Apport de l’imagerie :
G- Usage des anticoagulants
Au final, en se basant les données de littérature et les résultats obtenus lors de notre étude, on peut émettre les conclusions suivantes quant au traitement anticoagulant lors de thrombose digeestive.
L’objectif principal dans les formes aiguës est de prévenir l’extension de la thrombose voire d’obtenir une reperméabilisation de cette dernière.
Selon la littérature, les reperméabilisation spontanées sont rares mais le traitement anticoagulant pourrait permettre d’obtenir une reperméabilisation dans environ 40% des cas (51,2% dans notre étude).
La part d’extension ou de persistance de la thrombose étant relativement importante selon les séries, certains auteurs suggèrent donc l’usage de méthodes de traitement plus agressives comme la thrombolyse in situ pour tenter d’obtenir une reperméabilisation complète du vaisseau.
Dans le cadre de la thrombose aiguë les recommandations [38]vont donc dans le sens d’une utilisation systématique des anticoagulants excepté en cas de contre-indications majeures. Le traitement anticoagulant doit ainsi être prescrit pour une durée minimale de 6 mois. Passé ce délai, si une reperméabilisation est obtenue, le traitement anticoagulant ne doit être poursuivi à vie qu’en cas de facteur de thrombophilie ou d’antécédents personnels de thrombose. En l’absence de reperméabilisation, on peut considérer que la thrombose est présente à l’état chronique.
Dans le cadre des thromboses chroniques l’objectif est essentiellement la prévention de l’extension de la thrombose (notamentvers la veine mésentérique supérieure, pouvant entrainer un infarctus mésentérique) et la prévention des récurrences thrombotiques. Le traitement anticoagulant permet la prévention de ces récurrences thrombotiques, en particulier chez les patients présentant un facteur de thrombophilie.
118
Dans le cadre des thromboses chroniques, (ou lorsqu’une thrombose aigüe ne s’est pas reperméabilisée après 6 mois de traitement), les recommandations vont donc dans le sens de proposer un traitement anticoagulant aux patients présentant un facteur de thrombophilie, des antécédents personnels de thrombose ou familiaux au premier degré, ou une thrombose de la VMS, seulement s’il n’existe pas de contre-indications au traitement anticoagulant en particulier de varices oesophagiennes ou gastriques menaçantes (sauf si un traitement préventif est mis en place) ou de thrombopénie majeure (plaquettes < 50000 éléments/mm3). Une surveillance endoscopique, assortie d’éventuelles mesures de prévention primaire ou secondaire est alors nécessaire.
Dans le cadre de la cirrhose, à la phase aigüe, le traitement anticoagulant doit également être proposé dans le but de limiter l’extension de la thrombose voire permettre une reperméabilisation, mais seulement si les manifestations de l’hypertension portale liées à la cirrhose sont limitées ou contrôlées. Dans le cas d’une thrombose chronique, le choix de traiter ou non doit se baser sur du cas par cas, en particulier s’il existe un facteur de thrombophilie.
119
120
Nous avons effectué une étude rétrospective de 41 dossiers de patients hospitalisés ou suivis enconsultation externe pour thrombose veineuse digestive, colligés au service de Médecine Interne A de l’Hôpital d’Instruction Militaire Mohammed V de RABAT, entre janvier 2013 et novembre 2019. Les résultats obtenus par l’étude ont été confronté aux données de la littérature existante.
A lumière des résultats obtenus, nous constatons que les thromboses veineuses digestives sont une entité pathologique rare, pouvant survenir à tout âge avec un risque accru à la 5e décade. L’étude de la prévalence en fonction du genre objective une légère prédominance féminine.
Chez nos patients, le diagnostic est établi le plus souvent à la phase aigüe. Cela témoigne de l’absence de corrélation entre le mode de présentation clinique et l’ancienneté de la thrombose.
Notre série est hétérogène, aussi bien sur le plan clinique et étiologiqueque topographique. Le diagnostic est évoqué le plus souvent devant des douleurs abdominales dans les formes aiguës et des signes d’hypertension portale dans les formes chroniques, mais aussi de manière fortuite par des examens morphologiques (échographie couplée au doppler et angioscanner).
Dans notre série, l’analyse des paramètres biologiques ne révèle pas de signe pathognomonique. En revanche l’association d’une anémie, d’une thrombopénie, d’un syndrome inflammatoire ainsi qu’un taux de prothrombine abaissé en dessous de 50%, est particulièrement évocatrice d’une thrombose lorsque ces signes sont associés à une symptomatologie abdominale.
Le cancer et la cirrhose sont des étiologies majeures des thromboses vineuses digestives concernant respectivement 19,5% et 17% des patients dans notre étude.
Nous avons retrouvé un facteur de thrombophilie chez plus d’un tiers des patients : les déficits en inhibiteurs physiologiques de la coagulation étaient rares (7,31%), de même que les mutations du facteur V (4,8%). En dehors des cancers et de la cirrhose,
121
les lésions inflammatoires et/ou infectieuses locales représentent desétiologies principales puisqu’elles concernent dans notre étude17% despatients.
Peu de thromboses veineuses digestives sont idiopathiques (12%). Ce chiffre atteste qu’il reste certainement d’autres mystères à découvrir et qui permettront de réduire progressivement cette part de thromboses idiopathiques.
L’Héparinothérapie avec relais par les anti vitamines K est le traitement de référence. Ce protocole thérapeutique a montré son efficacité, puisqu’ il assure une amélioration clinique et radiologique chez au moins 60% des patients. Néanmoins, les anti vitamines K impliquent de nombreux accidents notamment le risque hémorragique d’où la nécessité d’un contrôle biologique rapproché.
Un bilan étiologique complet est d’indication, recherchant des facteurs de thrombophilie, des maladies thrombogènes et des causes locales.
Les thromboses veineuses digestives sontdonccaractérisées par un tableau clinique insidieux et des complications fréquentes, pouvant engager le pronostic vital des patients. Les étiologies sont polymorphes dominées par la cirrhose, les cancers digestifs ainsi que certaines maladies systémiques thrombogènes. La prise en charge thérapeutique est basée sur les anticoagulants, sans omettre le traitement étiologique qui s’avère nécessaire.
122
123
RÉSUMÉ