Activation du système d’hémostase et thrombose :

Les vaisseaux artériels, veineux ou capillaires sont assignés à deux tâches cruciales : la synchronisation entre les différents éléments les constituant et le maintien de la relation croisée avec le sang (éléments figurés et protéines du plasma) [5]. De ce fait, toute lésion portant atteinte à l’intégrité ou à la continuité du circuit vasculaire déclenche systématiquement le processus physiologique d’hémostase. L’hémostase est définie par une série d’événements cellulaires et biochimiques, classiquement isolées en hémostase secondaire, coagulation plasmatique et fibrinolyse. Il existe, à l’état physiologique, un équilibre fragile. Cet équilibre prévient aussi bien la tendance hémorragique que thrombotique. Néanmoins, certaines anomalies héréditaires ou acquises peuvent modifier cet équilibre : anomalies du système d’inhibition ou d’activation.

1.2.1. L’hémostase primaire :

L’hémostase primaire est l’ensemble des éléments physiologiques qui concourent à la correction initiale de l’atteinte vasculaire. Le clou plaquettaire est le résultat final de cette étape. Trois protagonistes régissent cette phase : les composants de la paroi vasculaire, les plaquettes et les protéines plasmatiques (fibrinogène et le facteur Willbrand). De ce fait, la formation du clou plaquettaire se déroule de manière progressive selon des étapes codifiées : la vasoconstriction, l’adhésion des plaquettes au sous-endothélium, l’activation et la sécrétion plaquettaire et enfin l’agrégation des plaquettes. Chacun des acteurs, précédement cités, peut à sa façon intervenir dans le processus de thrombose.

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Les plaquettes sont un élément majeur dans la physiopathologie de la thrombose artérielle. Cependant le taux plaquettaire n’est pas un élément central dans le risque de thrombose veineuse. En effet, les grandes hyperplaquettoses de la thrombocytémie essentielle sont souvent associées à un risque hémorragique. Par contre le niveau d’activation basal des plaquettes est un élément clé. Cet état de préactivation plaquettaire peut être induit par les altérations endothéliales [5]. Pareillement, ces altérations sont particulièrement incriminées dans la maladie artérielle. Néanmoins il existe un certain nombre d’éléments qui illustrent le rôle de la paroi veineuse dans la thrombose ; et que nous allons détailler par la suite.

En ce qui concerne les protéines plasmatiques : le fibrinogène et le facteur Willebrand, leur rôle respectif dans la genése d’une thrombose n’est pas clairement établis ; il en existe cependant quelques illustrations. Pour le fibrinogène, c’est le cas de certaines dysfibrinogénémies et des états inflammatoires qui s’accompagnent fréquemmeent de thromboses. Et pour le facteur de Willebrand, il s’agit d des multiples thromboses survenant lors du purpura thrombotique thrombocytopénique où le déficit en ADAMTS 13 est responsable de la présence d’un facteur Willebrand immature très thrombogène [6,7].

1.2.2. La coagulation :

A l’état physiologique, la coagulation plasmatique intervient pour consolider le clou plaquettaire obtenu à la fin de l’hémostase primaire. Cette cascade de réactions enzymatiques aboutit à la formation d’une enzyme clé : la thrombine. Cette dernière va transformer le fibrinogène soluble en fibrine insoluble et former ainsi l’armature du caillot [4]. Cette transformation a lieu suite à une série de réactions faisant intervenir de nombreux facteurs plasmatiques et plaquettaires. La coagulation est donc étroitement liée à l’hémostase primaire.

Figure 17 : Schéma représentati

En dehors de ce cadre, l critique dans la thrombose. Elle

tissulaire à la surface des cellules, telles qu’elle es septicémiques et les inflammations ou au contact des tumeurs d’une activité de type facteur tissulaire

physiologique [8]. Ce phénomène est observé dans les néopla

Un élément très particulier de la thrombose veineuse est le rôle favorisant que peut jouer l’altération des systèmes inhibiteurs : déficit en antithrombine, déficit en protéine

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: Schéma représentatif de la cascade de coagulation

En dehors de ce cadre, l’activation pathologique de la coagulation

critique dans la thrombose. Elle peut être liée à une expression exagérée de facteur tissulaire à la surface des cellules, telles qu’elle est réalisée dans les états septicémiques et les inflammations ou au contact des tumeurs. Ou alors,

d’une activité de type facteur tissulaire qui simule l’action du facteur tissulaire . Ce phénomène est observé dans les néoplasies et les leucémies. Un élément très particulier de la thrombose veineuse est le rôle favorisant que peut jouer l’altération des systèmes inhibiteurs : déficit en antithrombine, déficit en protéine

f de la cascade de coagulation.

de la coagulation est événement peut être liée à une expression exagérée de facteur t réalisée dans les états alors, à l’expression l’action du facteur tissulaire

sies et les leucémies. Un élément très particulier de la thrombose veineuse est le rôle favorisant que peut jouer l’altération des systèmes inhibiteurs : déficit en antithrombine, déficit en protéine

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C, déficit en protéine S, ou mutation congénitale responsable de gain d’activité : mutation V Leiden, mutation sur le gène du facteur II [9].

1.2.3. La fibrinolyse :

La Fibrinolyse est un mécanisme protéolytique, opérant à la suite de la coagulation en vue de la dissolution des caillots de fibrine préalablement formés ou pour en limiter l’extension sous l’action de la plasmine [9]. Ce processus physiologique revêt un rôle crucial dans la reperméabilisation vasculaire, ainsi que dans la protection de l’organisme contre les risques de thromboses par diminution du taux de fibrine dans le sang. Deux étapes régissent ce phénomène : premièrement la transformation du plasminogène en plasmine sous l’action d’activateurs puis la dégradation des substrats

par la plasmine. L’activation de la fibrinolyse est contrôlée par la mise en jeu de

substrats ou surfaces (fibrine, récepteurs cellulaires) ainsi que d’inhibiteurs, et dépend de la durée de vie des facteurs et leur affinité les uns vis-à-vis des autres [10] .

Il existe, en pathologie, plusieurs exemples d’altération du système fibrinolytique entraînant des thromboses ; variants du fibrinogène résistant à la fibrinolyse eu rôle thrombogéne d’une diminution de la fibrinolyse par excès en inhibiteurs