Statistiques d’utilisation

Parmi les 176 questions, 19 ont été utilisées moins de 50 fois dans les 5 109 observations cliniques. Huit de ces questions faisaient parti du questionnaire de dé- pendance à la nicotine (Fagerström), qui n’a été utilisé que trois fois. Trois autres questions concernaient la date d’événements rares chez les patients pris en charge dans le service d’hypertension, mais importants du point de vue de la prise en charge et de la recherche clinique : œdème pulmonaire, infarctus du myocarde et accident

ischémique transitoire. Les huit questions restantes concernaient la mesure de l’in- dex de pression systolique, utile pour le diagnostic d’artériopathie oblitérante des membres inférieurs mais trop long pour être réalisé en consultation d’hypertension. Les 16 questions concernant le questionnaire de Fagerström et la mesure de l’index de pression systolique ont été enlevées. Il a été discuté de transformer les trois autres questions en réponses prédéfinies à des questions à choix multiples dans les antécédents : l’œdème pulmonaire et l’infarctus du myocarde dans la question « Antécédents cardiaques ? » ; l’accident ischémique transitoire avec l’accident vas- culaire cérébral constitué sous le terme « événement cérébrovasculaire », réponse prédéfinie à la question « Antécédents neuropsychiatriques ? ». Bien qu’il aurait en- suite été possible de préciser la date de survenue dans les commentaires en texte libre correspondants, il a finalement été préféré de garder ces questions sous forme de date.

Parmi les 38 réponses prédéfinies aux 19 questions binaires, seules celles des quatre questions binaires du questionnaire de Fagerström ont été utilisées moins de 50 fois. La décision de supprimer ces questions et réponses avait déjà été prise.

Parmi les 203 réponses prédéfinies aux 39 questions à choix simple ou mul- tiple, 78 ont été utilisées moins de 50 fois. Trente-cinq de ces réponses peu uti- lisées étaient relatives à l’examen clinique. Certaines concernaient des caractéris- tiques rares en général, comme un souffle diastolique (en réponse à la question « Souffle cardiaque ? »), tandis que d’autres concernaient des caractéristiques inha- bituelles pour des consultants en hypertension artérielle, comme les métrorragies (en réponse à la question « Anomalies urogénitales ? »). Certaines caractéristiques cliniques connues pour être fréquentes étaient peu rapportées par les consultants, comme l’impuissance (« Anomalies urogénitales ? »). Enfin, certaines caractéris- tiques cliniques correspondaient à des éléments cliniques rarement cherchés par des spécialistes en hypertension, comme l’abolition du pouls radial (« Abolition de pouls ? »). Quarante-deux autres réponses peu utilisées faisaient référence à des an- técédents rares (36), comme la maladie de Takayasu (« Antécédents vasculaires ? »), ou des traitements inhabituels (6), comme l’hirudine et ses dérivés (« Traitement an- tothrombotiques ? »). Quarante-six des ces 77 (=35+42) réponses prédéfinies ont été retirées du questionnaire, les autres étant jugées trop importantes pour la clinique ou pour la recherche.

La dernière des 78 réponses prédéfinies peu utilisées était « sténose coronaire » liée à la question « Anomalie vasculaire ? », qui n’a été utilisée que 12 fois, alors que 181 patients étaient notés comme ayant une insuffisance coronaire, presque

toujours associée à une sténose coronaire. Il semble que les cliniciens n’ont pas utilisé cette réponse prédéfinie car ils ne savaient pas comment la comprendre et notamment son rapport avec l’insuffisance coronaire (en réponse prédéfinie à la question « Antécédents cardiaques ? »). Il est en effet difficile de deviner si tous les patients avec une sténose coronaire avérée doivent être déclarés comme tels ou seulement ceux qui ont une sténose coronaire asymptomatique (sans insuffisance coronaire). La réponse prédéfinie « sténose coronaire ? » a été retirée.

3.4.2 Analyses terminologiques

Observations médicales

Nous avons identifié 103 nouveaux concepts apparaissant plus de 50 fois dans le corpus et sans correspondance dans les items du questionnaire (FIGURE3.3). L’ana-

lyse distributionnelle a permis de grouper ces items en neuf classes pertinentes : caractéristiques de l’hypertension (7 concepts), cause de l’hypertension (3), antécé- dents (3), intolérances médicamenteuses (12), autres signes cliniques (2), examens biologiques (10), examens radiologiques (30), traitements (27), décisions thérapeu- tiques (9). Par exemple, le concept d’apnées du sommeil apparaissait 80 fois dans le corpus. Il a été ajouté au formulaire comme réponse prédéfinie aux questions préexistantes « Antécédents respiratoires ? » et « Cause de l’hypertension ? ».

Des questions ont été ajoutées pour caractériser le profil de l’hypertension, au delà de sa cause : type d’hypertension (globale, systolique isolée, blouse blanche ou masquée), niveau de pression artérielle (légère, modérée ou sévère), existence de souffrance des organes cibles (HTA compliquée ou non, avec précision des or- ganes atteints le cas échéant), et contrôle thérapeutique (contrôlée, non contrôlée, résistante).

Un des concepts relatifs aux antécédents médicaux, « migraine », a été ajouté en réponse prédéfinie à la question « Antécédents neuropsychiatriques ? ». La section des résultats biologiques a été enrichie avec des questions numériques pour les va- leurs les plus souvent transcrites en texte libre : rénine et adlsotérone plasmatiques, aldostéronurie, cortisolurie et métanéphrines urinaires.

Il aurait été trop lourd de demander aux cliniciens de retranscrire les résultats d’imagerie de façon structurée. Deux nouvelles questions à réponse en texte libre, « Imagerie vasculaire » et « Imagerie uronéphrologique », ont été ajoutées, permet- tant de copier-coller les conclusions des comptes rendus radiologiques. L’informa- tion en texte libre peut ainsi être saisie de façon simple et reproductible, et au final

Items de l’observation 243 concepts

Recommandations 258 concepts

Commentaires en texte libre 233 concepts 106 71 63 56 32 24 57 24 166 nouveaux concepts

FIGURE 3.3 – Répartition des termes dans les différentes sources.

être incorporée dans le compte rendu de visite. Guides de bonnes pratiques

L’analyse terminologique des guides pour la pratique clinique a fourni des termes relatifs à la lecture critique de la littérature (par exemple « méta-analyse » ou « pla- cebo ») et aux connaissances médicales générales (« seuil de traitement » ou « mé- tabolites des traitements »). Elle a également mis en évidence 95 concepts cliniques ne se trouvant pas dans les items du formulaire d’observation clinique (dont 32 déjà trouvés dans l’analyse terminologique des réponses en texte libre). Les neuf classes conceptuelles identifiées lors de l’analyse terminologique des réponses en texte libre suffisaient pour rendre compte de tous ces concepts sauf trois, relatifs à l’origine ethnique. La répartition de ces 92 concepts dans les neufs classes était la suivante : caractéristiques de l’hypertension (13 concepts), cause de l’hypertension (9), antécédents médicaux (9), intolérances médicamenteuses (3), autres signes cli- niques (5), examens biologiques (5), examens radiologiques (14), traitements (5), décisions thérapeutiques (29).

Les concepts liés aux caractéristiques de l’hypertension ont été utilisés pour préciser la description structurée du profil de l’hypertension. Les causes supplémen- taires d’hypertension étaient des sous-types d’hypertensions génétiques, trop rares

Sections Sous-sections Hypertension et autres facteurs

de risque cardiovasculaires

Histoire familiale Histoire personnelle Traitement en cours Antécédents Par appareil

État actuel

Mesures de pression artérielle Examen clinique par appareil Examens complémentaires Conclusion Cause de l’hypertension Type d’hypertension Niveau de l’hypertension Risque cardiovasculaire Objectifs tensionnels Propositions hygiénodiététiques Modifications thérapeutiques Projet de surveillance Autres conclusions

TABLE3.2 – Nouvelle organisation de l’observation médicale informatisée du ser-

vice d’hypertension à l’issue de la démarche. Les sous-sections avec modification de leur contenu sont en italique.

pour être ajoutées dans la liste prédéfinie. En revanche des contre-indications impor- tantes trouvées dans les recommandations ont été ajoutées aux antécédents, comme le phénomène de Raynaud ou la goutte. Le concept de démence apparaissait dans les recommandations en tant que complication de l’hypertension et a été ajouté à la liste de réponses possibles à la question « Antécédents neuropsychiatriques ? ». Enfin, nous avons structuré le plan de prise en charge en quatre questions plus spé- cifiques concernant les objectifs thérapeutiques (numériques), les règles d’hygiène de vie (choix multiples), les modifications thérapeutiques (texte libre) et le projet de suivi (texte libre). Les sections modifiées ou ajoutées dans le formulaire sont indiquées en italique dans la TABLE3.2.