En fonction de l’âge :
Enfant et adolescent : la posologie sera adaptée en fonction du poids, l’initiation sera plus progressive que chez l’adulte, la surveillance médicale sera plus rapprochée que chez l’adulte (risque de levée d’inhibition). Le traitement antidé-presseur ne sera instauré qu’après plusieurs consultations (4 à 6) qui ont pour but de confirmer le diagnostic.
Sujet âgé : la posologie sera adaptée à la fonction rénale et hépatique, l’initiation sera plus progressive que chez l’adulte, la surveillance médicale sera plus rapprochée que chez l’adulte (notamment de la tolérance), une évaluation précise d’éventuelles interactions médicamenteuses sera réalisée.
* Pour les formes cliniques avec caractéristiques psychotiques un traitement par antipsycho-tique de seconde génération peut être associé à l’antidépresseur.
* Dans l’attente de l’effet du traitement antidépresseur, dans le but de soulager le malade un traitement anxiolytique par benzodiazépine peut être instauré. De même, en cas de troubles du sommeil un traitement hypnotique pourra être proposé. Du fait des risques d’accoutumance la posologie doit être régulièrement réévaluée et la durée de prescription limitée (4 semaines).
* Une surveillance régulière clinico-biologique de l’efficacité et de la tolérance du traitement est nécessaire et prendra en compte notamment l’évaluation du risque suicidaire et le risque de virage de l’humeur sous antidépresseur.
* L’arrêt du traitement médicament d’un premier EDC isolé peut être discuté 6 mois à 1 an après obtention de la rémission clinique (le risque maximum de rechute se situant dans les 6 à 8 mois qui suivent l’arrêt du traitement).
* En cas de trouble dépressif récurrent :
- après rémission des symptômes, traitement de maintien par : antidépresseurs, - +/- psychothérapie pendant une durée de 18 mois à 2 ans,
- utiliser la molécule et la posologie qui ont permis d’obtenir la rémission des symptômes ».
* NB : La notion de trouble dépressif résistant se définit par les échecs successifs de 2 antidé-presseurs à dose efficace durant une durée suffisante (au moins 6 semaines).
6.2.3.
Traitement physique
* L’électroconvulsivothérapie (ECT) est indiquée dans les formes les plus sévères d’épisode dépressif (formes à caractéristiques mélancoliques ou psychotiques) et/ou en cas de résis-tance ou de contre-indication au traitement médicamenteux.
* L’ECT vise à induire des crises d’épilepsies par un passage transcranien d’un courant élec-trique durant quelques secondes au cours d’une brève anesthésie générale (avec curarisation pour limiter les risques liés à la crise tonico-clonique induite).
* Le nombre de séances d’ECT préconisées pour traiter un épisode dépressif caractérisé est d’environs 12 séances à raison de 2 à 3 séances/semaine.
* Dans certains cas, des ECT d’entretien sont proposées (1x/mois) durant plusieurs mois pour prévenir le risque de rechute dépressive
* Les principaux effets secondaires sont les troubles mnésiques (le plus souvent réversibles en quelques heures) et les céphalées.
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6.3.
Psychothérapies
* La psychothérapie de soutien est toujours indiquée.
* Les psychothérapies dites structurées peuvent être indiquées en monothérapie pour les épisodes dépressifs caractérisés d’intensité légère et en association au traitement médica-menteux pour les épisodes dépressifs caractérisés d’intensité modérés à sévères.
* Ainsi, en fonction de la préférence du patient et de l’orientation du médecin, différentes psychothérapies peuvent être envisagées :
- thérapie d’inspiration psychanalytique, - thérapie cognitivo-comportementale, - thérapie familiale,
- thérapie interpersonnelle
Résumé
Le trouble dépressif est une pathologie fréquente (prévalence 5 %, sex-ratio 1/2) et s’associe à un risque suicidaire majeur. Un épisode dépressif caractérisé (EDC) est un syndrome caractérisé par une constellation de symptômes et de signes, qui varie d’un sujet à un autre. Il associe des troubles de l’affectivité (humeur, émotion et psychologie dépressive avec sentiment de dévalori-sation ou de culpabilité), un ralentissement psycho-moteur (ou une agitation) et des signes asso-ciés (idées suicidaires, troubles du sommeil, asthénie, perte de l’appétit ou du poids, troubles cognitifs, etc.). Un EDC de forme modérée ou sévère nécessite toujours un traitement antidé-presseur, qui doit être maintenu pendant au moins 6 mois à posologie efficace. Une surveillance clinico-biologique de l’évolution et de la tolérance thérapeutique est absolument nécessaire, et s’accompagne notamment d’une réévaluation répétée du risque suicidaire.
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Points clefs
Le trouble dépressif est associé à un risque suicidaire majeur.
* Un épisode dépressif caractérisé (EDC) se définit par :
A. Une rupture avec l’état antérieur avec la présence d’au moins 5 des symptômes suivants, dont l’humeur triste ou la perte d’intérêt ou du plaisir, présents presque tous les jours pendant une durée d’au moins 2 semaines consécutives :
- augmentation/diminution significative du poids ou de l’appétit, - insomnie ou hypersomnie,
- agitation ou ralentissement psychomoteur, - fatigue ou perte d’énergie,
- sentiment de dévalorisation ou de culpabilité, - trouble de concentration ou indécision, - idées noires ou suicidaires
B. Souffrance cliniquement significative ou une altération du fonctionnement.
C. Absence de causes médicales non psychiatriques ou absence de causes toxiques.
D. Ne répond pas aux critères d’un trouble psychotique chronique.
E. Pas d’antécédent d’épisode maniaque ou hypomaniaque.
* Son intensité peut être légère, modérée ou sévère.
* Les différentes formes cliniques de l’épisode dépressif caractérisé sont : - avec caractéristiques mélancoliques,
- avec caractéristiques psychotiques (congruentes ou non à l’humeur), - avec caractéristiques mixtes,
- avec caractéristiques atypiques, - avec détresse anxieuse, - avec catatonie,
- avec début durant le péri-partum.
* Le trouble dépressif caractérisé peut se présenter sous différentes formes évolutives : - trouble dépressif caractérisé isolé,
- trouble dépressif caractérisé récurrent,
- trouble dépressif persistant (anciennement trouble dysthymique), - trouble dysphorique prémenstruel.
* Diagnostics différentiels : autres troubles de l’humeur (toujours rechercher un épisode dépressif dans le cadre d’un trouble bipolaire, une psychose chronique, une cause médicale non psychiatrique, iatrogène ou toxique.
* Comorbidités : troubles anxieux, addictions (alcool), troubles des conduites alimentaires, troubles de la personnalité, comorbidités non-psychiatriques.
* Les complications sont principalement représentées par le risque de suicide, de désinsertion socioprofessionnelle, de récurrences dépressives et de comorbidités psychiatriques et non-psychiatriques.
* Pour les formes modérées à sévères, le traitement médicamenteux est toujours nécessaire : antidépresseur (1re inten-tion ISRS) pendant au moins 6 mois. Nécessité d’une surveillance clinico-biologique et réevaluainten-tion du risque suicidaire
* L’ECT est indiqué dans les formes les plus sévères d’épisode dépressif et/ou en cas de résistance ou de contre-indica-tion au traitement médicamenteux
* Toujours associée une psychothérapie de soutien +/– une psychothérapie structurée.
Références pour approfondir
Haute Autorité de Santé ALD no 23 – Trouble dépressifs récurrents ou persistants de l’adulte 2009 Haute Autorité de Santé Épisode dépressif caractérisé de l’adulte : prise en charge en premier recours 2014
Guelfi J.-D., Rouillon F. Manuel de Psychiatrie 2e édition. Elsevier Masson. 2012.