La liberté de choix de la personne n’a de sens que si des prestations de qualité sont offertes à sa décision. Le pilotage des établissements et services à domicile doit être résolument orienté vers l’amélioration et la constance de la qualité du service rendu à la personne. Une conception extensive de la qualité doit être retenue, adaptée aux enjeux du domicile ou de l’établissement : qualité des soins et de l’accompagnement, présence de professionnels, cadre et mode de vie inspiré du « chez-soi », conception architecturale et privés d’une marge de manœuvre budgétaire sur
les tarifs d’hébergement, et pénalisés par rapport aux établissements non habilités qui disposent d’une pleine liberté tarifaire. Il est proposé d’ouvrir la possibilité pour les établissements habilités d’appliquer à leurs résidents non bénéficiaires de l’ASH des surloyers solidaires, modulés en fonction des ressources des résidents, afin de consolider la situation financière de ces établissements. Cette solution devra au préalable être sécurisée sur le plan juridique, si nécessaire par une disposition législative. 65 % des places habilitées à l’aide sociale se trouvant dans le parc d’EHPAD publics, cette mesure serait de nature à consolider le secteur public.
Proposition 52 : Positionner l’ANAP comme référence dans la diffusion des bonnes pratiques et des accompagnements à la réorganisation du secteur
Comme elle l’a fait pour les établissements de santé, l’ANAP a vocation à accompagner les structures médico-sociales dans leurs réorganisations et leur recherche d’innovation organisationnelle. Elle a également vocation à accompagner la rénovation des systèmes d’information médico-sociaux (cf. proposition n° 174) et doit appuyer la montée en compétence collective des professionnels, en particulier sur les fonctions supports.
Proposition 53 : Créer un fonds
d’accompagnement à la restructuration de l’offre géré par la CNSA et délégué aux ARS doté de 150 M€ par an.
L’ensemble des restructurations évoquées ci-dessus nécessite de financer des frais d’ingénierie et des coûts de transition, en particulier les actions de formation nécessaires à la nouvelle organisation retenue, et des investissements matériels (système d’information, matériel informatique, locaux,…) ou des prestations d’accompagnement à la conduite du changement mutualisés entre établissements. Il est proposé de créer un fonds d’accompagnement à la restructuration de l’offre médico-sociale géré par la CNSA (qui fixerait les conditions d’attribution), à destination des opérateurs à domicile comme en établissement, et alloué par les ARS pour un montant d‘environ 150 M€ par an. La pertinence en termes d’efficience des actions proposées devra être démontrée ex ante et évaluée précisément ex post.
de ces financements au secteur privé non lucratif et lucratif doit être assortie d’exigences fortes sur la qualité de prise en charge et par une maîtrise des tarifs hébergement. Destiné prioritairement au secteur public, ce plan de rénovation serait conditionné pour les établissements de petite taille à l’engagement de dynamiques de rapprochement.
Il serait établi sur la base d’un audit détaillé à réaliser rapidement. En retenant une hypothèse de 150 000 places à rénover (un quart de l’offre totale n’a pas connu de rénovation depuis plus de 25 ans), le besoin d’investissement a été estimé à 15 Mds €. Il est proposé d’augmenter les plans d’aide à l’investissement de la CNSA d’environ 3 Mds € en 10 ans (soit un triplement de l’effort actuel d’investissement) pour
abonder et amorcer un large plan de rénovation du bâti. Cet abondement interviendrait
indépendamment des efforts d’investissements consentis par d’autres opérateurs. En particulier, les investissements nouveaux de la Caisse des dépôts et consignations et d’Action Logement doivent intervenir en complémentarité avec cet effort d’investissement.
Ce plan de rénovation permettrait de ne pas répercuter les coûts liés à la rénovation sur les résidents. Il représente donc une dépense évitée pour les personnes et les familles.
Proposition 56 : Créer un fonds qualité pour financer les actions relatives à la qualité de vie au travail, à la prévention ou à la formation préalable à l’obtention de labels.
Il est proposé d’inciter à la mise en œuvre d’actions visant l’amélioration de la qualité à travers la création d’une dotation supplémentaire appelée Fonds qualité. Géré par la CNSA, il serait distribué par les ARS et concernerait aussi bien les EHPAD que les SSIAD ou les SPASAD. Si le scénario de reprise du pilotage des SAAD par les ARS venait à être retenu (cf. partie gouvernance), les SAAD seraient éligibles à ce fonds. L’efficacité des actions serait mesurée à l’aide d’indicateurs de résultats établis dès le début du financement entre l’ARS et la structure.
Les actions financées pourraient se rapporter à : La fidélisation du personnel, les actions visant alors à réduire l’absentéisme ou le turn-over, par exemple ;
intégration dans la cité, projet de vie et ouverture sur l’extérieur, absence d’isolement.
Une des principales difficultés rencontrées est d’assurer une constance de la qualité, en dépit de tous les aléas qui affectent la vie d’un établissement, ce qui passe nécessairement par un engagement collectif de l’ensemble des équipes dans cette démarche et un management adapté.
Ces objectifs tiennent en premier lieu à des exigences quantitatives de présence auprès des personnes. Ces aspects essentiels de la qualité de service sont traités infra. L’atteinte de ces objectifs passe également par :
L’engagement d’un plan massif de rénovation du parc des EHPAD publics et des résidences autonomie, en considérant que la qualité et l’organisation des bâtiments participe pleinement à la qualité de service ;
La création d’un « fonds qualité », géré par les ARS destiné au financement d’actions de prévention au sein des structures de prise en charge, d’amélioration de la qualité de vie au travail et de formation des personnels ;
L’amélioration de la qualité de service en EHPAD et à domicile à travers le financement de
démarches de labellisation
Une refonte des référentiels et démarches d’évaluation de la qualité du service rendu en établissement dans un premier temps, et à terme pour les structures du domicile ;
La publication et la mise en ligne d’informations accessibles quant à la qualité du service rendu dans chaque établissement et service ;
Un suivi renforcé du secteur, à travers la sélection d‘un nombre resserré d’indicateurs de qualité de service.
Proposition 55 : Lancer un plan de rénovation des établissements, en particulier publics de 3 Mds € sur 10 ans. Ce plan intègrera des exigences accrues en termes de qualité architecturale et valorisera la réalisation de petites unités de vie (15-20 personnes) au sein des établissements.
Un plan de rénovation du parc immobilier des EHPAD et des résidences autonomie doit être engagé rapidement en élargissant les aides à l’investissement. Étant donné l’ancienneté de son bâti, le secteur public serait priorisé. L’ouverture
dès 2021, sur la base des dispositions de la loi santé. Il prévoit, selon une méthodologie précise à établir, le recueil de la satisfaction des résidents.
Proposition 59 : Établir rapidement une liste d’indicateurs disponibles dans le tableau de bord des établissements médico-sociaux ou rapidement mobilisables constituant un socle
« qualité ». Les structures auraient l’obligation de compléter le tableau de bord, en particulier pour ces indicateurs
Le tableau de bord de l’ANAP compte à ce jour 43 indicateurs. Il ne concerne pas les SAAD à ce stade mais intègre les EHPAD, les SSIAD et les SPASAD.
Certains indicateurs peuvent d’ores et déjà être considérés comme des indices de qualité (actes programmés non réalisés, taux d’absentéisme, taux de rotation, taux de vacance des postes) même s’ils doivent être contextualisés. Il est proposé de rendre obligatoire la réponse aux questions du tableau de bord, en particulier pour ces indicateurs. Le non-respect de cette obligation pourrait conduire à un ajustement du nombre de places autorisées.
Proposition 60 : Publier les évaluations externes et les indicateurs clés sur le site www.pour-les-personnes-agees.gouv.fr
Les indicateurs pertinents du tableau de bord pourraient rapidement être mis en ligne sur le portail www.pour-les-personnes-agees.gouv.fr. Les labels obtenus ainsi que les évaluations externes pourraient également être précisés, sur le modèle des informations disponibles sur « Nursing home compare » de Medicare aux États-Unis.
Proposition 61 : Charger un organisme tiers de payer et de rémunérer les organismes évaluateurs externes habilités, définir des critères préalables à leur habilitation et encadrer leur rémunération L’habilitation d’un organisme évaluateur ne résulte pas aujourd’hui d’un processus de sélection.
Tous les organismes qui le souhaitent peuvent être habilités, le contrôle de la HAS ne s’exerçant qu’a posteriori. En outre, l’établissement choisit l’organisme évaluateur et le rétribue directement à l’inverse de ce qui se passe dans le champ
sanitaire où l’évaluation est financée par l’ARS. Il est proposé :
De définir des critères préalables à l’habitation des organismes en légiférant pour confier à l’HAS un pouvoir de contrôle a priori La préservation de l’autonomie des résidents.
C’est ainsi que les dépenses de déploiement et de formation relatives à la mise en place d’outils spécifiques (grilles SMAF ou RAI) pourraient être financées sur la base de cette enveloppe qualité ; L’obtention de label comme « Bien traitant »,
« Humanitude », etc.. Les dépenses de formation seraient alors prises en charge.
Ce financement « à la qualité » viendrait s’ajouter aux forfaits soins et dépendance actuellement versés par l’ARS et le conseil départemental. Il est proposé d’y consacrer rapidement 1 % à 2 % de l’objectif global de dépenses pour les personnes âgées (OGD-PA) soit entre 100 et 200 M€.
Proposition 57 : Améliorer la qualité de service en EHPAD et à domicile à travers le financement de démarches de labellisation
Sur la base d’une homologation de labels qualité (de type Humanitude, Bientraitant, etc.) par la HAS, il est proposé un financement des formations collectives, engageant l’ensemble des personnels d’une structure, permettant d’obtenir ces labels. Ce financement ne serait octroyé qu’en phase d’entrée dans le label. L’homologation des labels reposerait sur un cahier des charges défini au niveau national pouvant être aligné sur le référentiel national de l’évaluation externe. Il serait notamment intégré dans les critères de ce cahier des charges une périodicité minimale de renouvellement du label.
Proposition 58 : Charger la Haute autorité de santé (HAS) d’établir un référentiel national permettant d’évaluer les structures. Celui-ci deviendrait la référence pour toutes les évaluations externes
L’évaluation externe obligatoire n’a pas donné pleine satisfaction, les organismes n’ayant pas tous la même approche dans l’évaluation et les critères actuels n’étant pas nécessairement les plus pertinents. Suivant les préconisations du rapport Vidal10, on conserverait le principe de l’évaluation externe en l’adossant à un référentiel unique prenant en compte l’ensemble des aspects de la qualité, y compris la problématique de la nutrition (cf. annexe n° 5). La HAS est ainsi chargée d’établir un référentiel permettant de comparer les évaluations. Ce référentiel doit être mis en place
10. Rapport d’information sur l’évolution de la démarche qualité au sein des EHPAD et de son dispositif d’évaluation présenté par Mme Annie Vidal, 2018.
Cette statistique a été établie dans le cadre de la concertation par la CNSA et a permis de mettre en lumière des écarts variant de 1 550 €/an et par personne de plus de 75 ans à 3 450 € selon les départements.
Proposition 63 : Accorder en priorité les autorisations nouvelles aux départements carencés au sens de ce nouvel indicateur.
Cette statistique serait utilisée dans la répartition des autorisations nouvelles de places de SSIAD et d’EHPAD (ou des nouveaux établissements territoriaux). Les territoires dans lesquels l’offre, envisagée sous toutes ses formes, est significativement plus faible que la moyenne seraient priorisés.