La spécificité de l’anxiété dentaire

Dans la clinique dentaire, la peur et, l’anxiété peuvent être caractérisées comme des réactions à des procédures ou à un objet spécifique. Il est observé qu’on se réfère conjointement à la peur et à l’anxiété, vu que ces réactions sont interliées et la compréhension de la peur - ou de la possibilité d’avoir peur- aident à maîtriser l’anxiété dentaire, qu’apparaît de façon plus diffuse (KLATCHOIAN, 2002).

La situation dentaire implique une haute prévalence du stress, de la peur et de l’anxiété. Il est estimé que 5-15% de la population adulte du monde souffre d’un évitement des soins dentaires dû à l’anxiété dentaire et à la phobie. Seul, un tiers de la population se fait soigner régulièrement les dents.

47 Un deuxième tiers ne consulte qu’en urgence et le dernier tiers ne consulte même pas en urgence (DELCOMMUNE, 1991).

Le contrôle de cette anxiété et de la peur dentaire peut être fait par le biais de trois critères : critère physiologique, rapport fait sur soi-même (self-report) et critère comportemental (HUMPHRIS et LING, 2000). Ces trois critères comprennent des avantages et des désavantages qui seront discutés dans la méthodologie de ce travail. Dans ce chapitre, nous ne voudrions citer que les échelles de comportement et d’auto rapport qui sont les plus populaires.

Bien que les échelles d’évaluation des comportements soient de plus en plus détaillées et adaptées, il n’est pas toujours facile de déterminer la façon spécifique dont naît la peur dentaire. Afin de déterminer le diagnostic et les caractéristiques psychopathologiques des individus porteurs, on se reportera à des recherches utilisant des entretiens cliniques structurés et les échelles de comportement : l’approche comportementale de Corah (DAS –Dental Anxiety Scale : Echelle sur l’Anxiété Dentaire)¹⁹, qui définit l’instrument de mesure des traits d’anxiété dentaire le plus répandu, l’enquête sur la Peur Dentaire (DFS – Dental Fear Scale) (KLEINKNECHT et alii, 1973) et l’échelle de Frankl (1962), portant sur la catégorisation des comportements des enfants entre autres. Ces recherches présentent des résultats qui confirment le diagnostic hétérogène de la phobie dentaire discrète, de la peur et de l’anxiété dentaire.

Parlons des échelles d’évaluation de l’anxiété qui se révèlent être une méthode très efficace.

Le praticien dentiste intéressé par les méthodes comportementales pourra conduire son travail à l’aide de ces échelles. C’est à dire qu’il pourra les utiliser tant dans la clinique que dans les recherches.

Avec ces questionnaires et échelles, le diagnostic de l’anxiété peut être plus facilement éclairé, mais il ne faut pas oublier que c’est au niveau des processus cognitifs qu’il y a déclenchement général d’une réponse d’anxiété et que c’est là que le praticien doit agir : l’analyse et la perception des situations dans lesquelles se trouve le patient ; les processus cognitifs « seront la première source d’information et représenteront ses premières chances d’intervenir afin d’enrayer ce processus émotionnel » (BOURASSA, 1998).

Tout cela vient nous rappeler que les informations récoltées lors des premiers contacts avec le patient, par le discours, au moment de l’entretien d’anamnèse, ou par l’observation du comportement et des indices non-verbaux, permettront « d’entrer en contact avec le substrat émotionnel de l’expérience immédiate du patient ». En outre, « le niveau d’activation ou de tension de l’individu est la condition la plus importante de l’anxiété, et [qu’] elle sert à la fois à concrétiser et à alimenter celle-ci » (BOURASSA, 1998, p.88).

19 L’échelle de Corah (1969)-Dental Anxiety Scale- (DAS) montre la discrimination entre patient anxieux et non-anxieux à partir d’une échelle où le patient lui-même choisit les alternatives qui représentent le mieux ses sentiments.

48 Les études portant sur l’anxiété dentaire établissent également un rapport entre cognition et niveau de l’anxiété. Wardle (1982) a signalé des évidences concernant le fait que l’attente des douleurs à venir favorise l’anxiété dentaire. Les aspects cognitifs des patients sont étudiés afin de comprendre les processus cognitifs qui remédient à l’anxiété dentaire et à partir de là, examiner de plus près les cognitions des patients. Même s’il existe une évidence empirique relative au fait que les patients présentant un degré élevé d’anxiété sont enclins aux pensées négatives, il n’y a pas beaucoup d’études portant sur le contenu des pensées des patients adultes chez le dentiste. Selon Beck (1976, 1985) et son modèle cognitif des troubles émotionnels, l’anxiété est associée aux pensées négatives et irrationnelles portant sur les événements à venir.

Des catégories de diagnostic de l’anxiété dentaire ont été trouvées et peuvent aider le praticien à situer le patient dans un groupe. Cette classification devient utile lors de la mise en pratique d’une technique de contrôle, par exemple. Les quatre catégories seraient les suivantes (MILGROM, WEINSTEIN, KLEINKNECHT et GETZ, 1985) :

.le type I : la peur simple et conditionnée .le type II : la peur d’une catastrophe .le type III : l’anxiété généralisée

.le type IV : le manque de confiance dans les dentistes

L’intérêt majeur de cette catégorisation se définit par rapport à la distribution des diagnostics établis selon l’âge du patient. Les plus jeunes se présentent avec un diagnostic de type I, où le principal problème serait la peur des procédures dentaires, résultat probable de formes variées de conditionnement. Ce conditionnement ne serait pas alors compliqué par les peurs multiples propres à un état général d’anxiété (LOCKER, LIDDELL et SHAPIRO, 1999a,b). Les autres types de catégories (II-IV) se sont montrées similaires en ce qu’elles sont caractérisées par d’autres types de peur et / ou d’anxiété généralisée et les patients plus âgés y étaient classés davantage dans le type III. Cela peut être expliqué tout simplement par le fait que les patients présentant une « peur simple » peuvent être récupérés au fils du temps, tandis que les autres, dont l’anxiété est plutôt liée à d’autres peurs, n’arrivent pas à cette récupération.

Dans la pratique dentaire, on observe également l’intérêt de cette catégorisation. Les techniques de contrôle de comportement peuvent être utiles dans certains cas tandis que d’autres requièrent une psychothérapie, par exemple. Cela veut dire que l’aptitude du praticien dentiste à maîtriser l’anxiété dentaire sans avoir recours à l’aide psychologique immédiate sera déterminée par la catégorie dans laquelle le patient est classé. Ainsi, le chirurgien dentiste peut être capable de classer ses patients anxieux et de déterminer le degré de cette anxiété (LOCKER et alii, 1999a,b).

49 Il est de première importance de pouvoir identifier les facteurs pouvant moduler l’expérience de la peur ou de l’anxiété dentaire des jeunes patients ; pourtant l’identification de tous les facteurs qui jouent un rôle n’est pas encore assez précise. L’expérience de l’anxiété dentaire a certainement une origine multi-factorielle (LOCKER et alii, 1999a,b)²⁰ et l’étude exhaustive des aspects impliqués reste un vaste sujet de recherches cliniques. De fait, l’étude de l’aspect multi-factoriel de l’anxiété dentaire vient souligner l’hétérogénéité de la peur, les caractéristiques personnelles, les expériences et la démographie (ARNRUP, BROBERG, BERGGREN et BODIN, 2002a).

Certes, les causes du développement de l’anxiété dentaire restent encore mal définies, mais à partir des proposition de Rachman (1978)²¹ sur l’acquisition de la peur chez les enfants, il est possible d’appréhender trois voies qui rendent possible d’y insérer des aspects de l’anxiété dentaire : a) le conditionnement direct par quelque expérience traumatique, ce qui peut être à l’origine de rencontres redoutées chez le dentiste ; b) deux voies de conditionnement indirect : une information menaçante et l’apprentissage indirect, à partir de modèles tels que la famille, les collègues et la société ; c) les aspects liés à la personnalité et à la psycho-dynamique du patient (ELI, UZIEL, BLUMENSOHN et BAHT, 2004).

Dans la clinique dentaire, il est vérifié (MILSOM, TICKLE, HUMPHRIS et BLINKHHORN, 2003) que les enfants anxieux ont beaucoup plus de caries que les autres enfants. Les enfants anxieux sont encore plus enclins à être des patients moins réguliers, à avoir des parents anxieux et à avoir eu, dans les expériences précédentes, des extractions dentaires.

A ce stade, nous devrions aussi rappeler que l’anxiété dentaire est en relation avec une anxiété générale élevée et avec d’autres types de peurs et phobies du patient (LOCKER, 2003 ; BERGDAHL et BERGDAHL, 2003) sans oublier qu’elle est particulièrement importante si l’on considère l’enfance : les enfants qui se montrent anxieux dans des situations les plus diverses sont plus enclins à l’être également chez le dentiste, ce qui suggère que ces enfants ont un risque plus élevé de transporter leur peur, établie dans l’enfance, vers l’âge adulte (CHELLAPPAH et alii, 1990). Si plusieurs types de peurs et phobies, particulièrement les types chroniques, sont à l’origine de détresses et peuvent perturber le développement et augmenter la vulnérabilité à d’autres psychopathologies (LOCKER, 2003), nous ne pouvons pas négliger l’anxiété dentaire, mais devons apprendre à reconnaître les facteurs qui sont en relation avec elle.

20 LOCKER et alii. (1999a) citent le système Seattle (MILGROM et alii., 1985) de diagnostic, le premier à faire mention de la multi-factoralité de l’anxiété dentaire.

21 La théorie de Rachman est explorée dans les études sur l’acquisition de la peur dentaire (RACHMAN, 1990)

50 Les stratégies d’intervention seront plus facilement mises en place par le praticien s’il dispose d’informations et si celles-ci sont inscrites au dossier médical de l’enfant (BOURASSA, 1998).

Considérant donc les aspects déjà soulignés à propos de la peur et de l’anxiété et en partant de la structuration de ces voies, nous allons voir en détail quelques facteurs pertinents qui font partie de l’étiologie de l’anxiété dentaire :

a) L’âge de l’enfant (et la zone orale d’intervention)

L’âge de l’enfant a un rapport important avec les aspects du développement : les phobies peuvent se développer dans une période quelconque de la vie d’un individu. Pourtant, dans les résultats de recherche de plusieurs auteurs, le développement de la peur dentaire se retrouve, pour la grande majorité des patients, dans l’enfance et l’adolescence LAUTCH, 1971 ; KLINGBERG et alii, 1995 ; WOGELIUS, POULSEN et SORENSEN, 2003 ). Ce qui pousse les auteurs à approfondir leur étude en se référant à la psychanalyse, et à rechercher les raisons de l’anxiété si bien qu’on aborde ainsi l’image de la bouche et de la dent « sous la forme d’une anthologie thématique des idées apportées » par la voie de la psychologie (GOLDBERG, 1972).²²

Il n’est pas toujours facile de comprendre la subtilité du soin de la bouche. Un des objectifs du praticien est de réduire « l’espace relationnel » et de le limiter à la zone d’intervention. Sur le plan symbolique, intervenir sur la bouche, puis dans la bouche, nécessite une stratégie d’approche qui interprète tous les signaux de communication émis, contrôlés ou non, par le patient. C’est alors par le toucher que le praticien va polariser l’intérêt de son patient sur ce qui doit être fait sur son corps : l’acceptation d’être touché implique un respect rigoureux de tous les éléments définissant la personnalité et le rôle des partenaires (GALINIE, 1981).

Pour rester dans la voie psychanalytique, les causes plus profondes de l’anxiété sont recherchées dans l’inconscient et, afin de saisir « les manifestations de cette angoisse à sa naissance même » le dessin est proposé comme méthode adjuvante et thérapeutique chez les enfants de 4-8 ans.

Cet exemple montre aussi que, à partir de cet âge là, le langage prend le relais et l’enfant ne s’exprime plus vraiment bien par le biais du dessin. Le dessin, exécuté juste avant des soins dentaires, permettrait de décharger l’inconscient et d’extérioriser les fantasmes (GOLDBERG, 1972).

Les attitudes des parents ont également un impact sur le comportement des enfants chez le dentiste. Cet impact est en partie lié à l’âge de l’enfant, observation faite à partir de la constatation d’une moindre « responsabilité » vis à vis du refus du traitement dentaire chez les parents des enfants plus âgés (ARNRUP et alii, 2002a).

Cet aspect est aussi important pour ce qui concerne le moment de l’établissement de l’anxiété et les facteurs de conditionnement du patient qui sont pris en considération dans la clinique. L’idée que l’anxiété débute dans l’enfance est assez répandue (MILGROM, VIGHNESA et

22 Nous avons trouvé des textes portant sur le sujet depuis 1969.

51 WEINSTEIN, 1992 ; CHELLAPPAH et alii, 1990), mais apparaît également un pourcentage de 15%-30% d’individus souffrant de peur dentaire, pour qui cette peur a débuté à l’âge adulte et cela peut être mis en relation avec des symptômes liés à des troubles psychiatriques ou à de multiples peurs (HAGGLIN, HAKEBERG, HÄLLSTRÖM et alii, 2001).

Cette constante évolution de l’enfant nous montrera aussi une vulnérabilité présente dans des périodes où les manques et les excès de stimulation en provenance de l’environnement le rendent plus fragile, plus sensible (BOURASSA, 1998).

Suivant cette direction, considérons que c’est dans l’enfance, à partir de six ans en général, que commence le phénomène de la « chute des dents » qui seront bientôt remplacées par les dents permanentes. Revenons alors en premier lieu sur les aspects psychologiques de la perte des dents : ce moment peut réellement faire naître un sentiment de perte. Le phénomène alors doit être expliqué par ceux qui entourent l’enfant : la famille et/ou les personnes de son entourage peuvent le soutenir par le biais de mots compréhensibles et aider l’enfant à surmonter cette période en toute tranquillité, évitant ainsi tout type de traumatisme (SEGER, 2002, p.278-280).

Cependant, on observe des enfants présentant des problèmes d’attachement exagéré aux dents, aux parents, avec, pendant cette période, une peur exacerbée et des problèmes d’alimentation, qui révèlent ainsi ce manque de soutien et d’explications sensibles.

Faisons un parallèle avec les adultes : ceux-ci, après un certain âge, croient que la perte des dents est un phénomène naturel et que la nécessité d’une prothèse à l’âge adulte est aussi naturelle que la chute des dents de lait. Dans ce cas, il n’est pas difficile de comprendre à quel moment on vérifie une négligence imputable aux parents lors de la chute des dents de lait (SEGER, 2002).

b) L’influence des parents : leur anxiété et leur comportement

L’anxiété des parents est une des variables importantes influençant le comportement de l’enfant qui reçoit des soins dentaires ; elle constitue un pré-conditionnement négatif classique. La présence des parents dans la salle d’opération étant ainsi un des facteurs favorables au transfert de leur anxiété, on s’accorde parfois pour penser qu’il vaut mieux les séparer de l’enfant pendant les soins. On retrouve là une référence à l’importance que revêt l’établissement d’une bonne relation avec les parents : la confiance acquise au travers des explications préalables et précises sur l’intervention, sur les risques de voir l’enfant pleurer et leur rôle pendant les soins collaborent à une meilleure compréhension de leur part des conditions de soins, voire à la diminution de leur état émotionnel d’anxiété.

L’attachement de l’enfant aux personnes de la famille est par conséquent un aspect qui a sa place ici. La théorie de l’attachement, présentée initialement par Bowlby (1973) le montre. La

52 disponibilité des parents envers leur enfant lorsque celui-ci est en détresse est importante et concourt à ce que l’enfant se sente « en sécurité » et puisse surmonter l’expérience de stress.

Certaines études font ressortir un dilemme : si l’insécurité de l’attachement doit être vue comme un état émotionnel ou un trait de personnalité, il est généralement accepté que les expériences antérieures, qui modèlent le type d’attachement, sont le résultat d’un « modèle de travail interne » qui guide la cognition, affecte le comportement et les sentiments quand une menace est perçue. De plus, ce

« travail », qui tire consistance du modèle de comportement qui apparaît en présence d’une menace perçue, est un trait caractéristique (ELI et alii, 2004).

La diminution de l’anxiété dentaire paraît avoir tout d’abord une forte relation avec l’évaluation faite par les patients à propos de leurs dentistes actuels et antérieurs, ensuite avec des facteurs de sécurité et d’évitement liés à l’attachement. Ce facteur, à savoir un attachement solide, est très significatif pour un jeune patient : exposé à un traitement dentaire douloureux et traumatique qui le mènera à des niveaux élevés de peur dentaire, ce modèle d’attachement aidera sa capacité individuelle à moduler cette peur quand il sera ultérieurement exposé à une expérience émotionnelle corrective (ELI et alii, 2004).

De plus, l’enfant peut aussi être vulnérable à d’autres facteurs tels que le type de soins dentaires (urgences, prévention) et les expériences des parents (particulièrement de la mère). Des auteurs (VENHAM, 1979 ; BAILEY, TALBOT et TAYLOR, 1973 ; JOHNSON et BALDWIN, 1968) ont montré dans leurs expériences portant sur le taux d’anxiété de la mère et sur celui de l’enfant lors de l’expérience dentaire, que l’attitude du jeune enfant et son degré de coopération sont directement influencés par le niveau d’anxiété de sa mère et ce, quelle que soit la nature de l’intervention à laquelle l’enfant est soumis.

La participation de la mère est largement étudiée dans le processus d’anxiété des enfants et il est généralement constaté que l’anxiété maternelle est transférée aux enfants. Ainsi, Belchier en 1898 déjà, on recommande l’exclusion de la mère lors des soins afin d’éviter un manque de collaboration des patients (WRIGHT, ALPERN et LEAKE, 1973a).. Il est à noter également que cette absence a néanmoins un rapport considérable avec l’âge de l’enfant : plus il est jeune, plus la présence de la mère semble avoir de l’importance dans le contexte des soins et influer sur le comportement de l’enfant (WRIGHT, ALPERN et LEAKE., 1973a,b ; FRANKL, SHIERE et FOGELS, 1962).

Au sujet des techniques de contrôle du comportement, nous avons bien souligné l’importance de la psychologie comportementale et son rôle dans la dentisterie. Il faudrait ici rappeler que ces techniques peuvent aider à maîtriser le comportement de l’enfant et également influer sur celui des parents. Le praticien peut avoir recours « au modelage des parents (en leur expliquant étape par étape comment ils doivent agir) et même au simple placement des parents dans la salle de soins de sorte que

53 l’enfant ne les voie pas directement, tout en les sachant présents ». Pour les parents, ils doivent se limiter à procurer à l’enfant une présence passive sécurisante, sauf si le dentiste demande une aide plus active (BOURASSA, 1998, p.287).

De plus, il semble que, afin de changer le comportement des enfants dans leurs habitudes d’hygiène bucco-dentaire, les professionnels ont besoin d’inclure les mères dans leurs programmes et de leur apprendre à devenir, pour leurs enfants, des modèles d’éducation à la santé (CHEN, 1986).

La relation du praticien dentiste avec les parents de ses patients ne peut pas être considérée de manière simpliste. L’aspect relationnel des caractéristiques psychologiques de l’enfant, des parents et du praticien montre une relation triangulaire très riche et assez complexe avec des échanges dans tous les sens (Cf. Illustration 3).

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1. Le courant relationnel à double sens, préexistant entre le dentiste ou les parents et l’enfant (double flèche) 2. Le courant entre le praticien et les parents

3. Le courant entre le praticien et l’enfant

4. Le courant de l’enfant (ici montré par l’auteur comme formant « le poids » de sa personnalité, de la nature de sa relation avec ses parents) sur le courant 2

5. Le courant du praticien (encore montré comme représentant « le poids » du praticien, avec tout ce qu’il implique (nécessité de soins, stress et modifications qu’il entraîne dans la relation familiale préexistante- courant 1)

6. Le courant des parents

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Illustration 6 : Schéma de la relation triangulaire (adapté de PORTIER, 1981)

Parents Praticienn

Enfants

1 4

6 5

2 3

54 La compréhension de ce schéma nous montre qu’étant donné que le praticien dentiste devra prendre en considération toutes les variables mettant en jeu le comportement du patient, il saura certainement définir le bénéfice de la présence des parents lors des soins. Au lieu d’éliminer systématiquement la présence des parents de la salle opératoire, car c’est un sujet assez controversé, le praticien réfléchira à la situation à venir selon le cas. Afin d’adopter les attitudes menant à un bon conditionnement, l’expérience clinique montrera également que cette présence parentale pourra apporter de la sécurité à l’enfant et favorisera, de plus, la relation de confiance praticien-enfant-parents, surtout chez les enfants plus jeunes.

c) La douleur

c) La douleur