Jamais la première fois

« Les patients restent de moins en moins en hospitalisation (durée d’hospitalisation raccourcie), ainsi les étudiants ont des difficultés à une prise en charge sur du long terme dans ce cadre-là. De plus, les patients appréhendent de plus en plus les soins par des étudiants non professionnels. » (Cleland, Abe, & Rethans, 2009).

La simulation donne le droit à l'échec de l’apprenant (à savoir qu'il peut faire des erreurs sans que le patient souffre défavorablement des conséquences cliniques). Elle permet de déconstruire des tâches (réduisant ainsi leur charge cognitive) puis reconstruire en plus complexe par des actions globales, et offrir une plus grande efficience par le « training » (Fraser et al., 2009).

3.6 Raisonnement clinique

La simulation produit également une amélioration de l’esprit critique. L’apprenant est confronté à une situation problème dans un environnement unique. Il doit rapidement

mettre en place des indicateurs opérationnels pour analyser la situation, collecter des informations ou indices. Il va ensuite mettre en place des hypothèses qui seront lourdes de conséquences. Dans la santé, le diagnostic doit être juste. Cette incertitude à identifier la bonne hypothèse est d’autant plus difficile pour le novice qui manque d’expérience. Pour cela et grâce à notamment l’essai-erreur, l’entraînement par simulation permet d’appréhender plus confortablement le processus de raisonnement clinique. Il prend également conscience de la notion d’un raisonnement clinique dynamique en perpétuelle évolution dans le temps (Shinnick & Woo, 2012).

4. Inconvénients

Bien que nous ayons noté un ensemble de points positifs sur l’apprentissage, nous allons maintenant aborder les points négatifs de la simulation qui sont principalement articulés autour de deux axes, l’axe financier et l’axe du temps consacré à cet outil pédagogique. La France est en train de s’équiper progressivement notamment dans les centres hospitaliers universitaires (Paris, Lyon, Toulouse). Cependant des limites semblent être repérées, à savoir, le coût du matériel qui incontestablement ne peut être rentable pour une structure de soin. Ajouté à cela, il ne faut pas négliger la maintenance qui souvent représente une charge importante et supplémentaire. Il est toujours demandé au responsable de centre de simulation de trouver un équilibre financier pour son propre fonctionnement. Nous devons y ajouter le coût en formation des ressources humaines qui amène une qualité supplémentaire à la simulation mais avec des contraintes financières supplémentaire (Hureaux & Urban, 2015). Tous ces éléments constituent au final un obstacle majeur au développement sur le long terme de la simulation. Il est également important de souligner la présence pour les apprenants du stress qui est prégnant dans ces phases d’apprentissage. Par exemple pour les élèves infirmières, lorsqu’elles pratiquent la simulation dans leur formation professionnelle, elles semblent mal à l’aise et surtout anxieuses dans cet environnement. Ces sentiments amènent cette catégorie professionnelle à commettre des erreurs uniquement liées au stress (Walton, Chute, & Ball, 2011). Nous devons prendre en compte cet état émotionnel et développer dans le savoir être la gestion de ces états émotionnels.

5. La simulation haute-fidélité

Nous abordons dans cette deuxième division du chapitre 2, la modalité pédagogique mise en comparaison durant notre recherche. Nous allons utiliser la simulation haute-fidélité en comparaison avec le travail pratique afin de répondre à notre problématique que nous développerons plus loin. Cette modalité va tout d’abord être explorée par un retour historique qui nous amène au 18éme _{siècle. Puis, nous tenterons de}

la définir pour ensuite évoquer ses caractéristiques et ses modalités. Nous finirons par en souligner ses avantages puis ses inconvénients.

5.1 Historique

Nous pouvons considérer que dans un premier temps, la simulation a vécu ses premières heures en obstétrique. Au dix-huitième siècle, les premiers mannequins font leur apparition. Angélique Du Coudray, sage-femme, permet un accouchement grandeur nature par une « machine » qui permet l’apprentissage. L’anatomie du fœtus et une poupée illustrant un nouveau-né, permettent la première simulation. L’enseignement expérientiel est possible sans immersion clinique. Dans les années mille neuf cent, Madame Chases grâce à un mannequin en bois, favorise la formation des élèves infirmières qui se poursuivra quelques années plus tard. Ce modèle sera perfectionné au cours des années34_.

Viendra par la suite le jouet d’Asmund Laerdal, qui avec la collaboration de deux médecins créé le mannequin « Resusci Anne » dans les années mille neuf cent soixante. Puis, à la même époque, Abrahamson et Denson arrivent à concrétiser un mannequin informatisé qui sera contrôlé par l’informatique, ce sera le Sim One (Hoffmann, O’Donnell, & Kim, 2007). Ce premier pas vers un mannequin haute-fidélité introduira les mannequins actuels que nous utilisons en simulation (Hoffman & Abrahamson, 1975). Il sera le modèle qui inspirera, par ses capacités et son réalisme, les mannequins haute-fidélité actuels (Rosen, Salas, Silvestri, Wu, & Lazzara, 2008).

Au fur à mesure de l’évolution des nouvelles technologies, des outils de plus en plus complexes sont maintenant sur le marché. Le terme de simulation haute-fidélité est maintenant synonyme de mannequins électroniques compétents. Cette fidélité permet une immersion dans un univers proche de la réalité clinique (Alessi, 1988). Ce paramètre de fidélité s’exprime par l’environnement, l’équipement et la réalité psychologique du contexte vécu. Il va exister au fil de la simulation haute-fidélité un véritable dialogue entre le « patient-mannequin » et l’apprenant. Son état (santé ou vie), ne tiendra que par la qualité de la prise en charge de son thérapeute.

Au cours de ce chapitre, nous allons tout d’abord définir le terme de simulation. Puis successivement, nous aborderons les paramètres qui caractérisent la simulation de la simplicité vers la complexité. Dans un troisième temps, nous évoquerons les modalités de la simulation comme son contexte, son évolution temporelle par exemple. Et dans un dernier temps, nous ferons l’analyse des points en faveur de la simulation mais aussi des critiques qui peuvent amener le formateur à s’en éloigner.

5.2 Définition

Il s’agit d’un « outil imitant la forme humaine », c’est de cette façon que nous pouvons décrire la simulation haute-fidélité (Boet, Granry, & Savoldelli, 2013). Ces mannequins sont animés par des interfaces informatiques et vont amener l’apprenant à

34 _{] HAS, Rapport de mission, État de l’art (national et international) en matière de pratiques de} simulation dans le domaine de la santé Dans le cadre du développement professionnel continu (DPC) et de la prévention des risques associés aux soins. 10 janvier 2012, disponible en ligne sur http://www.has- sante.fr/portail/upload/docs/application/pdf/2012-01/simulation_en_sante_-_rapport.pdf consulté le 26/11/2016

acquérir des compétences psychomotrices, procédurales mais aussi non techniques comme le savoir communiquer dans diverses situations. A travers la notion de fidélité, il est bon de rappeler les diverses catégorisations retrouvées en simulation en santé. La simulation basse-fidélité est présente soit par la reproduction de la totalité du corps humain ou bien partiellement. L’objectif pédagogique sera principalement des compétences procédurales comme par exemple l’auscultation, le pansement. En absence d’interface informatique, ce sera la réussite de l’action, du geste à produire qui donnera le feedback à l’apprenant.

La moyenne-fidélité possède une interface informatique avec une simulation qui est pilotée par le formateur. Nous retrouvons la reproduction d’auscultations pulmonaires diverses, des troubles du rythme liés à des déficiences cardiaques par exemple. Il s’agit donc d’un intermédiaire entre la basse et la haute-fidélité (Nehring & Lashley, 2010).

Pour finir, la haute-fidélité, grâce à l’outil informatique, permet la reproduction fidèle d’un ensemble de paramètres et de signes vitaux très proche de la réalité. À tout moment, l’instructeur est en capacité de modifier les constantes ou le scénario de manière à faciliter l’orientation de la séance de simulation en alignement avec l’objectif. Les mannequins sont capables de respirer, simuler des troubles cardiaques, des cris, des pleurs, etc. La dernière version permet via le formateur de faire parler le mannequin, comme un vrai patient. Nous développons par cette simulation haute-fidélité la procédure et le comportement de l’apprenant en regard d’un contexte. Il est également important d‘observer que certains simulateurs ne reproduisent qu’imparfaitement la réalité. Comme nous l’avons vu plus haut, ce n’est pas forcément un désavantage. Une étude analyse la fidélité des voies aériennes sur le simulateur « Slimbaby » afin d’évaluer la reproduction par rapport à l’anatomie réelle. Il nous semble à la lecture de la conclusion que le réalisme reste insuffisant en comparaison de la réalité clinique (Schebesta et al., 2011).

Quelles peuvent être les attentes de l’apprenant pour la qualité de ces mannequins haute-fidélité ? Si l’apprenant « veut faire semblant » et se laisser embarquer par une expérience de simulation, il faut essayer de la part du concepteur de s’appuyer sur un certain nombre d’ingrédients. Si je souhaite une immersion totale de l’apprenant, je me focaliserai sur le réalisme visuel, le réalisme morphologique, les impressions sensoriels (kinesthésiques). Il faut également pour un bon feedback du geste et de son succès, avoir une visibilité de la performance. Il nous paraît également nécessaire que les réponses physiopathologiques selon une pathologie, soient en conformité avec la réalité du terrain. Nous retrouvons une analyse semblable dans l’étude de Howells relatif à la réanimation cardiaque du nouveau-né (Howells & Madar, 2002).

5.3 Caractéristiques

Ils existent des versions de tous âges pour la pratique des soignants allant du nouveau-né à l’adulte, en passant par le bébé, le junior, et la femme enceinte. Ces mannequins sophistiqués saignent, respirent, pleurent, convulsent, parlent ou crient, et bien d’autres propriétés sont à ce jour disponibles pour apprendre par la simulation. Ils

sont pilotés par des ordinateurs, placés habituellement derrière une vitre sans tain, ce qui permet bien sûr aux apprenants de ne pas être perturbés dans la réalisation du scénario. Durant l’action, l’apprenant n’a pas l’impression de faire semblant car en général la situation est guidée à l’extérieur par le formateur.

L’apprentissage par simulation haute-fidélité est indiqué dans la mise en scène d’une situation dynamique. Le patient dont l’apprenant doit prendre en charge son problème doit être proche de la réalité. Ainsi, les compétences à mobiliser seront les habilités techniques, le raisonnement clinique avec l’élaboration des hypothèses liées au cas présent. La simulation est également intéressante pour mobiliser les capacités à agir et communiquer en groupe. Cette aptitude non-technique est primordiale notamment dans les situations d’urgence ou de crise (arrêt cardiaque par exemple). Le concepteur du scénario doit composer une situation simple et surtout en lien avec la pratique professionnelle dont le fil conducteur sera l’objectif pédagogique visé.

5.4 Modalités

En pratique, la création d’une séance de simulation haute-fidélité nécessite une préparation importante et pointilleuse. La trame de cette préparation sera :

- Le contexte

- Le descriptif du patient - Son évolution temporelle

- La préparation de l’environnement de la séance de simulation (Mahoudeau & Berton, 2013).

Concernant le contexte, il doit prendre en compte plusieurs paramètres et répondre à ses questions. Quels sont les apprenants ? A quel moment de leur cursus est positionnée la séance ? Quel sera le volume d’heure de simulation ? Quels sont les moyens techniques de simulation (basse, moyenne ou haute-fidélité). Ce travail de préparation préalable est important et nécessaire afin de répondre à la spécificité du contexte d’enseignement. L’élaboration de l’objectif principal et des objectifs secondaires permet de cibler le scénario et de garder un alignement pédagogique tout le long du parcours. Nous notons que ces objectifs seront étroitement liés à la notion de compétences (techniques ou non techniques). Le patient type sera donc défini dans un second temps et devra amener l’apprenant à une mobilisation de ses ressources pour l’acquisition de ou des compétences ciblées. Pour une meilleure fidélité et aussi pour que l’apprenant soit en mesure de « faire semblant », le profil du patient devra être le plus détaillé possible. Le concepteur devra être au fait de la pathologie ou du contexte décrit pour une meilleure fidélité. En étroite relation, il faut définir un état de santé initial au commencement du scénario suivi au fil du temps, d’une évolution du patient. Selon le raisonnement clinique et l’expérience de l’apprenant, la situation est une situation dynamique. Celle-ci peut s’améliorer ou au contraire s’aggraver si les choix, les connaissances de l’étudiant ne sont pas adaptées à la situation vécue. La conception du scénario prend en compte le niveau attendu de l’étudiant, principalement son niveau d’études dans son cursus universitaire.

Illustrons par un exemple ; dans le cas d’un patient dont le taux d’oxygène baisse, si l’apprenant ne supplémente pas ce dernier avec de l’oxygénothérapie, l’évolution du mannequin haute-fidélité sera mauvaise. Le facilitateur modifiera les constantes afin de donner ce feedback à l’étudiant (Ohtake, Lazarus, Schillo, & Rosen, 2013). Il amène l’étudiant à se poser des questions sur le pourquoi, il utilise à ce moment précis le raisonnement clinique.

Pour finir, le concepteur pourra faire le choix en fonction de ses objectifs pédagogiques du degré et de l’outil de simulation à utiliser. Pour exemple, selon Alinier (2007), la haute-fidélité permet de combiner chez l’apprenant, les connaissances théoriques avec un degré de réalisme important. Par contre, l’utilisation d’un patient standardisé est plus apte à développer le savoir-faire avec un degré de réalisme moindre (Cf. Figure 2). Nous voyons bien que c’est au formateur de réguler ces moyens de simulation en fonction de ses attendus pédagogiques pour se centrer uniquement sur un objectif.

Figure 2 : Niveau de réalité virtuelle (Alinier, 2007)

5.5 Intérêts

Nous présentons maintenant les avantages de la simulation haute-fidélité. Du fait des progrès technologiques, les différents fournisseurs de mannequins haute-fidélité proposent des scenarii déjà présents dans le simulateur. Notons pour illustrer nos propos, la simulation de l’infarctus ou bien la simulation de la crise d’asthme etc. Elle permet de travailler sur l’acquisition de la plupart des compétences, qu’elles soient techniques ou non-techniques. Les bénéfices de la simulation haute-fidélité permettent l’acquisition du savoir, améliorent l’habilité technique, la communication de l’apprenant et également le raisonnement clinique (Ohtake, Lazarus, Schillo, & Rosen, 2013). Un autre avantage conséquent est que l’apprenant peut être confronté à une grande multitude de scénarii et dans des situations cliniques diverses. De plus, par l’habileté pédagogique du formateur, la progression du simple cas vers un autre plus complexe peut amener l’apprenant vers un meilleur apprentissage. Cette spécificité ne sera pas toujours possible sur le terrain des

stages cliniques. En effet, le tuteur ne peut, pour diverses raisons, engendrer une progression favorisant ses apprentissages. Les scénarii peuvent également être répétés jusqu'à ce que les élèves atteignent la compétence souhaitée, principalement dans l’acquisition des procédures. Dans ce cas-là, l’objectif de la simulation sera le training de manière à maîtriser une compétence technique par la répétition du geste. De plus, l’apprenant bénéficie d’un feedback par un débriefing qui « arrête le temps » et qui permet la métacognition sur l’action (Blackstock & Jull, 2007). Les pairs pourront aussi amener un conflit cognitif favorisant le transfert du savoir en remettant en question les connaissances, leurs représentations et leurs mises en actions.

Concernant les secteurs à risques35 _{(réanimation, soins intensifs) la SHF amène}

pour l’apprenant une connaissance de l’environnement très technique où l’erreur n’est pas permise. En effet, la situation en secteur de réanimation nécessite un matériel de haute technologie pouvant faire peur à l’apprenant. Également, nous devons souligner le fait que les patients dans ce secteur sont des patients faibles et à haut risques de mortalité. L’apprenant ayant bénéficié d’une SHF aura une certaine expérience qui rendra plus sécure son intervention. Ohtake (2013) indique que les compétences comportementales et l’estime de soi sont améliorées par la simulation. Nous reprendrons ces paramètres par la suite dans la discussion de nos résultats.

5.6 Inconvénients

La première limitation de la simulation haute-fidélité est que le mannequin ne remplacera jamais l’être humain. L’apprenant reste dans un environnement artificiel et même en faisant « semblant », il ne sera pas totalement confronté à la même situation du réel (Blackstock & Jull, 2007). En relation, le comportement peut être faussé car l’apprenant sait qu’il est dans un univers virtuel. Le patient ne meurt pas et il n’y a pas de conséquence à la mauvaise décision. L’erreur est sans conséquence contrairement à la réalité professionnelle.

Malgré les progrès technologiques, les simulateurs (mannequins) ne sont pas encore adaptés à toutes les professions. Par exemple, les physiothérapeutes (les kinésithérapeutes) auraient besoin de programmes leur permettant de valoriser des expériences diverses comme la palpation ligamentaire, le massage (kinesthésie) et les manipulations vertébrales. Ce métier basé sur des qualités de toucher, de kinesthésie, n’est pas forcement adapté pour la SHF. Du moins, en deux mille dix-huit, peu d’outils sont véritablement adaptés à notre profession. L'analyse des coûts de la SHF et de la basse fidélité (SBF) indique, pour un même résultat (compétence en raisonnement clinique), qu’il faut dépenser un dollar pour la SBF et six dollars pour la haute-fidélité par étudiant. Sur la base des résultats de l'analyse coût-utilité, les mannequins MF sont plus rentables nécessitant un cinquième du coût des mannequins haute-fidélité pour obtenir les mêmes

35 _{Secteur de soin où le pronostic vital est en jeu et par conséquent une population de patients très} fragiles.

effets d’apprentissage. Il est important que les décideurs aient une analyse économique qui tienne compte à la fois des coûts et des résultats de la simulation pour identifier l'approche la plus efficiente à moindre coût (Lapkin & Levett-Jones, 2011).

Il faut également y ajouter toutes les opérations de maintenance afin d’entretenir le matériel informatique, les mannequins et les salles.

Plusieurs questions pratiques doivent être abordées sur le plan financier et économique. Il faut tenir compte dans une logique économique du coût d'achat du simulateur, du montant de la licence, du temps économisé par les enseignants, du coût de la maintenance, du coût de la mise à niveau des logicielles (réactualisation) et aussi du coût de la formation des enseignants pour utiliser le système et interagir avec le simulateur. En moyenne, le coût des systèmes de simulation est de cinq mille dollars pour la plupart des simulateurs laparoscopiques à soixante-quinze mille dollars pour le système Harvey (Lawson, 1999). Pour certains simulateurs d'anesthésie hautement sophistiqués, il faut compter deux cent mille dollars. Il est donc important que les avantages perçus pour ce type de formation soient évalués et argumentés dans le cas où des ressources financières doivent être affectées à l'achat des simulateurs (Issenberg et al., 1999). Le « petit matériel » (compresses, intraveineuses, solutés etc.) nécessite également des dépenses supplémentaires non négligeables. Selon (Galland et al., 2014), la simulation en haute ou moyenne fidélité permet d’augmenter les connaissances de manière identique, mais recourt à plus de moyens humains et de temps (activité chronophage) que l’enseignement traditionnel.

Pour finir sur les inconvénients de la simulation haute-fidélité, il nous semble nécessaire de parler de la formation des formateurs de simulation. En effet, cette dernière est importante pour obtenir une qualité de simulation dans la séance mais aussi pour permettre un climat favorable à l’apprentissage. Ces principes sont possibles grâce à une formation spécifique et adaptée. Le formateur devient ensuite un facilitateur durant toute la séance et guide l’apprenant dans l’action pour favoriser ensuite l’expression orale des participants durant le débriefing. Cette composante de formation a bien évidement un coût non négligeable qu’il convient aussi d’additionner avec les autres charges de la simulation. Les recommandations de l’HASi36 _{soulignent l’urgence à former un personnel}

compétent dans les centres de simulation, « Les formateurs en matière de simulation doivent bénéficier d'une compétence réelle, validée par l'obtention de diplômes universitaires spécifiques. ».

Suite à cette analyse portant sur la simulation haute-fidélité, nous pensons que les avantages semblent nombreux et correspondent à nos objectifs de recherche que nous