Mode d’installation et caractéristiques cliniques :

Les thromboses veineuses digestives sont classées selon leur localisation mais aussi leur mode de présentation. Elles peuvent survenir de manière aiguë ou chronique, bien qu’une telle dichotomisation basée sur des critères temporels est parfois difficile. Dans notre étude, la thrombose est chronique dans 34,2% des cas et aiguëchez 65,8% des patients. À ce sujet, les données de la littérature décrit des données contradictoires. En effet, dans l’étude de R. Rajani et al. [106] la thrombose était majoriterement aigue (74% des cas). Alors que dans l’étude de K. Soggardet al. [100]la thrombose chronique est prédominante (65% des cas). Cette controverseest probablement due à l’absence de corrélation entre le mode de présentation clinique et l’ancienneté de la thrombose. Ainsi, une présentation sous une forme aiguë peut n’être que le refletde la décompensation d’une forme chronique jusque-là asymptomatique

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Tableau XXVII : Mode d’installation de la thrombose en fonction des séries.

Mode d’instalation K. Soggard et al [100] R. Rajani et al. [106] Notre

Aiguë (%) 35 74 65,8

Chronique (%) 65 18 34,2

En conséquence, plusieurs auteurs traitent séparément les thromboses aigües de celles chroniques, pour décrire les manifestations cliniques des thromboses veineuses digestives (en particulier des thromboses portales et mésentériques). En effet la prise en charge thérapeutique et le pronostic de ces deux entités estdifférent. Néanmoins cette séparation reste arbitraire et il peut être difficile en pratique courante de classer la thrombose digestive dans un de ces deux cadres. Quelques aspects cliniques permettent néanmoins de les distinguer. Ainsi, R. Rhee et al. [32]proposentde retenir la barrière de 4 semaines, quant à l’expression des symptômes, dans la mesure où le risque d’infarctus devient très faible passé ce délai.

L’absence de cavernome et de signes cliniques, endoscopiques et radiologiques d’hypertension portale peut être également considérée comme un argument en faveur du développement récent de cette thrombose, tel que l’affirment G. Webster et al.

[102].

Au sujet des manifestations cliniques des thromboses veineuses digestives, les douleurs abdominales sont l’élément le plus constant ; présentes chez dans 85,3% cas. De façon comparable, les études de A. Plessier et al. [105], N. Hedayati et al. [110]

ainsi que V. Grobost et al. [103]retrouvent une douleur abdominale chez respectivement 84%, 90% et 75 % des patients. Toutefois, ces douleurs sont plus fréquentes dans les formes aiguës : présentes dans 96,2% des cas de thromboses aiguës. L’étude de K. Soggard et al. [100]étaye cette donnée: les douleurs abdominales sont présentes dans 94% des cas de thromboses aiguës contre 58% des cas de

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thromboses chroniques. Mais ces douleurs ne sont pas spécifiques et peuvent prendre des caractéristiques diverses, comme le souligne notre étude ainsi que les données de la littérature[61,41]. Cette hétérogénéité est probablement liée aux différentes localisations de la thrombose ainsi qu’à son éventuelle extension qui entraine des conséquences physiopathologiques différentes (selon le segment thrombosé, le caractère proximal ou distal et les possibles réseaux de suppléance).

Une altération de l’état général, en particulier l’amaigrissement est noté chez 48,7% de nos patients. Il s’agit là, sans doute, d’une conséquence directe de la souffrance digestive et de l’éventuelle étiologie. Cette AEG semble s’installer de façon rapide puisqu’elle accompagne 51,8% des formes aiguës et 42,8% des formes chroniques. Cette déduction concorde avec celle de K. Soggard et al. [100] qui indiquent qu’une altération de l’état géneral est obsérvée chez 53% des cas de thromboses aiguës, contre seulement 23% des cas de thromboses chroniques.

Aussi, une fiévre est mise en évidencedansenvirons un tier des cas. Il s’agit majoriterement de thromboses digestives aigues. Dans l’étude de K. Soggard et al.

[100] elle accompagne 59% des formes aiguës et 29% des formes chroniques.

De plus, les hématémèses qui étaient autrefois un motif fréquent de découvertedes thromboses veineuses digestives, sont de plus en plus rares. Aussi bien dans notre étude que dans la plupart des articles récents à ce sujet ; respectivement : 12% des cas et 17% dansl’étude deL. Chtourou et al.[101].On peut considérer que cette évolution, également décrite dans plusieurs publications et recherches eureupéenes récentes [38], est en lien direct avec la disponibilité des examens d’imagerie. En effet, ces derniers sont souvent répétés dans le cadre de certaines pathologies chroniques et de plus en plus réalisés devant des symptômes abdominaux

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même banaux. Cela permet la mise en évidence précoce des thromboses veineuses digestives avant l’apparition des complications graves liées à l’hypertension portale. Dans le même registre, une ascite est retrouvée à l’examen clinique et/ou à l’imagerie chez 10 patients (24,3% des cas). Elle est plus fréquente dans les formes chroniques puisqu’elle accompagne 42,8% des dernières. Également la splénomégalie est palpable ou identifiable à l’imagerie chez 8 patients (19,5% des cas). Au total, les signes d’hypertension portale sont présents chez 14 patients (34,1% des cas) dont une majortiréthrombose chronique ( présente dans 85,7% de ces formes).

En fin, la découverte fortuite lors d’examens d’imagerie réalisés dans le cadre du bilan d’une autre pathologie ou devant des symptômes non spécifiques, représente 17% des cas de notre série. De façon comparable à d’autres études, les diagnostics fortuits sont peu fréquents.En effet, Chtourou et al [101]ainsi que V. Grobost et al

[103]attestent dans leurs études que la part de diagnostics fortuits ne dépasse pas respectivement les 12% et 15%.

En conclusion, nos résultats et les données de la littérature sont unanimes. Les thromboses digestives aiguës se manifestent volontiers par des douleurs abdominales, une altération générale et une fièvre. Passé ce délai, les signes d’hypertension portale prédominent. Néanmoins, les signes précédemment décrits ne sont aucunement spécifiques des thromboses veineuses digestives. Ce qui en retarde souvent le diagnostic. Ainsi, l’existenceparallèle (ou même isolée) d’un profil épidémiologique, étiologique et d’antécédents à risque devrait toujours motiver la réalisation d’un bilan morphologique en présence d’une symptomatologie digestive suspecte.

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Tableau XXVIII : Comparaison des signes cliniques selon les séries de la littérature.

L. Chtourou et al

[101] ^{V. Grobost} [103] ^Notre série Douleur abdominale 19,5% vs 51% (cirrhotique vs non cirrhotique) 75% 85,3% AEG -- -- 48,7% Fièvre 7 % 12% 21,9% Hématémèse 17 % -- 12% Ascite 26,5 % -- 24,3% Découverte fortuite 12% 15% 17%

Tableau XXIX : Comparaison des signes cliniques selon le mode d’installation et selon les séries de la littérature.

Séries

Soggard[100] Notre série Thrombose Aiguë (%) Thrombose Chronique (%) Thrombose Aiguë (%) Thrombose Chronique (%) Douleurs abdominales 94 58 96,2% 64,2% Amaigrissement et AEG 53 23 51,8% 42,8% Fièvre 59 16 55,5% 14,28% Signes d’HTP 59 84 59,2% 85,7% Ascite 47 38 25,9% 42,8%

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