Nerf ulnaire (nervus ulnaris) C’est un nerf mixte également.

411/ Origine

Epais de six à sept millimètres, ce nerf reçoit ses fibres des deux premiers nerfs thoraciques (parfois uniquement du premier[82]) et accessoirement du huitième cervical. Il naît du faisceau caudo-médial du plexus brachial.

412/ Trajet, rapport

Il est accolé, à son origine, sur cinq centimètre environ, à la racine caudale du nerf médian. Il se porte en direction caudo-ventrale, croise le côté médial de l’artère et de la veine sous- scapulaires, puis passe latéralement à la veine du grand dorsal. Accompagné caudalement par le nerf radial, plus large, il rejoint aussi le bord caudal de l’artère humérale, qu’il suit[9, 31, 182]. Près de la terminaison du grand rond, il est abandonné par le nerf radial et descend seul derrière le tronc artériel. Il s’insinue ensuite entre l’anconé accessoire du grand dorsal et l’anconé interne, dont il suit le bord antérieur. Il gagne le côté médial du coude en passant sur l’épitrochlée, ou il rejoint l’artère et la veine ulnaires (V. ulnaris), puis s’engage avec ces vaisseaux entre les extrémités ulnaires du fléchisseur ulnaire du carpe (M. flexor carpi ulnaris) et du fléchisseur profond des doigts (M. flexor digitorum profondus)[9, 196].

Lors d’arthroscopie du coude, il est donc nécessaire d’entrer deux centimètres distalement à l’articulation radio-huméral, de manière à éviter le risque de lésion du nerf ulnaire et de l’artère et de la veine ulnaires collatérales[162].

Le nerf ulnaire se place finalement dans l’interstice ulnaire, c’est à dire entre les deux muscles ulnaire (muscle extenseur ulnaire du carpe et muscle fléchisseur ulnaire du carpe). C’est le site de choix pour une neurectomie de ce nerf[182]. Un peu au dessus de l’os pisiforme (Os carpi accessorium [Os oisiforme]), il se termine par deux branches : une palmaire et une dorsale[9, 196].

413/ Distribution

4131/ Collatérales Ce nerf fournit deux collatérales.

La première, la plus forte, constitue le nerf cutané antébrachial caudal (Nervus cutaneus antebrachii caudalis). Elle se détache juste avant de s’engager sous le tenseur du fascia antébrachial et se porte caudalement vers l’avant-bras pour devenir sous-cutanée[31]. Le nerf ulnaire et cette collatérale passent obliquement entre le chef médial du triceps brachial et le muscle tenseur du fascia antébrachial, accompagnés par les vaisseaux ulnaires collatéraux[196]. Cette branche fournit au passage quelques rameaux au muscle pectoral transverse ou muscles pectoraux superficiels (M. pectoralis transversus ou Mm. Pectorales superficiales) et se distribue par deux divisions principales à la peau de la face palmaire de l’avant bras et jusque derrière le carpe.

La deuxième collatérale est un rameau musculaire (Ramus muscularis) qui se détache au niveau de l’épitrochlée et se divise en un faisceau de branches pour les deux muscles fléchisseurs des phalanges et l’ulnaire interne[9].

Photographie 15 - Fusion du nerf ulnaire et d’une partie du nerf médian, dans le quart distal de l’avant-bras, face médiale. Photo M. BIRAGUE

V. mediana N. medianus A. mediana N. palmaris medialis N. palmaris lateralis N. ulnaris M. flexor carpi ulnaris M. flexor carpi radialis N. digitalis palmaris communis III

4132/ Terminales

Les deux branches de terminaison sont l’une superficielle : nerf dorsal de la main, et l’autre profonde : nerf palmaire latéral (N. palmaris lateralis). Un fin tendon se situe en profondeur de la bifurcation et ne doit pas être confondu avec le nerf. C’est le tendon du chef ulnaire du fléchisseur profond du doigt[182].

Le nerf dorsal de la main devient superficiel en traversant l’aponévrose antébrachiale[9], entre les tendons du muscle du fléchisseur ulnaire du carpe et du muscle ulnaire latéral[182]. Il descend sous la peau du côté externe du carpe, quelques centimètres proximalement à l’os accessoire du carpe[180], puis du métacarpe en se ramifiant surtout en direction palmaire. Il se distribue aux téguments qui couvrent toute la face latérale du canon et du tendon et à la face médiale du tendon. Il ne communique pas avec les branches du nerf digital latéral (N. digitalis lateralis) et n’innerve pas la surface dorso-latérale des phalanges ni de la couronne[180].

Le rameau profond est accompagné par l’artère et la veine ulnaire collatérale, sous le bord caudal du muscle fléchisseur ulnaire du carpe[182]. Il descend en dedans du bord palmaire du pisiforme où il est rejoint par un rameau anastomotique provenant de la terminaison du nerf médian (cf. photo 15)[9].

414/ Rôle C’est un nerf mixte.

4141/ Motricité

Il apporte la motricité au muscle fléchisseur ulnaire du carpe ou muscle ulnaire médial[82] et aux deux muscles fléchisseurs des phalanges : le fléchisseur superficiel du doigt (M. flexor digitorum superficialis) et partiellement au fléchisseur profond du doigt, dans ses parties ulnaire[82, 110, 182] et humérale[218]. Ces derniers sont en outre innervés par le nef médian[9]. Pour le muscle fléchisseur digital profond, la partie humérale représente 87% du volume total du muscle, la partie ulnaire 9% et la partie radiale 4%[218].

Il innerve également, avec le nerf médian, les muscles lumbricaux(Mm. lumbricales)[82]. 4142/ Territoire cutané

Le nerf ulnaire ne donne aucune branche cutanée dans la moitié proximale de l’avant- bras[17]. Cependant, la distribution cutanée de l’ulnaire est ensuite fort étendue. Certaines zones sont innervées à la fois par l’ulnaire et les nerfs voisins : médian ou musculocutané. La zone de sensibilité commence à la pointe du coude et s’étend sur la quasi-totalité de la région palmaire de l’avant bras, jusqu’au bord dorsal du muscle fléchisseur radial du carpe – anciennement muscle grand palmaire- (M. flexor carpi radialis) en dedans et de l’ulnaire latéral en dehors. Au-dessous du carpe, cette même zone s’étend médialement jusqu’à l’interligne séparant le ligament suspenseur du boulet ou muscle interosseux III (M. interosseous III) et le perforant ou tendon du muscle fléchisseur digital profond. Latéralement, elle couvre le canon jusqu’en regard du tendon extenseur antérieur des phalanges. A partir de l’extrémité proximale du boulet, la sensibilité persiste dans la quasi- totalité de la peau[10, 17].

Le nerf cutané antébrachial caudal est une branche du nerf ulnaire. La TCA de ce nerf couvre la partie caudale de l’avant-bras, à partir du bord dorsal de l’olécrane (Olecranon) jusqu’au bord proximal de l’os accessoire du carpe. Le bord dorsal de la TCA est localisé sur le bord dorsal de la tubérosité de l’olécrane (Tuber olecrani), et s’étend crânialement à la fois en

médial et en latéral. Le bord crânio-médial est localisé sur le bord caudal du radius, contre le bord caudal de la veine céphalique(V. cephalica). Il descend jusqu’à l’os accessoire du carpe. Il passe ensuite sur la face palmaire du carpe, sur l’articulation radio-carpienne, pour former le bord distal de la TCA. Le bord caudo-latéral est localisé sur l’avant-bras, à mi-chemin entre le bord crânial et le bord caudal de l’avant-bras. Le bord est entre l’extenseur digital commun et le muscle ulnaire latéral, sur la surface latérale du muscle extenseur digital latéral (M. extensor digitorum lateralis). Plusieurs variations existent dans l’extension de l’aire cutanée, avec de faibles variations dans les bords crânio-latéral et crânio-médial. Une zone autonome existe, elle est localisée sur les faces latérale, caudale et médiale de l’avant-bras. La TCA est superposée proximalement par les TCA des branches cutanées latérales des nerfs thoraciques 3 et 4. Crânio-latéralement, elle est superposée par la TCA du nerf cutané antébrachial latéral. Crânio-médialement, elle est superposée par la TCA du nerf cutané antébrachial médial. Distallement, la TCA est superposée par les TCA des nerfs ulnaire et médian (cf. schéma 15)[17].

La zone autonome du nerf cutané antébrachial caudal, branche du nerf ulnaire, testable cliniquement correspond à la peau sur la face caudale de l’avant-bras, à mi-chemin entre l’olécrane et l’os accessoire du carpe. Dans la région métacarpienne, la zone autonome du nerf ulnaire testable cliniquement correspond à la peau sur la face dorso-latérale du canon, latérale au tendon extenseur digital commun, à mi-distance entre le genou et le boulet[17]. Des controverses existent pour l’innervation du muscle interosseux III du membre thoracique du cheval. Certains pensent qu’il est uniquement innervé par le nerf ulnaire et ses branches, d’autres qu’il est aussi innervé par des branches du nerf médian. Keg et al. concluent, après l’étude des forces de réaction du sol (Ground Reaction Forces : GRF) avant et après diverses anesthésies nerveuses sur des chevaux présentant ou non des desmites du ligament suspenseur du boulet (LSB), que le LSB est innervé à la fois par des branches du nerf ulnaire et des branches du nerf médian. Ils concluent également que le nerf médian est relativement plus important pour l’innervation de la partie distale du LSB[125].

La résection haute du seul tronc ulnaire entraîne l’anesthésie d’une zone beaucoup plus réduite, qui occupe uniquement la face latérale du membre. Cette zone est limitée du côté palmaire par une ligne joignant le sommet de l’olécrane à la saillie du pisiforme puis suivant la ligne médio-palmaire du tendon. La limite dorsale suit le bord dorsal de l’ulnaire latéral puis l’extenseur latéral des phalanges et dans la partie inférieure du canon atteint la ligne médio-dorsal de cette région. L’anesthésie cesse exactement sur une ligne horizontale passant un peu au-dessus du boulet. La différence entre la zone de sensibilité persistante et la zone d’anesthésie que nous venons de décrire traduit l’existence d’une zone d’innervation mixte par l’ulnaire d’une part, le médian ou le musculo-cutané d’autre part[9].

Schéma 15 - TCA du MeN et du UN. Noter les zones de superpositions. D’après [17]. A : vue crâniale du membre thoracique gauche.