Examens radiologiques

Historiquement les premiers examens utilisés, comme l’abdomen sans préparation puis le transit dugrêle, n’entaient d’un support que relatif pour le diagnostic des thromboses veineuses digestives. L’angiographie fut par la suite l’examen de référence pour démontrer l’existence et l’extension de cette thrombose. Au fil des années, d’autres examens moins invasifs ont démontré leur intérêt. C’est le cas successivement de l’échographie couplée au doppler, l’angioscanner et l’IRM. Ces derniers ont permis, du fait de leur une disponibilité et leur accessibilité dans les différentes structures de soins, un diagnostic plus sensible et plus précoce des thromboses. Ils ont également permis une meilleure appréhension des différentes complications [43].

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Étant donné le polymorphisme clinique des thromboses veineuses digestives, le bilan radiologique doit être en mesure de confirmer de façon certaine le diagnostic. Cela repose sur la spécificité de l’examen. En effet, l’examen radiologique doit être capable de détecter la thrombose devant un vague tableau douloureux abdominal ou des signes d’hypertension portale, voire de façon fortuite. Cela qui fait appel également à sa sensibilité. De plus, ces examens peuvent être utiles pour apporter des arguments étiologiques à la thrombose. Notamment dans la recherche d’un facteur déclenchant local. Ils sont également importants dans le cadre du pronostique. Ils permettent d’apprécier l’extension de la thrombose, le développement d’un cavernome, et la survenue de complications à court terme (comme un infarctus mésentérique) ou à long terme (comme une splénomégalie, des varices oeso-gastriques ou des complications biliaires).

i. Examens radiologiques standards

L’abdomen sans préparation et le transit du grêle ne sont aucunement spécifiques, et sont fréquemment sans anomalie dans les premiers stades de la thrombose. Ils peuvent cependant être utiles en situation d’urgence, car ils apportent rapidement quelques éléments d’orientation en cas d’ischémie mésentérique. Cette dernière se traduit radiologiquement par un iléus non spécifique, des anses intestinales dilatées, plusieurs niveaux hydro-aériques et des signes d’ascite [44]. L’épaississement et l’irrégularité des muqueuses, la visualisation des valvules conniventes et la présence de gaz dans les parois ou le système porte peuvent tardivement traduire un infarctus mésentérique [45]. Il est admis que ces signes radiologiques n’existent que tardivement dans l’évolution de l’ischémie mésentérique, et ne refletent pas toujours la réalité anatomopathologique. Cette constatation a été clairement démontréepar plusieurs publications comparant les éléments du bilan radiologique standard aux observations peropératoires lors de la laparotomie. [42]

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ii. Échographie abdominale couplée au doppler

Dans les formes aigues, l’échographie abdominale peu relever la présence de matériel plus ou moins échogène au sein du vaisseau thrombosé. D’autres signes peuvent s’ajouter, notamment la distension des vaisseaux en amont de l’obstacle [46]. L’apport du doppler est important, puisqu’il est capable de démontrer l’absence ou la diminution de flux au sein de la veine, ce qui constitue un argument de présomption mais non de certitude du diagnostic [47]. Il apporte aussi une évaluation semi-quantitative du flux sanguin [44]. En cas de thrombose chronique, cet examen est capable de visualiser l’existence d’un cavernome, sous la forme d’un lacis veineux de collatérales tortueuses peu échogènes remplaçant la veine normale qui est non visualisable.

Cet examen présente ainsi une très bonne sensibilité et spécificité dans le diagnostic des thromboses veineuses digestives. Ce qui en valide l’utilisation comme examen de première intension. Dans la littérature, on retrouve concernant les thromboses veineuses portales une sensibilité qui avoisine 93 % et 99%, respectivement [47,48].

De plus l’échographie couplée au doppler ne présente aucune toxicité et a l’avantage de sa grande disponibilité etde son coût modèré. Cependant, l’examen est limité par plusieurs aspects. Premièrement il est operateur- dépendant, et sa sensibilité peut varier d’un praticien. Ensuite, il est parfois difficile de visualiser les vaisseaux ainsi que l’absence de flux en cas d’interposition de gaz intestinaux ou d’une importante masse adipeuse.

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(Photo du service de radiologie de l’HMIMV)

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: Aspect au doppler d’un cavernome portal.

(Photo du service de radiologie de l’HMIMV)

70 iii. Scanner abdominal

Dans la littérature, le scanner fait preuve d’une sensibilité supérieureà 90 % dans la détection des thromboses veineuses digestives. Sa spécificité est également très élevée (proche des 99%) aussi bien dans le diagnostic des thromboses de siège abdominalque pelvien [48].

Avant l’injection de produit de contraste, la présence de matériel intraluminal hyperdense traduit une thrombose de constitution récente (inferieure à 10 jours). Après injection de produit de contraste, l’absence de rehaussement du réseau veineux atteint ou la visualisation directe du thrombus sous la forme d’une hypodensité intraluminale cernée par le produit de contraste permettentde poser le diagnostic.

Le scanner démontre également une bonne sensibilité dans le diagnostic des complications, tels que les collatérales et le cavernome. Ces derniers se caractérisent, comme en échographie, par l’absence de visualisation de la veine principale qui est remplacée par un réseau veineux multiple [49]. Quant à l’ischémie mésentérique, elle s’apparait au scanner injecté parl’épaississement pariétal d’une portion intestinale, qui devient alors bien définie et hyperdense. La progression vers un infarctus mésentérique peut être suspecté lorsque certains éléments s’ajoutent à cette description : la prise de contraste prolongée de la muqueuse et la pneumatose intestinale. De ce fait, le scanner informe donc de façon pertinente sur la souffrance digestive.

Dans le même registre, le scanner peut mettre en évidence d’autres éléments contributifs : un épanchement péritonéal, une splénomégalie, une hépatomégalie ou des varices. Il est également pertinent dans le cadre du bilan étiologique, notamment pourla recherche d’éventuelles causes locales.

Enfin, le scanner est d’une grande utilité dans le cadre du suivi des patients. Il peut facilement démontrer une reperméabilisation, l’extension d’une thrombose, ou le développement d’un cavernome.

Figure : Aspect au scanner

(Photo du service de radiologie de l’HMIMV)

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Aspect au scanner d’une thrombose veineuse porto-mésentérique supérieure.

(Photo du service de radiologie de l’HMIMV)

72 iv. Angio-IRM

L’imagerie par résonance magnétique a l’avantage de bien visualiser les collatérales et d’apprécier leur retentissement sur les voies biliaires [44].

Le thrombus produit en général un signal hyper intense sur les séquences T1 et T2 lorsqu’il est de constitution récente (inferieure à 5 semaines). Les thromboses anciennes quant à elles, s’expriment par un signal plus variable en T1 mais toujours hyper intense en T2. Si les contre-indications sont rares, l’examen reste cependant assez peu disponible en pratique courante et impose un coût élevé, ce qui en complique l’utilisation.

v. Angiographie

A l’angiographie, la thrombose est habituellement caractérisée par l’absence de visualisation du vaisseau concerné [50]. Du fait de son caractère invasif, elle est à ce jour supplantée par des techniques d’imagerie moins délétères. Toutefois, cet examen peut être pertinent dans la détection des thromboses débutantes et siégeant au niveau des vaisseaux de petit calibre [41]. L’importance de l’angiographie parait plus claire lorsque ce moyen de diagnostic est agencé aux alternatives thérapeutiques de la radiologie interventionnelle. En effet, l’angiographie peut être combinée à un traitement endovasculaire, notamment l’infusion de thrombolytiques ou vasodilatateurs tel qu’il est proposé par certaines équipes [44].

vi. Autres examens

La gastroscopie et la rectosigmoïdoscopie sont d’utilité limitée dans le diagnostic initial de thrombose veineuse digestive. En revanche leur utilisation est quasi-systématique que ce soit dans le bilan étiologique (recherche d’une cause locale, d’une tumeur maligne, d’une maladie inflammatoire intestinale) ou dans le bilan évolutif (recherche de varices oeso-gastriques, ano-rectales...).

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