La Tarification A l’Activité (T2A)

Depuis 1983 et jusqu’à l’introduction du financement par la tarification à l’activité en 2004 telle que figurant dans le Plan Hôpital 2007, il existait principalement deux systèmes de financement des structures hospitalières :

Le budget global (appelé « dotation globale de financement ») qui s’appliquait à l’ensemble des établissements publics et à la majeure partie des établissements privés non lucratifs, participant ou non au service public hospitalier ;

Un système de paiement mixte au séjour, combinant des rémunérations par prix de journée et paiement à l’acte, qui concernait les cliniques privées (établissements à vocation commerciale) et un peu plus d’une centaine d’établissements privés non lucratifs.

Les dépenses d’assurance maladie de ces établissements étaient encadrées par l’Objectif quantifié national (OQN), système de régulation visant à contrôler, d’une année sur l’autre, l’évolution des tarifs des journées et des actes, en fonction des volumes d’activité réalisés l’année précédente. Chaque année, étaient fixés, de manière distincte, les taux d’évolution de

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la dotation globale et de l’OQN35 qui constituent les deux sous-ensembles essentiels de la part de l’ONDAM consacrée aux établissements de santé.

La tarification à l’activité est une méthode de financement des établissements de soins qui permet d’évaluer leur rémunération en fonction de leur activité effective pour une prise en charge analogue et un prix identique. L’activité de l’établissement est mesurée et évaluée par le recueil d’informations effectué par les établissements publics ou privés au travers du Programme médicalisé des systèmes d’information (PMSI).

L’allocation budgétaire est mixte et distingue, d’un côté, les missions de soins qui ont vocation à être financées directement à l’activité et, de l’autre, les missions d’intérêt général ou missions de service public (recherche, enseignement, urgences, innovation thérapeutique, réseaux de soins…), dont le coût n’est pas directement lié à l’activité, et continuant d’être assurées par des dotations globales.

Trois modalités de financement sont directement liées à l’activité réalisée et donnent lieu à des paiements spécifiques :

Le paiement d’un tarif par séjour, dit Groupe homogène de séjour (GHS),

Le paiement d’un tarif par prestation pour les activités de consultation externe et les actes externes d’urgence (hospitalisation publique), de prélèvement d’organes, ainsi que l’hospitalisation à domicile (activités non décrites par les GHS),

Le paiement de certaines fournitures, en plus des tarifs de prestation (certains médicaments coûteux et les Dispositifs Médicaux Implantables (DMI) comme les prothèses). Une liste des molécules et des DMI concernés est établie par voie réglementaire, en fonction de leur caractère onéreux et de l’hétérogénéité qu’il introduit dans les tarifs par séjour.

Viennent ensuite les modalités de financement mixte, pour certaines activités de soins, correspondant à un montant de ressources annuelles fixes, mais déterminé en fonction de l’activité réalisée. Un forfait annuel finance ainsi les coûts fixes liés aux urgences.

35 _{Ce n’est que depuis 1998 que les statistiques distinguent les établissements financés par le budget global ou}

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Enfin, un financement spécifique est prévu pour les missions d’intérêt général et d’aide à la contractualisation (MIGAC) destinées à couvrir toutes les missions et activités qu’il n’est pas possible de financer au séjour, à l’acte ou d’une manière générale dans une unité accessible facilement à la mesure. Ces missions sont davantage concentrées dans les établissements publics, mais pas exclusivement, et pour certaines de ces missions, dans les établissements hospitalo-universitaires. Ce groupe comprend trois catégories :

Les missions d’enseignement, de recherche, d’innovation, de recours36 ;

Toutes les autres missions spécifiques, transversales, comme les SAMU et SMUR, les centres de référence, les activités de soins aux détenus, certaines actions de prévention. Ces missions particulières n’obéissent pas, à l’évidence, aux mêmes règles que les activités de soins en hospitalisation ou en consultation, ce qui justifie leur financement sous cette forme ;

L’aide à la contractualisation qui a vocation à accompagner financièrement la conclusion des contrats d’objectifs et de moyens entre les ARH et les établissements. Les MIGAC font l’objet d’une contractualisation avec les ARH, afin d’en assurer le suivi et l’évaluation.

La tarification à l’activité repose sur des tarifs nationaux qui restent aujourd’hui différenciés selon le statut des établissements. En effet, deux barèmes de tarifs vont coexister, l’un applicable aux établissements antérieurement financés sous Dotation globale de financement (DGF) et l’autre applicable aux cliniques privées sous Objectif quantifié national (OQN). L’écart entre les deux barèmes tarifaires provient d’une part du périmètre distinct des charges et du financement des deux secteurs hospitaliers, d’autre part de la méthodologie de construction des tarifs, fondamentalement différente à ce jour.

Avec l’entrée en vigueur de la tarification à l’activité, la décomposition de l’ONDAM dans le champ des établissements de santé a été complètement revue. Jusqu’en 2004, l’ONDAM voté par le Parlement était ensuite décomposé par le gouvernement en enveloppes : médecine de ville, hôpital, cliniques et établissements médico-sociaux. La réforme portant sur la tarification à l’activité modifie légèrement cette procédure pour 2005 en fusionnant

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Les missions de recours concernent toute activité techniquement complexe et qui s’adresse à un petit nombre de patients, concentrée dans un nombre limité d’établissements (ex : centres de référence pour la prise en charge des maladies rares).

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l’enveloppe de l’hôpital public et des cliniques privées, et en créant des enveloppes spécifiques pour certaines activités des établissements.

La T2A a été appliquée de manière progressive dans le secteur public. La première étape, opérée en 2004, a vu 10 % des recettes déterminées en fonction de l’activité. En 2005, le pourcentage se situe entre 20 % et 25 %. En 2006, environ 35 % des recettes entrent dans le cadre de la tarification à l’activité. Enfin, la T2A couvre 100 % de l’activité de court séjour (Médecine, Chirurgie, Obstétrique) des établissements publics en 2008. En revanche, elle couvre 100 % de l’activité des établissements privés depuis 2005.

La mise en place de la T2A devrait avoir pour objectif de corriger les défaillances des anciens systèmes (le prix de journée et la dotation globale). Si la dotation globale assurait une santé financière de l’hôpital public en reconduisant le budget avec un taux directeur sans aucune connexion avec le niveau d’activité, la T2A a « levé le voile » sur la fragilité des finances des hôpitaux par son association du budget à l’activité réalisée.