1 - Sauf pour la branche famille, des objectifs nationaux qui consolident, plutôt qu’ils n’impulsent les résultats obtenus
Depuis 1996, des conventions d’objectifs et de gestion (Cog) négociées par les branches du régime général de sécurité sociale avec les administrations de l’État qui en assurent la tutelle (directions de la sécurité sociale et du budget) leur assignent des objectifs opérationnels à atteindre et des plafonds d’effectifs et de dépenses de gestion administrative.
Après un délai important, les Cog des branches du régime général ont fixé des objectifs de détection de préjudices au titre de fraudes, d’abord pour l’assurance maladie (à partir de 2010), puis également pour les branches famille (depuis 2013) et vieillesse (depuis 2014).
Les branches du régime général dépassent, parfois très amplement, ces objectifs, comme le montre le graphique ci-après.
81 À titre de comparaison, pour 2018, les CPAM de la Loire-Atlantique et des Côtes d’Armor ont respectivement versé de l’ordre de 40 % et de 20 % du montant des prestations de celle des Bouches-du-Rhône. Les infirmiers de la Loire-Atlantique et des Côtes d’Armor ayant facturé plus de 150 000 € d’honoraires (au nombre de 36 et de 28, soit 3,7 % et 3,2 % du nombre total d’infirmiers) représentaient seulement 4 % et 3 % de ceux ayant fait de même dans les Bouches-du-Rhône (au nombre de 849, soit 16,3 % du total). Les CPAM de la Loire-Atlantique et des Côtes d’Armor indiquent avoir respectivement consacré 23,0 et 12,7 ETP à la lutte contre les fraudes, soit l’équivalent de 75 % et de 41 % des ETP déclarés à ce même titre par la CPAM des Bouches-du-Rhône.
82 Cour des comptes, « Les transports programmés dans les secteurs sanitaire et médico-social : des enjeux à mieux reconnaître, une régulation à reconstruire », in Rapport sur l’application des lois de financement de la sécurité sociale, octobre 2019, chapitre VI, p. 249-284, La Documentation française, disponible sur www.ccomptes.fr.
Graphique n° 6 : des montants de préjudices détectés qui dépassent les objectifs fixés par les Cog famille, maladie et vieillesse (2013/2014-2019), en M€
Note : les Cog Famille et Maladie présentent une rupture de données en 2017.
Sources : Cour des comptes d’après les Cog et les informations communiquées par la Cnaf, la Cnam et la Cnav
Le manque d’ambition de certaines Cog facilite le dépassement des objectifs qu’elles ont fixés.
Pour la période en cours, la Cog 2018-2022 de l’assurance maladie a fixé des objectifs très limités de hausse des préjudices détectés durant ses cinq années d’application (+3 M€, soit +1,5 % pour les préjudices subis et +12 M€, soit +24 % pour ceux évités, soit +6 % au global).
Ces progressions sont nettement inférieures à celles des dépenses de prestations entrant dans le champ de l’Ondam : selon la loi de financement de la sécurité sociale pour 2018, celle-ci devait atteindre 9,7 % en cumul entre 2018 et 2022. Dans ces conditions, l’objectif de préjudices subis détectés fixé pour 2022 (203 M€) a été dépassé dès 2018 ; les objectifs de préjudices évités ont par ailleurs été atteints en 2018 et en 2019, mais cela n’est pas encore le cas de celui pour 2022 (62 M€).
Dès 2018, la branche vieillesse a largement dépassé les cibles fixées pour 2022 par la Cog 2018-2022 (soit 19,5 M€ d’indus constatés et 98 M€ de préjudices évités en 2022, soit +11,4 % et +8,9 % par rapport aux objectifs 2018).
Contrairement à celles de l’assurance maladie et de la branche vieillesse, la Cog 2018-2022 de la branche famille fixe en revanche des objectifs volontaristes. Ainsi, le montant des préjudices subis détectés au titre de fraudes doit atteindre 380 M€ en 2022, soit une hausse (+80 M€ ou +26,7 % par rapport à 2018) qui dépasse nettement, selon toute vraisemblance, celle des dépenses de prestations versées par les Caf.
0,0 50,0 100,0 150,0 200,0 250,0 300,0 350,0 400,0
2013 2014 2015 2016 2017 2018 2019 2020 2021 2022
Famille - préjudices subis fraudes COG Famille
Maladie AT-MP - préjudices subis et évités fraudes et fautes COG Maladie
Vieillesse - préjudices subis et évités fraudes et fautes (fraudes avant 2018) COG Vieillesse
Pôle emploi connaît une situation différente de celle des branches de sécurité sociale. Les conventions tripartites avec l’État et l’Unédic ne lui fixent pas d’objectifs chiffrés. Des plans annuels internes arrêtent néanmoins des objectifs d’augmentation du montant des préjudices détectés par rapport aux résultats obtenus l’année précédente. Depuis 2017, une cible spécifique porte sur la part des préjudices évités (40 % du total). L’objectif 2019 (+3,5 % par rapport au résultat 2018) n’a pas été atteint (212 M€ de préjudices subis et évités contre 213,6 M€ prévus).
2 - Sauf pour la famille, des objectifs locaux de fraudes à détecter peu pertinents C’est seulement dans la branche famille que les objectifs de fraudes à détecter par les structures locales sont fixés en fonction d’une appréciation des risques de fraude propres aux prestations dont elles assurent la gestion.
a) Pour les Caf, des objectifs fonction d’une estimation des risques de fraude Chaque année, la Cnaf fixe à chaque Caf un nombre minimal de fraudes à qualifier, qui correspond à un pourcentage du nombre de dossiers cotés comme particulièrement à risque par le modèle de datamining en vigueur. Le niveau de l’objectif de chaque Caf est ainsi fonction, dans son principe, du niveau relatif de risque propre aux caractéristiques de son portefeuille d’allocataires. La fixation de l’objectif en nombre, et non en montant de fraudes, vise à favoriser une large détection de fraudes, par opposition à un nombre réduit de fraudes détectées comportant des montants moyens plus élevés.
Le nombre de Caf n’atteignant pas l’objectif annuel s’est continûment réduit. Une dizaine éprouvent cependant des difficultés durables à le réaliser ; l’une d’elles (Guadeloupe) qualifie de moins en moins de fraudes parmi les indus qu’elle détecte.
b) Pour les caisses maladie et de retraite, des objectifs calés sur la charge de travail En 2019, les CPAM ont, au global, dépassé les objectifs de préjudices subis (171,7 M€
au regard de 163,9 M€) comme évités (44,4 M€ au regard de 35,6 M€) qui leur étaient fixés.
Depuis 2017, les objectifs fixés aux CPAM83 ont évolué dans le sens d’une différenciation croissante entre caisses. Mais celle-ci repose sur un critère usuel de charge de travail des caisses – le nombre de bénéficiaires consommants pondérés84, utilisé pour répartir entre elles les plafonds d’emplois et de dépenses de gestion administrative fixés par les Cog. Elle ne tient pas compte du degré variable des risques de fraude auquel elles sont exposées du fait des caractéristiques de l’activité des différentes catégories de professionnels de santé.
La Cnav retient quant à elle un critère fruste pour répartir entre les caisses de retraite les objectifs de préjudices détectés fixés par les Cog : avant 2018, le montant des prestations de retraite versées ; depuis lors le nombre de pensionnés. Cette méthode ne tient compte ni de la
83 Qui répartissent les objectifs des COG, sous deux exceptions : le contrôle de l’application de la T2A et le programme national de contrôle de la chirurgie esthétique, exclusivement mis en œuvre par le service médical.
84 Le nombre de BCP de chaque caisse est déterminé en prenant en compte le nombre d’assurés ayant consommé des soins de ville standardisés par classe d’âge (65 %), le taux de population active (10 %), qui impacte les arrêts de travail, le nombre de bénéficiaires de dispositifs de solidarité (complémentaire santé solidaire et AME, soit 10 %) et la densité médicale (15 %).
disparité des risques de fraude en fonction des caractéristiques des prestations propres à chaque caisse, ni des marges variables de progression de leurs résultats. Celles-ci ne donnent pas lieu à un dialogue de gestion avec la Cnav.
Sauf exception, les caisses de retraite ont dépassé en 2018 et en 2019, parfois amplement, les objectifs de préjudices évités et, dans une moindre mesure, d’indus constatés au titre de fraudes et de fautes. Compte tenu du dépassement dès 2018 de l’objectif fixé par la Cog pour 2022, la Cnav a majoré de 10 % pour 2020 les objectifs fixés aux caisses au-delà de celui de la Cog. Néanmoins, l’objectif de préjudices évités restait fixé un quart en deçà du résultat 2019 (soit près de 34 M€ en moins).
c) Pour les directions locales de Pôle emploi, des objectifs calés sur les résultats obtenus Pôle emploi ne fixe pas à ses directions régionales d’objectifs de détection de montants de préjudices subis et évités, mais des repères indicatifs correspondant à l’application d’un taux uniforme d’augmentation aux montants détectés au cours de l’année précédente. Cette méthode consolide les résultats obtenus par chaque direction, sans tenir compte des marges de progrès différenciées qui peuvent exister dans l’organisation et les méthodes de détection des fraudes.