quoi consiste le rituel très exactement et quelles sont les conséquences du trouble à court terme et à long terme.
Le thérapeute s’attache ensuite à comprendre quels sont les modèles explicatifs du patient, ses attentes quant à la thérapie et sa motivation en fonction du handicap ressenti, des bénéfices secondaires éventuels et des gains au changement espérés.
Le thérapeute propose son « cadre » : la fréquence et la durée des séances de thérapies et leur contenu. Il expose son propre modèle explicatif du TOC d’un point de vue cognitif et donne des informations générales sur la thérapie (investissement et efforts attendus de la part du patient, explications précises des méthodes d’intervention etc...). L’une des singularités des TCC est de formaliser le cadre par un « contrat » : le patient s’engage alors véritablement dans la thérapie.
Contrairement à certaines idées préconçues selon lesquelles la TCC n’est qu’un ensemble de techniques et de « recettes » qui ne s’intéresse pas à la relation, l’équipe des Quatre thérapeutes qui participe à l’étude a insisté sur l’importance accordée à l’alliance thérapeutique. La TCC est axée vers des objectifs précis et nécessite une collaboration active du patient. Cette thérapie nécessite aussi de l’empathie et de la bienveillance de la part du thérapeute qui accorde de l’intérêt au vécu, aux opinions et à la souffrance du patient. Dans cette logique de traitement, la relation patient-thérapeute s’établit sur un modèle médical. Ce que les thérapeutes experts en TCC nomment relation thérapeutique n’en est en fait souvent qu’un élément : l’alliance thérapeutique.
# 2ème étape : Différenciation des pensées
Le thérapeute aide le patient à repérer ses pensées intrusives, automatiques, et neutralisantes.
# 3ème étape : Discussion des pensées automatiques
L’objectif est de remplacer la pensée automatique par une pensée plus rationnelle. A ces fins, le thérapeute va utiliser une méthode qu’on appelle « la discussion socratique » : le thérapeute aide le patient à mettre en question ses croyances « inébranlables » par des interventions interrogatives : « La pire conséquence est-elle possible ? Sur quoi est fondé votre doute ? ». Le but de cette discussion socratique est d’aider le patient à comprendre l’aspect irrationnel de ses pensées et scénarios et non de le rassurer, ce qui ferait office alors, de rituel.
La discussion socratique va reposer sur différentes techniques décrites ci-dessous. Pensée automatique :
Interprétation de la pensée intrusive Exemple : Si un voleur venait, je
m’en sentirais énormément
Pensée intrusive : Idée pénible répétitive
Pensée neutralisante : Tentative pour neutraliser la peur déclenchée par la pensée intrusive
$ Preuves :
Le patient doit chercher les arguments pour répondre à la question « Qu’est-ce qui prouve
cette pensée ? Et qu’est ce qui l’invalide ? ». Il utilise donc la technique du « pour et contre ».
Exemple : Peur de ne pas avoir éteint le magnétoscope.
Arguments « pour » :
! « Il m’est déjà arrivé d’oublier un parapluie chez quelqu’un, ce qui montre qu’on ne fait pas attention à tout, donc je peux oublier mon magnétoscope et comme c’est électrique, c’est dangereux ».
! « Si les télévisions peuvent imploser, c’est que tout ce qui est électrique est dangereux ».
La peur agit par association d’idée, et non par la chose intrinsèquement. Arguments « contre » :
! « Je n’ai jamais entendu dire, c’est vrai, qu’un magnétoscope avait pris feu ».
! « Je me dis que s’il ne chauffe pas trop quand il tourne avec une cassette dedans pendant deux heures, il ne devrait pas plus chauffer quand il est simplement en veille ».
! « Le frigidaire n’ayant jamais pris feu alors qu’il est en marche toute la journée, je ne vois pas pourquoi le magnétoscope prendrait plus feu ».
$ Interprétations :
Il s’agit de lister toutes les interprétations possibles d’une situation et d’évaluer leurs probabilités.
Exemple : Peur d’avoir marché sur une seringue contaminée par le sida (et s’être piqué avec) et besoin de se retourner pour voir ce que c’est.
Autres interprétations :
« Sur un trottoir, j’admets qu’il est plus courant de trouver des mégots, des emballages de chewing gum, des bouts de verre, ces cailloux qui brillent. Et à Paris, même si j’ai lu sur Internet qu’il y avait plus de séropositifs et de toxicomanes qu’ailleurs en France, c’est vrai qu’il est plus probable de trouver ce que je viens de dire qu’une seringue en plein milieu d’un trottoir. C’est ce que j’essaye de me dire ».
$ Décentrage :
Dans cette technique du « double standard », le patient doit essayer de répondre à la question suivante « Comment jugeriez-vous cette situation si elle arrivait à quelqu’un d’autre ? ». Cette technique s’apparente au « bon sens ».
Exemple : Peur d’avoir renversé ou tué un cycliste ou un piéton et besoin de faire demi-tour pour vérifier.
Patient : « Moi je pense qu’on ne peut pas être complètement attentif en voiture, à cause des panneaux, des feux et de tout ce qui vient dans tous les sens. Et quand on voit le nombre d’accidents par jour, on voit bien que personne ne maîtrise rien totalement. ». [Le patient utilise le bon sens contre le thérapeute, ce qui est classique dans les rationalisations obsessionnelles].
Psychologue : « Certes il y a beaucoup d’accidents, on ne peut pas le nier, et personne ne maîtrise rien totalement, et quand bien même vous seriez le meilleur conducteur, vous ne maitriseriez pas non plus un conducteur qui a décidé de griller un feu rouge, mais votre obsession n’est pas la probabilité d’avoir un accident point, mais d’avoir un accident sans s’en rendre compte. Pensez-vous que vos collègues, vos amis, votre entourage familial seraient d’accord ou ont déjà expérimenté de renverser quelqu’un sans s’en rendre compte , avec le choc que cela fait sur la carrosserie,? ».
Patient : « Je n’ai en effet jamais entendu parler de quelqu’un ayant fait un demi-tour de peur d’avoir provoqué un accident. Par contre, j’ai lu sur Internet que tous les gens qui ont des TOC comme moi ont le même argument ».
$ Calcul des probabilités :
Le patient va lister toutes les étapes amenant à la pire des conséquences, le thérapeute l’aidant à évaluer la probabilité d’occurrence de chaque étape, et au final la probabilité finale cumulée.
« La théorie des probabilités n'est au fond que le bon sens réduit au calcul : elle
fait apprécier avec exactitude, ce que les esprits justes sentent par une sorte d'instinct, sans qu'ils puissent souvent s'en rendre compte ».
Pierre Simon de Laplace63
63 Stanislas Dehaene, Chaire de Psychologie Cognitive Expérimentale, cours de 2012 n°3 : Le cerveau statisticien/ La révolution Bayésienne en sciences cognitives.
Exemple : Peur d’avoir mis de la javel dans le biberon du bébé sans m’en rendre compte (rituel : sentir le lait avant de le donner à l’enfant).
Etapes Probabilité
d’occurrence
Probabilité cumulée
Je me dirige vers le placard des produits de ménage, machinalement.
0,50 0,5
Je saisis la bouteille de javel sans faire attention. Je dévisse le bouchon, sans voir le logo.
10/100 = 0,10 0,05
Je verse dans le biberon sans remarquer ni l’odeur forte ni la couleur bleue.
10/100 = 0,10 0,005
Je referme et je range la bouteille sans m’en rendre compte. 10/100 = 0,10 0,0005
Le paradigme statistique visant à « probabiliser » l’analyse bénéfices/risques à tout moment de la vie imprègne la logique thérapeutique. Olive, l’un des Quatre thérapeutes, conçoit le tableau ci-dessus afin d’illustrer la technique dite du « calcul des probabilités » listée dans le manuel de Bouvard. Nous ne sommes pas certains de la validité de ces statistiques, aussi, je demande à Albert, l’Ingénieur, son avis :
« C'est parfaitement juste, on multiplie les probabilités entre elles pour arriver à la probabilité de leur occurrence conjointe... Même si les chiffres me semblent assez élevés ce qui abouti à une probabilité de 0.5 pour 1000, i.e. c'est un événement qui se produit en moyenne une fois tous les 5 ans. Je ne trouverais pas ça super rassurant si j'étais anxieux, de risquer d'empoisonner mon enfant au moins une fois dans ma vie quand il est en bas âge ! ».
La dernière remarque d’Albert vient questionner l’usage, le sens que prennent les statistiques qui sont en partie constitutives des TCC. Par exemple, dans la technique du
Calcul des probabilités, le thérapeute aide le patient à « rationaliser » la probabilité
d’occurrence d’un événement qu’il redoute. Grâce à cette technique, le patient apprend à évaluer cette probabilité de façon plus exacte : l’événement redouté ne risque pas d’arriver si souvent que ça. Ce calcul vise à réguler le processus de surévaluation de
l’occurrence de l’événement redouté mais ne prend pas en compte sa nature. Une
personne normale, « comme Albert », qui ne souffre pas de TOC, n’est donc pas
nécessairement convaincue par ce procédé rhétorique dans la mesure où la démonstration n’est pas « super rassurante ».
$ Technique du camembert :
Le patient est amené à évaluer le pourcentage de sa responsabilité dans la catastrophe qu’il redoute. Le thérapeute va l’encourager à prendre en compte tous les autres facteurs pouvant provoquer la catastrophe et auxquels le patient n’a pas spontanément pensé. La culpabilité et les sentiments moraux n’ont pas leur place dans ce genre de traitement. Le fond, le contenu de la préoccupation est rapidement éludé pour s’appliquer à la forme, aux processus cognitifs de l’obsession.
Exemple : « J’ai aidé la semaine dernière un ami à déménager. J’ai retiré certains appareils électroménagers et j’ai laissé les fils dénudés à l’air. Hier je me suis dit que comme il avait rendu les
clefs, que je n’avais pas mis de scotch sur les fils, il ne faudrait pas que l’agence immobilière fasse visiter l’appartement à une famille avec un enfant et que celui ci touche les fils et s’électrocute ». Autres facteurs de responsabilité :
! « L’agence immobilière doit sécuriser les appartements avant de les faire visiter. EDF est sensé couper l’électricité à la fin du bail de mon ami.
! L’agent immobilier qui fait visiter peut mettre en garde les gens, il a fait visiter des milliers d’appartements dans sa vie, il sait ce qui est dangereux.
! Les parents sont sensés faire attention à leur enfant et ne pas le laisser tripoter des fils dénudés.
! Si on a appris à cet enfant à ne pas mettre ses mains dans les prises ou des fils électriques qui traînent derrière une télé ou un ordinateur dans la maison de ses parents, il ne le fera pas non plus ailleurs. »
J’ai récemment exposé l’exemple ci-dessus à une personne normale, ne souffrant pas de TOC. Elle s’est étonnée de la logique peu convaincante de ce raisonnement. De fait, cette personne
normale, m’explique qu’elle a été confrontée, en substance, à la même situation. Après avoir
cassé des murs dans la maison d’un ami, cette personne normale rentre chez elle, et là, elle doute : A-t-elle laissé des fils dénudés à l’air ? Même si cette option est peu probable, la
personne normale prend immédiatement les mesures nécessaires pour vérifier qu’elle n’a pas
laissé de fils dénudés dans la maison de son ami et éviter que quelqu’un ne s’électrocute. Cette Technique du camembert, tout comme celle du Calcul des probabilités, laisse donc sceptique un certain nombre de personnes normales, sans TOC, pour qui la constatation que le risque d’être responsable de l’électrocution d’un enfant ou d’un ami, n’est que minime, n’est pas rassurante et ne suffit pas à balayer le doute. Ces personnes feront donc le
nécessaire pour éviter le risque en question. Selon Castel, les patients apprennent, par ce
genre de technique, à « rationaliser », « objectiver », et pour finir à démoraliser leur expérience subjective, ce qu’il décrit ainsi :
« La voilà, « la fin des coupables ». Elle n'a rien, on le voit, d'une catastrophe
éthique bruyante. On la voit poindre sous la loupe en observant comment on rend leur autonomie aux obsédés, la technicité, la compétence et l'empathie des cognithérapeutes enterrant sans s'en rendre compte un idiome de détresse qui avait accompagné jusqu’ici comme son ombre, justement, la civilisation des mœurs et de l'esprit. ».
Pierre-Henri Castel (Castel 2012).
$ Expérience comportementale :
On demande au patient de réaliser une expérience (avec toutes les précautions possibles) pour constater que le scénario n’est pas applicable.
Exemple : Peur que l’appartement prenne feu si j’ai oublié de vérifier la plaque électrique et qu’un papier (« Mes enfants posent souvent le courrier n’importe où ») est posé dessus.
Le thérapeute demande à la patiente de mettre la plaque électrique au maximum avec une feuille de papier dessus, et de rester devant, vigilante, avec une bassine d’eau et une pince en bois au cas où il y aurait un problème. Le but est de constater que le papier devient marron mais ne brûle pas.
# 4ème étape : Repérage des schémas
Les schémas sont un enchaînement de pensées automatiques catastrophiques qui s’imbriquent les unes dans les autres par généralisation abusive, interprétation pseudo-logique, supposition… Il s’agit de comprendre la logique sous-jacente des pensées automatiques, et à quoi elle mène. Le thérapeute aide le patient à comprendre les conséquences qu’il essaye in
fine d’éviter, le patient se contentant souvent de rester sur la première pensée automatique
sans vraiment s’interroger sur le vrai noyau dur de ce qu’il redoute. Tant que le scénario final n’est pas correctement identifié et remis en cause, le trouble persiste, et les thérapeutes savent l’importance qu’une obsession ne se déplace pas, ou ne soit pas remplacée par une autre équivalente, ce qui arrive très fréquemment. Le repérage des schémas (et du noyau dur du schéma) repose sur la technique de la flèche descendante :
- Que se passerait-il si ?
- Quelle serait la pire des conséquences ? - Qu’est-ce que cela signifie pour vous ?
- Quelle serait votre émotion si la chose se produit ?
Exemple : Peur de dire des choses malgré soi et besoin de se remémorer les discussions (vérification mentale) ou de demander aux gens ce qu’ils ont compris.
Patiente : « J’ai peur de dire des insultes ou des propos racistes sans m’en rendre compte ».
Si on se contente de cette pensée automatique sans faire la flèche descendante, on travaillera sur la probabilité d’occurrence de « dire des choses malgré soi » sans avoir vraiment compris quelle est la conséquence vraiment redoutée, avec l’idée que tant que ce scénario n’est pas mis à jour et sa logique analysée, un nouveau rituel se construira par-dessus pour compenser celui qui a été dédramatisé. Thérapeute : « Mais que redoutez-vous si cela arrive réellement ? »
Patiente : « Les gens le prendraient extrêmement mal et auraient une mauvaise opinion de moi »
Thérapeute : « Et qu’est-ce que cela provoque si on a une mauvaise opinion de vous ? ».
Patiente : « On ne voudra plus me fréquenter, on va me mettre de côté, comme si j’étais abandonnée de tous »
Thérapeute : « Abandonné de tous, cela représente quoi au quotidien ? »
Patiente : « Si j’insulte les gens, plus personne ne s’intéressera à moi, notamment les hommes »
Thérapeute : « Qu’est ce que cela signifie pour vous si aucun homme ne s’intéresse plus à vous ? »
Patiente : « Je crois que depuis mon adolescence, j’ai toujours eu peur de mourir seule et sans enfant. J’ai une peur colossale de la mort et de la solitude, comme si j’étais sans aucun repère et sans aucune capacité à me gérer seule dans la vie. Cela peut peut-être expliquer pourquoi mon ancienne obsession, et qui a été remplacée du jour au lendemain par celle que j’ai actuellement, était celle de mal dormir, d’avoir des cernes, et de ne plaire à aucun homme ».
# 5ème étape : Remise en question des schémas
Le plus souvent, le patient est peu conscient d’une partie des pensées automatiques, d’où l’utilité de la technique de la flèche descendante. Comme la toute dernière pensée est souvent le scénario le plus redouté, il va être important pour le thérapeute de remettre en cause aussi ce « pire des scénarios ». Toutes les techniques listées précédemment vont être utilisées à ces fins, au risque, comme nous le disions précédemment, de travailler sur la première pensée automatique, très superficielle (« peur de ne pas avoir correctement éteint la plaque
électrique et que l’appartement prenne feu ») plutôt que sur le noyau dur du scénario (« et l’appartement met le feu à celui des voisins qui ont des enfants. Je ne me le pardonnerais jamais, cela me resterait à vie dans la tête, avec une culpabilité dévorante qui pourrait me pousser au suicide, et laisser mes propres enfants sans leur mère et ne sachent se débrouiller dans la vie »). Dans cet exemple, il est intéressant de constater que quand la patiente s’est
rendue compte avec les « pour et contre » que ses enfants étaient bien plus matures et autonomes qu’elle ne le pensait, que sa peur de tuer les enfants du voisin était devenue le cadet de ses soucis, et d’oublier la plaque aussi. On notera qu’avoir des enfants débrouillards n’invalide pas pour autant la probabilité de mal voir…
Après avoir ainsi établi un consensus sur la manière de mener les Thérapies Cognitives et Comportementales « classiques », je propose à l’équipe des Quatre thérapeutes une synthèse sur l’application du traitement innovant et l’utilisation de l’outil psychopédagogique défini lors de la précédente réunion.
Le traitement innovant:
Je rappelle aux quatre psychologues que suite à nos discussions, l’outil psychopédagogique doit être utilisé durant dix minutes à la fin de chaque séance de thérapie, ce qui correspond à la présentation de huit paires de dessins. Ceci, mis à part les deux premières séances permettant une prise de contact, une évaluation des troubles et le début d’une alliance thérapeutique ainsi que la dernière séance permettant de faire un bilan sur l’évolution clinique du patient et ses projections dans l’avenir nécessitant parfois une réorientation.
J’ai sélectionné deux séries de dessins. Une première constituée d’images « neutres », sans rapport avec les thèmes les plus fréquents des vérifications, et une seconde série de dessins directement en lien avec les symptômes. Les thérapeutes doivent proposer aux patients de visualiser les dessins de la série « neutre » jusqu’à ce qu’ils ne fassent aucune vérification.
Après deux séances consécutives sans vérification, ils peuvent alors faire alors la même tâche mais avec des items en lien avec leurs symptômes.
Je distribue alors aux psychologues un document résumant l’application des thérapies :
Les thérapies :
Les séances durent 45 minutes.
Les patients sont vouvoyés autant que possible. En cas d’urgence, ils peuvent appeler le CIC
Régulièrement, thérapeutes et patients re-hiérarchisent des TOC.
Lors de la TCC expérimentale, attendre deux séances sans aucune vérification lors de la « série 1 » de la tâche par ordinateur avant de passer à la « série 2 » : stimuli anxiogènes.
Les séances :
La première séance est identique pour les deux sortes de TCC. C’est à partir de la seconde séance que le déroulement change.
1ère séance :
! Cadre-contrat
! Explications sur ce qu’est la maladie
! SECA à faire au domicile (lister et hiérarchiser les TOC : ce que je dois faire, ce que je ne peux plus faire, ce que j’esquive)
! Depuis quand avez-vous des TOC ? ! En quoi consistent vos TOC ?
! Quels sont les renforçateurs de vos TOC ?
Pas de tâche sur ordinateur
2ème séance :
! Hiérarchiser les TOC (si ca n’a pas été fait à la maison)
! Explication du modèle du TOC cognitif pour TCC classique vs neurobiologique/ fonctionnement