Les pôles d’activités et délégation de gestion

L’ordonnance du 2 mai 2005 instaure l’organisation des établissements de santé en pôles d’activité. L’organisation en pôles obéit à une logique de simplification et de déconcentration de la gestion. Afin d’obtenir des structures de taille critique suffisante, les pôles regroupent des services ayant des activités communes ou complémentaires. Le nombre, la taille et la

produits. Sur la base de plusieurs variables (sexe et âge du patient, diagnostic principal, etc.), l’équipe de R. Fetter définit ces produits, appelés DRG. Chaque DRG repose sur une double homogénéité : médicale (un DRG correspond à une pathologie ou une classe de pathologies) et économique (un DRG regroupe des prises en charge mobilisant des ressources analogues). Dans le cadre du PMSI, les DRG prennent le nom de « Groupes Homogènes de Malades » (GHM). Cette classification permet ainsi d’associer chaque séjour hospitalier à un GHM en fonction de plusieurs informations (diagnostic principal, diagnostic associé, nature de l’éventuelle intervention chirurgicale, âge et sexe du malade).

30 _{Si la tarification à l’activité correspond à un changement de deuxième ordre, son adoption n’est pas le fruit}

d’un apprentissage réalisé par les seuls agents administratifs comme le suggère l’analyse de P. Hall. En effet, la tarification à l’activité est promue au début des années 2000 par des acteurs administratifs mais aussi privés (représentants des hôpitaux publics, des cliniques privées) et politiques (le ministre de la santé J.-F. Mattei et son cabinet).

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composition des pôles sont laissés au choix de l’établissement ce qui permet de les adapter à la réalité du terrain.

Les responsables de pôles seront à la fois des médecins et des gestionnaires et disposent de pouvoirs importants, en contrepartie de cette responsabilité. Les praticiens hospitaliers responsables de pôle seront nommés conjointement par le directeur et le président de la commission médicale d’établissement (CME). Ils ne sont pas élus par leurs pairs, traduisant une logique de management, de décision et non de représentation.

Le contrat conclu entre le pôle et le conseil exécutif comprend une délégation de gestion au responsable de pôle afin, par exemple, de décider des achats pour son « pôle » de matériels médicaux, d’informatiques, de consommables, voire de médicaments. Les termes de cette délégation sont fixés par le règlement intérieur de l’établissement et prévus dans le contrat entre le pôle et le conseil exécutif. Cette contractualisation interne avec la direction de l’hôpital permet de déconcentrer la gestion quotidienne et la mise en œuvre des objectifs stratégiques de l’établissement.

Avec la mise en place des pôles, chaque responsable se verra donner des marges de manœuvre dans les actes de gestion courante. Il lui sera délégué la capacité de décider dans des domaines de gestion relevant jusqu’ici de l’autorité du directeur de l’hôpital. Le champ de la délégation de gestion se veut résolument large : ressources humaines (recrutement, formation, évaluation, organisation…), finances, contrôle de gestion, équipement, achats, etc.

C’est dans ce cadre que le pôle dispose d’un budget couvrant l’ensemble des postes de dépenses qui lui sont afférentes. La délégation de gestion devrait permettre au pôle de fonctionner au quotidien d’une façon efficace et efficience en assouplissant les formalités et les procédures bureaucratiques.

La gestion du pôle est confiée à un trio composé du médecin chef de pôle, un cadre paramédical (cadre supérieur de santé) et un cadre administratif représentant la direction dans le but d’associer les responsabilités. Le médecin chef a pour but principal de générer de l’activité et suivre toute la partie médicale en concertation avec les autres médecins, le cadre paramédical se verra confier la mission d’épauler le cadre administratif à travers notamment la gestion du personnel non médical. Le rôle du cadre administratif se trouve donc à la croisée des chemins entre une responsabilité vis-à-vis de sa direction et sa responsabilité à l’intérieur

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du pôle et vis-à-vis des médecins. Il doit jouer le rôle de « médiateur » entre les exigences de la direction et les revendications des médecins.

Ce changement organisationnel est une étape dans le processus de modernisation du secteur de la santé en France. Le pôle, dont la structure est proche de celle d’un petit hôpital, est un terrain d’expérimentation propice pour développer une nouvelle culture de gestion plus axée sur la performance, les bonnes pratiques de gestion et la responsabilité.

La révolution majeure apportée par les pôles est sans doute l’association de deux corps de métier différents avec des objectifs convergents. Le médecin a besoin d’un gestionnaire pour l’informer sur la gestion des moyens et le gestionnaire a besoin du médecin non seulement pour réaliser l’activité et la développer mais aussi pour toutes les informations indispensables pour la mise en place des procédures de gestion. Le but étant bien entendu d’arriver à mieux piloter le pôle avec efficacité et efficience. Or, un médecin n’est pas un contrôleur de gestion et inversement ce dernier ne réalise pas l’activité donc il est étroitement dépendant du corps médical.

La mise en place des pôles va dans le même sens que les premiers textes des années 1980, notamment le décret du 11 août 1983 créant les centres de responsabilité. Ainsi, le pôle s’identifie comme un centre de responsabilité visant à associer les médecins aux pratiques gestionnaires. Il donne lieu à des contrats d’objectifs et de moyens contractualisés entre le responsable du pôle et la direction de l’hôpital. L’obstacle majeur à cette démarche est la nécessité d’obtention de l’approbation par la tutelle. Le directeur d’hôpital ne peut pas s’engager vis-à-vis des pôles sans l’approbation de sa tutelle. Cet obstacle devrait se dissoudre avec la montée en charge du financement à l’activité et la disparition progressive de la dotation globale qui limitait l’enveloppe budgétaire.