Le contrôle du comportement (le conditionnement)

L’étude du comportement se heurte à de grandes difficultés dans la détermination des méthodes possibles, susceptibles d’être employées dans le contrôle du comportement ou dans celle des formes de conditionnement qui conviendront à un problème spécifique(SEGER, 2002, p.61).

Fondamentalement, il existe deux types de contrôle ou conditionnement : le type répondant (classique) et le type opérant (instrumental). Le premier, qui n’est autre que le conditionnement Pavlovien, fait référence aux comportements « réflexes », contrôlés par des variables antécédentes où on trouve la participation d’un stimulus qui provoque cette « réponse » de l’organisme (nous prendrons comme exemple le bruit de la roulette qui sert de stimulus à une réponse amenant un patient à s’éloigner). En outre, dans des situations déterminées, certains stimuli provoquent des réponses chez certains individus, mais pas chez d’autres. On dit alors que cet individu est passé par un

« conditionnement » (SEGER, 2002).

Le contrôle « opérant » montre que les organismes débouchent sur un processus de renforcement : un renforcement positif- après l’action se sont présentés des stimuli capables d’augmenter la répétition de l’action; un renforcement négatif- suite à une action, les stimuli favorisent la diminution du facteur probabilité dans la répétition de cette action ; enfin les facteurs punitifs. Il s’agit de facteurs spécifiques, les « renforceurs » primaires, éloges et punitions (SEGER, 2002, p.63).

Les méthodes opérantes ont comme objectif de contrôler (mesurer et prédire) des comportements et, si nécessaire, de les modifier. L’aspect principal de ces méthodes est en relation avec les récompenses et punitions : ce contrôle est, pourtant, exercé fréquemment sur la base de l’utilisation du sens commun, ce qui mène à des erreurs.

Il arrive en effet que, dans leur tentative d’établir une relation plus adéquate avec le patient- sur la base de l’utilisation du sens-commun, les professionnels finissent par récompenser (renforcer) ou punir d’autres comportements non désirés des patients, ce qui crée des difficultés dans leur relation (SEGER, 2002).

Cependant, même si nous allons parler d’autres techniques utiles dans la pratique dentaire, il faut surtout souligner l’importance de ce savoir primordial en dentisterie : le conditionnement.

Conditionner l’enfant afin que l’anxiété ne s’installe pas est un des objectifs principaux de la consultation et d’un traitement. Ce qui signifie gagner la confiance de l’enfant pour qu’il ne devienne pas un adulte traumatisé. Condition qui apparaît, au premier abord, tout à fait évidente. Pourtant, il nous semble que subsistent encore des difficultés importantes dans la maîtrise de ce sujet, vu la

37 littérature consacrée à l’anxiété dentaire et la complexité que dévoile l’identification de son étiologie, l’attitude du praticien devant la situation représentant un aspect majeur.Ainsi, les étapes résumées ici et entrant dans le conditionnement d’un enfant lors des soins dentaires pourraient être les suivantes (MORAND, 1980) :

1. Détermination du comportement initial de l’enfant (a-t-il peur ? origine probable...) et conversation avec les parents

2. Familiarisation du patient avec l’ambiance médicale (instruments, salle de soins):

appréhension transformée en curiosité et coopération.

3. Communication : stimuli verbaux (choix des mots) et non-verbaux. L’approche communicative pourra définir le succès du conditionnement. L’explication des soins à venir et la recherche de la collaboration du patient sont ici recommandées.

a) Le renforcement

Il est toujours difficile de comprendre la différence entre punition et renforcement négatif. La punition pure produit plusieurs effets secondaires qui ne sont pas évoqués par le renforcement négatif : malheur, sentiments désagréables, comportements agressifs. Une fois que ces effets se sont produits, ils deviennent contre-productifs à l’égard de l’apprentissage d’un comportement coopératif et peuvent, certainement, créer, dans la relation praticien-patient, un obstacle qui ne pourra jamais être corrigé (WHITE, 1977). Cela veut dire que, si on arrive à éviter les conséquences de la punition pure, il devient possible d’éviter ces effets secondaires.

Le praticien dentiste utilise aussi ce type de conditionnement par le biais d’une punition consistant en un retrait des renforcements positifs. Dans ce cas, la punition est moins sévère dans ses effets et moins perturbatrice au niveau des émotions (WHITE, 1977). Il est clair que les techniques de modification basées sur le conditionnement opérant et ayant recours au principe de renforcement négatif sont peu souhaitables et ne devraient être que très peu utilisées, d’autant que la présentation de stimulations déplaisantes serait contraire à la déontologie (BOURASSA, 1998, p.29).

A part les effets indésirables que la punition produit, il est probable que sa plus grande limitation est l’inaptitude à apprendre de nouveaux comportements. Etant donné que le praticien dentiste a fréquemment besoin d’acquérir de nouvelles habitudes favorisant la santé buccale de son patient, la punition reste une technique assez limitée (WHITE, 1977) : « La punition est l’antonyme absolu de la notion de renforcement » (BOURASSA, 1998 p.30).

b) Désensibilisation systématique

La désensibilisation systématique recherche l’état profond de relaxation et de détente profonde, musculaire, par les images mentales. Cette technique a été adaptée à partir de la contribution

38 de Wolpe (1952) et, devenue très connue (surtout dans les années 1980) (ELI, 1992, p.175), elle s’avère utile en dentisterie comportementale.

Les techniques de désensibilisation systématique ont une valeur incontestée dans le traitement des patients anxieux en cabinet dentaire. Le principe de base de l’intervention est l’exposition graduelle de l’enfant à ce qui lui fait peur, ensuite, au moyen d’adaptations de la désensibilisation systématique, le praticien dentiste (ou le psychologue, le psychiatre, l’équipe multi-disciplinaire) peut exposer progressivement le patient aux stimuli en rapport avec l’anxiété (KLATCHOIAN, 2002).

Il existe une adaptation de cette technique aisément acceptée par les professionnels et les patients : l’exposition successive de bandes vidéo portant sur des situations dentaires (CARLSSON, LINDE et OHMAN, 1980). L’anxiété dentaire est bien contrôlée lorsqu’on a recours à cette méthode, encore que la thérapie de groupe soit également conseillée (MOORE, BRODSGAARD et ABRAHAMSEN, 2002).

Bien que cette technique ait des avantages, chez les jeunes enfants, (âgés de 3 à 6 ans) on ne vérifie pas de modifications positives significatives intervenant au niveau de leur comportement. Cela pourrait s’expliquer par le fait que ces enfants ont participé à une première visite dentaire, ce qui ne peut pas être un facteur suffisamment stressant ; ainsi les différences entre la désensibilisation et une autre technique de contrôle n’ont pas été vraiment apparentes (JOHNSON et MACHEN, 1973).

À la désensibilisation, s’ajoute l’utilisation de l’humour. En pédodontie, on utilise fréquemment des exemples d’humour, un langage amusant, des rimes, des calembours, des exagérations, des absurdités. Tout cela étant accompagné par un regard sensible aux phases de développement de l’enfant (NEVO et SHAPIRA, 1986).

c) Tell-Show-Do (Raconter-Montrer-Réaliser)

Le travail d’Addelston (1959) a débouché sur la technique « Raconter-Montrer-Réaliser » qui a pour base le principe de la désensibilisation systématique. Les modèles peuvent être le dentiste lui-même, les parents, un frère. Il est également possible que l’enfant suive le modèle à partir d’une bande vidéo (MELAMED, WEINSTEIN, HAWES et KATIN-BORLAND, 1975), ce qui nous rappelle les séquences d’images utilisées dans la désensibilisation systématique.

Cette méthode a pour but principal l’élimination de l’incertitude provoquée par « l’inconnu » : le dentiste expliquera chacun de ses gestes à l’enfant, en montrant les instruments et en précisant pourquoi il fait telle manipulation. Le « raconter-montrer-réaliser » est surtout conseillé chez les enfants souffrant d’une anxiété légère ou modérée (BOURASSA, 1998, p.307). Les premières visites se montrent importantes et ne peuvent pas, dans la mesure du possible, être remplies par trop d’activités (MELAMED, 1986).

39 La présentation du dentiste et de son entourage est essentielle vu que le patient apprendra à s’adapter à l’ambiance à partir de ce que le praticien lui explique. De ce fait, il sera possible d’éliminer les craintes ou les surprises désagréables (ROSENBLATT et COLARES, 2004). Les explications cognitives sont suivies par la démonstration et l’action dont le but est de diminuer la peur parce qu’ainsi on aura modelé les réponses du patient et mis en place le comportement attendu (GUEDES PINTO, 1993).