D’AUTONOMIE SONT-ELLES PRISES EN CHARGE ?
1. Le compte de la « dépendance » évalue à environ 30 Mds € le coût de la perte d’autonomie des personnes âgées dont 80 % sont pris en charge par les financeurs publics
Selon le compte de la « dépendance » de la Drees, les dépenses liées à la perte d’autonomie des personnes âgées, évaluées en approche
« surcoût »7, représentaient 1,4 % du PIB soit 30 Md€ en 2014 (34,4 Md€ y compris les dépenses dites « de gîte et de couvert » en hébergement) dont 23,7 Md€ de dépenses publiques (79 %), le reste soit 6,3 Md€ étant à la charge des ménages8. Elles ne prennent pas en compte le travail informel des 3,9 millions d’aidants9 auprès des personnes âgées dont la valorisation atteindrait 7 à 18 Md€10. Les prestations et aides destinées aux personnes âgées en perte d’autonomie sont nombreuses, versées et financées par des organismes différents, avec des critères d’attribution spécifiques
(elles peuvent être universelles sans condition, universelles avec prise en compte des ressources, sous conditions de ressources ou bien subsidiaires).
Les principales dépenses d’accompagnement de la perte d’autonomie des personnes âgées sont les suivantes (données 2014) :
- les dépenses de soins pour environ 12,2 Md€
sont financées à 99 % par la dépense publique
7. L’approche « surcoût » consiste à ne retenir que les dépenses supplémentaires liées à la perte d’autonomie. Les dépenses relatives aux personnes âgées en perte d’autonomie sont donc supérieures mais seul le surcoût lié à la perte d’autonomie est retracé dans le compte.
8. Source : DREES, 2017, « Personnes âgées dépendantes : les dépenses de prise en charge pourraient doubler en part de PIB d’ici à 2060 », Études et Résultats n°1032.
9. Données 2015. Source : DREES, 2019, « Un senior à domicile sur cinq aidé régulièrement pour les tâches du quotidien », Études et Résultats n°1103.
10. Source : de 7 à 11 Md€ pour Conseil d’Analyse économique, 2016,
« Quelles politiques publiques pour la dépendance ? », n°35 et 11 à 18 Md€ pour HCFEA, 2017, « La prise en charge des aides à l’autonomie et son incidence sur la qualité de vie des personnes âgées et de leurs proches aidants ».
places sont habilitées dans les autres catégories d’établissements.
2. À domicile, une prise en charge partagée entre soins infirmiers (pilotés par les Agences Régionales de la Santé – ARS) et l’aide à domicile, pilotée par les conseils départementaux
Parmi les 1 265 000 personnes bénéficiaires de l’APA, environ 59 % sont à domicile13. Cette
proportion est en légère baisse depuis 2009 où elle atteignait 61 %.
Au domicile, la prise en charge des personnes âgées en perte d’autonomie repose sur plusieurs acteurs :
outre les soins de ville classiques qui sont délivrés par des professionnels libéraux, les personnes âgées en perte d’autonomie peuvent bénéficier de soins de nursing (soins d’hygiène, massages médicaux,…) délivrés par des
infirmières libérales (actes de soins infirmiers AIS) ou par des Services de soins infirmiers à domicile (SSIAD). Les places de services de soins
infirmiers à domicile ont augmenté de 55 % (126 000 places de SSIAD installées en 2017) ; les prestations d’accompagnement dans les actes de la vie quotidienne sont réalisées par des auxiliaires de vie ou des aides à domicile. Trois régimes d’intervention coexistent : les personnes intervenantes à domicile peuvent être
employées par un service d’aide à domicile (SAAD) prestataire qui facture une prestation horaire au bénéficiaire (81 % des dépenses d’APA14) ou bien être directement salariées du bénéficiaire (l’emploi direct représente ainsi environ 13 % des bénéficiaires de l’APA et la forme mandataire où le bénéficiaire fait appel à une structure pour l’aider dans le recrutement et l’accomplissement des formalités administratives 6 %). Environ 7 000 services d’aide et
d’accompagnement à domicile (SAAD) existent sur le territoire dont un quart est habilité à l’aide sociale.
13. Les personnes qui résident en résidences services, en résidences autonomie ou dans d’autres formes regroupées d’habitat sont bénéficiaires du volet domicile de l’APA.
1,2 Md€. La moitié soit 0,6 Md€ correspond aux exonérations de cotisations patronales pour l’emploi d’un salarié à domicile des personnes âgées. Avant la LF 2017, la réduction d’impôt pour l’emploi d’un salarié à domicile représentait une dépense fiscale de 0,2 Md€
et profitait aux seuls contribuables acquittant l’impôt sur le revenu. Le reste est composé de la demi-part invalidité et des exonérations et taux réduits de TVA ;
- enfin d’autres aides peuvent être mobilisées par exemple pour l’adaptation du logement via l’ANAH ou auprès des organismes complémentaires.
les dépenses d’hébergement (en établissement) représentent 7,1 Md€ auxquelles peuvent être ajoutées 4,4 Md€ de dépenses dites de gîte et de couvert12. Elles sont principalement à la charge des ménages (3,8 Mds en sus des dépenses de gîte et de couvert). La dépense publique atteint 3,3 Mds € :
- l’État couvre environ 2,1 Md€ : 0,5 Md€ sous conditions de ressources à travers les aides au logement, 0,3 Md€ uniquement pour les contribuables les plus aisés à travers la réduction d’impôt pour les dépenses des personnes âgées en établissement, 1,1 Md€
sous la forme de taux de TVA réduit pour la construction d’établissement et 0,2 Md€
d’aides diverses ;
- les départements financent 1,2 Md€ sous forme d’aide sociale à l’hébergement (ASH). Il s’agit d’une aide à caractère subsidiaire (versée en complément des ressources de la personne), soumise à l’obligation alimentaire et au recours sur succession dès le premier euro. Le taux de recours de l’aide est faible : seulement 20 % des résidents en EHPAD sont bénéficiaires de l’ASH (120 000 bénéficiaires au total) alors que 75 % ont des ressources inférieures au coût de l’hébergement. Environ 440 000 places d’hébergement d’EHPAD (soit 75 % des places) sont habilitées à recevoir des bénéficiaires de l’aide sociale ce qui se traduit par un encadrement des tarifs hébergement des structures concernés. Outre les EHPAD, 70 000
12. En effet, les personnes hébergées en institution auraient eu à prendre en charge leur repas et leurs dépenses de logement indépendamment de leur perte d’autonomie. Dans une optique surcoût, seules les dépenses au-delà des dépenses habituelles sont
façon marginale, de sur-participation. Par contre, les SAAD non HAS, peuvent fixer librement leurs tarifs ce qui peut impliquer une sur-participation pour l’usager. Néanmoins, l’ampleur de celle-ci n’est pas connue avec précision. Le coût de revient horaire moyen des SAAD avait été évalué à 24 € dans une première étude de coût.
En outre, les difficultés de recrutement dans les SAAD sont fortes (77 % des employeurs du secteur de l’aide à domicile sont concernés selon l’enquête Besoin de Main-d’œuvre 2018 de Pôle Emploi) ce qui pèse sur la capacité d’exécution des plans d’aide.
Le secteur a fait l’objet de réformes récentes : les SAAD ont fait l’objet d’une réforme unifiant leur régime juridique (autorisation) et leur permettant d’intervenir sur l’ensemble de leur zone d’intervention. Un cahier des charges permettant une harmonisation de leurs pratiques a été mis en place et ces services font l’objet d’une contractualisation renforcée dans le cadre des contrats pluriannuels d’objectifs et de moyens (CPOM), qui restent toutefois facultatifs ; la loi ASV a ouvert la possibilité d’expérimenter un modèle intégré d’organisation (les services polyvalents d’aide et de soins à domicile - SPASAD) combinant les soins infirmiers (SSIAD) et l’aide (SAAD) sous l’autorité d’un infirmier coordonnateur.
3. Les EHPAD offrent un ensemble de prestations intégré et sont co-pilotés par les conseils départementaux et les ARS
Les EHPAD proposent une prise en charge globale des personnes âgées en perte d’autonomie incluant les prestations de soins, d’accompagnement dans les actes de la vie quotidienne mais également d’hôtellerie, de restauration et d’animation. Selon les données de la CNSA, l’offre de places d’EHPAD est passée de 441 000 places d’EHPAD en 2006, à près de 600 000 fin 2015, soit un accroissement de 35 % de l’offre d’accueil en établissement d’hébergement médicalisé en 10 ans. Outre l’accueil en EHPAD, les hôpitaux proposent environ 30 000 places en établissement de soins de longue durée.
Tous les EHPAD sont soumis à une règle de tarification commune reposant sur les trois composantes de la prise en charge : l’hébergement, la dépendance et les soins.
Le modèle économique des services à domicile est toutefois très différent entre les SSIAD et les SAAD :
les SSIAD sont financés par l’assurance maladie dans le cadre d’un CPOM avec l’ARS. Ils
dispensent des actes techniques (AMI) et principalement des soins de base (AIS). Le coût annuel moyen d’une place de SSIAD en 2017 est de 13 021 €15. La tarification est forfaitaire et ne dépend pas du degré d’autonomie ou de besoins en soins de la personne suivie Les intervenants sont des infirmières/ers (salariés de la structure ou libéraux, mais dans tous les cas rémunérés par le SSIAD) et des aides-soignantes.
Le reste à charge des bénéficiaires est nul ; les SAAD habilités à recevoir des bénéficiaires de l’aide sociale s’inscrivent dans un dialogue de gestion avec le conseil départemental, qui définit le montant du financement alloué par une dotation globale ou par un tarif horaire. Les autres SAAD, qui prennent également en charge des bénéficiaires de l’APA ou de la PCH,
conservent une relative liberté dans la fixation du prix de leurs prestations. Cette notion de « tarif horaire » ne doit pas être confondue avec celle de « tarif de référence », retenu par le conseil départemental pour valoriser les plans d’aide APA versés aux bénéficiaires. Une fois pris en compte le crédit d’impôt au titre des services à la personne, le reste à charge final de l’utilisateur de services d’aide à domicile qui ne sont pas habilités à recevoir des bénéficiaires de l’aide sociale est égal à 50 % de la somme du ticket modérateur de l’APA et de l’éventuelle
différence entre le tarif pratiqué par le SAAD et le tarif de référence de l’APA retenu par le conseil départemental.
Selon une enquête menée par la CNSA et la DGCS à l’été 2018 auprès de 88 conseils départementaux, les pratiques tarifaires vis-à-vis des SAAD sur l’année 2017 en mode prestataires sont disparates.
Ainsi, les tarifs moyens pondérés en fonction de l’activité relevés en semaine des SAAD habilités à l’aide sociale (HAS) s’élèvent à 21,67 € pour l’APA.
Les tarifs de référence des SAAD non HAS se situent quant à eux à 19,29 €pour l’APA. Il convient de noter que 75 % de l’activité APA est réalisé par des SAAD HAS. Pour ces services, il n’est pas prévu, sauf dans quelques départements et de
15. Source : DREES, Les dépenses de santé en 2017 - Résultats des comptes de la santé - Édition 2018
le forfait « soins » englobe différents soins médicaux et paramédicaux à destination des résidents. Il est pris en charge par l’assurance maladie et versé par les ARS. La rémunération des personnels soignants est intégrée à 100 % dans ce forfait à l’exception de celle des aides-soignantes et des aides médico-psychologiques intégrées à 70 %. Le forfait soins est calculé en fonction d’une équation tarifaire nationale dépendant des besoins des résidents identifiés par leur degré de pathologie (coupe
« PATHOS ») et de perte d’autonomie (grille AGGIR). La loi ASV a prévu le principe d’une convergence vers une valeur nationale unique du tarif « soins » pour tous les établissements : cette convergence initialement étalée sur 7 ans (2016-2023) a été ramenée à 5 ans et doit prendre fin en 2021 ;
le tarif pour la dépendance comprend les aides fournies à la personne dans le cadre de ses activités quotidiennes (toilette, déplacements…).
Il englobe ainsi une fraction (30 %) de la
rémunération des aides-soignantes et des aides médico-psychologiques et des agents de service. Son montant varie avec le degré de perte d’autonomie du résident. Il est fixé et versé par le conseil départemental. Historiquement, les établissements avaient chacun un tarif
différent mais la loi ASV a ouvert le principe d’une convergence tarifaire au sein d’un même département. Chaque département a ainsi déterminé une seule valeur du point et la convergence a été établée sur 7 ans (jusqu’en 2023) ;
le tarif pour l’hébergement recouvre les prestations d’administration générale, d’hôtellerie, de restauration, d’entretien et d’animation.
L’article 58 de la loi ASV a prévu que les
gestionnaires d’EHPAD doivent obligatoirement conclure, pour 5 ans, un contrat pluriannuel d’objectifs et de moyens (Cpom) avec le président du conseil départemental (PCD) et le directeur général de l’agence régionale de santé (DGARS). Ceux-ci précisent ainsi les financements dont bénéficie l’établissement et les objectifs correspondants.
salariés jusqu’à un plafond de revenus de 60 750 € bruts par an (2019). 10 % de la population a ainsi le choix entre ce régime légal et une assurance privée.
Les travailleurs indépendants ont le choix de leur caisse quel que soit le niveau de leurs revenus.
Le nombre de personnes prises en charge par l’assurance-dépendance légale s’élevait à 3,3 millions en 201716, 77 % des personnes prises en charge étant des personnes âgées de plus de 65 ans (2,55 M, soit 1,9 à domicile et 0,7 en établissement). 190 000 personnes en perte d’autonomie étaient des assurés privés.
L’assurance-dépendance met à disposition différentes aides à la personne en perte d’autonomie, si cette personne a été affiliée au moins depuis deux ans.
L’assurance dépendance est financée par des cotisations calculées en deçà d’un plafond de 4 537,50 € bruts/mois. Depuis le 1er janvier 2019, le taux est de 3,05 %, la moitié à la charge de l’employeur, l’autre du salarié. Les retraités sont aussi redevables des cotisations. Celle des personnes sans enfants est majorée de 0,25 %. L´assurance-dépendance a enregistré en 2017 pour la première fois un déficit de 500 millions. Un déficit de 3,1 Mds est attendu pour les comptes de l’exercice 2018, d’où la hausse de cotisation de 0,5 point du 1er janvier 2019, accompagnée d’un engagement politique de stabilité du taux jusqu’en 2022.
Comme une bonne partie des hausses passées (+0,3 pt en 2015 et +0,2 pt en 2016), celle-ci a été compensée, ici par une baisse du taux de cotisation de l’assurance-chômage. La très bonne santé des finances publiques fait que le financement croissant de l’assurance-dépendance est assez indolore.
16. L’Allemagne compte 83 millions d’habitants, la France 67 millions en ce début de 2019.