Os exames ecocardiográficos foram realizados com o equipamento iE33 (Philips Medical Systems, Andover, MA, EUA), contendo transdutores 5 e 8 MHz no setor de ecocardiografia do HUPES. A pesquisadora, cardiopediatra com especialização em ecocardiografia, não teve conhecimento prévio sobre a condição clínica cardiológica dos doentes e realizou todos os ecocardiogramas. Os exames foram realizados em data agendada previamente com os pacientes e/ou seus familiares.
Os pacientes foram submetidos também à avaliação clínica cardiológica no dia anterior à realização do ecocardiograma, por um único cardiopediatra (profissional diferente da pesquisadora) no Ambulatório de Cardiopediatria do HUPES. Foram avaliados sintomas cardiovasculares, avaliação da classe funcional conforme critérios da New York Heart Association (NYHA), exame físico com propedêutica cardiovascular e aferição da medida da pressão arterial.
Dados demográficos e clínicos foram colhidos para caracterização da população: procedência, idade, sexo, data de início da TRE (pacientes dos grupos I, II e VI), peso (Kg), altura (cm) e cálculo da superfície corpórea pela fórmula de Haycock, visto que esta apresenta boa correlação entre a superfície corpórea e o tamanho das estruturas cardiovasculares quando comparada a outras fórmulas de
superfície corpórea, como Dubois e Dubois ou Boyd (HAYCOCK; SCHWARTZ; WISOTSKY, 1978; LOPEZ et al., 2010).
Todos os exames ecocardiográficos foram realizados com os pacientes em repouso e sem sedação. O registro de eletrocardiograma foi realizado concomitante ao exame. Todos os pacientes avaliados estavam com frequência cardíaca adequada para a idade, sem episódios de arritmia.
Foram avaliados os seguintes parâmetros pela ecocardiografia
convencional (modos uni e bidimensional, estudo Doppler com mapeamento de fluxo em cores, Doppler tecidual):
- Avaliação das valvas cardíacas e aparato subvalvar (ZOGHBI et al., 2003; BAUMGARTNER et al., 2009):
a) aspecto morfológico: presença ou não de espessamento pelo modo bidimensional
b) aspecto funcional: b1) valva mitral: b1.1) insuficiência:
leve: área do jato < 20% da área do átrio esquerdo (AE); vena contracta (VC) < 0,3cm moderada: critérios intermediários
grave: área do jato > 40% da área do AE; VC ≥ 0,7cm
b1.2) estenose:
leve: área valvar (AV) > 1,5 cm2
; gradiente médio < 5 mmHg; PSAP < 30 mmHg
moderada: AV 1-1,5 cm2;
gradiente médio 5-10 mmHg; PSAP 30-50 mmHg
grave: AV < 1,0 cm2
; gradiente médio > 10 mmHg; PSAP > 50 mmHg
b2) valva aórtica:
b2.1) insuficiência:
leve: espessura do jato < 25% diâmetro da via de saída do VE; VC < 0,3cm
moderada: critérios intermediários
grave: espessura do jato ≥ 65% diâmetro da via
de saída do VE; VC > 0,6cm b2.2) estenose:
leve: velocidade máxima do jato 2,6-2,9 m/s; gradiente médio < 20 mmHg; área valvar indexada > 0,85 cm2/m2
moderada: velocidade máxima do jato 3-4 m/s;
gradiente médio 20 – 40 mmHg; área valvar
indexada 0,60- 0,85 cm2/m2
grave: velocidade máxima do jato > 4 m/s; gradiente médio > 40 mmHg; área valvar indexada < 0,60 cm2/m2
- Medidas de diâmetro sistólico final e diastólico final do VE, septo interventricular e parede posterior do VE no final da diástole, através de medida linear no modo bidimensional, no eixo paraesternal eixo longo. Os valores foram indexados por superfície corpórea (LANG et al., 2015);
- Massa do VE foi calculada pelo método linear (medidas do septo interventricular, diâmetro interno do VE e espessura da parede posterior ventricular esquerda foram realizadas no final da diástole) e indexada por
superfície corpórea (MVEI – massa ventricular esquerda indexada por superfície
corpórea). Valores de normalidade: homens ≤ 115 g/m2 e mulheres ≤ 95 g/m2
calculado também o RWT (relative wall thickness) para melhor caracterização do padrão de geometria ventricular: se massa aumentada em hipertrofia excêntrica
(com RWT ≤ 0,42) ou concêntrica (com RWT > 0,42). Remodelamento
concêntrico foi considerado se massa ventricular normal e RWT > 0,42 (LANG et al., 2015).
- Função sistólica do VE foi avaliada pelo cálculo da fração de ejeção (FE) por dois parâmetros:
a) Método de Simpson função normal quando valor ≥ 52% para
homens e ≥ 54% para mulheres (LANG et al., 2015);
b) Fórmula de Teichholz função normal quando valor ≥ 55% (MATHIAS JR, 2016).
- Função sistólica do VD foi avaliada por três parâmetros:
a) FAC (fractional area change) função normal ≥ 35% (LANG et
al., 2015);
b) TAPSE (tricuspid annular plane systolic excursion) – avaliação da função longitudinal do VD:
b1) Pacientes até 18 anos: os valores foram indexados a idade e considerados normais valores de Z score entre -2 e 2. (KOESTENBERGER et al., 2016)
b2) Pacientes acima de 18 anos: função normal ≥ 17mm
(LANG et al., 2015).
c) Velocidade da onda S’ do anel lateral tricuspídeo pelo Doppler tecidual função normal ≥ 9,5 cm/s (LANG et al., 2015).
- Índice de performance miocárdica (IPM) ou índice de Tei (avaliação de função global, sistólica e diastólica) pelo Doppler tecidual dos ventrículos esquerdo e direito. Foi calculado o Z score destes parâmetros (conforme escala
padronizada pelo Boston Children’s Hospital) e valores de normalidade foram
- Avaliação da função diastólica:
a) Ventrículo direito (RUDSKI et al., 2010) – valores da valva tricúspide :
- Normal: E/A: 0,8 – 2,1; E/E’: < 6; Tempo de desaceleração: > 120ms
- Alteração de relaxamento: E/A: < 0,8 - Pseudonormal: E/A: 0,8 – 2,1; E/E’: > 6
- Restritiva: E/A: >2,1; Tempo de desaceleração: < 120 ms b) Ventrículo esquerdo (NAGUEH et al., 2009) – valores da valva mitral:
- Normal: e’ septal ≥ 8; e’ lateral ≥ 10 - Alterado: e’ septal < 8; e’ lateral < 10
Grau I: E/A < 0,8; Tempo de desaceleração > 200ms Grau II: E/A 0,8 – 2,1; Tempo de desaceleração 160- 200ms
Grau III: E/A ≥ 2; Tempo de desaceleração < 160 ms - Hipertensão pulmonar (RUDSKI et al., 2010; KOESTENBERGER et al., 2016):
a) Pressão sistólica da artéria pulmonar - estimada pela insuficiência tricúspide – maior que 35 mmHg
b) Pressão média da artéria pulmonar – estimada pela insuficiência
pulmonar – maior que 25 mmHg.
Foram realizadas medidas de strain global longitudinal (SGL) e strain rate sistólico (SRs) de ambos os ventrículos, conforme protocolo da American Society of Echocardiography (LANG et al., 2015). Foram adquiridos vídeos com bom traçado eletrocardiográfico e cerca de 60 a 80 quadros por segundo e pelo menos
três ciclos cardíacos consecutivos (nenhum paciente apresentou arritmia durante o exame). Os vídeos armazenados deveriam ter boa qualidade de imagem. As análises de strain foram realizadas off-line através do software QLAB (Philips). As bordas endocárdicas foram demarcadas pelo aparelho, através da sequência de três pontos definidos pela pesquisadora no endocárdio. Ajuste fino do contorno da borda endocárdica foi realizado pela pesquisadora. Todos os pacientes apresentaram imagens satisfatórias dos segmentos cardíacos.
Para avaliação do SGL do VE foram realizados vídeos em três janelas ecocardiográficas (4, 3 e 2 câmaras). O valor obtido através da média dos três cortes foi o considerado como sendo o SGL do VE.
Para avaliação do SGL do VD foi realizado vídeo em uma janela ecocardiográfica (4 câmaras). O valor médio obtido através dos 6 segmentos do VD (basal, médio e apical do septo interventricular e parede livre) foi considerado o SGL do VD.
Análise do SRs de ambos os ventrículos também foi realizada considerando a média dos segmentos avaliados.
Valores de referência em crianças (menores de 21 anos) para os ventrículos direito e esquerdo seguiram referências da mesma instituição (LEVY et al., 2014; LEVY, 2016). Já para os pacientes com idade superior a 21 anos, os valores de referência seguiram os preconizados por LANG e colaboradores (2015). Convém ressaltar que a literatura que aborda valores de referência para
strain do ventrículo direito em crianças utilizou apenas uma marca de aparelho
(General Electric - GE) para avaliação das medidas. Já a literatura que aborda as medidas de ventrículo esquerdo utilizou outras marcas de equipamentos, inclusive
Philips, e não notou diferença significativa entre os valores encontrados.