Reconnaître la perte d’autonomie comme un risque de protection sociale à part entière Intégrer le risque perte d’autonomie de la personne âgée dans le champ des lois de financement de la sécurité sociale.
Faciliter les remontées d’informations et les traitements statistiques ainsi que l’observation économique pour mieux piloter le risque de protection sociale de perte d’autonomie des personnes âgées
Poursuivre les améliorations apportées au compte de la dépendance et l’actualiser plus régulièrement, notamment après des modifications législatives
Intégrer systématiquement les identifiants nationaux des personnes et des structures dans les systèmes d’information pour faciliter les échanges et les études d’appariement.
Créer un fichier national des bénéficiaires de l’APA (ou de la nouvelle « prestation autonomie ») hébergé par la CNSA et qui faciliterait les appariements avec le SNIIR-AM
Améliorer les remontées d’informations statistiques existantes
Adapter les enquêtes statistiques au vieillissement de la population pour rendre compte de la situation des personnes les plus âgées.
Créer un observatoire économique de la prise en charge des personnes âgées, rattachée à la DREES
Accélérer et encourager les travaux de recherche liés au vieillissement afin d’éclairer la prise de décision dans le champ du grand âge
Conduire une politique volontariste pour inciter à la recherche fondamentale et à la recherche clinique sur le vieillissement
Encourager les recherches en sciences humaines et sociales pour mieux comprendre et appréhender le vieillissement, la vieillesse et la fin de vie en tant que phénomène social, et favoriser la logique d’interdisciplinarité
Affecter des ressources publiques au financement de la perte d’autonomie de la personne âgée, sans hausse de prélèvement obligatoire
Créer à partir de 2024 un nouveau prélèvement social dédié en utilisant l’assiette de la contribution pour le remboursement de la dette sociale (CRDS)
Confier au Fonds de réserve des retraites le placement des excédents de rendement du nouveau prélèvement social finançant la perte d’autonomie des personnes âgées
Financer les dépenses de 2020 à 2024, en recourant à :
- L’affectation d’excédents du régime général de la sécurité sociale sous la forme d’affectation à la CNSA d’une quote-part de la CSG. En particulier, une fraction du produit de la sous-indexation des pensions prévue pour 2020 pourrait être affectée aux mesures d’urgence proposées pour le secteur ;
- La priorisation dans l’arbitrage annuel de l’ONDAM de l’enveloppe de l’objectif général de dépenses personnes âgées ;
- Un décaissement du Fonds de réserve des retraites (FRR).
En complément du financement public du nouveau risque de protection sociale, favoriser la mobilisation des patrimoines financiers et immobiliers
Ne pas mettre en place une assurance privée obligatoire
Favoriser le développement de produits d’assurance privée facultative en mettant en place un cadre clair et homogène pour ces contrats afin de sécuriser les souscripteurs et de favoriser leur développement
Développer les instruments de mobilisation des patrimoines, en particulier les sorties en rentes viagères des produits d’épargne, les solutions mutualisées de viager et le prêt viager
hypothécaire
Repositionner le Conseil départemental en proximité de la personne âgée et renforcer la conduite partenariale de la politique du grand âge au niveau départemental
…
d’information, d’orientation, d’aide aux
démarches administratives et de gestion de cas complexe au sein d’un guichet unique, à travers la mise en place des « Maisons des aînés et des aidants » (cf. proposition n° 117). Ce front office harmonisé au niveau national serait associé au déploiement d’un dispositif lisible et unifié d’accompagnement des parcours sur tous les territoires ;
Une intervention renforcée de la solidarité nationale avec une bascule du financement des EHPAD vers l’assurance maladie via la fusion des sections tarifaires « soin » et « dépendance » (cf.
proposition n° 125), et la socialisation du risque long à travers la création d’un bouclier
dépendance intégralement pris en charge par la La perte d’autonomie des personnes âgées est
un risque et d’ores et déjà pour partie un risque de protection sociale dans le sens où il est
largement pris en charge par la solidarité nationale.
Les propositions du présent rapport renforcent cet aspect. Il est proposé de faire de la perte d’autonomie de la personne âgée un risque de protection sociale à part entière en l’inscrivant dans le champ des lois de financement de la sécurité sociale.
Nombre de propositions figurant plus haut dans le présent rapport permettent de reconnaître le risque de perte d’autonomie des personnes âgées comme un risque de protection sociale à part entière :
La généralisation d’une offre de service homogène au niveau national en matière
Conforter le rôle d’animation territoriale du Conseil départemental en matière d’adaptation du cadre de vie de la personne âgée en perte d’autonomie
Instaurer un co-pilotage des Maisons des aînés et des aidants entre ARS et Conseils départementaux
Créer des conférences départementales du grand âge intégrant les conférences des financeurs et les CDCA, et dotées de missions élargies
Expérimenter dans un nombre resserré de départements un pilotage unique des évaluations médico-sociales par les Conseils départementaux
Trois scenarii de pilotage de l’offre médico-sociale sont proposés
Scénario n° 1 : Pilotage unifié avec possibilité de délégation de compétences
Scénario n° 2 : L’ARS devient le pilote unique de l’ensemble de l’offre médico-sociale pour les personnes âgées, à domicile comme en établissement et le Conseil départemental est le pilote de la stratégie départementale et l’interlocuteur de proximité de la personne
Scénario n° 3 : Le Conseil départemental devient l’interlocuteur de gestion unique pour l’ensemble de l’offre médico-sociale pour les personnes âgées, à domicile comme en établissement, et l’ARS est recentrée sur ses missions de contrôle
Renforcer les compétences de la CNSA, notamment en matière de pilotage financier et de garanties d’équité entre les territoires
Conforter les missions de caisse de la CNSA, en lien avec la création d’un nouveau risque de protection sociale intégré dans le PLFSS
Faire de la CNSA un garant de l’équité territoriale à travers la publication de données départementales de qualité de service à l’usager
Confier à la CNSA une mission d’animation et d’outillage du réseau des Maisons des aînés et des aidants
Renforcer les compétences et les moyens de la CNSA dédiés au repérage des innovations organisationnelles et à leur diffusion auprès des acteurs
Confier à la CNSA le pilotage d’un chantier de rapprochement des systèmes d’information dans le secteur
Évaluer la réforme, notamment sur les aspects de gouvernance et de pilotage
Prévoir une évaluation de la réforme dans un horizon de trois ans, comportant notamment une évaluation du système et des outils de gouvernance et de pilotage
…
associés et l’évaluation des résultats de cette
politique. Ce débat doit être organisé au niveau de la représentation nationale, au même titre que le débat annuel prévu pour les risques de sécurité sociale.
Il est donc proposé d’intégrer le risque de perte d’autonomie de la personne âgée dans le champ des lois de financement de la sécurité sociale.
Proposition 151 : Intégrer le risque perte
d’autonomie de la personne âgée dans le champ des lois de financement de la sécurité sociale.
L’intégration du risque perte d’autonomie des personnes âgées dans le champ des lois de financement de la sécurité sociale (LFSS) instituera un débat annuel au niveau de la représentation nationale, sur les priorités, les résultats et les
transformations nécessaires de la politique du grand âge. Elle apportera une vision annuelle, régulière, intégrée et complète de l’effort public, retraçant l’ensemble des dépenses publiques et donnera lieu à un vote annuel sur un objectif de dépenses sur l’ensemble du périmètre du grand âge. Elle sera un élément fort pour que le débat démocratique annuel au Parlement permette réellement de bâtir
« une protection sociale du XXIème siècle ».
Même si le sujet dépasse le cadre de la mission, ce nouveau risque de protection sociale pourrait à terme couvrir l’ensemble du champ de l’autonomie, handicap et grand âge.
Les objectifs affichés en matière de politique de la perte d’autonomie devront être définis en concertation avec la représentation nationale et suivis en annexe à la loi de financement de la sécurité sociale, dans le cadre des programmes de qualité et d’efficience.
Les possibilités juridiques d’intégration du risque de perte d’autonomie au sein des LFSS sont éclairées en annexe n° 11. Si la procédure de modification de la Constitution lancée en 2018 est menée à son terme, l’intégration se fera sans peine, cette modification emportant l’élargissement des LFSS au champ de la protection sociale. Dans le cadre de la rédaction actuelle du texte de la Constitution, une décision du Conseil constitutionnel de 2012 permettrait à la loi organique relative aux LFSS d’étendre le périmètre de ces lois au-delà de la définition étroite de la sécurité sociale qui a prévalu jusqu’ici.
Par ailleurs, le vote au sein des LFSS d’un
objectif de dépenses de perte d’autonomie dont solidarité nationale (cf. proposition n° 126).
Surtout, le principe de proportionnalité des concours CNSA aux dépenses des Conseils départementaux matérialise fortement une socialisation du risque partagée entre le niveau national et le niveau départemental ;
La rénovation des prestations pour les rendre plus simples, efficaces et plus justes, notamment avec une tarification nationale de référence pour les SAAD (cf. proposition n° 38), la création d’une nouvelle « prestation autonomie » à domicile en trois volets (cf. proposition n° 121), l’harmonisation des évaluations de la perte d’autonomie des personnes âgées et le renforcement de leur opposabilité (cf.
proposition n° 122), la création d’une nouvelle prestation finançant l’hébergement en
établissement, universelle et dégressive en fonction des ressources (cf. proposition n° 128) ; La confirmation d’une couverture des dépenses liées à la perte d’autonomie de la personne âgée par un financement public, le financement privé étant considéré comme facultatif et
complémentaire. En affirmant plus fortement le recours à la solidarité nationale, il est ainsi proposé d’affecter au financement de la perte d’autonomie à partir de 2024 un prélèvement dédié assis sur une assiette très large, en complément des ressources existantes et des redéploiements proposés au sein des dépenses sociales (cf. proposition n° 160). Les propositions relatives au financement pour la période avant 2024 font également appel à un financement public (cf. proposition n° 162) ;
Une gestion demeurant au niveau local mais partagée entre les ARS et Conseils
départementaux avec des rôles clarifiés
permettant de réduire l’hétérogénéité des prises en charge selon les départements ;
Un pilotage national resserré reposant sur les principes d’une contractualisation renouvelée et d’un renforcement du rôle, des modes
d’intervention et des moyens de la CNSA.
Ces propositions participent donc pleinement à la reconnaissance de la perte d’autonomie de la personne âgée comme un risque de protection sociale à part entière. Afin de compléter cet édifice, il paraît nécessaire qu’un débat public annuel puisse être organisé sur les priorités de la politique publique du grand âge, les objectifs de financement
proposé de mettre en place de nouvelles
possibilités d’appariement entre bases de données, de façon à enrichir les informations disponibles et à automatiser certains traitements, permettant ainsi de réaliser des actualisations plus fréquentes.
La connaissance statistique peut progresser par une meilleure identification des populations âgées dans les enquêtes en population générale de la statistique publique. Enfin, il apparaît nécessaire de créer un observatoire économique de la prise en charge des personnes âgées.
Proposition 152 : Poursuivre les améliorations apportées au compte de la dépendance et l’actualiser plus régulièrement, notamment après des modifications législatives
Les travaux menés en 2011 dans le cadre des groupes animés par Bertrand Fragonard et par Jean-Michel Charpin23 avaient permis d’établir un « compte de la dépendance » et d’estimer les enjeux financiers associés à l’horizon 2040. Ces travaux ont mis en évidence les difficultés et les questions que posaient l’évaluation du compte et la sensibilité des résultats obtenus à moyen-long terme aux hypothèses démographiques et institutionnelles retenues. La DREES a poursuivi ce travail et le dernier compte de la dépendance retrace les dépenses relatives à l’année 2014 et permet d’en avoir une vision synthétique. Mais il n’intègre pas les évolutions apportées par la loi ASV et la transformation de la réduction d’impôt en crédit d’impôt pour les services à domicile.
Il est proposé de :
Poursuivre les travaux méthodologiques permettant de retracer le surcoût de la perte d’autonomie. En particulier, les surcoûts à l’hôpital (postulés nuls faute d’information) devraient faire l’objet d’une estimation spécifique. À l’image du travail réalisé pour les soins de ville, les dépenses de soins en établissement et en SSIAD devraient également être estimées en surcoût et non pour la totalité de leur coût. Les dépenses
d’investissement des collectivités locales relatives aux structures d’accueil des personnes âgées devraient être retracées ;
Actualiser plus régulièrement le compte de la dépendance, notamment après chaque
modification législative d’ampleur, ou a minima
23. « Perspectives démographiques et financières de la dépendance »,
le périmètre inclut les dépenses des conseils départementaux n’apparaît pas incompatible avec la règle constitutionnelle de libre administration des collectivités locales.
S’agissant du pilotage de ce nouveau risque, il n’est pas proposé ici de confier sa gestion à une branche de sécurité sociale, qui impliquerait l’effacement du département et le transfert de la gestion des prestations à un des réseaux existants de caisses locales. Dans des proportions variables en fonction des scenarii de gouvernance locale proposés, le présent rapport confirme la place des Conseils départementaux dans la politique du grand âge. Il propose également de renforcer les compétences de pilotage financier de la CNSA pour les moyens budgétaires alloués aux Conseils départementaux, ainsi que le pilotage de l’équité territoriale, sur la base d’un mécanisme contractuel.