3.2.1.
Thèmes
Les thèmes les plus fréquemment retrouvés sont la persécution, la grandeur (mégalomanie), l’éro-tomanie, la jalousie, et le délire somatique
3.2.2.
Mécanismes
Les mécanismes rencontrés sont principalement l’interprétation, l’intuition, et l’imagination. Il n’y a pas de mécanisme hallucinatoire dans les troubles délirants persistants contrairement à la schizophrénie.
3.2.3.
Systématisation
Les idées délirantes persistantes sont systématisées (par opposition à la schizophrénie où les idées délirantes sont non systématisées, marquées par l’illogisme et l’incohérence). Elles comportent généralement un thème et un mécanisme principaux (contrairement à la schizophré-nie où les idées délirantes sont polymorphes).
pour en savoir plus
On parle de délire « en secteur » lorsque le délire n’envahit qu’un champ de la vie du sujet (les délires passionnels comme érotomanie, jalousie, délires de revendication), et non pas la totalité des domaines de la vie du sujet par une extension du délire dit « en réseau ».
3.2.4.
Adhésion
Le sujet adhère totalement à ses croyances délirantes.
3.2.5.
Participation affective/retentissement
Le trouble délirant chronique peut s’accompagner d’épisodes dépressifs caractérisés (notamment dans les troubles délirants de persécution, la jalousie et l’érotomanie).
182
4.
Le trouble psychiatrique
4.1.
Diagnostics positifs
4.1.1.
Pour poser le diagnostic de trouble délirant
Les idées délirantes doivent être non bizarres, c’est-à-dire que le contenu du délire apparaît rela-tivement plausible. Ces idées doivent persister depuis plus d’un mois.
Il n’y a pas d’hallucination, de syndrome de désorganisation ou de syndrome négatif au premier plan contrairement à la schizophrénie. Du fait de l’absence de syndrome de désorganisation ou négatif, le trouble délirant chronique est généralement associé à un retentissement moins marqué du fonctionnement
DSM-5
Le diagnostic de trouble délirant persistant peut être posé si :
A Il y a présence d’une ou plusieurs idées délirantes pendant plus d’un mois
B Que le critère A de la schizophrénie n’est pas valide (par exemple des hallucinations peuvent exister à bas bruit et être concordantes avec le thème du délire, comme des sensations d’infestations parasitaires associées à un délire parasitaire).
C Le fonctionnement n’est pas altéré et le comportement n’est pas bizarre en dehors du domaine du délire D Si des symptômes maniaques ou dépressifs ont eu lieu, ils ont été très brefs par rapport à la durée du délire.
E. Le délire n’est pas la conséquence de l’utilisation d’une substance.
4.1.2.
Les différentes formes cliniques
Les différentes formes des troubles délirants persistants sont définies en fonction du thème des idées délirantes
4.1.2.1.
Érotomaniaque et de jalousie
Les idées délirantes à thématique érotomaniaque sont centrées sur la conviction erronée d’être aimé(e) par un individu. Elles résultent d’un mécanisme intuitif au départ, puis interprétatif Ces idées délirantes sont plus fréquentes chez les femmes. Dans sa description initiale, les idées déli-rantes évoluent en trois phases : d’abord une phase longue d’espoir, à laquelle succède une phase de dépit, puis de rancune durant laquelle les sollicitations deviennent injures et menaces Le risque de passage à l’acte est alors important et peut justifier une hospitalisation sous contrainte.
Les idées délirantes de jalousie portent sur la conviction délirante que son partenaire est infidèle (plus fréquentes chez les hommes et favorisées par un contexte d’alcoolodépendance).
183
pour en savoir plus
En 1921, le psychiatre français Gaëtan de Clérambault isole de ces délires d’interprétation, les psychoses passionnelles, en décrivant l’érotomanie et le délire de jalousie.
4.1.2.2.
Mégalomaniaque et de persécution
Les idées délirantes mégalomaniaques ou grandioses portent sur la conviction délirante d’être doué d’un talent ou d’un pouvoir méconnu, ou d’avoir fait une découverte importante (« inven-teurs méconnus »).
Les idées délirantes de persécution (anciennement nommées paranoïaques) portent sur la convic-tion délirante d’être victime d’un complot, d’un espionnage, ou d’être victime d’une conspiraconvic-tion visant à empêcher l’aboutissement des projets personnels de l’individu. (La paranoïa n’existe plus dans le DSM contrairement à la CIM).
pour en savoir plus
La psychiatrie française distingue de façon historique dans le groupe des délires paranoïaques :
* Les délires d’interprétation systématisés qui touchent progressivement tous les domaines de la vie du sujet par une extension du délire en réseau
* Les délires des sensitifs qui ne s’étendent pas au-delà du domaine relationnel.
* Les délires passionnels : de revendication, de jalousie, et l’érotomanie développés en secteur sur un thème prévalent n’envahissant pas toute la vie psychique du sujet.
4.1.2.3.
Somatique
Les idées délirantes somatiques portent sur les sensations ou les fonctions corporelles
4.2.
Diagnostics différentiels
Psychiatriques :
* La schizophrénie et le trouble schizo-affectif.
* Un trouble de l’humeur.
* Certains troubles de personnalité notamment le trouble de personnalité paranoïaque, le trouble de personnalité borderline et le trouble de personnalité antisociale.
Non-psychiatriques :
* Traitement médicamenteux (L-Dopa, Baclofène…).
* Troubles neurologiques (confusion, accident vasculaire cérébral, encéphalite, épilepsie focale, syphilis stade III) s’accompagnant d’autres signes neurologiques (troubles de la vigilance…).
* Autres : maladie de Wilson, maladie de Nieman-Pick de type C (splénomégalie idiopathique, paralysie supra-nucléaire du regard, ataxie)…
184
5.
La prise en charge psychiatrique
5.1.
L’hospitalisation en psychiatrie
L’hospitalisation d’un patient souffrant d’idées délirantes chroniques de persécution pose de nombreux problèmes sur le plan thérapeutique car elle accentue le sentiment de persécution et peut aggraver les comportements de revendication, c’est-à-dire à réclamer une réparation dispro-portionnée d’un préjudice délirant. L’hospitalisation sous la modalité des soins à la demande d’un représentant de l’état (SDRE) est le plus souvent préférable à l’hospitalisation à la demande d’un tiers qui pourrait être désigné comme persécuteur par la suite. Les indications d’hospitalisation sont le danger pour la sécurité des personnes et les troubles à l’ordre public (cf. Item 11).
5.2.
Traitement psychopharmacologique ou électrique
* Le recours au traitement antipsychotique est recommandé dans les troubles délirants. Les mêmes précautions d’emploi que chez les patients souffrant de schizophrénie sont néces-saires. De faibles posologies au début de traitement sont le plus souvent recommandées du fait de la grande sensibilité de ces patients aux effets secondaires des médicaments anti-psychotiques (syndrome extrapyramidal). Les médicaments antianti-psychotiques atténuent les convictions délirantes, atténuent l’angoisse et réduisent l’agressivité du patient.
* L’association à un traitement antidépresseur est parfois nécessaire dans les idées délirantes chroniques en cas d’épisode dépressif caractérisé associé.
5.3.
Psychothérapie
L’essentiel d’une psychothérapie efficace est l’établissement d’un rapport de confiance entre le patient et le thérapeute. La thérapie individuelle semble plus efficace que la thérapie de groupe.
Les thérapies de soutien, comportementale ou cognitive, ainsi que la thérapie d’acceptation et d’engagement peuvent être proposées.
Résumé
Les troubles délirants persistants correspondent aux anciens troubles délirants chroniques non schizophréniques décrits en Europe au début du xxe siècle. L’épidémiologie exacte de ce trouble délirant persistant est difficile à définir précisément mais semble assez rare (0,05 %). Pour poser le diagnostic de trouble délirant persistant, les idées délirantes doivent être non-bizarres, c’est-à-dire que le contenu du délire apparaît relativement plausible, et doivent persister depuis plus d’un mois. Il n’y a pas d’hallucination, de syndrome de désorganisation ou de syndrome négatif au premier plan contrairement à la schizophrénie.
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Points clefs
* On distingue différentes formes cliniques en fonction du thème des idées délirantes (persécution, érotomanie, jalousie).
* Le traitement repose sur l’utilisation des différentes structures de soins selon la situation (hospitalisation en psychia-trie, consultation et soins ambulatoires), d’un traitement antipsychotique et de la psychothérapie dont l’objectif essentiel est l’établissement d’un rapport de confiance entre le patient et le thérapeute.
* Les thérapies de soutien, comportementales ou cognitives, ainsi que la thérapie d’acceptation et d’engagement peuvent être proposées
Références pour approfondir
Schizophrénie. Synopsis de Psychiatrie. Psychiatrie de l’adulte I. Kaplan H., Sadock B. eds. Masson.
Paris, 1998. p. 176-218.
Autres troubles psychotiques. Synopsis de Psychiatrie. Psychiatrie de l’adulte I. Kaplan H., Sadock B. eds. Masson. Paris, 1998. p. 219-257.