Objectifs de la thèse

L’objectif général de ce travail de thèse était de mieux comprendre le phénomène d’insight dans la schizophrénie, afin de proposer des méthodes de remédiation cognitive.

Nous avons, ainsi, exploré les mécanismes cognitifs qui sous-tendent le déficit d’insight en tant que concept multidimensionnel, et plus particulièrement évalué le rôle de la mémoire autobiographique dans ce déficit. Pour cela, nous nous sommes appuyés sur les modèles cognitifs et cliniques actuels de de chacun des systèmes explorés.

De plus, l’exploration de l’insight et de la mémoire autobiographique dans la schizophrénie était pertinente pour apporter des données permettant d’affiner les modèles théoriques de la conscience du trouble, de la mémoire autobiographique et de la métacognition dans la schizophrénie. En effet, les recherches neuropsychologiques sur ces structures cognitives mettent à profit la variabilité inhérente à la population des patients souffrant de schizophrénie, afin de ressortir des liens et des mécanismes sous-jacents aux différentes fonctions étudiées.

La partie expérimentale comportera trois études qui portent sur différentes problématiques théoriques et cliniques, et de prise en charge.

Dans une étude préliminaire (Lalova et al., Encéphale, soumis), sont étudiés dans un groupe de 10 patients souffrant de schizophrénie (âge moyen 36 ans) les liens entre l’insight multidimensionnel et les troubles cognitifs de base, la conscience de soi, l’attribution des intentions (TOM), la mémoire autobiographique (qualité des souvenirs rappelés, perspective du self : acteur/observateur). Cette étude évalue également les bénéfices d’une prise charge psychoéducative (PACT, Salomé et al., 2002) comparé à ceux d’une prise en charge de type réminiscence autobiographique (REMAu, Piolino, 2006; Piolino, 2008), sur le niveau d’insightet les autres composantes cognitives.

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L’objectif principal est d’évaluer les bénéfices des deux prises en charge PACT et REMAu sur le niveau d’insight dans la schizophrénie. Nous faisions les hypothèses suivantes :

x Le programme REMAu améliorera les dimensions telles que la conscience et l’attribution symptomatique, alors que le programme psycho-éducatif PACT apportera un bénéfice au niveau des dimensions purement informatives (telle la conscience de la nécessité d’un traitement).

x Le programme REMAu apportera une amélioration de la qualité des souvenirs rappelés et ce au niveau de leur richesse phénoménologique, et de leurs liens avec le self (perspective « acteur »). Au niveau des troubles cognitifs de base, de la conscience de soi, et au niveau de l’attribution des intentions (théorie de l’esprit cognitive), nous n’avons pas établie d’hypothèses spécifiques, ces liens restent donc exploratoires.

Dans une seconde étude, (Lalova et al., Comprehensive Psychiatry, accepté sous réserve de corrections mineures)chez 63 sujets jeunes (18-25 ans) souffrant de schizophrénie, ont été étudiés les liens entre les dimensions de l’insight, et trois modèles cognitifs composites: cognitif de base, autobiographique et métacognitif. Les effets de trois prises en charge RECOS (remédiation cognitive de la schizophrénie ; Vianin, 2007a; 2007b; 2009), REMAu (réminiscence autobiographique; Piolino, 2006) et MBCT (thérapie cognitive basée sur la pleine conscience; Segal, Williams & Teasdale, 2002) ont été explorés sur le niveau d’insight, les troubles cognitifs de base, la mémoire autobiographique et les capacités métacognitives. Nous avons examiné le lien entre l’amélioration de l’ensemble des variables cognitives étudiées (par modèle et en individuel) suite aux interventions thérapeutiques, et l’amélioration du niveau d’insight chez ces patients. Nous avons élaboré les hypothèses ci-dessous :

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x Le faible niveau d’insight serait plus corrélé à un déficit de l’ordre métacognitif qu’au déficit cognitif de base (Koren et al., 2004, Langdon & Ward, 2009), il sera de même lié à la mémoire autobiographique (Langdon & Ward, 2009).

x La dimension de l’insight conscience symptomatique sera liée au fonctionnement cognitif de base (Antonius et al., 2011) et aux capacités métacognitives (Langdon & Ward, 2009), alors que la dimension attribution symptomatique sera plus liée à la conscience de soi, aux capacités introspectives et aux processus mnésiques (Antonius et al., 2011).

x Le programme RECOS apportera un bénéfice au niveau du fonctionnement cognitif de base, l’effet sur l’insight sera faible. Sachant que la dimension de l’insight, conscience symptomatique est étroitement liée au dysfonctionnement cognitif (Morgan & David, 2004;

Antonius et al., 2011), nous supposons que ce programme apportera un bénéfice au niveau de cette dimension.

x Le programme REMAu permettra d’améliorer la qualité du rappel épisodique et le niveau de l’insight. Nous n’avons cependant pas d’hypothèses spécifiques concernant son apport sur les différentes dimensions de l’insight.

x Le programme MBCT apportera un bénéfice au niveau des capacités métacognitives et au niveau de l’insight (Teasdale et al., 2002). En effet le programme améliore de manière significative les capacités introspectives qui permettent de prendre conscience d’un changement morbide en soi (Antonius et al., 2011) et cette prise de conscience permettra une meilleure attribution à la maladie mentale. De ce fait le programme MBCT permettra d’améliorer l’attribution symptomatique causale.

Dans la troisième étude (Lalova et al., Schizophrenia Research, soumis), nous avons exploré les processus cognitifs explicatifs, communs et spécifiques à chacun des deux profils de patients (âge moyen 23,1 ans): conscient, avec mauvaise attribution symptomatique

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(N=18) et inconscient (N=19), comparés à un groupe contrôle (âge moyen 22,4 ans) de sujets sains (N=20).

L’objectif principal de cette étude est d’explorer la spécifié du profil neuropsychologique des deux groupes de patients : conscient avec mauvaise attribution des symptômes et inconscient (conformément au modèle de Flashman et Roth, 2004). Nous faisions les hypothèses suivantes :

x Nous prédisons que le groupe de patients conscient avec mauvaise attribution symptomatique présentera un déficit au niveau du fonctionnement cognitif de base et au niveau des processus mnésiques (Antonius et al., 2011).

x Le groupe avec absence de conscience symptomatique présentera un déficit au niveau de la conscience de soi, des capacité métacognitives et au niveau de la mémoire autobiographique (Antonius et al., 2011).

x Les performances des deux groupes de patients sur l’ensemble des évaluations cognitives seront réduites en comparaison au groupe contrôle.

Ce travail de thèse puise ses fondements théoriques dans plusieurs modèles cliniques et cognitifs. La conception multidimensionnelle de l’insight d’Amador et al. (1990) est le modèle clinique le plus élaboré et le plus utilisé actuellement dans la littérature (utilisé pour les trois études). Concernant l’approche cognitive de l’insight, le modèle d’Agnew et Morris (1989) offre une conception riche et multifactorielle, permettant de rendre compte de la complexité du phénomène d’insight. Ce modèle sera utilisé dans la troisième étude. Dans la deuxième étude sera utilisée l’approche structuro-fonctionnelle de la mémoire autobiographique de Conway (Conway, 2005 ; Conway & Pleydell-Pearce, 2000) qui nous permet d’étudier la nature des relations entre la mémoire autobiographique et le self. Enfin, le modèle de Flashman & Roth, (2004) appliqué dans le troisième article, nous permet de mettre

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en lumière les mécanismes cognitifs communs et spécifiques à chacune des deux dimensions étudiées de l’insight: la conscience symptomatique et l’attribution symptomatique causale.

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