Une décentralisation des politiques publiques

En 1960, le Premier ministre crée la commission d’études des problèmes de vieillesse présidée Pierre Laroque, considéré comme un des pères fondateurs de la Sécurité sociale (J-C. Henrard, J.Ankry, 2004). Il lui demande de faire un bilan des charges liées au vieillissement démographique, de ses conséquences et de dégager les lignes directrices de la politique

116

111 vieillesse. Le rapport Laroque paraît en 1962 : ¹¹⁷ il propose alors « à la société française, une éthique du vivre ensemble à travers une politique de maintien à domicile […] permettant aux gens âgés de garder leur place dans la société»( B. Ennuyer, 2007), ¹¹⁸l’objectif du schéma était de sortir du schéma assistanciel pour mettre en œuvre un projet global d’insertion sociale

(P. Pitaud¹¹⁹). Le rapport préconise de mettre en place une politique préventive en amont de la retraite en agissant sur l’emploi. Il donne la priorité au maintien à domicile pour permettre aux personnes âgées de rester intégrer à leur environnement familier et affectif et de poursuivre une vie sociale. Cela suppose une offre de logements et de services à domicile. Il préconise aussi de faire évoluer l’hébergement collectif, la transformation des hospices en établissements avec des petites unités privilégiant la qualité de vie avec des chambres individuelles. Le rapport préconisait enfin une politique d’information et d’éducation afin de permettre une meilleure cohabitation entre les toutes les générations.

La mise en œuvre du rapport est lente et commence à aboutir dans les années soixante-dix : des programmes spécifiques destinés aux personnes âgées sont inscrits dans les VIe (1970-1974)et VIIe(1975-1979) plans quinquennaux de développement économique et social.

Parallèlement la loi hospitalière de 1970 exclut les hospices du champ hospitalier, la loi de juin 1975 offre un cadre juridique pour la transformation des hospices et distingue les établissements d'hébergement pour personnes âgées. Cette loi sera complétée en 1978 pour définir les services ou unités de long séjour. Pour Bernard Ennuyer, la politique s’infléchit alors vers une politique de médicalisation de la vieillesse. C’est à cette époque que l’on commence à parler de personnes âgées dépendantes(2007)¹²⁰

En 1978 le rapport « Vieillir demain » constate le rejet des retraités, la perte de transmission culturelle des personnes âgées qui sont considérées comme une charge pour la société et critique la notion du troisième âge qui masque les inégalités entre sexes et lieux de vie. Ce rapport du groupe de travail dirigé par Robert Lion propose de différencier les retraités des personnes âgées et de considérer la vieillesse comme une succession d’étapes. Il propose pour le VIIIe plan (1981-1985) un programme d’ensemble visant à « consolider, améliorer et

117 Rapport en ligne :

http://infodoc.inserm.fr/serveur/vieil.nsf/397fe8563d75f39bc12563f60028ec43/e0f115ba61f787a5c12568c80041 b17d?OpenDocument

118

Ennuyer B., Du maintien à domicile et sur la notion de « libre choix » de son mode de vie, in gérontologie et société n° 123

119Op.cit

120 Ennuyer B, Du maintien à domicile et sur la notion de « libre choix » de son mode de vie, gérontologie et société n°123p.153-167

112

développer le réseau de services et d’équipements destinées aux personnes âgées ayant besoin d’un soutien particulier ».¹²¹

Un secrétaire d'État chargé des Retraités et des personnes âgées est nommé en 1981. Parallèlement se crée au niveau national un Comité national des retraites et des personnes âgées, instance consultative saisie pour avis lors de l’élaboration des lois et des bilans(CNRPA). Chaque département se voit attribuer un Comité départemental des retraités et des personnes âgées (CODERPA) qui doivent devenir des lieux de dialogues et de réflexion. Il crée également 500 emplois de coordonnateurs ayant pour mission d’organiser à l’échelle locale le partenariat entre les services et les établissements pour chaque personne âgée. Ces postes seront supprimés en 1983.

Les années quatre-vingt sont emblématiques de la politique de décentralisation qui confie toutes les responsabilités de l'action sociale et de l'aide sociale, en particulier pour les personnes âgées, aux départements. Le maintien à domicile se traduit par des prestations spécifiques allouées par le département. En 1997 est instaurée la Prestation Spécifique Dépendance (PSD), son obtention est alors soumise aux conditions de ressources et donne lieu à une récupération sur succession. Elle s’adresse aux personnes âgées dépendantes. Cette prestation fut remplacée le 21 juillet 2001 par l'Allocation Personnalisée d'Autonomie (APA) pour toute personne âgée « incapable d'assumer les conséquences du manque ou de la perte d'autonomie liée à son état physique ou mental ».

Le 6 juin 2000 un programme expérimental crée des centres locaux d’information et de coordination (CLIC). La loi du 20 juillet 2001 relative à l’APA donne une base législative aux CLIC. Ils sont reconnus comme des établissements médico-sociaux : ils ne donnent pas de soins ni de prestations à domicile. Les CLIC ont pour mission l'accueil et l'information des personnes âgées sur les aides et les prestations disponibles, leur orientation vers les services appropriés, sa mise en œuvre et son suivi et enfin l'articulation de la prise en charge sanitaire, médico-sociale et l'accompagnement à domicile. Les CLIC ont un fort ancrage territorial : ce

sont des structures de proximité, des lieux d'accueil, d'écoute et

d'évaluation¹²²(FREGIF.ORG) : ils dépendent des départements.

121 Rapport en ligne : http://infodoc.inserm.fr/serveur/vieil.nsf/397fe8563d75f39bc12563f60028ec43/18c67f69a5c9c59d80256af0003f 070f?OpenDocument 122 www.fregif.org

113 Dès les lois de décentralisation en 1981 et 1982, certains départements ont mis en place leur premier schéma gérontologique ainsi certains en sont déjà à leur cinquième. Réalisés par les services des conseils généraux, ces schémas sont plus ou moins complets ou élaborés. Ils avaient surtout pour but de bien définir les besoins et d'apporter des réponses en matière d'autorisation de création d'établissements et de lits médicalisés. Leur rôle était aussi de transformer les réalisations anciennes en établissement plus modernes, ils mettaient en évidence le terme de « réhumanisation ». Leur efficacité, malgré une adoption par le Conseil Général et une participation des services de l'État au niveau des DDASS, était limitée par le fait que même retenus, les « lits » médicalisés devaient souvent attendre plusieurs années pour être financés. L’évolution a consisté à formaliser et à généraliser cette démarche qui est devenue une obligation. C’est la loi du 2 janvier 2002 qui fixe et qui oblige chaque département à mettre en place un schéma gérontologique.¹²³

En 2004 une nouvelle loi de décentralisation précise les compétences de chacun : l'État est en charge de l'action sanitaire et conserve l'aide sociale des personnes sans domicile de secours et l'allocation simple pour celles qui ne bénéficient pas du minimum vieillesse, les départements sont chargés quant à eux de l'action et des aides sociales. Le président du Conseil Général est le véritable chef de file de la politique gérontologique.

Le 30 juin 2004 est créé la Commission nationale de Solidarité pour l'Autonomie. Ses missions sont précisées dans la loi du 11 février 2005 : elle finance et coordonne les actions en faveur des personnes âgées et des personnes handicapées. C’est à la fois une caisse et une

123

Article18 loi du 2 janvier 2002

L'article L. 312-4 du code de l'action sociale et des familles est ainsi rédigé :" Art. L. 312-4. - Les schémas d'organisation sociale et médico-sociale, établis pour une période maximum de cinq ans en cohérence avec les schémas mentionnés aux articles L. 6121-1 et L. 6121-3 du code de la santé publique et avec les dispositifs de coordination prévus au chapitre V du titre IV du livre Ier :" 1° Apprécient la nature, le niveau et l'évolution des besoins sociaux et médico-sociaux de la population ;" 2° Dressent le bilan quantitatif et qualitatif de l'offre sociale et médico-sociale existante ;" 3° Déterminent les perspectives et les objectifs de développement de l'offre sociale et médico-sociale et, notamment, ceux nécessitant des interventions sous forme de création, transformation ou suppression d'établissements et services et, le cas échéant, d'accueils familiaux relevant du titre IV du livre IV ; "4° Précisent le cadre de la coopération et de la coordination entre les établissements et services mentionnés à l'article L. 312-1, à l'exception des structures expérimentales prévues au 12° du I de cet article, ainsi qu'avec les établissements de santé définis aux articles L. 6111-1 et L. 6111-2 du code de la santé publique ou tout autre organisme public ou privé, afin de satisfaire tout ou partie des besoins mentionnés au 1° ;" 5° Définissent les critères d'évaluation des actions mises en œuvre dans le cadre de ces schémas." Un document annexé aux schémas définis au présent article peut préciser, pour leur période de validité, la programmation pluriannuelle des établissements et services sociaux et médico-sociaux qu'il serait nécessaire de créer, de transformer ou de supprimer afin de satisfaire les perspectives et objectifs définis au 3°." Les schémas peuvent être révisés à tout moment à la demande de l'une des autorités compétentes. " Source : www.agevillage.com

114 agence. Elle arrête le montant des dotations régionales et départementales destinées aux établissements et aux services médico-sociaux sur la base des programmes interdépartementaux d'accompagnement des handicaps et de la perte d'autonomie (PRIAC). Elle élabore des référentiels et des méthodes et participe à l’élaboration des schémas gérontologiques ; la loi de 2004 met également en place un dispositif de veille et d’alerte au profit des personnes âgées et handicapées( intégrant par exemple le plan canicule) et une journée de solidarité en vue de financer des actions en faveur de l’autonomie des personnes âgées et des personnes handicapées. En 2005 est également créée une agence des services à la personne sous la forme d’un établissement public administratif national chargé de promouvoir le développement et la qualité des services à la personne. L’évolution tend à rapprocher les politiques destinées aux personnes handicapées des politiques destinées aux personnes âgées, le handicap n’étant pas une question d’âge. Les différents plans des années 2000 se sont inscrits dans l’optique d’un renforcement du maintien à domicile. Le plan « Solidarité -Grand âge » en 2006 est quant à lui axé sur la grande dépendance et le fait de pouvoir rester à domicile en étant soigné à la maison : ses objectifs sont, entre autres, de doubler les hospitalisations à domicile en 2010 et organiser le droit au répit des aidants. Ce plan est une réponse médicale au grand âge. Dans la continuité, Nora Berra lançait, le 18 février 2010, la mission "Vivre chez soi : autonomie, inclusion et projet de vie" (cf. annexe 6). L’objectif de cette mission, coordonnée par le Docteur Alain Franco, est de favoriser le plus longtemps possible l’autonomie à domicile, de trouver les outils essentiels, et d’apporter des mesures concrètes à l’aboutissement du « vivre chez soi ».

La décentralisation progressive de la politique vieillesse a mis en évidence l’existence d’inégalités territoriales. Pour Dominique Argoud, la politique vieillesse a évolué en une mosaïque de politiques départementales. L'analyse des schémas gérontologiques laisse entrevoir des politiques différenciées selon la nature du jeu des acteurs locaux et du positionnement des conseils généraux. Les territoires s'emboîtent, mais avec des frontières à géométrie variable permettant un jeu d'acteurs, pas toujours compréhensible pour les usagers.

4.1.2 2010, qui fait quoi ?

En 2009, une nouvelle loi est votée pour réorganiser le système sanitaire et social dans l’objectif d’assurer une meilleure équité territoriale. Le maintien à domicile et la prévention s’insère dans une organisation régionale et infra-régionale.

115 La loi n° 2009-879 du 21 juillet 2009 Hôpital, Patients, Santé et Territoires (HPST) a remplacé les Agences Régionales de l'Hospitalisation (ARH), créées en 1996, par des Agences Régionales de Santé (ARS). Les Ars sont mises en place le 1^er avril 2010. L’ARS a pour mission de définir et mettre en œuvre un ensemble coordonné de programmes et d’actions à l’échelon régional et infra-régional :

• des objectifs de la politique nationale de santé,

• des principes de l’action sociale et médico-sociale,

• des principes fondamentaux de la sécurité sociale, affirmant le caractère universel, obligatoire et solidaire de la protection sociale.

Les ARS sont chargées de mettre en place, au niveau régional, la politique de santé publique et de réguler, d’orienter et d’organiser l’offre des services de santé de manière à répondre aux besoins en matière de soins et des services médico-sociaux, et à garantir l’efficacité du système de santé. Le champ de compétences des ARS s'est élargi à l'ensemble du secteur sanitaire et social.¹²⁴ Elles rassemblent au niveau régional les ressources de l'État et de l'Assurance Maladie et regroupent à ce titre les sept organismes chargés jusqu'alors des politiques de santé dans les régions et les départements, c'est-à-dire :

• les Agences Régionales de l'Hospitalisation (ARH)

• les Directions Régionales des Affaires Sanitaires et Sociales (DRASS)

• les Directions Départementales des Affaires Sanitaires et Sociales (DDASS)

• les Unions Régionales des Caisses d'Assurance Maladie (URCAM)

• les Groupements Régionaux de Santé Publique (GRSP)

• les Missions Régionales de Santé (MRS)

• les Caisses Régionales d'Assurance Maladie (CRAM)

Les ARS rédigent pour cinq ans un schéma régional de l'organisation médico-sociale afin d'établir des liens entre les différents acteurs et aux différentes échelles dans le souci d'une équité territoriale pour réduire les inégalités territoriales et sociales de santé.

- Une prévention des GIR 5 et 6 organisée par les caisses de retraite

Les caisses de retraite se répartissent en trois grandes catégories : le régime salarié privé représentant 70% des actifs, les régimes spéciaux des salariés du public représentant 20% des

124

116 actifs et le régime non salarié représentant 10% des actifs. En matière d’action sociale, chaque caisse de retraite détermine les orientations de sa politique. Les fonds alloués à l’action sociale sont prélevés sur les cotisations vieillesse. Les régimes étant très nombreux, il existe une très grande hétérogénéité des niveaux d’aides et des modalités pour la prise en charge à domicile, les aides à l’amélioration de l’habitat… La loi du 21 juillet 2009 (HPST) à transférer la mission des Caisses Régionales d'Assurance Maladie (CRAM) relative à la politique sanitaire et médico-sociale aux Agences régionales de santé. Les CRAM sont devenues les Caisses d'assurance retraite et de la santé au travail (CARSAT), Les CARSAT, organismes de Sécurité Sociale, continuent de gérer les retraites, mission que leur déléguait la Caisse Nationale d'Assurance Vieillesse (CNAV)¹²⁵. Les missions des CARSAT sont très étendues : non seulement suivre la carrière des assurés, informer et conseiller les retraités et les futurs retraités, payer les retraites, repérer les situations de fragilité, accompagner les assurés fragilisés et faciliter l'accès aux soins mais aussi aider les assurés à prévenir le risque de désinsertion professionnelle, contribuer au maintien à domicile et prévenir la perte d'autonomie, participer à l'amélioration des lieux de vie collectifs prévenir les risques professionnels et fixer les taux de cotisations des accidents du travail et des maladies professionnelles¹²⁶.

- Les réseaux de santé.

Les réseaux gérontologiques se sont développés de deux façons : soit par l’initiative d’un établissement hospitalier auquel se sont associés des professionnels libéraux de ville, soit à partir des acteurs de ville du secteur sanitaire qui ont créé des conventions de partenariat avec les structures hospitalières ou médico-sociales. Les réseaux de santé sont territorialisés et regroupent l'ensemble des structures de soins, des professionnels de la santé et des acteurs médico-sociaux. « Le réseau gérontologique est un réseau territorial (bassin de vie) visant à répondre à l’augmentation de la demande de soins, à la diminution du nombre de professionnels, à la complexité des situations médico-sociales, à la situation démographique des personnes âgées, et aux progrès scientifiques et techniques. Ces actions sont les suivantes : coordonner la mobilisation des différents professionnels autour de la personne âgée et de sa famille, être un lieu de formation des acteurs médico-psycho-sociaux, dispenser certains soins n'impliquant pas la prescription de médicaments (consultations mémoire, séances de soutien psychologique, etc.), Évaluer à domicile les besoins de prise en charge et élaborer un plan de

125 Excepté pour Paris et l’Alsace-Moselle

117

soin personnalisé, mener des actions de prévention par la mobilisation des acteurs sanitaires de ville à partir de protocoles établis en commun (évaluation des risques de chutes, de dénutrition, etc.).). Les réseaux gérontologiques participent à la filière gérontologique du territoire. » ¹²⁷. Le schéma de la Figure n° 4 synthétise le rôle de chaque acteur : les réseaux de santé gérontologiques sont des réseaux de soins et de prévention tant médicaux que médico-sociaux. L’objectif est de prendre en charge de façon globale une personne en fonction de ses besoins : le médecin traitant et les CLIC guident les personnes âgées et leurs familles vers les acteurs sociaux ou médico- sociaux.

Figure n° 4 - Description d’un réseau de santé

127

118

Carte n° 15 - Les réseaux de santé gérontologiques en Ile-de-France en 2011

Source : fregif.org

La Carte n° 15 des réseaux gérontologiques montre de grandes disparités dans les départements franciliens. Paris est couvert dans sa totalité par ces réseaux gérontologiques. Les départements de Seine-et-Marne et du Val d’Oise sont les moins bien lotis. Il est intéressant de comparer cette carte avec les prévisions démographiques à venir en particulier la Seine-et-Marne où l’augmentation de la gérontocroissance et celle du nombre de personnes dépendantes sera une des plus fortes du territoire français. L'équité territoriale est bien un enjeu majeur en matière d'accès aux soins et d'organisation socio-sanitaire.

- Le président du Conseil Général : chargé de la politique gérontologique.

Le conseil général est chargé de la solidarité dite de proximité : il détermine les conditions d'octroi des diverses aides et prestations en ce qui concerne les aides à domicile et le placement en établissement. Il doit élaborer un schéma départemental des établissements et services sociaux et médico-sociaux, le schéma ayant pour objectif de planifier les créations de services et d'établissements en fonction des besoins. Le département est chargé de l’attribution de l’APA.

Le centre communal d'action sociale est chargé des demandes d'attributions des aides sociales, de l'action sociale de prévention, et de l'animation des activités sociales comme les clubs seniors. Il est en relation avec les acteurs associatifs du maintien à domicile pour les portages de repas ou les téléalarmes.

119 Il faut également recenser l’ensemble des associations caritatives ou des organisations non gouvernementales. Il nous est impossible d'en donner une liste, mais il est intéressant de se pencher sur les petits frères des Pauvres, dont l'action à l'égard des personnes âgées et de la lutte contre l'isolement est continue depuis 1946. Ses missions sont d' « accompagner, agir collectivement et de témoigner ». Des bénévoles visitent des personnes seules dont des jeunes qui ont choisi de faire leur Service-Civique. Plusieurs fois par an, les personnes sont invitées au restaurant ou partent en vacances pendant une semaine avec l'association. L’association reçoit des dons, des donations pour fonctionner. En 2006 un collectif associatif sous l’égide des petits frères des Pauvres « Luttons contre l’isolement » ¹²⁸ a mené une grande enquête « Isolement et vie relationnelle » en France dans l’objectif de mieux comprendre le processus d’ isolement. Ainsi, ces associations sont-elles des observatoires des personnes fragiles. Leurs actions de proximité les placent souvent au cœur des coordinations entre les acteurs. Elles secondent l’action publique.

128

120

Illustration n° 4- Affiche pour la journée internationale des personnes âgées du 1er octobre 2011

121

4.2 LES ACTEURS PARISIENS