Contexte
La schizophrénie est identifiée par l'OMS comme l’une des affections les plus préoccupantes du vingt et unième siècle, du fait de la charge de morbidité, de mortalité, d'incapacité, des coûts économiques et des conduites d’exclusion que les troubles génèrent. Les troubles psychotiques s’avèrent difficiles à appréhender par les professionnels de santé et sont encore fortement stigmatisés en France ; ils peuvent altérer par moments la capacité des personnes à consentir, de façon libre et éclairée, aux soins qui leur sont proposés. Ces conditions génèrent un retard au diagnostic et de prise en charge, et des ruptures de soins préjudiciables. Le plan Psychiatrie et Santé mentale 2011-2015 met l’accent sur l’accès et la continuité des soins des personnes atteintes de troubles psychiatriques graves. En France, le développement récent du recueil d'informations médicalisées en psychiatrie (RIM-P) et son intégration en 2011 dans le système d’information inter régime d’assurance maladie (SNIIRAM) permet d’amorcer une surveillance du taux d’habitants avec des troubles psychotiques suivis dans le système de soins.
En l’état actuel de développement de ces systèmes d’information en France, les deux indicateurs retenus pour les troubles psychotiques décrivent:
- les personnes résidentes en France métropolitaine prises en charge annuellement pour troubles psychotiques par les établissements de santé ayant une activité en psychiatrie, quel que soit le mode de prise en charge (hospitalisations /ou suivi ambulatoire dans le secteur public.
- Les personnes couvertes par le régime général d’assurance maladie, bénéficiant d’une ALD ou hospitalisées dans les 2 dernières années pour troubles psychotiques dans un établissement de santé MCO ou psychiatrique
Les troubles psychotiques considérés comprennent les schizophrénies, les troubles psychotiques aigus, le trouble schizotypique, les troubles schizo-affectifs, les troubles délirants persistants, et autres psychoses non organiques non précisées, selon la CIM10 (10e révision de la Classification internationale des maladies de l’OMS)
Indicateurs
Taux de personnes prises en charge pour des troubles psychotiques par les établissements de santé ayant une activité psychiatrique
En France métropolitaine, les premières estimations nationales, issues du RIM-P, indiquent qu'en 2012 en France métropolitaine, environ 235 000 habitants, soit 3,7 pour 1000 habitants, ont été pris en charge pour des troubles psychotiques par les établissements de santé ayant une activité psychiatrique (EP). La prise en charge était principalement ambulatoire : 54 % des patients ont été pris en charge exclusivement en ambulatoire, 32 % en hospitalisation et en ambulatoire, 14 % exclusivement en hospitalisation. Pour 62 % d'entre eux, le diagnostic posé était une schizophrénie. Tous troubles psychotiques confondus, les hommes étaient 1,5 fois plus concernés que les femmes (taux standardisé sur l’âge de 4,6 pour 1000 chez les hommes et de 3,0 pour 1000 chez les femmes). Le rapport de taux hommes/femmes était de 2 pour la schizophrénie (taux standardisés de 3,1 pour 1000 chez les hommes ; 1,5 pour 1000 chez les femmes) (Tableau 1). La prépondérance masculine des troubles psychotiques s’avère maximale entre 25 et 30 ans (rapport de taux hommes/femmes = 2,8 pour tous troubles psychotiques et 3,7 pour la schizophrénie), l'écart des taux entre hommes et femmes s'amenuise progressivement avec l'âge pour s'inverser après 60 ans. Les taux selon l'âge suivent une courbe en cloche, et
415 montrent un décalage de plus de 10 ans entre hommes et femmes, les taux les plus élevés de prise en charge (tous troubles psychotiques comme pour schizophrénie) étant observés entre 30 et 45 ans chez les hommes et entre 40 et 55 ans chez les femmes (Figure 1).
Tendances régionales : En 2012, les taux standardisés d’habitants pris en charge pour troubles psychotiques par les EP s’échelonnaient de 2,3 à 4,8 pour 1000 habitants selon la région. Les régions Alsace et Bretagne avaient les taux les plus élevés (carte 1).
Taux de bénéficiaires du régime général de l'assurance maladie pris en charge pour des troubles psychotiques
Sur les 59,2 millions de personnes en France qui ont bénéficié de prestations d’assurance maladie du Régime général (RG) en 2012 (environ 87 % de la population française), près de 355 000 étaient en ALD pour psychose ou avaient été hospitalisées dans les deux ans pour troubles psychotiques en MCO124 ou EP, soit un taux de 6 pour 1000 bénéficiaires. Le taux standardisé sur l'âge était 1,4 fois plus important chez les hommes que chez les femmes, respectivement de 7,7 et 5,3 pour 1000 (tableau 2). L’évolution selon l’âge retrouve un décalage de 10 ans entre hommes et femmes dans le pic de prise en charge, les taux les plus élevés étant observés entre 35 et 50 ans chez les hommes et entre 45 et 60 ans chez les femmes. Après 60 ans, alors que les taux diminuent lentement chez les femmes (de 7 % en moyenne par tranche d'âge quinquennale), la diminution s'avère très affirmée chez les hommes (19 % en moyenne par tranche d'âge quinquennale) (Figure 2).
Chez les moins de 60 ans, les personnes bénéficiaires de la CMUC étaient relativement plus nombreuses à être prises en charge pour troubles psychotiques que les non bénéficiaires de la CMUC, respectivement 10,9 et 5,9 pour 1000 après standardisation sur l’âge (Tableau 2).
Tendances régionales : En 2012, les taux standardisés de personnes prises en charge par le RG pour troubles psychotiques s’échelonnaient de 5,0 à 8,1 pour 1000 selon la région. Les régions Alsace, Bretagne, PACA et Auvergne avaient les taux les plus élevés (carte 2).
Organisme responsable de la production de la fiche : InVS, Département des maladies chroniques et des traumatismes
124 Médecine, chirurgie, obstétrique
SYNTHESE
En 2012, 6 personnes sur 1000 en France étaient en ALD pour psychose ou avaient été hospitalisées en MCO ou EP pour troubles psychotiques dans les 2 dernières années. Par ailleurs, 3,7 pour 1000 habitants de France métropolitaine ont été pris en charge pour troubles psychotiques par les établissements psychiatriques. plus de la moitié exclusivement en ambulatoire,
Les deux indicateurs montrent que les prises en charge pour troubles psychotiques sont 1,5 fois plus fréquentes chez les hommes que chez les femmes, bien qu'au-delà de 60 ans, les taux féminins deviennent supérieurs aux taux masculins. On observe un décalage d’une dizaine d’années dans les taux les plus élevés de prise en charge (hommes entre 30 et 50 ans et femmes entre 40 et 60 ans). La diminution des taux de prise en charge avec l'âge est très marquée chez les hommes. Les causes de cette diminution différentielle restent à explorer. Ce système d'information ne couvre pas la totalité des patients suivis dans le système de soins pour troubles psychotiques, en particulier les patients suivis en libéral sans prise en charge en ALD pour cette psychose (troubles les moins graves ou stabilisés, sans hospitalisation récente) ne sont pas pris en compte.
416 Tableau 1 : Nombre, taux* brut et standardisé d’habitants pris en charge pour tous troubles psychotiques et pour schizophrénie par les établissements de santé avec activité psychiatrique, France métropolitaine 2012
Tous troubles psychotiques Schizophrénie Nombre Taux brut Taux
standardisé Nombre Taux brut Taux standardisé
Tous sexes 235 129 3,70 3,83 142 985 2,07 2,03
Hommes 139 216 4,52 4,61 94 519 3,07 3,12
Femmes 95 913 2,93 3,03 48 466 1,48 1,54
Source : RIM-P, ATIH. Analyses InVS. *Taux pour 1000 habitants. Standardisation sur l'âge selon population Eurostat UE+EFTA 2010
Tableau 2 : Nombre, taux* brut et standardisé de personnes prises en charge** pour troubles psychotiques par le régime général d’assurance maladie, selon le sexe et le niveau socio-économique. France 2012
Niveau socio- économique
Hommes Femmes Deux sexes
Nombre Taux brut
Taux standard
isé
Nombre Taux brut
Taux standard
isé
Nombre Taux brut
Taux standard
isé Tous
bénéficiaires 195 293 7,10 7,65 159 367 5,03 5,33 354 660 5,99 6,36 CMUC
(< 60 ans) 23 890 11,19 15,73 15 535 5,94 7,73 39 425 8,30 10,95 Non CMUC (<
60 ans) 139 769 7,08 7,80 87 763 4,09 4,27 227 532 5,52 5,91 Source CNAMTS-SNIIRAM. Analyses CNAMTS
*Taux pour 1000 bénéficiaires. Standardisation sur l''âge selon population Eurostat UE+EFTA 2010
**Bénéficiaires en ALD pour troubles psychotiques ou hospitalisés dans les deux ans pour troubles psychotiques en MCO ou en établissement psychiatrique
417 Graphique 1 : Taux d'habitants pris en charge pour troubles psychotiques par les établissements de santé avec activité psychiatrique selon l'âge et le sexe. France métropolitaine. 2012
0-4 ans 5-9 ans 10-14 ans 15-19 ans 20-24 ans 25-29 ans 30-34 ans 35-39 ans 40-44 ans 45-49 ans 50-54 ans 55-59 ans 60-64 ans 65-69 ans 70-74 ans 75-79 ans 80-84 ans 85-89 ans 90+ ans
Taux pour 1000 habitants
H tous troubles psychotiques H Shizophrénie F tous troubles psychotiques F schizophrénie
Source : RIM-P, ATIH. Analyses InVS.
Carte 1 : Taux* standardisés régionaux d’habitants pris en charge pour troubles psychotiques par les établissements de santé avec activité psychiatrique. Année 2012
3,1
418 Graphique 2 : Taux de personnes prises en charge** pour troubles psychotiques par le régime général d'assurance maladie selon l'âge et le sexe. France entière 2012
Source CNAMTS-SNIIRAM. Analyses CNAMTS
Carte 2 : Taux* standardisés régionaux de personnes prises en charge** pour troubles psychotiques par le régime général d'assurance maladie. France 2012
*Taux national = 6,36 pour 1000 habitants
**Bénéficiaires en ALD pour troubles psychotiques ou hospitalisés dans les deux ans pour troubles psychotiques en MCO ou en établissement psychiatrique
Source CNAMTS-SNIIRAM. Analyses CNAMTS *Taux pour 1000 bénéficiaires. Standardisation sur l''âge selon population Eurostat UE+EFTA 2010
0-4 ans 5-9 ans 10-14 ans 15-19 ans 20-24 ans 25-29 ans 30-34 ans 35-39 ans 40-44 ans 45-49 ans 50-54 ans 55-59 ans 60-64 ans 65-69 ans 70-74 ans 75-79 ans 80-84 ans 85-89 ans 90+ ans
Taux pour 1000 bénéficiaires
419 INDICATEUR : Taux d’habitants pris en charge pour troubles psychotiques par les établissements de santé avec activité psychiatrique
CHAMP : France métropolitaine
SOURCE : Fichiers de résumés par séquence anonymes pour prises en charge à temps complet ou partiel et de résumés d’activité ambulatoire anonymes, issus du RIM-P (ATIH) ; statistiques démographiques INSEE
MODE DE CONSTRUCTION DE L’INDICATEUR : Nombre de personnes résidantes en France métropolitaine hospitalisées à temps plein ou partiel en établissement psychiatrique public ou privé et/ou pris en charge en ambulatoire dans le secteur public rapporté à la population France métropolitaine de l’année considérée. Diagnostics principal et associés codés par les services d’information médicale des établissements selon la CIM 10: codes F20 à F29 pour tous troubles psychotiques et F20 pour schizophrénie.
LIMITES et BIAIS : Le RIM-P est un système de recueil étendu nationalement depuis 2008 avec une montée en charge progressive des codages dont la qualité reste encore à être évaluée. Les pratiques d’enregistrement des prises en charge ambulatoire sont encore inhomogènes d’un établissement à un autre: les patients consultant en CMP ou autres lieux de consultations externes de psychiatrie ne sont pas tous systématiquement enregistrés dans le système d’information et l’activité ambulatoire libérale n’est pas enregistrée. Inversement une surestimation des taux est attendue liée au fait que pour les patients suivis exclusivement en ambulatoire, l’identifiant anonyme est propre à l’établissement. Un patient qui serait pris en charge en ambulatoire dans plusieurs établissements est compté plusieurs fois s’il n’a pas été hospitalisé dans chacun de ces établissements.
ORGANISME RESPONSABLE DE LA PRODUCTION DE L’INDICATEUR : InVS
INDICATEUR : Taux de bénéficiaires du régime général de l'assurance maladie pris en charge pour des troubles psychotiques
CHAMP : France entière, bénéficiaires du régime général de l'assurance maladie (avec sections locales mutualistes)
SOURCE : Données du régime général à partir du SNIIRAM
MODE DE CONSTRUCTION DE L’INDICATEUR : Numérateur: bénéficiaires du RG avec prestation d'assurance maladie dans l'année qui sont en ALD psychose (codes CIM F20 à F29) et /ou qui ont été hospitalisés dans l'année N-1 ou N (hospitalisation en MCO ou en EP pour troubles psychotiques : Codes CIM F20 à F29 en diagnostic principal ou relié pour MCO ; en diagnostic principal ou associé pour RIM-P Dénominateur : population des bénéficiaires du RG (prestation dans l'année)
LIMITES et BIAIS :
- Taux de couverture de la population : limité au RG et SLM entrainant une perte d'information sur 13 % de la population française.
- Facteur de surestimation des taux de prévalence annuelle : Les ALD sont généralement attribuées pour une durée de 5 ans ; les hospitalisations de l'année n-1 sont considérées.
- Facteur de sous- estimation des taux : les patients suivis en ambulatoire, sans hospitalisation ou en libéral et dont le médecin traitant n'a pas demandé ou renouvelé l'ALD ne sont pas comptés. Le choix de demander une mise en ALD pour une pathologie psychiatrique peut être guidé par l'évolution sociale, du ressenti d'un risque de stigmatisation. Lorsque les prises en charge ne sont pas onéreuses ou que le patient est déjà en ALD pour une pathologie intégrant la possibilité d'être exonéré pour le même type de traitements, le nombre de patients en ALD sous estime la prévalence de la maladie.
Cela peut être source de biais dans les comparaisons de prévalence selon le niveau socioéconomique. Par ailleurs, les femmes demandent plus facilement le renouvellement d'ALD que les hommes pour des traitements équivalents, ce qui pourrait expliquer pour les prises en charge qui deviendraient essentiellement ambulatoires avec l’âge, un maintien plus important des taux chez les femmes
ORGANISME RESPONSABLE DE LA PRODUCTION DE L’INDICATEUR : CNAMTS
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