Maladie d’Alzheimer a Généralités

La maladie d’Alzheimer (MA) est la démence la plus fréquente, toutes causes confondues, de l’adulte et chez la personne âgée, avec 70 % des cas de démence. Sa prévalence augmente de manière exponentielle avec l’âge avec une prévalence de plus de 30% après 85 ans. Les études ont montré qu’une fois le diagnostic posé après 65 ans, l’espérance de vie était en moyenne inférieure à 10 ans (même si des patients survivent plus de 20 ans) (138). Les formes non- familiales sporadiques représentent plus de 95% des malades et se développent généralement après 65 ans. Les formes familiales ou héréditaires représentent moins de 5% des MA, avec apparition très précoce des symptômes (autour de 50 ans) et par transmission autosomique dominante. Dans les formes sporadiques tardives, seul le gène codant pour l’Apolipoprotéine E est considéré comme un facteur de susceptibilité de la MA. Les porteurs de l’allèle e4 ont 4 à 8 fois plus de risque de développer la maladie. Mais sa présence n’est ni nécessaire, ni suffisante. La MA est une pathologie multifactorielle. Les facteurs de risques mis en évidence

sont : les antécédents familiaux de démence, le sexe féminin, le faible niveau d’instruction, les facteurs de risques cardiovasculaires, certaines toxiques et facteurs environnementaux (alcool, certains médicaments…). Le rôle de la dépression, des troubles du sommeil, des troubles de l’humeur sont étudiés comme facteurs de risque de la MA (139).

La MA est caractérisée par une perte neuronale diffuse au niveau des régions corticales et de certaines régions sous-corticales, avec une atrophie localisée au niveau du lobe temporal (et notamment l’hippocampe, zone essentielle dans les processus mnésiques), du lobe pariétal et une partie du cortex frontal et du gyrus cingulaire (140). L’accumulation progressive de plaques neuritiques riches en protéïne bêta-amyloïde et d’enchevêtrement neurofibrillaire composés principalement par la protéine Tau débuterait au moins 20 ans avant l’apparition des symptômes (141) (142).

b. Clinique

La MA évolue en 3 phases.

La phase « pré-démentielle » ou « prodromale » est caractérisée par l’apparition progressive de troubles mnésiques en règle inauguraux avec des « oublis à mesure » et des troubles de la consolidation en mémoire épisodique, qui sont le reflet de l’atteinte des régions temporales internes (hippocampe et cortex adjacents). Les sujets présentent des difficultés à restituer spontanément une liste de mots, mais sont initialement aidés par l’indiçage. On peut observer des anomalies subtiles au niveau des fonctions exécutives ou encore des défauts de mémoire sémantique (143). Une apathie peut également être constatée (144). Les troubles du langage et les troubles moteurs restent en général mineurs. A ce stade, l’autonomie est préservée pour la plupart des gestes quotidiens, et c’est souvent les proches qui relèvent les troubles mnésiques. Les troubles de la mémoire ou d’autres symptômes peuvent parfois faire évoquer un diagnostic psychiatrique type dépression ou d’anxiété (145).

Dans la seconde phase dite phase « démentielle » se rajoutent aux troubles mnésiques une atteinte des fonctions instrumentales (syndrome « aphaso-apraxo-agnosique ») et des fonctions exécutives reflétant l’extension des lésions aux régions corticales associatives (cortex temporal externe, pariétal, et préfrontal). En règle, l’autonomie s’altère significativement.

manifestations psycho-comportementales se rajoutent aux autres atteintes qui continuent à se majorer.

Les SPCD associés à la MA et maladies apparentées sont polymorphes : troubles affectifs (dépression, excitation, dysphorie), troubles anxieux, troubles de la motivation ou émotionnels (apathie, dysrégulation émotionnelles…), troubles comportementaux (agitation, instabilité, compulsions…), manifestations psychotiques (délire de persécution, hallucinations, troubles de l’identification), troubles des fonctions instinctuelles (de la sexualité, du sommeil, de l’appétit …). La reconnaissance des symptômes psycho-comportementaux des démences (SPCD) est à notre sens primordiale. Rappelons que nous proposons leur description plus détaillée dans l’annexe n°14. Une étude française réalisée par Benoit et al. a évalué la fréquence des SPCD chez des sujets atteints de MA a été évaluée grâce au NPI chez 499 sujets. Elle portait sur les 255 sujets ayant un MMSE entre 11 et 20 et sur les 244 sujets ayant un MMSE entre 21 et 30. Les résultats montrent que 92,5 % des patients avec une MMSE entre 11 et 20 et 84 % des sujets avec un MMSE entre 21 et 30 présentait un trouble du comportement selon le NPI. L'apathie est le symptôme le plus fréquent quel que soit le niveau de détérioration cognitive, suivi de l'anxiété et de la dysphorie (146).

En fin d’évolution de la MA, la perte de l’autonomie est souvent totale, accompagnant des troubles moteurs (syndromes pyramidal et ou extrapyramidal), des troubles de la marche et de la posture avec risque de chute, et une institutionnalisation des patients (147). Le décès est souvent occasionné par une complication somatique.

c. Diagnostic

Dans l’immense majorité des cas, l’association d’un examen clinique (incluant le bilan précis des fonctions cognitives et au moins un MMSE altéré), d’une imagerie cérébrale par IRM avec coupe hippocampique montrant une atrophie corticale notamment temporale (impliquant l’hippocampe, et les structures voisines) et d’un bilan sanguin biologique (pour le diagnostic différentiel) suffit à obtenir un diagnostic de haute probabilité. Le BNP mettra en évidence une atteinte de la mémoire épisodique, des troubles de l’orientation spatio-temporelle, des fonctions exécutives, du langage, des praxies, et du comportement affectif. Il existe une grande hétérogénéité dans les tableaux cliniques et de l’évolution. Il est très difficile de définir un « profil type » de MA en pratique, d’autant que souvent la cause de démence est mixte (148).

Concernant les autres examens, facultatifs : une TEP montre un hypométabolisme temporo- pariétal bilatéral. Le PET amyloïde révèle un dépôt de plaque dans plusieurs régions (149). Les dosages des biomarqueurs du LCR peuvent être proposés lorsque le diagnostic est incertain et montrent classiquement des taux diminués de la protéine bêta-amyloïde et des niveaux accrus de protéine tau phosphorylée, dès la phase préclinique (150).

3.4.2.2. Démences lobaires fronto-temporales (DLFT)