Les missions de terrain ont été réalisées en deux temps (avant 2005 et après 2005). Une première série de missions de terrain avait été réalisée durant les années 2001
à 2004. Ces missions ont été effectuées en tant que médecin rattaché au projet de surveillance épidémiologique mis en œuvre par l’ONG Epicentre en appui à la Direction de la Lutte contre la Maladie du Ministère de la Santé Publique de RDC. Mes fonctions en tant que responsable de l’antenne Kinshasa (couvrant les deux Kasaï, le Bas Congo, Bandundu et la capitale Kinshasa) du PUC-MSFB entre mars 2003 et août 2004 avaient également été l’occasion de conduire de nombreuses autres missions d’investigation et d’évaluation sur des épidémies de choléra.
Une deuxième série de missions de terrain a été réalisée entre 2005 et 2009 (entre le début de l’année de master et la dernière année de thèse). Ces dernières
missions avaient pour principal objectif de vérifier les hypothèses découlant des travaux effectués en France, de poursuivre et d’affiner la collecte de données sur le terrain et de
mettre en place de nouvelles bases de données pour le recueil des données spécifiques non disponibles à travers le système national de surveillance épidémiologique. Il s’agissait aussi de promouvoir la transformation en décision de santé publique applicable à l’échelle de la RDC des résultats scientifiques obtenus au niveau universitaire et de communiquer de façon continue avec les différents acteurs nationaux et internationaux impliqués dans la lutte contre le choléra en RDC, sur les nouvelles connaissances issues de l’étude de la dynamique des épidémies de choléra en RDC.
Enfin, ces missions ont été l’occasion de donner une impulsion au démarrage de la phase opérationnelle d’un vaste programme de santé publique visant à contrôler durablement le choléra en RDC (à travers l’organisation de plusieurs réunions en RDC dont la réunion du 17 au 18 décembre 2007, sur l’atelier de validation du plan stratégique d’élimination du choléra en RDC).
A
B
Figure 19 : Entretiens avec acteurs locaux sur le terrain (A) : Avec les responsables d’un quartier de Bukama, au Katanga
Les informations sur les confirmations biologiques des épidémies de choléra
Ces informations ont été recherchées dans les rapports mensuels ou annuels conservés au niveau de l’Institut National de Recherche Biomédicale et du laboratoire de biologie de Goma (Ami-Labo). Certains rapports d’investigation des
épidémies ont également permis de retrouver la trace de résultats biologiques confirmant des épidémies de choléra. En effet, les procédures en cours en RDC prévoient la confirmation des flambées épidémiques dans une zone de santé par la réalisation d’une dizaine de prélèvements biologiques qui sont acheminés vers les laboratoires de référence (à Kinshasa et à Goma).
La confirmation biologique en urgence sur le terrain par les ONG humanitaires peut aussi faire appel à un test rapide effectué au moyen du test Crystal – VC ® (basé sur le principe de l’immunochromatographie) (87). Ce test rapide est souvent complété par la recherche de V. cholerae effectuée par culture. L’isolement de la souche permet aussi de préciser quelques éléments utiles à cette confirmation (sérogroupe, biotype, sérotype et éventuellement, l’antibiogramme).
Les données démographiques
Les chiffres de population (par province, zones de santé et aires de santé) et les superficies des zones de santé ont été obtenus au niveau du Ministère de la Santé (73)
Les informations sur le contexte général et les conflits dans la région
Les données sur les crises humanitaires survenues entre 2000 et 2007 ont été obtenues dans les nombreux rapports de situation obtenus auprès des ONG internationales intervenant en zone de conflits et dans les zones de survenue de catastrophes naturelles.
Certains rapports ont été obtenus dans les sites Internet de l’agence de coordination de l’aide humanitaire (OCHA, United Nations Office for the Coordination of Humanitarian Affairs) ainsi que dans le site releliefweb (http://www.reliefweb.int/ rw/rwb.nsf/). Ces sources permettaient, entre autres, de se procurer des informations sur les mouvements de populations (les déplacés internes) et sur des conflits survenus dans l’est de la RDC, regroupés sous la dénomination onusienne d’urgences complexes. Ce dernier terme dérivé de l’anglais (complex emergencies (CEs),) est défini comme « une situation de crise humanitaire dans un pays, une région ou une société avec une défaillance totale ou considérable du système étatique, résultant d’un conflit interne ou externe et qui exige une intervention et une réponse au niveau international ». (88). Parmi les crises humanitaires signalées, nous nous sommes focalisés sur celles qui ont fait l’objet d’une évaluation de terrain par des organisations humanitaires et qui ont impliqué au moins 1000 personnes déplacées internes (PDI).
La période 2000-2007 a aussi été marquée par une catastrophe naturelle de grande ampleur : l’éruption du volcan Nyiragongo. Le Nyiragongo, le volcan le plus
actif de RDC, se situe à environ 20 km au nord de la ville de Goma (400 000 habitants), près du lac Kivu. La dernière éruption majeure du Nyiragongo a eu lieu le 17 janvier
2002, date où des flots de lave ont détruit un tiers de la ville de Goma (89), faisant 147 victimes. En réponse à cette catastrophe, la communauté internationale a apporté une aide massive et rapide à la population et assuré l’approvisionnement en eau potable. De plus, pendant les douze semaines suivant l’éruption, l’accès aux soins a été amélioré grâce à l’action humanitaire des organisations internationales. En particulier, un programme d'approvisionnement en médicaments a couvert tous les centres de soins de santé primaires de Goma et les patients y ont été pris en charge gratuitement pendant 6 semaines, puis à coût réduit pendant encore six semaines (0,2 $ au lieu de 1 $ par consultation, médicaments inclus).
Les données qualitatives sur la situation des populations spécifiques
Les informations sur la vie quotidienne des pêcheurs, commerçants, mineurs traditionnels (particularités socio-culturelles, mode de vie et comportements des populations concernées) ont été collectées lors d’enquêtes de terrain réalisées à l’occasion des missions d’investigation d’épidémies (entre 2000 et 2008, nous avons
réalisé plus de 20 missions de terrain dont 7 entre 2005 et 2009). Le rythme de vie de ces populations a été analysé pour reconstituer un calendrier d’activités. Les informations sur les mouvements de population tant structurels (pour les activités saisonnières genre commerce) que conjoncturels (conséquence de l’insécurité due aux conflits armés) ont été obtenues à travers les interviews réalisées sur le terrain ou à travers la lecture des rapports de situation de terrain produit par les ONG humanitaires internationales.
Les données climatiques
Les données climatiques ont été recueillies grâce aux informations fournies par le satellite Gridded. Ce satellite estime quotidiennement les précipitations (mesurées
en millimètre) fournie par le système d’alerte précoce de la famine en Afrique. Les données sur les précipitations extraites par ce satellite sont organisées dans le programme Love T 2002 : Climate Prediction Centre Rainfall Algorithm Version 2 (90). Les données utilisées dans cette étude ont été extraites à partir des coordonnées suivantes : Résolution: 0.1°x0.1°; longitude: [20W,55E]; latitude: [40S,40N]; période: [du 31 octobre 2000 au 15 février 2009]. Pour extraire les données dans ce site, les estimations de niveau de précipitation ont été effectuées en ciblant les espaces géographiques correspondant aux zones de santé (ou blocs géographiques) étudiés.
Cinq zones géographiques ont fait l’objet de cette recherche de données sur les précipitations. :
- la zone 1 : « Nord-Kivu, longitude: [28,7E29,7E]; latitude: [1,2S1,7S] », représentée par les zones de santé de Goma et de Kirotshe,
- la zone 2 : « Nord du Sud-Kivu, longitude: [28,729,2]; latitude: [1,7S2,2S] »,
représentée par les zones de santé de Bukavu et Katana,
- la zone 3 : « Sud du Sud-Kivu, longitude: [28,6E 29,3E]; latitude: [2,6S3,9S] » représentée par Uvira et Fizi,
- la zone 4 « Kalemie, longitude: [28,1E29,5E]; latitude: [5,6S7,2S] » représentée par les zones de santé de Kalemie et Nyemba,
- puis la zone 5 : « lac Upemba, longitude: [25,5E26,6E]; latitude: [8,0S9,9S] », représentée par les zones de santé Bukama et Kinkondja. Ces données ont été extraites pour la période allant du 31 octobre 2000 au 31 décembre 2007.
Les données environnementales caractérisant chacune des zones de santé étudiées Il s’agit de données sur la présence (=1) ou l’absence (=0) d’un lac, d’un port, d’une gare ferroviaire, une route principale, d’une ville ou cité de plus de 100 000 habitants dans les zones de santé étudiées. Le tableau composant cette base de données a été réalisé sur le terrain (lors des missions) avec les équipes des bureaux centraux des zones de santé et/ou des Inspections Provinciales de la Santé.
Les données sur la présence de plancton au niveau du lac Tanganyika.
Les données sur les blooms planctoniques disponibles de 2002 à 2006 utilisées dans ce travail sont issues du projet belge CLIMFISH sur la pêche dans le lac Tanganyika (91). Ces données ont été mesurées en microgramme par litre (µg/l ). Ces blooms planctoniques ont été suivis pendant trois ans par le biais de la mesure de la concentration en chlorophylle a, un indicateur de l’abondance de phytoplancton détectable à l’aide d’images satellites (MODIS). Le traitement des images satellites a été effectué par des équipes travaillant sur la télédétection à l’Université de Liège.
Les données sur la chlorophylle a ont été recueillies dans trois stations situées sur la rive gauche du lac Tanganyika. Deux cités bordant le lac Tanganyika ont été concernées dans ces analyses : Uvira (longitude : 3°23.18', latidude : 29°12.27') et Kalemie (longitude : 5°55.91', latitude : 29°15.00'). Des calendriers épidémiologiques (basés sur le calendrier grégorien) produits par la Direction de la Lutte contre la Maladie ont permis d’ajuster sur une même échelle de temps les données hebdomadaires de choléra et celles des blooms de plancton.
Les cartes thématiques
Les cartes thématiques ont été réalisées en utilisant des fichiers ESRI au format shapefile pour leszones de santé de la région étudiée (150 zones de santé au total pour l’ensemble de la zone d’étude représentée par le Katanga, le Kasaï Oriental, le Nord-Kivu et le Sud-Kivu). Ces fichiers de fonds de carte ont été extraits du logiciel healthmapper® produit par l’Organisation Mondiale de la Santé (obtenu auprès de la Direction de la Lutte contre la Maladie du Ministère de la Santé Publique, RDC) puis réactualisés.