troubles anxieux, trouble bipolaire et trouble dépressif récurrent
2.2. Troubles psychotiques vieillis et tardifs
2.2.1.
Épidémiologie
La schizophrénie, qui se déclare la plupart du temps à l’adolescence ou au début de l’âge adulte, n’est pas rare dans la population des plus de 65 ans. En effet, avec l’allongement de l’espérance de vie, de nombreux patients souffrant de schizophrénie atteignent maintenant fréquemment un âge avancé (cf. Item 61).
La prévalence de la schizophrénie dans la population âgée est tout de même inférieure à celle retrou-vée dans la population adulte jeune (0,6 % vs 1 %). Il y a probablement plusieurs raisons à cela :
* d’une part, une rémission complète des symptômes est possible pour certains patients schizophrènes ;
* et d’autre part, le taux de mortalité prématurée, avant 65 ans, est 2 à 3 fois plus élevé chez les patients schizophrènes qu’en population générale.
La première cause de cette surmortalité précoce reste le suicide mais toutes les causes naturelles sont également surreprésentées, notamment les maladies cardiovasculaires, respiratoires ou cancéreuses
En plus des patients schizophrènes qui vieillissent, il existe des formes de schizophrénie à début tardif, au-delà de 40 ans (schizophrénie à déclaration tardive ou Late-Onset Schizophrenia – LOS), voire très tardif, au-delà de 60 ans (schizophrénie à déclaration très tardive ou Very Late-Onset Schizophrenia-Like Psychosis – VLOSLP).
Mais les troubles psychotiques du sujet âgé ne comprennent pas uniquement les troubles schizo-phréniques. En effet, les troubles délirants (cf. Item 63) ne sont pas rares et parmi les patients ayant présenté un syndrome psychotique après l’âge de 40 ans, un peu moins de la moitié correspond aux critères diagnostics de la schizophrénie et l’autre moitié correspond, en proportion similaire, soit à un trouble de l’humeur avec symptômes psychotiques, soit à une psychose secondaire à une patho-logie médicale non psychiatrique, soit à un trouble délirant persistant.
2.2.2.
Sémiologie
2.2.2.1.
La schizophrénie vieillie
Les critères diagnostics et les symptômes de la schizophrénie vieillie (du sujet âgé ayant déclenché sa schizophrénie au début de l’âge adulte) sont sensiblement les mêmes que ceux du sujet jeune (cf. Item 61). Il y a peu d’études d’ampleur sur la schizophrénie du sujet âgé mais certains symptômes évolueraient avec l’âge. Les idées délirantes s’atténueraient avec l’âge et à l’inverse, les troubles cognitifs s’accentueraient, les symptômes dépressifs seraient plus fréquents et près de la moitié des patients schizophrènes ne seraient pas suffisamment autonomes pour rester à domicile sans
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n’est pas établie.
2.2.2.2.
La schizophrénie tardive
Le diagnostic de schizophrénie tardive a fait l’objet d’une conférence de consensus internationale en 1998. Il se distingue de la schizophrénie du sujet jeune uniquement par des critères d’âge (âge de début entre 40 et 60 ans pour la schizophrénie à déclaration tardive, et au-delà de 60 ans pour la schizophrénie très tardive). Les critères diagnostics sont les mêmes que ceux des classifications internationales DSM/CIM.
Néanmoins, la clinique de la schizophrénie tardive se distingue par :
* une prédominance féminine ;
* davantage d’hallucinations (visuelles, cénesthésiques, olfactives) ;
* davantage d’idée délirante de persécution ;
* et par moins de symptômes de désorganisation et de symptômes négatifs.
Par ailleurs, la schizophrénie à déclaration très tardive (VLOSLP) est souvent associée à des déficits sensoriels et à un contexte d’isolement social. Toutefois, la schizophrénie se déclare rarement après 60 ans et les idées délirantes et hallucinations, fréquents chez la personne âgée, sont la plupart du temps les symptômes d’un diagnostic différentiel (confusion, maladies neurodégénératives et cérébrovasculaires, troubles de l’humeur, troubles délirants…). En outre, la VLOSLP se caractérise fréquemment par des symptômes affectifs et la présence d’antécédents familiaux de troubles de l’humeur, ce qui a conduit certains auteurs à envisager un spectre commun avec les troubles de l’humeur et des stratégies thérapeutiques privilégiant les antidépresseurs.
2.2.2.3.
Les troubles délirants
Les troubles délirants (ou troubles délirants persistants selon la classification CIM) sont fréquent chez le sujet âgé. Ils se distinguent de la schizophrénie par la présence isolée d’idées délirantes non bizarres (c’est-à-dire impliquant des situations rencontrées dans la réalité telles que des idées de persécution d’être poursuivi, des idées de jalousie dans lesquelles le partenaire est infidèle, des idées hypocondriaques d’être atteint d’une maladie… – La notion de délire non bizarre a disparu du DSM-5 et le diagnostic de trouble délirant repose uniquement sur la présence d’idées délirantes isolées et persistantes). Dans le trouble délirant, il n’y normalement pas de symptômes de désorga-nisation, ni de symptômes négatifs ou d’hallucinations. Les critères diagnostics sont les mêmes que pour le sujet jeune (cf. Item 63).
2.2.3.
Diagnostic positif
Le diagnostic positif de la schizophrénie qu’elle soit vieillie ou tardive et du trouble délirant repose sur les critères DSM/CIM (cf. Items 61 et 63).
La caractérisation sémiologique repose sur l’identification des symptômes positifs, négatifs et de désorganisation, en insistant sur la portée du retentissement fonctionnel Le mécanisme (interpré-tatif, hallucinatoire, imaginatif…), la thématique (persécution, mystique…) et l’adhésion (degré de conviction) aux idées délirantes doivent être également caractérisés.
Les éléments de gravité sont à rechercher, et en premier lieu, la présence d’un épisode dépressif caractérisé comorbide et/ou d’un risque suicidaire. Le retentissement fonctionnel et cognitif est à évaluer également ainsi que les comorbidités médicales non psychiatriques éventuelles, ce d’au-tant que les études montrent que les sujets souffrant de schizophrénie sont moins bien suivis sur le plan médicale, notamment cardiovasculaire, alors même qu’ils sont particulièrement exposés (par exemple, prise de poids et syndrome métabolique liés à certains antipsychotiques).
135 2.2.4.
Diagnostics différentiels
2.2.4.1.
Troubles de l’humeur avec symptômes psychotiques
Des symptômes thymiques sont fréquents dans la schizophrénie et il est parfois difficile de distin-guer la schizophrénie des troubles de l’humeur avec symptômes psychotiques. En général, les symptômes psychotiques d’un épisode dépressif caractérisé ou maniaque sont congruents à l’hu-meur (idée délirante de grandeur, érotomanie, de culpabilité, de ruine, hypocondriaque…). Les hallu-cinations auditives sont moins courantes dans un épisode dépressif caractérisé. Dans les troubles de l’humeur, les symptômes affectifs précèdent généralement les symptômes psychotiques.
2.2.4.2.
Symptômes psycho-comportementaux de la démence
Les symptômes psychotiques sont fréquents dans la démence. Les idées délirantes dans la maladie d’Alzheimer et troubles apparentés correspondent souvent à des idées de persécution et/ou à des troubles de l’identification en lien avec les troubles cognitifs. Les hallucinations visuelles sont fréquentes également, tandis que les hallucinations auditives sont plus rares. Néanmoins, tout type d’idée délirante peut s’observer, parfois de façon précoce, dans la maladie d’Alzheimer et troubles apparentés qui restent la première cause de symptômes psychotiques chez le sujet âgé du fait de leur prévalence
2.2.4.3.
Troubles psychotiques d’origine médicale non psychiatrique et induits par une substance
La confusion (cf. Item 63) est un syndrome très fréquent du sujet âgé et est souvent associée à des symptômes psychotiques, notamment des hallucinations visuelles d’apparition brutale et qui disparaissent avec l’amélioration de la confusion. Les autres causes de troubles psychotiques d’ori-gine médicale non psychiatrique incluent les pathologies neurologiques, métaboliques et endocri-niennes. Également, certaines substances, comme les morphiniques ou les psychotropes, peuvent induire des symptômes psychotiques au même titre que le sevrage des benzodiazépines ou de l’al-cool par exemple. En général, l’arrêt et/ou le sevrage complet de ces substances conduit à la rémis-sion des symptômes psychotiques.
2.2.5.
Prise en charge psychiatrique
Le traitement pharmacologique des sujets âgés avec schizophrénie ou trouble délirant repose sur l’utilisation d’antipsychotiques de seconde génération qui, à des doses modérées (environ 4 fois inférieures aux doses moyennes recommandées chez le sujet jeune), ont un profil efficacité/tolé-rance satisfaisant
Les antipsychotiques de seconde génération exposent tout de même aux risques d’effets extrapy-ramidaux et aux effets anticholinergiques mais dans une moindre mesure que les antipsychotiques de première génération. Les antipsychotiques exposent également au risque de syndrome métabo-lique mais ce risque serait moins important chez les sujets âgés.
Pour les patients avec schizophrénie vieillie, il a été montré que le changement d’un antipsychotique de première génération pour un de seconde génération apportait un bénéfice sur les symptômes moteurs et cognitifs
La prise en charge de la schizophrénie ne se limite pas à la prescription d’antipsychotique mais doit être globale. Elle doit comprendre la surveillance des facteurs de risque médicaux non psychia-triques, notamment vasculaires, et viser à limiter les conséquences fonctionnelles et cognitives de la maladie, par le biais de la prise en charge du handicap si nécessaire (cf. Item 117).
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2.3.