1.
Principes de prévention
Prévention primaire Prévention secondaire Prévention
tertiaire
Application à la suicidologie
Elle concerne les sujets qui ne sont pas en crise suicidaire mais qui présentent des facteurs de risques La suppression
des facteurs de risque et des facteurs de décompensation auprès des popu-lations à risque a prouvé son efficacité.
Il s’agit par exemple du traitement d’un état dépressif. Il s’agit aussi de prévenir le passage à l’acte suicidaire chez les patients hospitalisés en psychiatrie et
donc à haut risque.
Dépistage précoce de la crise suicidaire pour arrêter le proces-sus suicidaire avant un passage à l’acte. Ce dépistage passe par le généraliste mais aussi le spécialiste et comprend l’évalua-tion précédemment décrite auprès
du patient et de son entourage (risque, urgence, dangerosité).
Lorsqu’un risque suicidaire impor-tant est détecté, une hospitalisa-tion, éventuellement en SDT doit
être proposée
Les réseaux d’accueil et d’écoute, par exemple par téléphone sont un moyen privilégié de prévention et peuvent intervenir à tout niveau.
La prévention passe aussi par la médecine scolaire et la médecine du travail
2.
Principes de prise en charge
2.1.
Abord du patient
L’entretien doit se faire dans un endroit calme, en toute confidentialité et en face à face Il a pour premier but de travailler l’alliance thérapeutique. Il ne faut pas hésiter à laisser le patient exprimer ses émotions
Les idées suicidaires doivent être abordées par exemple avec des questions comme « avez-vous des idées de suicides ? » ou « avez-vous envie de mourir ? ».
Une souffrance tolérable doit être écoutée, si celle-ci est intolérable (agitation, perplexité anxieuse), il faut la soulager par des médicaments appropriés.
Il ne faut pas banaliser des conduites suicidaires qui sont une urgence psychiatrique, c’est-à-dire une urgence du moment où l’expression est possible.
À l’inverse, il ne faut pas dramatiser la situation et les patients doivent se sentir libre d’exprimer leur vécu et leurs idées Il peut être utile de recevoir la famille pour expliquer la situation L’examen médical du patient est indispensable et permet d’apaiser le patient et d’entrer en relation.
97 patient de les appeler et de les informer pour qu’ils puissent le soutenir. La recherche de soutien
sera faite en cas de prise en charge ambulatoire comme en cas d’hospitalisation (HDT).
La participation du patient aux soins doit être évaluée Il faut faire la distinction entre :
* Une crise suicidaire dans un contexte de crise psychosociale.
* Une crise suicidaire en rapport avec un trouble mental.
2.2.
Conduite à tenir en urgence
Les urgences accueillent fréquemment des sujets en situation de crise suicidaire, soit lors d’une tentative de suicide ou lors d’une intoxication alcoolique ou lors d’une attaque de panique, etc.
L’accueil doit se faire au calme dans un box en essayant de garder autour du patient les mêmes interlocuteurs et doit contribuer à sécuriser le patient.
Après stabilisation du patient (moyens de réanimation adaptés), un avis psychiatrique et/ou une hospitalisation brève en unité de crise sont recommandés.
L’urgentiste doit décider d’une hospitalisation :
* Pour stabiliser un patient au pronostic engagé du fait de sa tentative de suicide.
* Devant un risque suicidaire imminent
* Devant une situation d’insécurité sévère dans les perspectives de sortie.
* Devant une perplexité anxieuse sans distanciation vis-à-vis de la souffrance psychique.
Le but de l’entretien psychiatrique est de réaliser l’évaluation de la psychopathologie, de la crise suicidaire mais aussi la décision de la prise en charge :
Un traitement médicamenteux sera parfois à prescrire en urgence comme des sédatifs ou des anxiolytiques en cas d’agitation ou d’anxiété importante. Leur prescription symptomatique devra être bornée dans le temps.
2.2.1.
Indications de l’hospitalisation
L’hospitalisation s’impose en cas de niveau d’urgence élevée
Dans les autres situations, elle sera à adapter à la situation du patient par exemple en cas de pathologie psychiatrique sous-jacente, d’isolement social, d’entourage potentiellement délétère, de refus d’aide médicale (refus d’un entretien de réévaluation). L’hospitalisation peut être faite sous le mode de l’hospitalisation libre ou de soins à la demande d’un tiers.
L’hospitalisation a les objectifs suivants :
* Protéger la personne en limitant le risque de passage à l’acte suicidaire
* Faciliter la résolution de la crise (alternatives) en mettant en place une psychothérapie de soutien (relation de confiance, verbalisation de la souffrance, travail de l’alliance thérapeu-tique, etc.).
* Mettre en place un suivi ultérieur en ambulatoire
* Mettre en place un traitement psychiatrique adapté à la pathologie en cause.
L’hospitalisation n’empêche pas un patient de se suicider et de nombreux suicides (5 %) ont lieu en établissement de soins. Il faut prendre certaines précautions visant à limiter l’accès à des moyens létaux (suppression des points d’appui résistant au poids du corps, inventaire des affaires et retrait des objets dangereux) et à assurer une surveillance rapprochée (chambre près de l’infirmerie).
98
de l’hospitalisation, les conditions d’accueil (lieu, durée d’hospitalisation, fonctionnement de l’équipe).
Attention
Que se soit en hospitalisation ou en ambulatoire le suivi psychologique permet d’aider le patient à mettre en place des alternatives possibles au projet de suicide. L’entretien doit s’attacher à valoriser les éléments positifs de la vie du patient, de sa personnalité
De la même manière, que ce soit en hospitalisation ou en ambulatoire, il faudra traiter un trouble psychiatrique comme par exemple un épisode dépressif caractérisé
Le lithium a une indication dans le trouble bipolaire et est un des seuls psychotropes reconnu comme ayant une action
« anti-suicide ».
2.3.
Suivi ambulatoire et organisation de la post-crise
En cas de prise en charge ambulatoire :
* Un rendez vous au bout de quelques jours doit permettre de réévaluer la situation
* L’entourage doit être proche et disponible. Clairement il faut identifier les ressources acces-sibles dans l’entourage et s’assurer qu’elles sont suffisantes pour soutenir le patient.
La continuité des soins doit être envisagé et organisée dès le début de la prise en charge de crise.
Les modalités proposées seront adaptées au stade évolutif de la crise, au moment de la prise en charge, au contexte dans lequel elle s’inscrit et aux professionnels ou intervenants sollicités.
La prise en charge doit tenir compte du contexte familial et des entretiens familiaux peuvent être proposés
En présence d’un cumul de plusieurs facteurs de risque, il faut orienter le patient vers un suivi psychiatrique en hospitalisation ou en ambulatoire.
Une psychothérapie peut être indiquée pour traiter les facteurs psychopathologiques de vulnéra-bilité ou en diminuer les effets critiques.
En l’absence de facteurs de risque, il faut organiser une réévaluation après la crise.
L’assistant(e) social(e) joue aussi un rôle important en cas de crise psychosociale.
Durant l’année qui suit le début de la crise, le risque de récidive important fait recommander la plus grande vigilance
Attention
Un moyen important de prévention du suicide est la mise à l’écart des moyens suicidaires létaux comme par exemple les armes à feu.
Il faut y penser et en discuter avec le patient et son entourage.
99 3.
Particularités liées au terrain et à l’âge
En plus des éléments précédemment décrits, il existe certaines particularités liées au terrain, à prendre en compte
3.1.
La crise suicidaire chez l’enfant et l’adolescent
3.1.1.
La crise suicidaire chez l’enfant
Lorsqu’une crise suicidaire est dépistée chez un enfant, par exemple par un enseignant les éléments suivants guident la conduite à tenir :
* Il ne faut pas chercher à résoudre le problème seul.
* Il faut parler avec l’enfant sans que cela soit intrusif.
* Il faut signaler les signes repérés à la famille.
* Il faut signaler au médecin scolaire qui fera le lien avec le médecin généraliste et/ou le médecin spécialiste
En cas de crise suicidaire avérée, une hospitalisation est nécessaire pendant quelques jours pour débuter une prise en charge médico-pédopsychiatrique adaptée
3.1.2.
La crise suicidaire chez l’adolescent
Lorsqu’une crise suicidaire est dépistée chez un adolescent, par exemple par un enseignant les éléments suivants guident la conduite à tenir :
* Il faut créer un climat d’empathie avec le jeune qui va permettre son accompagnement vers les professionnels de l’établissement (médecin, infirmière, psychologue ou assistante scolaire), la famille et le médecin traitant
* Il faut avoir recours aux réseaux spécialisés existants
En cas de crise suicidaire avérée et en particulier en cas de tentative de suicide, la prise en charge hospitalière est favorisée Le suivi ambulatoire sera à mettre en place dès la sortie. En cas de non venue aux rendez-vous de suivi, on peut mettre en place des visites à domicile quand cela est organisable ou reprendre une hospitalisation si le risque persiste. Il faut s’avoir là aussi s’appuyer sur des intervenants extérieurs (éducateurs, paramédicaux, etc.).
3.2.
La crise suicidaire chez l’adulte et l’âgé
3.2.1.
La crise suicidaire chez l’adulte
Lorsqu’une crise suicidaire est dépistée chez un adulte, par exemple par l’entourage proche, les éléments suivants guident la conduite à tenir :
* L’entourage proche doit essayer d’établir un lien et une relation de confiance en adoptant une attitude de bienveillance, d’écoute, de dialogue et d’alliance.
* À partir de ces attitudes, l’entourage peut accompagner le patient vers les différents réseaux d’aide et au soin.
En cas de crise suicidaire avérée, la prise en charge est celle expliquée ci-dessus.
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3.2.2.
La crise suicidaire chez l’âgé
Lorsqu’une crise suicidaire est dépistée chez un âgé, par exemple par le généraliste, les éléments suivants guident la conduite à tenir :
* Une dépression doit être plus particulièrement recherchée car elle est quasiment constante.
* L’existence d’un éventuel changement comportemental doit faire envisager une douleur physique et/ou une maltraitance.
En cas de crise suicidaire avérée la prise en charge doit particulièrement veiller à rechercher des moyens de mort violente et les enlever du domicile
3.3.
La crise suicidaire chez un patient atteint d’une pathologie psychiatrique
Lorsqu’une crise suicidaire est dépistée chez un patient déjà suivi en psychiatrie, les éléments suivants guident la conduite à tenir :
* Il faut prendre contact avec le ou les thérapeutes habituels.
* Il faut assurer la sécurité par rapport à des objets ou des médicaments dangereux.
En cas de crise suicidaire avérée la prise en charge s’appuie généralement sur l’hospitalisation
Résumé
La crise suicidaire est une crise psychique réversible et temporaire, dans un contexte de vulné-rabilité. Les ressources adaptatives de la personne sont épuisées. Le suicide est une des sorties possibles de cette crise qui en fait toute sa gravité (environ 10 300 par an en France).
L’entretien psychiatrique a pour but l’évaluation du risque (recherche de facteurs de risque et de facteurs de protection), de l’urgence (niveau de souffrance élevé et degré d’intentionnalité élevé) et de la dangerosité (létalité du moyen considéré et facilité d’accès à ce moyen).
L’hospitalisation (libre ou sous contrainte) s’impose en cas de niveau d’urgence élevée. Dans les autres cas, la décision d’hospitaliser sera à adapter à la situation. Il faut en tout cas penser à la mise à distance des moyens létaux. En cas de soins ambulatoires, l’entourage doit idéalement être proche et disponible. On prévoira une réévaluation rapide.
Points clefs
* 10 300 suicides par an en France.
* L’évaluation repose sur la triade risque/urgence/dangerosité.
* Une hospitalisation est indiquée en cas d’urgence élevée et est à discuter dans les autres situations.
* Une réévaluation rapide est prévue en cas de prise en charge ambulatoire.
* L’évaluation du risque suicidaire est un réflexe en psychiatrie.