme fondateur de la démarche clinique telle qu’elle s’entend encore aujour- d’hui, partant de l’examen physique. Jusqu’alors, l’usage des nouvelles techniques d’examen physique demeure relativement confidentiel, car le sens des anomalies constaté est incertain12. Newman (1960) indique que Laennec est le premier à éta-
blir des corrélations entre les signes physiques observés durant la maladie et les résultats d’autopsie après le décès. Il donne ainsi un fondement scientifique à sa technique qui augmente sa crédibilité et son attrait. Si l’auscultation est capable d’anticiper avec un bon niveau de certitude les résultats de l’autopsie, les médecins cessent d’être aveugles du vivant du malade. Dès lors, leur centre d’intérêt doit de- venir le lit du malade, où ils sont en mesure de porter un diagnostic fiable. On peut ainsi lire dans le Manuel de Clinique et de Thérapeutique Médicale (1835, p. 1-2) de Louis Martinet, médecin à l’Hôtel-Dieu de Paris :
« C’est au lit du malade que l’observateur doit consulter la nature ; c’est là qu’il la verra telle qu’elle est, et non façonnée aux caprices de ces écrivains qui, dans tant d’ouvrages, l’ont rendue méconnaissable ; c’est là que, loin des hypothèses et des idées préconçues, l’élève, comme à une source pure, puisera une instruction solide, se formera dans l’art difficile d’observer, et acquerra ce tact médical qu’une longue expérience seule peut donner.
« (...) L’anatomie pathologique, en ne considérant la médecine que sous le rapport des altérations matérielles que les maladies entraînent à leur suite, avait placé la pathologie au niveau des sciences descriptives ; l’auscultation, pour ce qui est relatif au diagnostic des affections de poitrine, l’a mise au rang des sciences physiques. La découverte de Laennec a fondé la certitude médicale (...) »
Par ailleurs, l’examen physique complet enrichit considérablement les confronta- tions anatomocliniques par rapport à celles de Morgagni par exemple, où la clinique se limite à résumer l’histoire rapportée par le malade13. Il en résulte un cercle ver-
12. Selon les mots de Dupuytren au cours de la troisième séance de la Société Anatomique de Paris « un grand nombre d’affections très différentes par leur nature semblent ne pouvoir être distinguées pendant la vie » (Société Anatomique de Paris, 1996).
13. Ce mode de description est jugé suffisant à une époque où la conception dominante de la maladie était encore la théorie des humeurs. En effet, l’examen physique est inutile pour porter un diagnostic de corruption ou de déséquilibre des humeurs. Newman (1960) rappelle que l’examen physique consiste encore auXVIIIe siècle à observer l’état général, inspecter la langue, parfois les
urines, et palper le pouls. Ainsi, l’inspection de la langue et l’estimation de la fréquence du pouls sont les seuls éléments d’examens physique rapportés de façon courante dans les observations médicales rédigées par Peacocke entre 1781 et 1784 (Anning, 1984). Ces éléments étaient considérés comme
tueux alimentant les progrès parallèles de la sémiologie clinique et de la sémiologie anatomopathologique. De plus, Marie François Xavier Bichat (1771–1802) suggère à la même époque que l’organe n’est pas la seule unité d’analyse anatomopatho- logique pertinente. Dans son Anatomie générale (1801), il montre que différents organes peuvent être composés de tissus similaires, sièges de lésions similaires. Il augmente la portée de l’autopsie par l’analyse histologique des organes (encore à l’œil nu ou à la loupe) après leur examen macroscopique. Les découvertes célèbres de Bichat en histologie et en physiologie s’appuient sur les centaines de dissections qu’il a réalisées dans les 6 mois suivant sa nomination à l’Hôtel-Dieu de Paris.
Au final, l’approche clinique de l’École de Paris se caractérise par une sémio- logie détaillée avec un examen par appareil au moyen d’instruments pour en aug- menter la finesse et par sa confrontation à l’autopsie, dont il doit être en mesure d’anticiper les résultats. Sans surprise, l’observation médicale reflète ces principes. Martinet (1835, p. 12) lui décrit trois parties :
« La première, relative au commémoratif, c’est-à-dire à l’historique des circonstances qui ont précédé l’époque où l’on examine le malade, doit être, dans son exposition, conforme à la succession des faits.
« La seconde, qui comprend l’état actuel, et qui forme, pour ainsi dire, le corps de l’observation, doit être tracée de manière à ce que l’on puisse juger au premier coup d’œil, du siège et de la nature de la maladie.
« La troisième, enfin, qui fait connaître les changement survenus spon- tanément ou par l’effet des moyens de traitement, peut être divisée, selon le besoin, par périodes plus ou moins rapprochée. »
Martinet (1835, p. 23-30) détaille le contenu de ces trois grandes parties. La partie commémorative, ou narrative, commence par l’histoire de la famille (ascendants, collatéraux et descendants), se poursuit avec l’histoire du malade et se conclut avec