D - Assurer la transparence des facturations
__________________ CONCLUSION ET RECOMMANDATIONS __________________
Le système déclaratif des données prises en compte pour attribuer, calculer et servir les prestations sociales, aujourd’hui trop ouvert, devrait être nettement resserré afin de sécuriser le versement à bon droit des prestations.
Les marges de progrès sont nombreuses. Dans les développements qui précèdent, la Cour s’est attachée à préciser les principales d’entre elles, sans prétendre à l’exhaustivité :
- les prestations sociales devraient dans tous les cas être versées sur les comptes bancaires de leurs seuls bénéficiaires ;
- les salaires déclarés au titre des prélèvements sociaux devraient correspondre exactement à ceux qui ouvrent des droits aux retraites de base, aux indemnités journalières et aux allocations de chômage et réciproquement ;
- l’assurance maladie ne devrait plus régler aux professionnels et aux établissements de santé des factures manifestement non conformes à la réglementation ;
- les actes paramédicaux, les prestations de transport et les médicaments et dispositifs médicaux délivrés devraient correspondre à ceux prescrits par un médecin, sauf exception justifiée et les prises en charge de frais de santé respecter strictement les décisions du service médical de l’assurance maladie ;
- les prises en charge de frais de santé par l’assurance maladie devraient s’interrompre dès la clôture des droits à l’assurance maladie ;
- des droits ou prestations ne devraient plus être attribués ou continuer à être versées sur le fondement de revenus d’activité ou de ressources minorés par rapport à ceux que peuvent connaître les autres organismes sociaux et les administrations de l’État, ou dans l’ignorance de reprises du travail dont les salaires déclarés portent pourtant la marque ;
- les aides au logement devraient être versées au titre de biens immobiliers qui existent et qui sont occupés par les bénéficiaires des aides et les revenus fonciers déclarés à l’administration fiscale par les bailleurs privés ne pas être inférieurs aux aides.
La mise à niveau des systèmes d’information et des procédures des organismes sociaux est ainsi un enjeu fondamental pour réduire le périmètre particulièrement étendu des modes opératoires possibles de fraudes et, ce faisant, élever le niveau de complexité des fraudes, en contraignant leurs auteurs, s’ils n’en sont pas dissuadés, à s’exposer plus qu’ils n’ont aujourd’hui à le faire.
Par ailleurs, il importe de déterminer précisément l’étendue des situations de maintien à tort de droits à la prise en charge de frais de santé par l’assurance maladie dans le cadre de la protection universelle maladie (PUMa) pour des assurés qui ne remplissent plus les conditions d’activité ou de résidence stable en France et de résorber ces situations, en intensifiant à cette fin les contrôles de toute nature (croisement de données avec celles d’autres administrations, contrôle d’assurés appelés à produire des justificatifs).
La Cour formule ainsi les recommandations suivantes afin de tarir une part significative des fraudes et des erreurs liées aux données déclarées par les assurés, allocataires, professionnels et établissements de santé :
rapprochement automatisé des coordonnées bancaires communiquées par les assurés, allocataires, professionnels de santé et autres tiers (bailleurs) avec le fichier Ficoba des comptes bancaires ouverts en France, y compris sur le stock d’identités bancaires antérieures à la mise en œuvre de ce rapprochement (ministères chargés de la sécurité sociale, du travail et de l’emploi et de l’économie, ensemble des organismes nationaux de protection sociale) ;
4. réduire les fraudes et les autres irrégularités liées aux actes et prestations facturés à l’assurance maladie :
- en rendant obligatoire la dématérialisation de l’ensemble des prescriptions médicales, y compris en établissement de santé ;
- en individualisant chaque acte et prestation dans les nomenclatures tarifaires ;
- en mettant en place des contrôles automatisés de l’application des règles de compatibilité et de cumul des actes et prestations facturés, ainsi que de conformité aux décisions du service médical ;
- en prévoyant une obligation d’intégration de ces contrôles aux logiciels de facturation des professionnels et établissements de santé ;
- en maintenant une facturation individualisée par professionnel de santé de ville, même salarié ;
- en permettant aux caisses d’assurance maladie de consulter les données d’horodatage dans les logiciels de facturation des professionnels de santé ;
- en assurant l’information des caisses sur les remplaçants des professionnels de santé via leurs ordres professionnels ;
- en autorisant les caisses d’assurance maladie à déroger à la garantie de paiement sous sept jours pour les professionnels sanctionnés pour fraude ou pour faute (ministère chargé de la sécurité sociale, Cnam) ;
5. réduire les fraudes et les autres irrégularités liées à l’activité préalable et aux salaires pour les allocations chômage et les indemnités journalières, à la carrière pour les retraites de base, ainsi qu’aux prélèvements sociaux en mettant en œuvre un rapprochement automatisé permanent entre les assiettes de prélèvements sociaux déclarées de manière globale par les employeurs de salariés aux Urssaf d’une part et les salaires, quotités horaires et périodes travaillées déclarés de manière individualisée par salarié par ces mêmes employeurs d’autre part (ministères chargés de la sécurité sociale et du travail et de l’emploi, Acoss, Cnav, Cnam, Pôle emploi) ;
6. exploiter en masse les données du dispositif ressources mutualisé afin de réduire les fraudes et les autres irrégularités portant sur l’attribution et le versement des prestations familiales, des minima sociaux, de la complémentaire santé solidaire, des indemnités journalières, des pensions d’invalidité et des allocations chômage et imputables à l’absence ou à la sous-déclaration de ressources, de revenus professionnels et de reprises du travail faisant suite à un arrêt de travail ou à une inactivité forcée (ministères chargé de la sécurité sociale et du travail et de l’emploi, ensemble des organismes nationaux de protection sociale) ;
à une prise en charge des frais de santé par l’assurance maladie dans le cadre de la protection universelle maladie (PUMa), la nature et l’importance relative des facteurs explicatifs de ce surnombre et les évolutions à apporter au périmètre et aux modalités des contrôles de l’application de la PUMa afin de le résorber (ministère chargé de la sécurité sociale, Cnam) ;
8. réduire les fraudes sociales et fiscales aux aides au logement :
- en introduisant les références des logements concernés parmi les données devant être déclarées par les bailleurs privés en tiers payant et les locataires qui perçoivent les aides (sur communication de leurs bailleurs) et en rapprochant ces mêmes données des données sur les logements détenues par la DGFiP (nouveau répertoire national des locaux et, ultérieurement, fichier des propriétaires de locaux affectés à l’habitation) ;
- en assurant l’information de l’administration fiscale sur les aides versées afin de lui permettre de fiabiliser les revenus fonciers déclarés (ministères chargés de la sécurité sociale, du logement et du budget, Cnaf, DGFiP) ;
9. en ce qui concerne les cartes Vitale :
- mettre en place une carte dématérialisée et individualisée par assuré, y compris au titre de l’ensemble des enfants, permettant aux professionnels et aux établissements de santé de facturer à l’assurance maladie à partir de la situation à jour des droits des assurés sociaux dans le système d’information de cette dernière ;
- dans l’immédiat, éteindre le stock de cartes Vitale excédentaires par rapport aux assurés habilités à en détenir et rappeler aux assurés le caractère strictement personnel de la détention de la carte, exclusif de toute remise à un tiers, quel qu’il soit (ministère chargé de la sécurité sociale, Cnam, autres régimes d’assurance maladie que le régime général) ; 10. continuer à améliorer les procédures d’immatriculation des assurés nés à l’étranger, en
généralisant les numéros identifiants d’attente (NIA), en mutualisant l’information sur les tentatives déjouées de fraude et en développant les convocations physiques des demandeurs en cas de doute sur les justificatifs produits (ministère chargé de la sécurité sociale, Cnav, autres organismes sociaux).
Au vu du retard pris par de nombreux projets, voire du renoncement à certains d’entre eux, et de l’ampleur des enjeux financiers qui s’attachent à la fraude, il convient d’accroître les dépenses d’investissement consacrées à la réalisation des évolutions des systèmes d’information indispensables à la sécurisation du versement des prestations sociales. Ces dépenses ponctuelles sont sans commune mesure avec les dépenses injustifiées de prestations versées chaque année qu’elles permettront d’interrompre.