Offre de soins en psychiatrie adulte

3.1.

Établissements publics de santé mentale

3.1.1.

Objectifs de l’organisation sectorielle

La mise en place de la sectorisation en France en 1960 s’inscrit dans le contexte général de désins-titutionalisation qui visait à cette époque, à faire sortir de structures asilaires alors lieux de vie autant que lieu de soins, les personnes souffrant de pathologies mentales sévères et chroniques, essentiellement de type schizophrénie. L’objectif est alors de limiter le recours à l’hospitalisation en offrant aux personnes souffrant de troubles psychiatriques des modalités de soins compa-tibles avec une vie dans la cité. L’offre de soins sectorielle se veut alors adaptée aux différentes pathologies, à chaque phase de la maladie, et accessible pour les patients, ce qui justifie une implantation territoriale qui garantit une offre de proximité.

L’organisation sectorielle a contribué au développement de prises en charges diversifiées et d’al-ternatives à l’hospitalisation temps plein par l’accès à des consultations ambulatoires, la possi-bilité de visites à domiciles, la mise en place de soins séquentiels en hospitalisation de jour ou CATTP.

Les apports de l’organisation sectorielle sont :

* l’égalité d’accès en tout point du territoire,

* la désinstitutionalisation,

* la continuité du soin,

* les soins centrés sur le patient dans son environnement : offre de soins ambulatoires et inter-médiaires à proximité de sa résidence et en dehors de l’hôpital,

* les soins de réhabilitation : ont pour objet de limiter le handicap conséquence de la patholo-gie, et pour objectif de maintenir le patient dans la communauté (cf. Item 117).

53 3.1.2.

Historique et évolution actuelle

Loi de juin 1938 :

Organisation de la prise en charge des aliénés, création des « asiles psychiatriques » (centres hospitaliers spécialisés d’aujourd’hui).

Circulaire de 1960 :

Mise en place de la politique de secteur Loi hospitalière de 1991 :

Régime juridique identique pour la carte sanitaire MCO (médecine-chirurgie-obstétrique) et la carte sanitaire psychiatrie, selon le schéma régional d’organisation sanitaire (SROS)

* Développement libre et non-homogène du secteur (bases réglementaires limitées, sans poli-tique organisatrice et évaluative) : importantes disparités, soins qui restent hospitalo-centrés (CHS), et peu articulés avec le médical (les autres professionnels de santé, MG en particulier) et le médico-social.

* Augmentation continue de la demande de soins (+ 50 % de file active sur les secteurs de 1990 à 1997, + 3 à 5 % d’urgences tous les ans. Diversification de l’offre : développement de la psychiatrie libérale, sollicitation des médecins généralistes.

* Développement et diversification des moyens thérapeutiques. Le secteur reste le dispositif de soins psychiatrique généraliste et de proximité (niveau I et II), pouvant s’appuyer sur le déve-loppement d’une offre de soins innovants hautement spécialisés (niveau III).

L’ordonnance du 4 septembre 2003 :

Définit les « territoires de santé » qui deviennent l’échelon de référence pour l’organisation de l’offre de soins psychiatrique et non psychiatrique. Cette évolution implique une solidarité et une complémentarité entre les différents établissements du territoire et soutien le principe de l’inter-sectorialité pour certains soins spécifiques.

La loi HPST (hôpital, patients, santé et territoires) de 2009 :

Porte la création des ARS (agence régionale de santé) chargées de définir de nouveaux territoires de santé pertinents pour lutter contre les inégalités de santé. Les compétences des ARS sont élar-gies à la planification de l’offre médico-sociale.

La loi du 5 juillet 2011 :

Le rôle des ARS est conforté, notamment dans la coordination des soins entre les établissements de santé

3.2.

Modalités de prise en charge en psychiatrie

Trois grands modes de prise en charge en psychiatrie adulte sont classiquement distingués :

* ambulatoire,

* hospitalisation complète,

* soins séquentiels (hospitalisation de jour ou de nuit, CATTP…).

La psychiatrie est la seule discipline médicale disposant du droit de soigner sans le consentement de la personne (cf. Item 11). Les différents types de soins sans consentement (en hospitalisation complète ou ambulatoire) sont le plus souvent délivrés par les services de psychiatrie publique mais certains établissements privés peuvent également assurer ce type de soins.

54

3.2.1.

L’ambulatoire

Définit l’ensemble des prises en charge qui ne font pas intervenir d’hospitalisation. Il s’organise selon diverses modalités :

* Consultations ambulatoires : les centres médico-psychologiques (CMP) sont les structures pivot du secteur, en amont et en aval de l’hospitalisation, ils permettent une coordination du parcours de soins psychiatriques. Les soins y sont dispensés gratuitement pour en faciliter l’accès.

Les CMP regroupent des compétences multiples au sein d’équipes multidisciplinaires (médecins, psychologues, travailleurs sociaux, ergothérapeutes, sociothérapeutes…) qui assurent une offre diversifiée de soins, par exemple :

- les centres d’accueil permanent (CAP) offrent une réponse 24 h/24,

- l’hospitalisation à domicile (HAD) permet d’offrir des soins « intensifs » au domicile du patient et de limiter le recours à l’hospitalisation temps plein,

- l’accueil en appartement thérapeutique à la sortie de l’hôpital et pendant une durée limitée permet de développer les habiletés de la vie quotidienne et de restaurer l’autonomie du patient Il nécessite le passage quotidien de personnels soignants

* La psychiatrie de liaison répond aux besoins d’interventions en unités d’hospitalisation non psychiatrique (MCO). Souvent organisée selon un dispositif intersectoriel, elle peut également être organisée pour rendre des avis dans les services d’accueil d’urgences des hôpitaux géné-raux ou dans des structures médico-sociales ou des EHPAD.

3.2.2.

L’hospitalisation

* L’hospitalisation temps plein (90 % du temps complet) correspond à l’hospitalisation « tradi-tionnelle » au sein de l’hôpital (24 h/24), pendant la phase aiguë de la maladie.

Elle instaure une rupture avec le milieu social et familial.

Les unités d’hospitalisation peuvent être localisées au sein des CHS (centre hospitalier spécia-lisé)/CHG (centre hospitalier général) ou CHR (centre hospitalier régional).

13 % de l’offre d’hospitalisation est dans le secteur privé.

* Les centres de postcure sont des unités de moyen séjour, de transition entre l’hôpital et le retour au domicile, pendant la phase aiguë de la maladie.

Des soins intensifs de réhabilitation peuvent y être délivrés en référence aux principes de la psycho-thérapie institutionnelle ou de la réhabilitation par le travail. Les soins visent à limiter le handicap et à soutenir le retour à l’autonomie. Ils peuvent durer de plusieurs mois à quelques années.

* Le centre d’accueil et de crise d’urgence (CAC) ou U72 : il s’agit de structures hospitalières d’ac-cueil des patients en situation de crise, souvent adossées au services d’acd’ac-cueil d’urgence des hôpitaux généraux. Les durées moyennes de séjour y sont courtes. Elles ont pour objectif de limiter les hospitalisations en service de psychiatrie à partir des dispositifs d’urgences.

3.2.3.

Les soins séquentiels

Ils permettent une prise en charge intensive en ambulatoire sans hébergement (sauf pour l’hôpi-tal de nuit).

* L’hôpital de jour (HDJ) : ils dispensent des soins polyvalents et intensifs durant la journée, un ou plusieurs jours par semaine. Il a pour objectif d’éviter la chronicisation et de préparer la réinsertion dans le milieu de vie

* L’hôpital de nuit : ils permettent une prise en charge thérapeutique de fin de journée et une surveillance médicale de nuit, voire en fin de semaine.

55 peutiques et occupationnelles. Ils favorisent la reconstruction de l’autonomie et la

réadapta-tion sociale

3.3.

Professionnels du dispositif de soins psychiatriques

Les soins psychiatriques sont délivrés par une équipe multidisciplinaire qui regroupe des compé-tences diverses :

* Le personnel médical : psychiatres.

* Le personnel non médical : cadres, infirmiers, aide-soignants, psychologues, assistants sociaux, personnel de rééducation (psychomotricien, orthophoniste, ergothérapeute), person-nel éducatif (animateur, éducateur), secrétaires médicales, agents de services hospitaliers.

Les équipes multidisciplinaires travaillent en étroit partenariat avec :

* Les autres professionnels de santé :

- les médecins généralistes : ils représentent le premier recours lors de la demande initiale de soins et parfois également le dernier interlocuteur accepté par des patients en rupture de soins avec le secteur,

- la médecine spécialisée

* Les partenaires sociaux et médicaux sociaux impliqués dans les différents besoins d’accom-pagnement des patients : hébergement (foyers occupationnels, foyer d’accueil médicalisés, maisons d’accueil spécialisé), accompagnement dans la cité (SAVS ou SAMSAH), travail protégé (ESAT).

* Les forces de l’ordre et les juges.

* Les personnels pénitentiaires et les conseillers de probations.

* Les maires dans le cadre des conseils locaux de santé mentale

* Les associations d’usagers ou de familles :

- UNAFAM (Union nationale des familles et amis des malades souffrant de troubles psychiatriques),

- FNAPSY (Fédération nationale des associations d’usagers en psychiatrie).