Rôle de la paroi vasculaire dans la thrombose :

À l’état de repos, l’endothélium est un facteur antithrombotique. Il s’oppose à l’activation plaquettaire (par la production de prostacycline) et à l’activation de la coagulation par l’expression à la surface des ses cellules un élément régulateur du système inhibiteur protéine C-protéine S : la thrombomoduline [11]. Aussi, l’endothélium participe activement à la régulation de la fibrinolyse puisqu’il est le lieu exclusif de synthèse de l’activateur tissulaire du plasminogène (t-PA), et un des sites producteurs de son inhibiteur principal qui est le PAI1. De ce fait, toute altération de la fonction endothéliale peut donc favoriser les thromboses. Il existe des illustrations de

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ce phénomène en pathologie : lésion endothéliale ou dysfonctions endothéliales [12]. Les lésions endothéliales interviennent en pathologie artérielle, favorisant l’adhésion plaquettaire. Mais aussi, en pathologie veineuse : thromboses sur cathéter, thromboses de certaines pathologies métaboliques et de maladies infectieuses, thromboses post-chirurgicales telles qu’elles se voient en chirurgie orthopédique. A côté de ces thromboses favorisées par les abrasions endothéliales, existe des thromboses liées à des dysfonctions de ce dernier. Dans ces situations pathologiques, l’endothélium est dans l’incapacité de réguler l’hémostase locale ; comme il le fait en physiologie où il exprime selon les circonstances, un phénotype antithrombotique ou au contraire prothrombotique. On peut inclure dans ce cadre les thromboses de la maladie de Behçet, les phénomènes thrombotiques des rejets de greffes et les thromboses survenant lors des maladies autoimmunes tel que le lupus érythémateux disséminé associé ou non à un lupus anticoagulant.

Dans le tableau ci-dessous, nous proposons un résumé des différents mécanismes physiopathologiques pouvant être incriminés dans la formation de thrombose selon la pathologie initiale.

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Tableau XVII : Mécanismes physiopathologiques selon l’étiologie incriminée.

Étiologies et facteurs

déclenchants ^{Mécanismes physiopathologiques} Maladies de système (lupus,

Behçet…) ^{Altération pariétale et hypercoagulabilité secondaire} Syndromes inflammatoires Altération pariétale et hypercoagulabilité secondaire Syndromes myéloprolifératifs Altération pariétale, hypercoagulabilité secondaire

(/hyperviscosité et thrombocytose) Déficits en inhibiteur de la coagulation et Mutation du facteur II et V Leiden Hypercoagulabilité primaire

SAPL Hypercoagulabilité primaire

Cancer évolutif Hypercoagulabilité secondaire, inflammation, stase veineuse (/compression)

Maladies cardio-vasculaires Stase veineuse et hypercoagulabilité secondaire Syndrome néphrotique Hypercoagulabilité secondaire

Héparine, OEstrogènes, Chimiothérapie

anticancéreuse

Hypercoagulabilité secondaire

La chirurgie Hypercoagulabilité secondaire

Grossesse Hypercoagulabilité secondaire et stase veineuse Immobilisation, alitement,

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2. Facteurs de risque

La maladie thromboembolique veineuse est une pathologie multifactorielle, avec des interactions possibles entre des facteurs de risque (FDR) constitutionnels et acquis. La connaissance de ces facteurs est l’un des éléments essentiels à la constitution d’une probabilité clinique ainsi que dans prise en charge thérapeutique des thromboses (aussi bien curative que préventive).

- L’âge est un FDR admis de MTE. Plusieurs mécanismes sont proposés : limitation de la mobilité physique, stase sanguine accrue, comorbidité (cancer, inflammation chronique…), augmentation du taux du facteur VIII et du fibrinogène. En effet, cette pathologie est extrêmement rare chez l’enfant mais son incidence croit de façon exponentielle entre 20 et 80 ans. Le risque de MTEV est multiplié par deux après chaque décade. Au delà de 65 ans le risque augmente plus rapidement[13].

- Antécédents thromboemboliques : C’est un facteur de risque très important avec une incidence cumulée de récidive à cinq ans de 20% après un premier épisode [32]. En fait le risque de récidive de MTEV variait en fonction des circonstances de survenue de l’événement initial ou de sa nature [13]. Ainsi l’existence d’une situation à risque (cancer, cirrhose, chirurgie...) rend le risque de récidive de MTEV plus important [14]. Les MTEV idiopathiques sont connues pour récidiver plus fréquemment [15].

- Obésité : Une étude montre que chez les patients dont la circonférence au niveau de la taille est supérieure à 100 cm, le risque relatif de maladie thromboembolique est de 3,92 par rapport à ceux dont la circonférence au niveau de la taille est inférieure à 100 cm [16].

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- Tabac > 15 paquets/années : risque relatif de survenue de maladies thromboemboliques de 2,82 par rapport aux sujets non-fumeurs [16].

-

- Grossesse et post-partum : Les thromboses veineuses sont les complications veineuses les plus fréquentes au cours de la grossesse et la période puerpérale. L’embolie pulmonaire est la principale cause de mortalité maternelle [17, 18]. En fait pendant une grossesse le risque relatif de présenter un accident thromboembolique est 5 à 6 fois supérieur à celui d’une femme du même âge non enceinte et ne prenant pas de contraceptifs oraux. La moitié des accidents thromboemboliques affectant les femmes de moins de 40 ans survient dans un contexte de grossesse [18]. Le risque relatif de MTEV durant le post-partum (défini comme six semaines suivant la délivrance) est 10 à 15 fois supérieur à celui observé durant le reste de la grossesse [17], avec prédominance des TVP en pré-partum alors que la période du post-partum est plutôt associée à la survenue d’embolie pulmonaire.

-

- Contraception orale et traitement hormonal substitutif : La pilule augmente d’un facteur 3 à 6 le risque relatif de thrombose veineuse. Ce qui reste néanmoins faible, avec un accident chez environ 1/2000 à 3500 utilisatrices [19]. Les mécanismes mis en jeu sont multifactoriels et associent des modifications des cascades procoagulantes, anticoagulantes et fibrinolytiques [20]. En particulier, les contraceptifs oraux provoquent une résistance acquise à la protéine C [19,21], dont la sévérité est corrélée au risque thromboembolique. Les thromboses veineuses sont majoritairement observées au cours de la première année de traitement. Le risque thrombotique est lié à la dose d’estrogènes et au type de progestatif [19,21]. Ainsi, le desogestrel ou le gestodène présent dans les pilules microdosées utilisées actuellement sont associés à un risque plus élevé que le levonorgestrel ou la norethitestostérone [20].

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- Chirurgie et traumatismes : Les actes chirurgicaux et les traumatismes sévères favorisent la survenue de thrombose et l’alitement associé aggrave la stase sanguine. Les conjonctions de l’atteinte endothéliale, de la complexité des lésions osseuses, de l’immobilisation, de l’acte chirurgical éventuel et du syndrome inflammatoire contribuent à générer une hypercoagulabilité importante et à engendrer un contexte à très haut risque thrombotique [18]. Les niveaux de risque opératoire de MTEV ont été définis : risque faible, modéré, élevé ou très élevé.

Tableau XVIII: Niveaux de risque opératoire de la maladie thromboembolique [19]

-

Risque faible Chirurgie mineure non compliquée, âge < 40 ans. Risque

modéré

Chirurgie majeure ou mineure + âge 40-60 ans. Chirurgie majeure + âge < 40 ans.

Chirurgie mineure + facteur de risque. Risque élevé

Chirurgie majeure + âge >60 ans.

Chirurgie majeure + âge 40-60 ans + Facteur de risque. Infarctus du myocarde ou contexte médical facteur de risque. Risque très

élevé

− Chirurgie majeure âge >40 ans + antécédents de maladie thromboembolique ou cancer ou hypercoagulabilité. − Chirurgie orthopédique réglée des membres inférieurs, fracture du col fémoral, accidents vasculaire cérébral, polytraumatisme, lésions médullaires.

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- Immobilisation prolongée : Dans deux séries autopsiques, la prévalence de la TVP à été analysée en fonction de la durée d’immobilisation au lit. Elle est d’au moins 15% pour un alitement de moins d’une semaine et de 80% au delà [22]. L’hospitalisation multiplie par 100 le risque de développer une thrombose par rapport à la population générale après ajustement sur l’âge et le sexe [23]. En médecine générale, le risque de développer une thrombose veineuse en cas d’immobilisation peut être estimé à 6 [24]. Facteur averé des thromboses veineuses profondes des membres inférieurs et sa conséquance directe ; l’embolie pulmonaire. Son incrimination quant aux localisations atypiques de thromboses est douteuse et ne serait envisagé que comme un facteur itératif.

Au final, il apparait clair que plusieurs facteurs concourent à la génése d’une thrombose, pouvant allez de situations fréquentes et transitoires (tabagisme, obésité, contraception orale…), à des pathologies rares, graves, et persistantes (déficit en inhibiteurs, maladies inflamatoires chroniques, syndromes myeloprolifératifs…). Ces derniers seront plus etayés par la suite.

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TITRE :

Facteurs de risque Cadre pathologique

Facteurs divers - Age

- Sexe masculin. - Obésité. - Grossesse et Post-partum - Immobilisation. - Compressions veineuses. - Tabac et Toxicomanie. - Voyages prolongés. - Cathéters

Facteurs médicaux - Diabète

- Hypertension artérielle - Antécédent de MTEV - Dyslipidémies - Artérite décompensée - Athérosclérose. - BPCO décompensée - Brûlures graves. - Cancers actifs - Syndrome myéloprolifératif

- Cœur pulmonaire chronique - Colites inflammatoires - Entéropathies inflammatoires. - Filtres caves - HPN - Infarctus - Infections - Insuffisance cardiaque - Insuffisance respiratoire - Insuffisance veineuse - Lupus - Maladie de Behçet - Maladie de Buerger - Malformations vasculaires - Paralysie - Apnée du sommeil - SAPL - Syndrome néphrotique. - Varices - Anémie de Biermer Facteurs chirurgicaux - Amputation

- Chirurgies ^{- Plâtre} - Traumatismes.

Facteurs d’expression

biologique

- Déficit en antithrombine III - Déficit en protéine C

- Déficit en protéine S - Dysfibrinogénémies

- Hyperhomocystéinémie - Facteurs VII, VIII, IX, XI.

Facteurs

génétiques ^{-Facteur II 20210A} - Facteur V Leiden ^{- Déficit en protéine S} - MTHFR ^{-Polymorphisme de l’ACE} - Lp (a) …

Facteurs

iatrogénes ^{- Chimiothérapies} - Anti-psychotiques ^{- Héparine (TIH)} - Tamoxiféne

-Talidomide

Contraception orale et Traitements hormonaux

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