Une profession en difficulté

La kinésithérapie basée sur les preuves scientifiques

La kinésithérapie est un ensemble de techniques diverses. Il est à ce jour très difficile de repérer les technologies validées et celles qui ne le sont pas. La consultation de base de données comme Cochrane17 _{ou Pedro}18 _{par exemple peut amener des}

informations de preuves scientifiques. Cependant via l’HAS, nous retrouvons les recommandations en langue Française pour les professionnels paramédicaux. Nous trouvons par exemple, la lombalgie, l’entorse de cheville ou l’accident vasculaire cérébral. Citons pour l’exemple : « le réentraînement à l'effort diminue la dyspnée, la fatigue et améliore les capacités fonctionnelles en cas de bronchopneumopathie chronique obstructive (BPCO), de manière cliniquement significative » (Lacasse, Martin, Lasserson, & Goldstein, 2007). Si nous faisons le point sur les validations scientifiques, beaucoup de chemin reste à parcourir pour rendre la kinésithérapie plus stable et moins controversée. Il faudra dans un futur proche que la profession, les futurs gouvernements puissent permettre une réorganisation de ce métier avec d’un côté des cliniciens et de l’autre des chercheurs. Ces derniers pourront travailler et tenter de démontrer le bien-fondé qui à ce jour reste empirique dans notre pratique de masseur-kinésithérapeute. Nous pensons que la pratique clinique factuelle est souvent le fruit d’une incertitude scientifique (nous énumérons un certain nombre d’investigations comportant des biais mais aussi de méthodologie de faible qualité).

Il s’agit bien là, d’un important enjeu pour amener cette profession à grandir. A partir de la réingénierie, nous voyons tout de même apparaître dans le programme universitaire en formation initiale quelques éléments qui vont vers une activité scientifique. Nous pouvons ainsi citer principalement dans l’UE 27 le programme qui incite les étudiants selon le référentiel à « Se former à, et par la démarche scientifique, pour développer une pensée et une pratique réflexive ». A travers cette unité d’enseignement, des objectifs dans ce sens sont déclinés comme :

- Comprendre la science et son fonctionnement, les caractéristiques générales de la démarche scientifique, les problématiques éthiques et épistémologiques soulevées

17 _{Cochrane est une base de données : https://france.cochrane.org}

- Problématiser une situation pour aboutir à une question de recherche claire, pertinente et expérimentable. Cette question doit s’inscrire dans un cadre théorique et des modèles maîtrisés et actuels

- Établir et mettre en œuvre un plan expérimental permettant de traiter la question de recherche

- Interpréter et discuter les résultats de la recherche effectuée, en insistant notamment sur les critères de validité interne, externe et la pertinence clinique de la recherche effectuée.

Il paraît donc probable que par cette sensibilisation à la démarche scientifique dès la formation initiale, les futurs professionnels seront plus à même d’orienter leur pratique vers des moyens scientifiquement prouvés. De plus, le rapport Le Bouler19 _sur

l’universitarisation fait état d’une volonté politique de mettre en place des enseignants- chercheurs dans les différentes professions paramédicales (métiers de la rééducation, maïeutique et infirmière).

Nous pouvons penser que la profession est en marche vers une pratique et une mise en place d’un socle de recherche en rééducation permettant de valider certaines pratiques jusque-là discutables.

Un état de l’art de la concurrence

Nous allons aborder dans cette partie la forte tendance des autres métiers à tendre vers une utilisation des techniques de soins proches aux kinésithérapeutes. Nous pouvons expliquer ce phénomène principalement par un abandon de la profession ou bien un manque de compétence au regard d’autres professionnels mieux armés pour mettre en place ces techniques de manière pragmatique. Nous allons successivement discuter du massage, du drainage lymphatique, de l’ostéopathie et de l’activité physique pour finir.

Le massage

Analysons tout d’abord le massage dans sa terminologie. Selon le site Actukiné : « Le masseur en kinésithérapie et le masseur bien-être se différencient par le type de massage. Pour l'un, il s'agit d'un massage à but thérapeutique pouvant ainsi être remboursé par la sécurité sociale, pour l'autre, il s'agit de massage à but de détente et bien-être. »20_.

Nous comprenons que c’est la notion de thérapie qui différencie le massage du professionnel et par exemple de l’esthéticienne. Cette dernière devant toutefois utiliser le terme de « Modelage » pour ne pas être en infraction avec la réglementation. Nous sommes dans ce cas précis sur du bien-être, de l’esthétique. Historiquement, que s’est-il passé ?

Au fil du temps et notamment par une pression fiscale de plus en plus prégnante, le masseur-kinésithérapeute a dû faire des choix en termes de rendement pour arriver à

19 _{Le rapport Le Bouler : https://solidarites-sante.gouv.fr/IMG/pdf/dp_formations_sante_universarisation.pdf} 20 _{Source : Actukiné , http://www.actukine.com/La-difference-entre-massage-de-kinesitherapie-et-massage-} bien-etre-en-France_a2521.html, consulté le 22/05/2017

vivre « correctement » de son activité. Progressivement et un peu en désaccord avec sa propre éthique, le kinésithérapeute a priorisé des techniques permettant d’améliorer les symptômes plutôt que passer beaucoup de temps sur la partie manuelle, le « massage ». La main est son outil, le toucher thérapeutique sa force. Pourtant, cette technique, est vraiment très populaire aux yeux des patients et également très appréciée. Malgré tout et en argumentant pour la profession, aucune étude scientifique n’a permis de démontrer l’efficacité du massage. Il est cependant un soin très emblématique de la profession. Nous rappelons que la profession s’intitule masseurs-kinésithérapeutes.

L’ostéopathie

L’ostéopathie, technique à la mode à l’heure actuelle est fortement en tension avec la profession de masseur-kinésithérapeute. Il s’agit d’une technique de soins qui va œuvrer dans le sens d’une récupération de la mobilité articulaire. Le sens de l’ostéopathie, correspond à « soigner la structure proche des articulations » (osseuses, ligamentaires et viscérales). A l’origine de cette technique, un médecin américain Andrew Taylor Still en 1874 en sera le fondateur. Il part du principe que la perte de mobilité naturelle va s’exprimer par des signes cliniques de dysfonctionnement au niveau des muscles, des tendons, des viscères, du crâne ou des enveloppes tissulaires (fascias). Préalablement, une évaluation de cette mobilité sera planifiée par des « tests de mobilité » permettant au thérapeute de mettre en place des moyens adaptés afin de favoriser la récupération. Les deux professions ont de réelles ressemblances mais aussi des différences caractéristiques. Une tension peut apparaître entre une profession qui est la masso-kinésithérapie et un ostéopathe qui bénéficie d’un titre à la fin des études. La profession de masseur- kinésithérapeute est régie par un diplôme d’état ; elle est inscrite comme profession dans le code de santé publique. L’obtention de ce diplôme permet de pratiquer le métier dans les limites de ses compétences. Nous l’avons déjà abordé plus haut (Cf. Partie 1, Chapitre 1, La formation initiale), la durée des études est de quatre année auxquelles il faut y ajouter une année de Médecine (PACES : première année commune aux études de santé). L’étudiant ostéopathe va suivre un cursus durant cinq années21_{. Le soin prodigué par les}

masseurs-kinésithérapeutes est prise en charge à 60% par la sécurité sociale et 40% par les assurances complémentaires. L’acte d’ostéopathie est pris en charge à 100% par le patient. Cependant, certaines mutuelles permettent dans le « panier de soin » un remboursement de quelques séances par an. La comparaison entre une séance de kinésithérapie et d’ostéopathie en coût de santé, est aussi un facteur de tension entre les deux professions. En effet, un acte moyen chez un kinésithérapeute est de quinze euros, alors que l’ostéopathe facture la séance environ cinquante euros. La ressemblance entre les deux professions est principalement par rapport aux soins qui a pour même objectif l’amélioration du mouvement. Toutefois, la compétence du masseur-kinésithérapeute est plus étendue dans son décret de compétence puisqu’il a pour mission de prendre aussi en charge un large éventail de pathologies (respiratoire, cardiaque, neurologie, etc.). Par

exemple suite à une fracture, la kinésithérapie sera une bonne indication mais pas l’ostéopathie.

Il faut également noter que les masseurs-kinésithérapeutes diplômés d’état peuvent au cours de leur vie professionnelle se former à l’ostéopathie et ainsi obtenir le titre. A l’heure actuelle, un grand nombre de kinésithérapeutes sont ostéopathes et utilisent cette technique en complément de leur savoir de formation initiale.

En résumé, une certaine tension peut naître dans la pratique clinique entre une profession et un titre liés à des ressemblances apparentes mais également par un contexte financier totalement différent : un coût qui est du simple au quadruple et un remboursement à 100% par la sécurité sociale pour le kinésithérapeute.

L’activité physique

Commençons par définir l’activité physique comme : « la pratique dans un contexte d'activité du quotidien, de loisir, de sport ou d'exercices programmés, des mouvements corporels produits par les muscles squelettiques, basée sur les aptitudes et les motivations des personnes ayant des besoins spécifiques qui les empêchent de pratiquer dans des conditions ordinaires »22_{. L’activité physique est une part importante}

du travail au quotidien du masseur-kinésithérapeute. En effet, selon le décret de compétences :

Art. 11. En milieu sportif, le masseur-kinésithérapeute est habilité à participer à l'établissement des bilans d'aptitude aux activités physiques et sportives et au suivi de l'entraînement et des compétitions.

Art. 8. Sur prescription médicale, et à condition qu'un médecin puisse intervenir à tout moment, le masseur-kinésithérapeute est habilité : [] ……. A participer à la rééducation cardio-vasculaire de sujets atteints d'infarctus du myocarde récent……… A participer à la rééducation respiratoire………. 23

Nous pouvons établir que le masseur-kinésithérapeute va mettre dans sa pratique professionnelle l’activité physique au service de ses patients. Il intervient dans l’évaluation de la condition physique du sportif et peut être à même dans une structure sportive professionnelle de collaborer à la planification d’un programme d’entraînement physique. Le masseur-kinésithérapeute en traitement curatif va pouvoir, grâce à l’activité physique appelée « réentraînement à l’effort », stabiliser les pathologies chroniques comme les pathologies cardiaques, respiratoires et vasculaires. Il est démontré selon la HAS que ce traitement curatif est de grade A pour diminuer les symptômes de la maladie sur du moyen-long terme.2425. _{Les indications sont nombreuses pour améliorer la qualité de vie} 22 _{Décret n° 2016-1990 du 30 décembre 2016 relatif aux conditions de dispensation de l'activité} physique adaptée prescrite par le médecin traitant à des patients atteints d'une affection de longue durée

23 _{Décret no 96-879 du 8 octobre 1996 relatif aux actes professionnels et à l'exercice de la} profession de masseur-kinésithérapeute

24 _{HAS : http://www.has-sante.fr/portail/jcms/r_1498770/fr/reentrainement-a-l-exercice-sur-} machine

25_{HAS :https://www.has-sante.fr/portail/upload/docs/application/pdf/2012-} 11/11irp01_reco2clics_avc_methodes_de_reeducation.pdf

des patients, nous retrouvons communément, les pathologies cancéreuses, les pathologies liées au tabac, l’obésité, le déconditionnement musculaire, l’artérite, l’accident vasculaire cérébral, etc. Étant donné ses connaissances sur les pathologies, l’anatomie et le métier centré sur le mouvement, il est clair que le masseur-kinésithérapeute semble pouvoir être une référence dans ce cadre-là.

Issue d’une autre filière, la filière STAPS (Sciences et Techniques des Activités Physiques et Sportives), nous retrouvons encore une fois, une concurrence sur la thématique de l’activité physique. Cette formation universitaire propose un Master APAS (Activité Physique Adaptée et Santé) qui peut entraîner une mise en concurrence vis-à-vis de la profession. Ainsi, au cours de cette formation, les apprenants peuvent obtenir des savoirs sur des disciplines très connexes à la kinésithérapie. Selon certaines universités, nous notons que « Le titulaire du Master 2 Activités Physiques Adaptées et Santé peut occuper une fonction de cadre (avec ou sans délégation de compétence) dans une structure de prévention, de réhabilitation, de réadaptation, de réinsertion, de rééducation ou d’audit-conseil. »26

Cette formation universitaire très spécifique peut engendrer une concurrence féroce avec le métier de masseur-kinésithérapeute. D’autant plus que cette profession contrairement à celle des masseurs-kinésithérapeutes, reste très active pour la publication scientifique. Venant s’ajouter à ce constat, depuis le 31 décembre 201627_{, un décret vient}

supplémenter la tension existante entre les deux professions. Ce texte de loi énonce la possibilité aux médecins prescripteurs d’orienter ses patients selon certaines indications vers des professionnels de l’activité physique. L’objectif principal étant de diminuer les facteurs de risques pour la santé grâce aux bénéfices de l’activité physique. Le décret prévoit :

« Art. D. 1172-2.-En accord avec le patient atteint d'une affection de longue durée, et au vu de sa pathologie, de ses capacités physiques et du risque médical qu'il présente, le médecin traitant peut lui prescrire une activité physique dispensée par l'un des intervenants suivants :

1° Les professionnels de santé mentionnés aux articles L. 4321-1, L. 4331-1 et L. 4332-1, 2° Les professionnels titulaires d'un diplôme dans le domaine de l'activité physique adaptée délivré selon les règles fixées à l'article L. 613-1 du code de l'éducation ».

Cette loi étant relativement récente lors de l’écriture de ce travail, certains points restent à préciser afin de permettre aux professionnels d’exercer dans un cadre précis, sécuritaire et d’efficience pour le patient/client. Notons toutefois, que cet acte n’est pas soumis à remboursement par les organismes financeurs comme la CPAM (Caisse Primaire d’assurance Maladie) ou les mutuelles.

Pour conclure, ce champ de l’activité physique, elle reste un domaine dans lequel le métier de masseur-kinésithérapeute est en tension D’autres professions ont également des compétences de formations de grade universitaire. L’avenir nécessitera des

26 _{Source : « http://www.u-bourgogne-formation.fr/-Activites-physiques-adaptees-et,245-.html »} 27 _{https://www.legifrance.gouv.fr/eli/decret/2016/12/30/2016-1990/jo/texte}

éclaircissements pour l’application du texte de loi et ainsi peut être amené les deux professions à travailler en bonne intelligence pour le bien-être de la population ciblée.

Le numerus clausus

Le numerus clausus qui est d’origine latine, à pour signification, le « nombre fermé ». Ce « numerus » est organisé par le gouvernement qui détermine selon une estimation les besoins d’une profession. Elle est la pure signification d’une restriction quantitative avec comme objectif une adaptation optimale entre l’offre et la demande. Dans ce cas précis, la demande en soin est en corrélation avec le nombre de praticiens installés. Nous pouvons également en souligner l’intérêt car certaines régions regorgent de masseurs-kinésithérapeutes alors que d’autres sont désertifiées et l’accès aux soins est beaucoup plus difficile. Par conséquent, ces dernières régions bénéficieront d’un numerus clausus plus grand. En France, la profession est protégée par ce numerus clausus et les candidats doivent d’abord passer en PACES la plupart du temps et ainsi selon leur classement être en capacité d’opter pour la kinésithérapie.

Ce système montre-il ses limites ?

Voyons en premier lieu le système de sélection français. Les étudiants qui sont en première année PACES, ne semblent pas être dans une année de formation permettant l’acquisition de connaissances. Il semble clair que les étudiants sont dans une année de concours et le système forme les apprenants à être efficients dans ce cadre précis. La sélection est purement scientifique et on s’éloigne des compétences emblématiques de la profession. Dans les amphithéâtres des universités, les baccalauréats scientifiques (Bac S) sont favorisés et laissent peu de chances aux autres filières. En second lieu, nous dénonçons l’existence très particulière de certains instituts de formation dans la communauté européenne. En effet, certains pays permettent d’échapper au numerus clausus en toute légalité. Il est plus simple, dans la mesure où l’étudiant est en capacité de payer les années de scolarités, d’obtenir un diplôme avec les mêmes droits d’exercer.

Ainsi depuis 2010, dix mille28 _{nouveaux masseurs-kinésithérapeutes se sont}

installés dans notre pays via un diplôme obtenu hors des frontières (chiffres du conseil de l’ordre des masseurs-kinésithérapeutes.). Pour déroger à ce système de sélection, certaines destinations semblent être favorisées. Nous retrouvons la Belgique, l’Espagne pour échapper aux concours Français.

Nous concluons que l’accès à la profession de masseur-kinésithérapeute est plus ou moins biaisé de par ces deux options totalement différentes. L’étudiant suit la législation française et se lance dans une course au concours qui en cas d’un échec ne pourra pas valoriser dans son cursus les années passées en PACES ; de l’autre, une possibilité de contourner le numerus clausus en partant à l’étranger et favoriser son entrée

28 _{http://www.lemonde.fr/campus/article/2016/10/28/le-parcours-aberrant-des-etudiants-} kines_5021999_4401467.html#oCqrZiYWcgQEiGux.99

dans la profession. Il est toutefois important de souligner que ces instituts étrangers de masseur-kinésithérapeute sont payants.

Qu’en est-il de la valeur des différents diplômes ?

Tout d’abord, il n’existe pas d’uniformité dans le programme de formation européenne. De fortes disparités existent dans les différents pays. Les masseurs- kinésithérapeutes formés à l’étranger doivent pour la plupart compléter en France leur formation avant de pouvoir exercer afin de compléter leurs compétences professionnelles. La Direction Régionale de la Jeunesse, des Sports et de la Cohésion Sociale (DRJSCS) va statuer selon les dossiers présentés par les candidats pour permettre à ces nouveaux professionnels de travailler sur le territoire français. Il leur est souvent demandé de faire des stages de pratique pour obtenir le graal d’exercer sur le territoire français. Le paradoxe présent est totalement visible et émergeant. D’un côté, l’état limite le nombre de masseurs- kinésithérapeutes via le numerus clausus ;.de l’autre côté et face aux manques de masseur- kinésithérapeute, l’état permet aux diplômes étrangers, moins bien formés, de s’installer sur notre territoire. Nous voyions bien là, un certain problème par rapport à l’installation des professionnels dans notre pays. L’employabilité des masseurs-kinésithérapeutes sur le long terme ne risque-t-il pas de se saturer par cet afflux non régulé par la communauté Européenne ?

Pour conclure, laissons la parole au président de la FFMKR (Fédération Française de Masso-kinésithérapie et de rééducation) qui analyse l’expatriation des étudiants kinés « elle pose une double rupture d’égalité pour les étudiants et leurs familles françaises ; d’une part, les étudiants français sont soumis à un concours très difficile alors que les diplômés étrangers qui viennent exercer en France ne le sont pas. Ensuite, le coût des études à l’étranger est extrêmement élevé. ».

Un acte dévalorisé

Le masseur-kinésithérapeute travaille et facture en fonction de la NGAP (Nomenclature Générale des Actes Professionnels) avec des prix régulés selon le code de la santé publique. Le patient, lorsqu’il a effectué les soins, sera remboursé à 60% par la CPAM et 40% par les assurances complémentaires. La plupart du temps, par l’intermédiaire de la carte vitale, il n’avance pas l’argent d’autant plus que maintenant le tiers payant s’est généralisé dans le pays. En principe, sur présentation de sa carte vitale et souvent au cours de la dernière séance, le kinésithérapeute télétransmet sa facturation de soin. Quelques jours plus tard, la CPAM paiera une partie des soins et les mutuelles partenaires beaucoup plus tard !

Le tarif d’une séance de masso-kinésithérapie est déterminé en multipliant le prix de la lettre clé avec la cotation correspondante à la NGAP. Prenons exemple avec un acte en rééducation de rhumatologie : un acte de rééducation des affections orthopédiques et rhumatologiques (AMS) est coté 7,5 soit 16,13 Euros. En moyenne, un acte dure une demi-heure avec le masseur-kinésithérapeute, associé en plus à un travail individuel sous le contrôle du praticien.

Il existe des AMS, des AMK et pour finir des AMC (Actes pratiqués par le masseur-kinésithérapeute dans une structure de soins ou un établissement). La profession